CHAPITRE XII

ARTHRITES TUBERCULEUSES DE L’ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE

Elles comptent au nombre des localisations les plus fréquentes de la tuberculose articulaire. Chez les enfants, elles viennent immédiatement après la coxalgie et la tuberculose du genou ; dans notre statistique des Enfants-Assistés, nous trouvons 29 cas de tuberculoses de l’articulation tibio-tarsienne, dans le cours de huit années.

Considérations anatomiques. — Nous ne pouvons appliquer à la tuberculose de l’articulation tibio-tarsienne ce que nous disions du poignet, où la communication existant à l’état normal entre l’articulation radio-carpienne et les petites artieulations du poignet nous expliquait l’envahissement simultané de ces diverses jointures. L’articulation tibio-tarsienne ne communique pas avec les autres articulations du tarse; si donc, dans certains cas, la communication peut se faire des unes aux autres, on comprend que, dans d’autres, la maladie puisse rester limitée à la seule articulation tibio-tarsienne.

L’étude des injections forcées poussées dans l’articulation montre que le pied prend une position intermédiaire entre la flexion et l’extension complète. « Si le pied, dit Bonnet, est fléchi sur la face antérieure de la jambe, l’injection le porte dans l’extension, jusqu’à ce qu’il fasse un angle un peu plus ouvert que l’angle droit; si, au contraire, il est fortement étendu sur la jambe, lorsqu’on pratique l’injection, il est ramené par un mouvement léger de flexion jusqu’à ce point où l’angle trop ouvert qu’il formait avec la jambe est réduit presque à un angle droit1. » En un mot, la position imprimée

i. Bonnet, Traité des maladies des articulations, t. II, p. 421, 1845.

TUBERCULOSE

au pied par la distension forcée de la synoviale, c’est une extension modérée, dépassant légèrement 1 angle droit.

Il est utile de faire remarquer, au point de vue de l’étude clinique des arthrites tibio-tarsiennes, les rapports de 1 articulation. Sur les parties latérales, elle est bridée par les puissants ligaments latéraux et masquée par la saillie des malléoles; en arrière, elle

Fig. 155. — Articulation tibio-tarsienne dont la synoviale a été distendue par une injection forcée ; le pied s’est placé dans une position moyenne d’extension.

est cachée par la saillie du tendon d’Achille, et la masse des tendons fléchisseurs. C’est donc en avant seulement que la synoviale est assez superficielle pour qu’on puisse aisément l’explorer; c’est là tpie sont appréciables les bosselures quelle forme, quand elle est distendue par une injection forcée.

Symptômes. — L’envahissement de l’articulation est marqué par la douleur et la gêne pendant la marche, qui déterminent parfois même une légère claudication. Les mouvements imprimés au pied sont aussi douloureux; la palpation réveille la douleur, soit au niveau même de l’interligne articulaire, soit au niveau des extré-

ARTHRITE tuberculeuse de l’articulation TIBIO-TARSIENNE 205

mités osseuses. Toutes les statistiques s’accordent à démontrer que les lésions débutent le plus souvent par l’astragale. M. Ollier compte 21 lésions astragaliennes ou astragalo-calcanéennes contre 8 lésions tibio-péronières1. C’est donc souvent au niveau de la tête et du col de l’astragale que l’on réveille la douleur par la palpation ; à la douleur et à la gêne des mouvements se joint le gonflement qui se manifeste, soit à la partie antérieure de l’articulation, de chaque côté des tendons extenseurs, soit derrière les malléoles tibiale et péronière. Parfois, au début, le gonflement est dû à la distension delà synoviale par du liquide, et l’on constate nettement de la fluctuation. Mais le plus souvent c’est un gonflement mollasse, pâteux, dû à la présence des fongosités. Celles-ci ne se bornent pas à distendre la synoviale articulaire; elles envahissent les synoviales tendineuses et remontent plus ou moins haut du côté de l’extrémité inférieure de la jambe. Elles se propagent également aux articulations calcanéo-astragalienne et astragalo-scaphoïdienne. Le cou-de-pied forme alors une masse énorme qui contraste avec l’amaigrissement de la jambe dont les muscles sont profondément atrophiés. Au milieu de cette masse fongueuse se montrent des abcès qui viennent s’ouvrir à la partie antérieure de la jointure, ou qui font saillie sur ses parties latérales, en arrière des malléoles. Il arrive souvent que les fongosités et le pus se communiquent d’un côté à l’autre de l’articulation, en passant entre le tendon d’Achille et la couche des muscles profonds delà jambe, auquel cas on peut facilement renvoyer la fluctuation d’un côté à l’autre du membre.

L’attitude du pied est telle que l’indique le résultat des injections forcées pratiquées dans l’articulation; c’est une position permanente d’extension. Quand le malade continue à se tenir debout et à marcher à l’aide de béquilles, l’extension se fait directement en avant. Mais quand l’état général et l’état local commandent le repos permanent au lit, les déviations consécutives du pied sont en général plus complexes. Sans doute, il peut bien se faire que, le membre restant dans l’extension, et le pied reposant sur la pointe du talon, il y ait encore extension directe du pied et subluxation de l’astragale en avant; mais, dans l’immense majorité des cas, le genou se fléchit, et le membre repose, soit par sa face externe, soit par sa face interne, sur le plan du lit. Le membre est-il tourné dans la