Hoffa, Lehrbuch der Orthop, chirur., 3e édition, p. 46b
3. Coville, De la scoliose congénitale, Revue d'Orthopédie, 1896, p. 301.
asymétrie du thorax. Dans un cas, il s’agissait d’une petite fille de deux mois et six jours. Chez elle, la convexité de la courbure siégeait à gauche; la demi-circonference du cote droit mesurait 18 centimètres, la moitié gauche 17 seulement. Mais, loin d’être isolée, la scoliose s’accompagnait ici de difformités rachitiques multiples; les extrémités épiphysaires étaient volumineuses; le sternum était projeté en avant avec, de chaque côté, la série des nodosités correspondant à l’extrémité antérieure des côtes; le ventre était gros et flasque, la poitrine rétrécie, le crâne volumineux. En somme, il s’agissait d’une scoliose chez un rachitique. Cette observation est passible de tous les reproches qu’on peut adresser aux observations de même nature. En l’absence de commémoratifs certains, on ne peut affirmer qu’il s’agisse là d’une scoliose congénitale; peut-être doit-on la considérer comme une scoliose rachitique s’étant développée chez cet enfant, comme les autres manifestations du rachitisme, après la naissance.
Le second fait de M. Coville est bien différent. Il a trait à un garçon de onze jours, par ailleurs bien conformé, qui présentait une asymétrie thoracique; la moitié droite du thorax mesurant 18 centimètres, la gauche, 17 centimètres.
En somme, d’après ces recherches, il semble que les asymétries •du thorax au moment de la naissance soient chose tout à fait exceptionnelle, et rien ne permet de voir là une relation entre la scoliose congénitale et la scoliose des adolescents.
Plus on s’éloigne du moment de la naissance, et plus la scoliose •devient fréquente. Le tableau suivant, que nous avops dressé d après notre statistique des Enfants-Assistés montrera suffisamment la réalité de ce que nous avançons. Nous avons divisé en six groupes tous les cas de scoliose au nombre de 1029 que nous avons observés. Le premier groupe comprend tous les cas de la naissance à un an; le second, de un à cinq ans; le troisième, de rinq à dix ; le quatrième, de dix à quinze; le cinquième, de quinze •à vingt; le sixième comprend les cas au-dessus de vingt ans.
Or, nous trouvons :
De 0 à 1 an. . .
De 1 à 5 ans . .
De 5 à 10 ans. .
De 10 à 15 ans .
De 15 à 20 ans .
Au-dessus de 20
11 cas.
1023 cas.
Dans six cas, on a oublié de noter l’âge des malades.
Je sais bien les reproches qu’on peut faire à une statistique de cette nature. Sans doute l’âge auquel les malades nous sont présentés ne correspond pas toujours à celui auquel la maladie a fait son apparition. Toutefois, en ce qui concerne les jeunes enfants, ces chiffres sont bien significatifs. De un à cinq ans, nous ne trouvons que 51 cas de scoliose, soit environ 5 p. 100, c’est-àdire 1/20. Déjà, de cinq à dix ans, la proportion s’élève notablement, puisque nous trouvons dans cette série 223 cas, c’est-à-dire près de 1/5 de tous les faits observés. Mais la plupart des faits de scoliose se rencontrent dans la période qui va de dix à quinze, puisque, dans cette période, nous trouvons 569 scolioses, c’est-àdire plus de la moitié du chiffre total. Déjà, dans la période qui s’étend de quinze à vingt ans, les faits deviennent plus rares; nous n’en comptons plus que 159, c’est-à-dire 1/6 environ du total de& cas. Après vingt ans, nous ne rencontrons plus que 10 malades; à ce moment, en effet, les malades se sont habitués à leur infirmité; il est rare qu’ils en éprouvent de la gêne ou même des douleurs, suffisantes pour les engager à venir consulter le chirurgien.
Notre statistique est tout à fait d’accord avec celles qui ont été publiées antérieurement. Toutes s’accordent à démontrer qu’il y a, au point de vue de l’àge auquel apparaît la scoliose, deux maxima à établir; l’un répondant à la seconde enfance, de cinq à dix ans, l’autre à l’adolescence, de dix à quinze ans. Mais il y a, pour la scoliose, la même différence à établir entre ces deux périodes que pour le genu valgum, par exemple. En effet, dans l’enfance, le genu valgum se rencontre le plus souvent associé à d’autres manifestations du rachitisme, telles que les nouures des extrémités, les déformations du sternum, les incurvations des tibias. Dans l’adolescence, au contraire, le genu valgum se montre le plus ordinairement à l’état de déformation isolée. De même, dans la scoliose des jeunes enfants, très souvent on rencontre, en même temps que les déformations du côté du rachis et des côtes, d’autres déformations osseuses qui se rapportent manifestement au rachitisme. La scoliose des adolescents existe le plus souvent en dehors de toute autre déformation osseuse. Nous verrons bientôt qu on a invoqué cette circonstance étiologique pour établir, au point de vue de la pathogénie, une différence essentielle entre ces deux formes de l’affection.
A côté des circonstances d’âge, s’il est un autre fait bien établi
dans l’étiologie de la scoliose, c’est ce qui a trait au sexe. Toutes les statistiques s’accordent à démontrer que la scoliose est p]us fréquente dans le sexe féminin. Sous ce rapport, nous sommes encore parfaitement d’accord avec tous nos collègues; nous trouvons en effet, sur nos 1029 cas de scoliose, 195 garçons et
Fig. 162. — Attitude scolaire vicieuse. L’enfant appuyant sur la table le coude droit, imprime à son tronc l’attitude d’une scoliose dorsale à convexité droito.
834 filles, c’est-à-dire que le nombre des filles est quatre fois plus grand que celui des garçons.
Il est intéressant de se demander si, à tous les âges, la proportion entre les filles et les garçons reste la même. Pour cela, reprenant la division que nous avons déjà établie, nous trouvons que, de la naissance jusqu’à l’âge de cinq ans, nous avons vingttrois garçons et trente-neuf filles, c’est-à-dire qu’à ce moment le nombre des filles n’excède que d’un tiers celui des garçons. De cinq à dix ans, le nombre des filles devient plus considérable; nous n’avons en effet que 51 garçons sur 223 malades, c’est-à-dire à peine 1/4 de garçons et 3/4 de filles. Mais c’est surtout de dix à quinze ans que le nombre des filles l’emporté d’une façon énorme
SCOLIOSE
sur celui des garçons; nous ne trouvons à cette période que 61 garçons sur 569 malades, c’est-à-dire que le nombre des filles est neuf fois plus grand que celui des garçons. De quinze à vingt, le nombre des garçons redevient plus grand; nous trouvons en effet, à cette période, pour 108 filles, 51 garçons, c’est-à-dire
Fig. 163. — Attitude scolaire vicieuse. L’enfant reposant uniquement sur la table par le coude gauche, imprime à la région lombaire de la colonne vertébrale une courbure à convexité gauche.
environ un tiers. Ainsi donc, dans le jeune âge, l’écart entre le nombre des filles et celui des garçons n’est pas très considérable. C’est surtout au moment de l’adolescence, de dix à quinze ans, que l’écart devient énorme, puisque nous trouvons à ce moment neuf fois plus de filles que de garçons. La cause en est évidemment dans les modifications profondes qu’apporte dans l’organisme l’établissement de la fonction menstruelle. Si plus tard, de quinze à vingt ans, la proportion de garçons redevient plus considérable, cela tient à ce qu’à cette période les jeunes garçons sont placés en apprentissage; il se livrent à de rudes travaux, et l’on voit à ce moment apparaître chez eux bon nombre de scolioses qui, nous le dirons plus tard, sont remarquables par leur caractère de gravité.
Outre la différence que constitue entre les deux sexes l’établissement chez la femme de la fonction menstruelle, il est à noter que le squelette a moins de résistance dans le sexe féminin, que la femme est plus prédisposée aux altérations qui déterminent la fragilité du système osseux, ainsi que le démontre l’ostéomalacie.
Une circonstance importante à noter dans l’étiologie de la scoliose, c’est l’hérédité; à chaque instant, nous la trouvons notée dans nos observations. Bon nombre de mères scoliotiques nous présentent leurs filles elles-mêmes atteintes de scoliose. Il n’est pas rare même de voir l’hérédité se perpétuer pendant trois générations, la grand’mère, la mère et la fille étant toutes les trois atteintes de scoliose. Parfois ce sont des oncles, des tantes, des cousins germains qui présentent la même affection; souvent aussi plusieurs enfants d’une même famille sont scoliotiques. L’hérédité peut se manifester aussi sous une autre forme; c’est-àdire que des parents atteints de déformations cyphotiques ont des enfants qui ont de la scoliose, ou vice versâ. Ou bien encore on rencontre dans une même famille, en même temps que de la scoliose, d’autres déformations osseuses, incurvations des tibias, genu valgum, qui se rapportent manifestement au rachitisme. Ceci nous conduit à parler des rapports entre le rachitisme et la
Pour ce qui est de la scoliose des jeunes enfants, il n’y a pas de discussion. Tout le monde admet qu’elle est bien manifestement de nature rachitique. En effet elle coïncide, dans un très grand nombre de cas, avec les autres déformations du squelette, nouures des extrémités osseuses, genu valgum, déformations du sternum, incurvations des tibias, que nous sommes habitués à rattacher au rachitisme. Mais il en va tout autrement lorsqu’il s agit de la scoliose des adolescents ; ici, le plus souvent, la déformation du rachis existe seule ; nous ne retrouvons pas les autresdéformations imputables au rachitisme. Aussi, parlant de la pathogénie de la scoliose des adolescents, la plupart des auteurs pensent-ils que le rachitisme doit être alors mis de côté et la scoliose attribuée aux diverses attitudes vicieuses que prennent habituellement les malades ; de là, le nom de scoliose habituelle. Ou bien encore, si, par suite d’un raccourcissement d’un des membres, inférieurs, il existe une inclinaison du bassin, on dit qu’il s’agit d’une scoliose statique.
SCOLIOSE
Que les attitudes vicieuses habituelles ou longtemps prolongées puissent avoir une influence dans le développement de la scoliose, c’est ce que nous ne saurions contester un seul instant. Celles que l'on a surtout invoquées sont les attitudes scolaires. Souvent, en •effet, l’on voit les enfants et les jeunes gens se tenir courbés sur la table où ils travaillent, et cela surtout si l'écart entre la table •et le siège sur lequel ils sont assis n’a pas été convenablement calculé, surtout si l’élévation réciproque de la table et du siège n’a pas été établie de façon à ce que les enfants, en travaillant, puissent avoir les coudes appuyés, sans être obligés de se tenir penchés en .avant. Les inconvénients d’une mauvaise adaptation du siège et , de la table s’exagèrent encore si les enfants sont atteints de myopie et que celle-ci ne soit pas corrigée. Il est deux attitudes vicieuses particulières qui, toutes deux, peuvent donner naissance à deux variétés de déformations rachidiennes. Dans un premier cas, les enfants appuient seulemént le coude droit sur la table où ils écrivent; la moitié gauche du corps non soutenue s’affaisse, la moitié droite, au contraire, proémine en arrière, forme une voussure exagérée, et peu à peu cette attitude vicieuse habituelle •aboutit au développement d’une scoliose dorsale à convexité droite.
Dans la seconde attitude vicieuse, c’est, au contraire, le coude ;gauche qui est appuyé sur la table, l’enfant, assis obliquement, repose principalement sur la tubérosité de l’ischion du côté gauche ; la moitié droite du tronc s’affaisse, et l’on voit peu à peu se développer une scoliose lombaire primitive à convexité gauche (fig. 162 et 163).
Ces faits, je le répète, ne sauraient être niés. Il convient toutefois de ne pas leur accorder dans l’étiologie de la scoliose une importance exagérée. Tout d’abord il est bon nombre d’enfants 'qui deviennent scoliotiques sans avoir fréquenté pendant longtemps l’école. Et, d’autre part, si telle était la cause première de la scoliose, on ne comprendrait pas la différence si marquée qui existe à cet égard entre les filles et les garçons. Au moment de l’adolescence, avons-nous dit, la scoliose est infiniment plus fréquente, neuf fois plus fréquente, dans notre statistique personnelle, dans le sexe féminin que dans le sexe masculin. Or, ce sont précisément les garçons qui fournissent les heures d étude les plus nombreuses et les plus prolongées. Dira-t-on que, dans les lycées et les collèges, les garçons sont mieux surveillés au point de vue “des attitudes vicieuses? Personne, je pense, n’osera soutenir une
Kirmisson. — Difformités acquises.
pareille proposition. Chargé de 1 enseignement d un grand nombre d’élèves, le professeur, dans les lycées et les collèges, n’a le p]us souvent pas le loisir de s’occuper de ces questions. Et cependant, nous le répétons, à cette période de la vie, la scoliose est rare chez les jeunes garçons. Les jeunes filles, au contraire, dans leurs familles, sont entourées de soins incessants; beaucoup d’entre elles fréquentent seulement des cours qui n ont lieu que deux ou trois fois par semaine; elles ne sont pas soumises à de longues heures d'études de suite, et cependant tous les chirurgiens qui s’occupent d’orthopédie pourront dire que la scoliose est aussi fréquente parmi les jeunes filles du monde que chez les enfants du peuple qui fréquentent l’école du matin au soir. Il ne faut donc point accorder aux attitudes scolaires, dans le développement de la scoliose, une importance exagérée.
Ce que nous venons de dire des attitudes scolaires nous pouvons le répéter des attitudes professionnelles. Sans doute, nous-même nous avons invoqué précédemment, pour expliquer la scoliose des grands jeunes gens de quinze à vingt ans, les durs travaux auxquels ils sont soumis. Mais les scolioses de cette origine sont en petit nombre; chez les jeunes filles de dix à quinze ans, les influences professionnelles ont bien peu d’importance. Nous en avons cependant rapporté nous-même un exemple frappant. C’est celui d’une grande jeune fille de seize ans, dont l’occupation consistait à mettre en mouvement avec la main droite une roue située au-dessous d’elle. Pour y arriver, elle imprimait, à son tronc une inflexion latérale vers la droite avec convexité tournée à gauche ; elle fournissait dans cette attitude onze heures environ de travail par jour! Il en était résulté une scoliose totale à convexité gauche 1 (fig. 164). Mais de pareils faits sont, Dieu merci! tout à fait exceptionnels.
Une autre variété de scoliose est celle à laquelle on a donné le nom de scoliose statique. On entend par là que, les conditions de la statique normale étant modifiées, le bassin s’incline du côté du membre le plus court, le segment lombaire de la colonne vertébrale participe à 1 inclinaison du bassin, et ainsi une scoliose lombaire primitive est constituée. Supposons, par exemple, que le raccourcissement porte sur le membre inférieur gauche, le bassin s incline aussi vers la gauche; l’épine iliaque antérieure et supérieure gauche se place sur un plan inférieur à celle du
.,1‘ Joir Kirmisson, Compte-rendu du service chirurgical et orthopédique, Revue a’ Orthopédie, 1892, p. 6.
SCOLIOSE
côté opposé; la colonne lombaire affecte la forme d’une courbe dont la convexité est dirigée à gauche. On a, en pareil cas, une scoliose lombaire primitive à convexité gauche. Le raisonnement est ici d’accord avec les faits. Mais il est juste de dire qu’en pareil cas il n’y a pas autre chose qu’une attitude vicieuse de la colonne
*?• — Scoliose totale à convexité gauche, chez une J?ig. 165. — Scoliose totale à convexité gaujeune fille qui fournissait onze heures de travail par che ; malade vue par devant; énorme inégajour, le tronc incliné vers la droite. lité des deux triangles brachio-thoraciques.
lombaire sans déformation osseuse. Pour que cette dernière se produise, il faut qu’à l’inclinaison du bassin se joigne une prédisposition spéciale du malade; à l’appui de cette manière de voir, nous faisons à chaque instant remarquer à nos élèves ce qui se passe dans les cas de coxalgie ancienne, et dans les cas, plus probants encore, de luxations congénitales. Voici, par exemple, un jeune homme qui, depuis cinq, dix ans, et même plus, est atteint de coxalgie. Supposons que, chez lui, le raccourcissement porte sur le membre gauche, le bassin est incliné du même côté; il en résulte une scoliose lombaire à convexité gauche. Mais il suffît
de compenser le raccourcissement en surélevant la semelle du côté malade pour voir disparaître toute trace de courbure lombaire; en un mot, il s’agissait purement et simplement d’une scoliose d’attitude sans déformation osseuse. Chez un autre malade, au contraire, où le raccourcissement sera moins marqué, ou de moins longue durée, la scoliose ne disparaîtra plus, même si l’on compense le racourcissement ; chez lui, il y a une déformation osseuse. A quoi peut tenir la différence si profonde qui existe entre les deux cas, sinon à la résistance differente que présente, chez l’un et l’autre malade, le tissu osseux.
L’exemple que fournit la luxation congénitale de la hanche est encore plus frappant. Voici, par exemple, une jeune fille, de dixhuit ou vingt ans, atteinte d'une luxation congénitale de la hanche droite; elle a commencé à marcher à l’âge de deux ans. Chez elle, par conséquent, le bassin est oblique depuis seize ou dix-huit ans, la colonne lombaire présente une courbe dont la convexité est dirigée du côté de la luxation. Il suffit cependant de corriger le raccourcissement pour faire disparaître toute trace de courbure scoliotique. Chez une autre malade, au contraire, et dans des circonstances analogues, il se produit une scoliose avec voussure permanente de la région lombaire, c’est-à-dire avec déformation osseuse. Bien des fois déjà j’ai insisté sur les relations entre la scoliose et la luxation congénitale, et j’ai montré que, chez des malades atteints de luxation congénitale double avec égalité de longueur des membres inférieurs, on pouvait rencontrer une scoliose, tandis que, dans les cas fréquents où la luxation plus marquée d’un côté que de l’autre s’accompagne d’un raccourcissement, la colonne vertébrale peut ne subir aucune déformation. Ainsi donc, il en est des conditions statiques du bassin comme des attitudes vicieuses habituelles du thorax pendant la marche et la station assise ; elles prédisposent aux déformations scoliotiques ; elles jouent le rôle de causes occasionnelles; mais pour que la déformation osseuse se produise, il faut une cause supérieure. Cette cause, c est le défaut de résistance du tissu osseux ouïe rachitisme.
Déjà, en 1890, dans le mémoire que j’ai présenté au Congrès de Berlin1, j ai défendu cette idée que toutes les scolioses, aussi bien celles des adolescents que celles des jeunes enfants, sont
1. Voir Kirmisson, Pathogénie et traitement de la scoliose essentielle des adolescents, Congres de Berlin, 1890, et Revue d’Orthopédie, 1890, Ier septembre et 1er novembre, n°* 5 et 6.
SCOLIOSE
imputables au rachitisme, et tout ce que j'ai vu depuis lors n’a fait que me confirmer dans cette opinion.
Que le rachitisme puisse se montrer pendant l’adolescence, aussi bien que pendant la première et la seconde enfance, c’est ce qui ne saurait plus être discuté aujourd’hui. Mac Ewen en a donné la preuve évidente en ce qui concerne le genu valgum, et cette forme particulière de rachitisme est aujourd’hui classique sous le nom de rachitisme tardif. Ce que Mac Ewen a fait en s’appuyant sur des preuves cliniques, Mickulicz l’a confirmé par des preuves anatomo-pathologiques, et Ton ne discute plus aujourd’hui la. nature rachitique du genu valgum, quelque soit l’âge auquel il ait fait son apparition. Il en est de même, je pense, pour la scoliose, dont l’origine doit être cherchée dans le rachitisme, qu’elle ait. apparu dans la première enfance, ou qu’elle ne se soit montrée qu’à la puberté, ou même encore plus tardivement.
Mais, dira-t-on, pour pouvoir attribuer la scoliose au rachitisme, il faudrait qu’elle coïncidât avec les autres manifestations de cette diathèse; or, le plus souvent, elle existe à l’état de déformation osseuse isolée. La même objection pourrait être faite en ce qui concerne le genu valgum. En effet, si le plus souvent le genu valgum de la première enfance coïncide avec les autres manifestations du rachitisme, le genu valgum de l’adolescence se montre habituellement comme déformation osseuse unique. Et cependant, nous l’avons déjà dit, tout le monde s’accorde aujourd’hui pour attribuer au rachitisme toutes les formes du genu valgum.
En ce qui concerne la scoliose, il convient du reste de faire observer qu’assez souvent, même la scoliose de l’adolescence sè rencontre en coïncidence avec d’autres manifestations du rachitisme. Nous avons, dans notre statistique annuelle des Enfants- Assistés, accumulé bon nombre d’observations de cette nature. Nous en rappellerons ici quelques-unes pour permettre au lecteur de juger de la valeur de nos assertions. Voici, par exemple, un jeune homme de dix-neuf ans, exerçant la profession de cuisinier, qui porte une énorme scoliose dorsale à convexité gauche dont la flèche ne mesure pas moins de deux centimètres et demi. Il existe chez lui un affaissement en masse du tronc vers la droite avec surélévation de l’épaule gauche. Or, chez ce jeune homme, la scoliose remonte à l’âge de treize ans, époque où il a commencé à apprendre le métier de cuisinier. Il porte en même temps un double pied plat surtout prononcé à gauche, et un double genu
recurvatum tellement marqué que la verticale passant par l’épine iliaque antérieure et supérieure vient tomber au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne du cinquième orteil.
Yoici encore un jeune homme de dix-sept ans qui porte une énorme scoliose à convexité cervico-dorsale droite; or, ce jeune homme a été manifestement rachitique dans sa première enfance ; il a présenté des nouures des extrémités osseuses, et n’a commencé à marcher qu’à l’âge de cinq ans; actuellement encore il a la déformation des tibias caractérisée par l’aplatissement de la diaphyse, et à laquelle convient la dénomination de tibia platycnémien. Chez lui, la scoliose a fait son apparition à l’âge de onze ans. Le fait de ce jeune homme démontre bien l’importance des maladies du système respiratoire au point de vue de l’éclosion du rachitisme. En effet l’enfant était élevé au sein par sa mère, lorsqu’à l’âge de treize mois il a eu une bronchite, et ce petit garçon, qui commençait à marcher, a été pris d’une attaque grave de rachitisme, il a cessé de se tenir sur ses jambes et n’a plus marché qu’à l’âge de cinq ans. Je citerai encore le fait d’une jeune fille de dix-sept ans, présentant une scoliose lombaire primitive à convexité gauche avec légère courbure de compensation en sens inverse à la région dorsale. Chez elle, le bassin est fortement oblique, l’épine iliaque antérieure et supérieure du côté gauche est abaissée de deux centimètres par rapport à la droite. La cause de cette disposition est dans une incurvation très marquée du tibia en totalité à convexité externe. Au dire de la mère l’enfant a été nourrie au sein jusqu’à l’âge de dix-huit mois, elle a marché de bonne heure, et n’a pas boité dans son enfance. C’est seulement depuis peu de temps qu’on a noté chez elle de la claudication. Très souvent, nous trouvons relatée dans nos observations la coïncidence de la scoliose avec le pied plat, avec le genu valgum et le genu recurvatum, les incurvations rachitiques des membres inférieurs.
Mais ce qui rend très délicate l’appréciation de la nature de la scoliose, c’est que bien souvent les déformations rachitiques ont disparu au moment où nous examinons les malades; nous n’en trouvons plus de traces, et si nous n’avions pas soin de nous livrer à un interrogatoire rigoureux, nous serions exposé à méconnaître la véritable nature de la scoliose que nous avons sous les yeux.
Nous citerons un certain nombre de faits à l’appui de l’opinion que nous défendons ici. Yoici, par exemple, une jeune fille de
SCOLIOSE
dix-sept ans présentant une scoliose énorme à double courbure, convexité dorsale droite, lombaire gauche. Chez elle, la mensuration des membres inférieurs pratiquée avec soin donne 7 S centimètres à gauche, de l’épine iliaque antérieure et supérieure à la pointe de la malléole externe, et 77 centimètres à droite. Comme conséquence de cette inégalité de longueur des membres inférieurs, il existe une inclinaison du bassin vers la gauche. Cette jeune fille présente en même temps un pied plat valgus extrêmement prononcé du côté gauche. Dans son enfance, elle a eu le carreau ; elle a eu aussi un peu d’incurvation des membres inférieurs aujourd’hui corrigée ; elle n’a marché qu’à l’àge de trois ans.
Voici encore une petite fille de sept ans, qui présente une scoliose à triple courbure dont la mère ne s’est aperçue que depuis quelques mois. L’enfant a commencé à marcher à seize mois, et, jusqu’à l’âge de trois ans, elle a eu les jambes très fortement arquées. Or, il est très intéressant de noter qu’à l’heure actuelle, les jambes sont dans la rectitude parfaite, de sorte que, si l’on se contentait de l’examen de ce jour, on ne serait pas en droit d’admettre chez cette enfant le rachitisme en dehors des déviations de la colonne vertébrale. Une fillette de treize ans et demi, qui nous est présentée pour une scoliose à double courbure, a été rachitique dans sa première enfance, et a eu les jambes arquées jusqu’à l’âge de quatre ou cinq ans. De même encore, une jeune fille de quatorze ans, atteinte d’une scoliose dorso-lombaire primitive à convexité droite, a été rachitique dans sa première enfance.
Voici encore une fillette de huit ans et demi, atteinte d’une scoliose dorsale à convexité gauche associée à de la cyphose, et qui, dans sa première enfance, a eu une jambe tordue, nous dit sa mère, et a porté un appareil. Une jeune fille de quatorze ans, atteinte de scoliose dorsale primitive à convexité droite, a eu les membres inférieurs arqués dans la première enfance; actuellement ils sont tout à fait droits, et l’on ne pourrait plus soupçonner pareille déformation. Beaucoup de scoliotiques ont marché très tard, vers deux ou trois ans, et même à quatre ou cinq ans.
Dernièrement encore (14 janvier 1902), je revoyais une fillette de douze ans et demi qui présente une scoliose lombaire primitive à convexité gauche. Déjà une première fois les parents m’avaient montré cette enfant à l’âge de trois ans, et dans ma consultation datée du 31 mars 1892, je disais : Je constate chez cette enfant des signes légers de rachitisme, déformation thora-
cique, incurvation des tibias, adduction de la pointe des pieds, léger degré de genu valgum du côté gauche. Aujourd’hui toutes ces déformations légères se sont évanouies, et il serait impossible de rattacher au rachitisme la scoliose actuelle, si l’on n’avait pas connaissance des antécédents.
Nous résumerons cette discussion sur la nature rachitique de la scoliose, en disant que beaucoup de scoliotiques, au moment où ils nous sont présentés, portent encore des signes évidents de rachitisme, incurvations des tibias et des fémurs, genu valgum et genu recurvatum, pied plat, nouures des extrémités osseuses, etc. Chez d’autres, la scoliose -existe indépendamment de toute autre déformation que l’on puisse rapporter au rachitisme, mais si l’on interroge soigneusement les malades et leurs parents, on apprend que, dans la première enfance, il y a eu des lésions rachitiques évidentes ; beaucoup d’enfants n’ont marché que fort tard, d’autres ont porté des appareils pour des incurvations des tibias; d’autres encore ont été envoyés dans des hôpitaux maritimes, comme rachitiques. Mais à côté de ces faits, je m’empresse de reconnaître qu’il en existe un très grand nombre pour lesquels toute trace de rachitisme actuel ou antérieur est impossible à déceler. Pour expliquer dans ces cas la production de la scoliose, je pense qu’il faut invoquer le rachitisme de l’adolescence ourachitisme tardif, aujourd’hui démontré dans la production du genu valgum des jeunes gens. J’ai déjà dit pourquoi toutes les causes locales, attitudes scolaires, attitudes vicieuses professionnelles, inclinaison du bassin, ne peuvent jouer qu’un rôle secondaire; la cause première, c’est le défaut de résistance du squelette dû au rachitisme. Par là, la scoliose rentre dans le groupe général des déformations osseuses se produisant dans l’enfance et l’adolescence, qui toutes se rapportent au rachitisme.
Tous les auteurs qui s’occupent de chirurgie orthopédique sont unanimes à proclamer la coïncidence fréquente entre la scoliose et le pied plat valgus. Depuis longtemps Roth a signalé le fait; de mon côté, dès le début de mes études sur la scoliose, j’en ai reconnu 1 existence, et je ne manque jamais chez les scoliotiques d examiner 1 état des pieds. Souvent il arrive que le pied plat valgus soit plus marqué dun côté; il en résulte un affaissement de la voûte plantaire, entraînant l’abaissement du bassin du même côté, et, par suite, une scoliose lombaire dont la convexité répond au côté vers lequel se produit l’inclinaison du bassin.
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Cette étude entre les rapports du rachitisme et de la scoliose nous ramène à la question de la scoliose d’origine statique. Bien loin de constituer une variété particulière de déformation scoliotique, la scoliose statique n’est le plus souvent qu’une modalité de la scoliose rachitique. Sans doute il est des faits dans lesquels l’inclinaison vicieuse du bassin est attribuable à une coxalgie ancienne, à une luxation congénitale de la hanche. Mais, à côté de ces faits, il en est un bon nombre d’autres dans lesquels l’inclinaison du bassin est imputable à l’affaissement de la voûte plantaire qui caractérise le pied plat, à l’existence d’un genu valgum, d’incurvations rachitiques du fémur ou du tibia. Il est même une forme particulière de dystrophie osseuse, d’origine rachitique, c’est celle qui a pour conséquence un arrêt de développement de l’os en longueur. Il en résulte une longueur inégale des deux membres inférieurs et, par suite, une inclinaison du bassin du côté du membre le plus court. En dehors de toute espèce d’affection générale ou locale, on voit ainsi se produire un raccourcissement qui peut mesurer 2 ou 3 centimètres. Dès longtemps cette cause de scoliose lombaire primitive a été indiquée par Morton ; cet auteur l’a même donnée comme très fréquente. Il y a là, d’après mon expérience personnelle, une exagération. Il n’en est pas moins vrai que l’inégalité de longueur des membres inférieurs est loin d’être un fait exceptionnel. Sous ces diverses formes, la scoliose statique, liée à une inclinaison du bassin, rentre dans le groupe des scolioses d’origine rachitique.
Il est dans l’étiologie de la scoliose un point qui m’a beaucoup frappé et sur lequel je désire appeler ici l’attention, je veux parler des relations entre les déformations du rachis et les divers états névropathiques. Je n’ai pas en vue en ce moment les scolioses qui sont liées aux maladies systématiques du système nerveux, telles que la maladie de Friedreich ou la syringomyélie ; il s’agit la de scolioses secondaires ou symptomatiques. Ce que je vise ici, ce sont les relations entre la scoliose primitive ou essentielle des adolescents, et les divers états névropathiques de la nature de l’hystérie. Il n’est pas rare de voir des mères atteintes de crises hystériformes, ou seulement nerveuses, présentant des conceptions délirantes, de la mélancolie, etc., venir nous présenter leurs filles atteintes de scoliose. Fréquemment nous trouvons en même temps tous les signes de la névrose chez les malades elles-mêmes.
Il est enfin une relation évidente entre les déviations du rachis
et les troubles du côté des fonctions menstruelles. Bon nombre de jeunes filles scoliotiques, de quinze et de seize ans, ne sont pas encore réglées; chez d’autres, la fonction menstruelle ne revient que d’une façon tout à fait irrégulière, ou bien encore elle s’accompagne de douleurs ou d’hémorragies qui deviennent pour les malades une source d’affaiblissement. Ces faits nous aident à comprendre la prépondérance si marquée du sexe féminin dans le nombre des scolioses de l’adolescence.^
Il est très exceptionnel de voir le traumatisme jouer un rôle dans la pathogénie de la scoliose. Il est toutefois un groupe particulier de déviations rachidiennes dans lesquelles on rencontre parfois le traumatisme à l’origine; je veux parler des scolioses primitives qui surviennent tardivement chez les grands jeunes gens de seize à dix-huit ans. Déjà nous avons dit que parfois on peut incriminer chez eux les efforts auxquels ils sont obligés de se livrer dans l’exercice de leurs professions. Mais dans quelques cas, il s’agit d’un traumatisme véritable. Je puis citer, à cet égard, le fait d’un jeune homme de vingt-six ans, venu à Paris pour faire soigner une déviation vertébrale assez prononcée; il s’agit d’une scoliose lombaire primitive à convexité droite. Ce jeune homme, très intelligent et très préoccupé de sa déformation, affirme que, jusqu’à l'âge de vingt-deux ans, il était très régulièrement conformé. A cette époque, il fit un violent effort pour soulever une malle, et il ressentit une douleur vive dans la région vertébrale inférieure, assez analogue à ce qu’on appelle vulgairement le tour de reins. Cette douleur a persisté assez longtemps, et ce traumatisme a très certainement marqué chez lui le début de la scoliose.
Un autre jeune homme de dix-huit ans se présente à nous porteur d une scoliose volumineuse à double courbure, convexité dorsale à droite, lombaire gauche, avec projection énorme de 1 omoplate et des côtes droites. Le malade étant fortement penché en avant, on constate que les deux gibbosités dorsale et lombaire sont à peu près également développées; ce jeune homme croit que la scoliose lombaire est apparue la première. D’après lui, la difformité date de huit mois environ; elle est consécutive à un violent effort qu il a fait pour charger un sac de blé; au moment même, il a perçu un craquement dans les reins, il a souffert pendant un mois environ et a dû interrompre son travail. Aucun antécédent héréditaire ne peut rendre compte de l’existence de la scoliose chez ce jeune homme : La mère est vivante, son père a
SCOLIOSE
succombé à une pneumonie. La famille est composée de 7 enfants 4 garçons et 3 filles ; ses frères et sœurs sont bien portants. C’est là un exemple de scoliose d’origine traumatique; ces faits, avonsnous dit, sont remarquables en ce qu’ils se montrent habituellement chez des jeunes gens du sexe masculin, déjà assez avancés en âge. Ils marchent avec une grande rapidité, et donnent naissance
Fig. 166. — Scoliose à triple courbure, lombaire gauche, dorsale inférieure droite, -dorsale supérieure gauche.
Fig. 167. — Scoliose à double courbure, dorsale inférieure gauche, lombaire droite ; on voit très bien sur ces deux figures que la ligne des apophyses épineuses et celle des corps vertébraux ne se correspondent pas ; en un mot, on juge de la torsion générale du rachis.
à des déformations considérables. Nous en avons recueilli un certain nombre d’exemples, soit dans la clientèle, soit dans notre service des Enfants-Assistés, et nous avons confié à notre chef de clinique, le Dr Sainton, le soin de les publier. Il en a fait l’objet d’un article dans la Revue d' Orthopédie 1.
Anatomie pathologique. — Ce qui caractérise essentiellement la scoliose, c’est la production d’une déviation latérale; en d’autres termes, la colonne vertébrale représente une courbe dont la convexité est dirigée d’un côté, la concavité du côté opposé. Dans
I. Voir Sainton, De la scoliose tardive des jeunes garçons, Revue d’ Orthopédie, 1894, p. 360.
252 RACHITISME ET TROUBLES DE DÉVELOPPEMENT DU SQUELETTE . i\c>< ras l’inclinaison latérale de la colonne
dorsale, et saco— est tou^
I droite. Il peut se faire que la colonne vertébrale présente une courbure unique; mais, dans la plupart des cas on vo.t se former,
convexité est dirigée en sensinverse de la première, et qui ont pour but de rétablir l’équilibre du rachis. On donne le nom de courbure primitive ou principale à celle qui s’est produite la première, et qui est généralementla plus marquée. Les courbures secondaires portent le nom de courbures de compensation; chacune des courbures latérales peut être considérée comme un arc de
. cercle dont la flè-
Fig. 168. — Fragment de colonne vertébrale scoliotique ; au sommet g]qg sert à mesurer de la courbe se voient les vertèbres cunéiformes. (Albert.) . , la dé¬
formation. Dans la pratique courante, quand on veut énoncer le diagnostic d’une scoliose, on se contente de la désigner par le côte vers lequel est tournée la convexité. Ainsi, on appellera scoliose dorsale droite celle dont la convexité est dirigée à droite, lombaire gauche celle où la convexité regarde la moitié gauche de la colonne lombaire. Nous nous conformerons à cet usage.
Ce qui frappe immédiatement quand on examine une colonne vertébrale scoliotique, c’est que les corps vertébraux ne sont pas symétriquement placés les uns au-dessus des autres. Il semble que
SCOLIOSE
la colonne vertébrale, dans son ensemble, ait subi un mouvement de rotation ou de torsion autour de son axe vertical, portant d’un côté les corps vertébraux, tandis que les lames et les apophyses épineuses sont portées du côté opposé. Il en résulte que la ligne formée par la série des corps vertébraux et celle qui répond aux apophyses épineuses ne se correspondent plus. Au lieu de se
fusionner, elles sontplus ou moins obliquement inclinées l’une sur l’autre. Ces deux faits, l’inclinaison latérale du rachis et sa torsion autour de l’axe vertical, sont les deux notions fondamentales qu’il faut avoir présentes à l’esprit, si
Fig. 169. — Vertèbre cunéiforme. On voit que toute la moitié droite du corps vertébral est beaucoup plus développée que la gauche. (Albert.)
Fig. 170. — Vertèbre oblique, vue par sa face antérieure et par sa face postérieure. (Albert.) — Affaissement rhomboïdal de Delpech.
l’on veut se rendre compte des déformations que subit chacune des vertèbres en particulier.
Les modifications subies par les corps vertébraux sont différentes suivant les points que l’on envisage. D’une manière générale, les corps vertébraux sont beaucoup plus développés du côté delà convexité, atrophiés, au contraire, vers la concavité; il en résulte une déformation en forme de coin dont la base répond à la convexité de la courbure, le sommet, au contraire, à sa concavité. Mais cette disposition cunéiforme n’est pas également prononcée dans tous les points d’une courbure scoliotique. Elle est à son maximum au niveau du sommet de la courbure, elle va en dimi-
imant en s’écartant de ce point vers les extrémités de la courbe pour faire place à une seconde déformation décrite dès longtemps par Delpech et désignée par lui sous le nom d affaissement rhomboïdal ou losangoïde. Elle consiste en ce que la face supérieure et la face inférieure du corps vertébral, au lieu de se correspondre, sont inclinées obliquement l’une sur l’autre, de sorte qu’une coupe à la fois verticale et transversalement dirigée du corps vertébral présente la forme losangique.
Sur ces vertèbres, la face antérieure des corps vertébraux offre des sillons osseux obliquement dirigés, comme si ces os avaient été tordus sur leur axe vertical. Cet affaissement rhombo'idal s’observe surtout sur les vertèbres de transition, à l’union de deux courbures de sens opposé. Kocher, Albert, et, à leur suite, les auteurs allemands les décrivent sous le nom de Schrâgwirbel, par opposition aux vertèbres cunéifor-
Fig. 171. — Vertèbre appartenant à une scoliose mes ( Keilwirbel ); entre les deux,
dorsale droite; tandis que le corps se porte . , . ,,1 •
vers la droite, les pédicules se dévient vers la Se trouvent leS Vertèbres inter-
‘P'"a” médiaires (Zwùckenwirbel) (fig. 168, 169 et 170.)
Les modifications de forme ne se bornent pas au corps vertébral ; elles s’étendent à toutes les parties constituantes de la vertèbre. Les apophyses épineuses, au lieu d’être situées dans le plan antéropostérieur, prennent une direction oblique; leur sommet est déjeté du côté de la concavité. Toutes les parties de la vertèbre sont du reste atrophiées du côté concave. Les lames vertébrales perdent de leur hauteur et deviennent en même temps plus courtes de ce côté. Les apophyses articulaires, du côté delà convexité, présentent un élargissement considérable; du côté de la concavité, au contraire, elles diminuent d’étendue, au point même d’arriver à disparaître complètement.
Le trou vertébral perd sa forme arrondie, il devient ovoïde. Sa grosse extrémité, en même temps qu’elle regarde la convexité, est dirigée en avant, la petite extrémité est dirigée à la fois en arrière
SCOLIOSE
et du côte concave, aussi a-t-on pu dire que le trou vertébral, prend la forme oblique ovalaire. Du reste, ces .modifications de forme n’entraînent pas de diminution marquée du trou vertébral et la moelle échappe toujours à la compression. Les modifications dans
la forme du trou vertébral sont in duisent du côté du pédicule des 1 à la convexité, au lieu de se diriger en arrière et en dehors comme à l’état normal, tend à prendre une direction antéro-postérieure, tandis que le pédicule du côté de la concavité se rapproche de la direction transversale.
Les apophyses transverses participent aux changements de direction des pédicules vertébraux. Celle qui appartient au côté convexe se rapproche de la direction antéro-postérieure et est plus développée, tandis que l’apophyse transverse répondant à la concavité a une direction plus transversale. Il en résulte que les apophyses épineuse et transverse sont plus rapprochées l’une de l’autre du côté de la con-
t liées à celles qui se proi. Le pédicule répondant
Fig. 172. — Le grand surtout ligamenteux antérieur représenté en noir est étalé vers la droite; la pulpe du disque intervertébral (nucléus pulposus) est également refoulée vers la droite. (Albert.)
vexité, et, par suite, la gouttière vertébrale de ce côté possède moins de largeur (fig. 171).
En même temps que ces modifications profondes du côté des vertèbres, modifications portant sur tous les éléments constituants de la vertèbre, il en est à noter du côté de l’appareil ligamenteux du rachis. Le disque intervertébral participe au mouvement qui refoule vers la convexité les corps vertébraux; du côté de la concavité, il est très aminci, au point même de disparaître parfois complètement et de permettre la soudure par ankylosé de deux ou plusieurs corps vertébraux voisins. Il est'beaucoup plus épais au contraire du côté de la convexité, de sorte qu’il participe à la déformation cunéiforme du corps vertébral. La partie centrale, molle, pulpeuse (; nucléus pulpous des auteurs allemands) est refoulée vers la convexité.
Le grand surtout ligamenteux antérieur est profondément modifié dans sa forme, il est ramassé sous forme de corde du côté de la concavité, aminci au contraire et étalé vers la convexité, où il Se confond sans ligne de démarcation bien nette avec le périoste voisin.
Le grand surtout ligamenteux postérieur ne présente au contraire que des modifications insignifiantes ; toutefois il est également refoulé du côté de la convexité.
Dans les premiers temps de la déformation, les muscles ne montrent pas de modifications appréciables ; c’est seulement dans les scolioses très anciennes et considérables qu’on trouve l’atrophie et la dégénérescence graisseuse des muscles surtout marquées du côté de la convexité (Virchow, Eulenburg, Dittel). Parfois même la déviation des apophyses épineuses détermine la luxation de certains faisceaux des muscles longs du dos qui, passant au-dessus de ces apophyses, viennent faire saillie du côté de la concavité, et représentent pour ainsi dire la corde de l’arc formé par la portion du rachis à laquelle ils répondent.
Le crâne, à part les cas de déformations rachitiques coïncidant avec la scoliose, ne présente pas de modifications appréciables; tel est du moins le résultat des mensurations faites par Sterne et par Bouvier1. Il n’en est pas de même de la face qui se rétrécit, ce qui la fait paraître plus longue. Quant aux membres, s’ils semblent plus longs chez les sujets gibbeux, cela tient uniquement à la diminution de hauteur du rachis.
Le bassin ne subit pas, non plus, dans la scoliose, de modifications bien considérables, en général. Cependant, dans les déviations très prononcées, quand il s’agit de scolioses lombaires primitives à convexité gauche, ou dorsales à convexité droite avec courbure -de compensation en sens inverse à la région lombaire, on voit se produire une obliquité du bassin qui se caractérise par ce fait que le diamètre oblique est allongé de gauche à droite, raccourci au contraire de droite à gauche; en d’autres termes, l’obliquité du bassin est dirigée en sens inverse de celle du thorax. La cause de cette obliquité, est, comme le fait remarquer Bouvier2, dans l’atrophie de 1 aile gauche du sacrum, elle-même due à ce fait que le poids du corps, en raison de la courbure lombaire, est transmis
1. Bouviër et F. Bouland, art. Rachis (déviations), Dict. encvclop. des sciences médicales, t. I, 5e série, p. 568. ' J /
d 2"- B°,U„lier’ leçons cliniques sur les maladies chroniques de l'appareil locomoteur . Pans, 1858, p. 405.
SCOLIOSE
surtout au membre inférieur gauche et à la moitié correspondante du bassin.
Bien plus considérables et plus importantes sont les modifications qui se passent du côté de la cage thoracique; ce sont elles en .effet qui donnent naissance aux déformations les plus apparentes, les difformités du côté de la colonne lombaire étant à la fois moins -visibles et moins prononcées. La courbure delà côte est augmentée ■du côté de la concavité. La raison de ces modifications de courbure est que la côte suit nécessairement les changements de direc¬
tion éprouvés par les pédicules et les lames vertébrales. L’exagération de l’angle postérieur des côtes amène la production d’une gibbosité répondant à la convexité du rachis, un affaissement du thorax se produit au contraire du côté de la concavité. Dans ce dernier sens, les côtes sont affaissées, rapprochées les unes des -autres, les espaces intercostaux sont effacés, quelquefois même les côtes arrivent au contact et se soudent entre elles; en même temps que ces déformations dans le sens horizontal, les côtes subissent une sorte de mouvement spiroïde autour d’un axe vertical, de sorte que les côtes du côté convexe sont sur un plan supérieur aux côtes •correspondantes du côté concave. Ces altérations des côtes déterminent des modifications importantes dans la forme générale du thorax. La cage thoracique prend une forme ellipsoïde ; l’une des ■extrémités de l’ellipse correspond à la gibbosité postérieure, tandis que l’autre extrémité répond à la région antérieure du thorax du côté opposé. Le sternum lui-même et les cartilages costaux sont souvent refoulés en avant du côté de la concavité.
Kirmisson. — Difformités acquises. 17
Ces modifications de forme du côté du thorax entraînent nécessairement des modifications dans la capacité de la cage thoracique. Contrairement à ce qu’on pourrait supposer tout d abord, le côté répondant à la convexité de la courbure est celui dont la capacité est diminuée. Pour s’en rendre compte, il suffît de réfléchir que, par suite de la torsion qu’ils ont éprouvée, les corps vertébraux sont déviés du côté de la convexité, et viennent en grande partie combler la gouttière vertébrale de ce côté. La moitié qui répond à la concavité a perdu, à la vérité, de sa hauteur, mais elle a conservé sa largeur normale. Dans l’immense majorité des cas, les viscères s’accommodent à ces modifications de forme du thorax, et c’est seulement dans les scolioses extrêmement prononcées qu’il en résulte des inconvénients sérieux.
La moelle, nous l’avons déjà dit, échappe le plus habituellement à toute compression. Toutefois, Hoffa cite le cas d’une jeune fille de dix-huit ans chez laquelle l’éclosion d’un rachitisme tardif détermina en quelques mois la formation d’une scoliose considérable. Or, chez elle, il se produisit une parésie presque complète de la jambe droite. Les troubles du côté des nerfs intercostaux sont infiniment plus fréquents que les troubles médullaires et se traduisent sous la forme de névralgies.
Les poumons sont comprimés presque en tous sens. Pour les raisons que nous avons données plus haut, c’est celui qui répond à la convexité dorsale qui souffre toujours le plus. La hauteur moindre du thorax et la voussure exagérée du diaphragme refour lent les poumons et le cœur dans la partie supérieure de la poitrine. Bouvier 1 a figuré un cas dans lequel le cœur arrivait au niveau de la clavicule gauche.
L’aorte conserve en général ses rapports avec les corps vertébraux, dont elle suit les courbures et la rotation. Il en est de même pour la veine cave. Cependant Bouvier cite deux exceptions à cette règle; dans ces cas, l’aorte décrivait de petites courbures, qui ne répondaient pas exactement à celles du rachis.
Nicoladoni a décrit un cas dans lequel des modifications pro-? fondes s étaient produites du côté du diaphragme. Le pilier répondant au côté convexe était presque trois fois aussi large que celui du côté concave. Les orifices destinés au passage des veines azygos et de l’aorte étaient très allongés et très élargis.
1. Bouvier, Atlas des leçons cliniques , etc., planche II, figure 1.
SCOLIOSE
Le cœur subit quelquefois une hypertrophie; dans les cas de scoliose ancienne et très prononcée, ses fibres sont parfois dégénérées. Les recherches récentes de von Hacker ont montré que l’œsophage ne subit habituellement pas de modifications importantes. Il ne suit pas les courbures de la colonne vertébrale; cependant, dans des cas de scoliose très prononcée, où deux courbures de sens inverse se produisent l’une au-dessus de l’autre dans la portion thoracique, l’œsophage subit parfois une coudure dans le même sens. Il peut s’y joindre une coudure d’avant en arrière, de sorte que le cathétérisme de l’œsophage présente dans ce cas un obstacle insurmontable.
Les organes digestifs resserrés dans la cavité abdominale souffrent, comme les organes thoraciques , de la compression.
Le foie, en particulier, éprouve des modifications de forme et de volume; on peut voir sur sa face
pnnirovû Fig. 174. — Vertèbre dorsale dont une des apophyses articulaires
ouiivexe des aepres- est considérablement élargie. (Albert.)
sions qui sont la
trace de la compression exercée sur elle par les dernières côtes déprimées.
Mécanisme de la scoliose. — Nous venons d’énumérer les différentes altérations que l’on rencontre dans la scoliose, soit du côté du squelette, soit du côté des parties molles ; nous devons mainte, nant chercher à pénétrer le mécanisme de ces altérations. C’est une question fort délicate, et qui a donné naissance à de nombreuses discussions.
Le fait initial, c’est l’inclinaison latérale du rachis; mais, comment se fait-il que, dans ce mouvement d’inclinaison latérale, les corps vertébraux et les arcs postérieurs des vertèbres ne marchent pas d’un pas égal, de sorte que les corps semblent avoir subi autour des arcs un véritable mouvement de torsion, c’est là la
dier, comme le fait observer M. Duplay *, la manière dont s’exécutent à l’état normal les mouvements de latéralité du rachis. L’axe autour duquel s’effectue ce mouvement étant perpendiculaire au plan des apophyses articulaires est subordonné à la direction de leurs facettes. Aux lombes, où ces apophyses sont verticales, il est horizontal ; il devient presque vertical au cou, où ces apophyses sont très légèrement obliques ; à la région dorsale où les
" “ Payses articulaîres^est'énorinément'élargie. '(Albert. )a^°" SUrfaCes articulaires
sont très fortement
obliques et sur des plans différents, l’inclinaison latérale ne peut 1. Follin et Duplay, Traité élémentaire de ■pathologie externe , t. III, p. 737 .
SCOLIOSE
se produire seule ; il s y joint forcément un léger mouvement de torsion. Et, de fait, quand on examine ce qui se passe, chez un
Fig. 179. . Fig. 180.
Dessins reproduisant 4 vertèbres formant un segment d’une scoliose dorsale, et montrant bien la rotation de ces vertèbres les unes par rapport aux autres. (Albert.)
sujet normal, pendant l’inclinaison latérale du rachis, on voit qu’il se produit du côté de la convexité une voussure costale qui rappelle ce qui existe dans les cas de scoliose peu prononcée.
D’après cela, il y aurait donc toujours, en même temps qUe l’inclinaison latérale, un certain degré de rotation des vertèbres les unes sur les autres. Cette rotation, Albert en donne comme preuve les altérations qui se montrent du côté des apophyses articulaires. L’étude des surfaces articulaires, en effet, aussi bien du côté des vertèbres lombaires que du côté des vertèbres dorsales, montre que, dans la scoliose, il y a une rotation exagérée, qui détermine l’élargissement des surfaces articulaires du côté de la convexité. Du côté de la concavité, au contraire, les surfaces articulaires diminuent d’étendue, ou même disparaissent complètement. On peut encore se convaincre de la rotation en examinant de haut en bas une colonne vertébrale scoliotique, et voyant que les vertèbres qui la composent se trouvent dans des plans différents ; l’axe de la vertèbre du sommet d’une courbe forme un angle évident avec celui de la vertèbre appartenant au sommet d’une autre courbure. De ses recherches Albert conclut, contrairement à Engel et à Lorenz, et conformément aux travaux de Rokitanky et de Meyer (de Zurich), que la rotation des vertèbres les unes par rapport aux autres joue un rôle dans la production des déviations scoliotiques.
Mais, à côté de l’inclinaison latérale et de la rotation, il est encore un troisième élément qui entre en jeu, c’est la torsion de chacune des vertèbres en particulier. Il s’est trouvé des auteurs, tels qu’Engel et Nicoladoni2, pour soutenir que la torsion en ellemême n’existe pas, quelle est seulement une apparence résultant de l’inégal développement des deux moitiés d’un même corps vertébral. Il y a là bien certainement une exagération. Que l’asymétrie des deux moitiés du corps vertébral contribue à augmenter le défaut d’harmonie entre la série des corps et celle des lames vertébrales, c est ce qui ne saurait être nié ; mais il est évident, d’autre part, quand on examine chaque vertèbre en particulier, que l’axe du corps et celui des lames vertébrales ne se correspondent plus. Tandis que le corps de la vertèbre est déjêté du côté de la convexité, les lames et 1 apophyse épineuse sont déviées au contraire dans le sens de la concavité ; l’os, en un mot, a subi un mouvement de torsion autour des pédicules des lames vertébrales. Du reste, comme le fait observer Albert, ce n’est là qu’une partie de
l' MrfcLha^mus der skoliotischen WirbeMule, Wien, 1899, p.
Stuttgart 1882*’ Uebe>' T°rSWn derskolioL WirbeMule-, ein anatomisches Studium ,
SCOLIOSE
la torsion. Celle-ci porte en réalité sur tous les éléments constituants de la vertèbre, et elle se fait non seulement dans un sens, mais suivant les trois axes vertical, transversal et horizontal. Cette torsion complexe n’est pas également marquée sur toutes les vertèbres; peu prononcée sur les vertèbres cunéiformes, elle est surtout marquée sur les vertèbres qui ont subi la déformation rhomboïdale de Delpech, vertèbres obliques (Schrâgwirbels) des auteurs allemands. Comme le fait observer Albert, les vertèbres obliques sont les vertèbres de passage ; de trois vertèbres obliques superposées, l’inférieure présente la torsion du segment inférieur du rachis, la supérieure celle du segment supérieur, la moyenne est la vertèbre intermédiaire.
En résumé donc, dans la scoliose arrivée à son développement complet, trois éléments participent à la déformation, l’inclinaison latérale, la rotation et la torsion. Mais quels sont les agents de ces déformations multiples ; c’est ce que nous devons maintenant étudier.
Ici, comme pour toutes les difformités qui se montrent pendant l’adolescence, genu valgum, pied plat valgus douloureux, on a successivement incriminé les muscles, les ligaments et les os ; de là, les trois théories musculaire, ligamenteuse et osseuse.
a. Théorie musculaire. — Cette théorie a revêtu deux formes différentes, suivant qu’on a incriminé la rétraction des muscles d’un côté du tronc, ou, au contraire, leur paralysie. Déjà au xviie siècle, Mayow avait invoqué la rétraction musculaire, admise également par Delpech et par Boyer; on sait que cette théorie, défendue par J. Guérin, l’a conduit à un traitement particulier de la scoliose consistant dans la section des tendons des muscles supposés rétractés (myotomie rachidienne).
D’autres auteurs, au nombre desquels se trouve Eulenburg1, ont pensé qu’il s’agissait d’une parésie ou, tout au moins, d’un relâchement des muscles répondant à la convexité du rachis. Sous l'influence d’attitudes vicieuses souvent repétées, ces muscles se laissent distendre peu à peu, s’affaiblissent, deviennent incapables de soutenir la colonne vertébrale. Mais, comme le font remarquer Bouvier et Bouland, au début de la scoliose, les muscles spinaux des deux côtés présentent le même développement, la même contractilité volontaire ou électrique; c’est là une constatation que nous avons pu faire bien souvent. Quant aux altérations muscu-
1. Eulenburg, Die seitlichen Rückgrats-Verkrümmungen, Berlin, 1876.
laires qui surviennent à la longue, et que nous avons notées à propos de l’anatomie pathologique, elles ne sauraient rien prouver au point de vue de la pathogénie.
Il n’en est pas moins vrai que beaucoup de jeunes filles atteintes de scoliose présentent un système musculaire remarquablement faible, et il y a avantage, au point de vue de la direction à imprimer au traitement, à se demander quel est celui des côtés dont le système musculaire doit être considéré comme affaibli. Ce qui se passe dans les cas de paralysie infantile peut nous guider à cet égard. Parfois, en effet, on voit les muscles du tronc participer à F affection, et, sous cette influence, se développe une scoliose. Or, dans ces cas, nous avons constaté 1 ce qu’avait déjà signalé le Dr Messner (de Wiesbaden) 2, à savoir que, le plus souvent, la convexité de la courbure est dirigée vers le côté sain. D’après cela, ce seraient donc les muscles répondant à la concavité qui devraient être considérés comme primitivement affaiblis.
b. Théorie ligamenteuse. — Déjà émise par Ambroise Paré, la théorie de la faiblesse primitive des ligaments a été reprise et développée par Malgaigne. Il se fonde, pour l’admettre, sur ce fait qu’au début les déviations disparaissent par le repos, ce qui exclut, d’après lui, l’idée d’une malformation osseuse primitive. Malgaigne s’appuie aussi sur les expériences bien connues de Hirschfeld, qui consistent à sectionner les pédicules des vertèbres; on voit alors les courbures du rachis se redresser; ce qui prouve, d’après Hirschfeld, que les ligaments jaunes constituent la principale force qui maintient fixes les courbures rachidiennes. Malgaigne fait remarquer que, dans cette expérience, les courbures décrites par les corps des vertèbres augmentent, au contraire, après la section des pédicules vertébraux, ce qui tient à l’action du grand surtout ligamenteux antérieur. Que ces appareils ligamenteux viennent à se relâcher, à s’affaiblir, et l’on verra se produire les déviations anormales du rachis dans le sens latéral.
Nous pouvons répéter au sujet de la théorie ligamenteuse ce que nous avons dit précédemment de la théorie musculaire. Nul doute quelle ne renferme une part de vérité; mais de là à faire reposer sur elle toute la pathogénie de la scoliose, il y a loin.
A" ^irmisson, Des scolioses liées à l’existence de la paralysie infantile, Revue d’Orthopédie, juillet 1893, p. 284.
2. Messner, Ueber Asymétrie (Halbseitigeatrophie) des Thorax und Kontracturen der Wirbelsaule nach Kinderlâhmung (paralytische Skoliosen), Centralb. für Chir., b novembre 1892, n° 44. i " ' •
SCOLIOSE
Sans doute les ligaments, comme les muscles, sont affaiblis; et c’est même là ce qui permet à la colonne vertébrale, comme le remarque Malgaigne, d’affecter des courbures anormales avant toute déformation osseuse. Mais si la laxité des ligaments était tout, on ne comprendrait pas l’aggravation si rapide et si considérable que présentent certaines scolioses, en dépit des soins les mieux dirigés.
C’est qu’en effet, l’affaiblissement des muscles et des ligaments ne joue qu’un rôle accessoire; la part principale revient à l’altération du tissu osseux, au défaut de résistance de ce tissu, au rachitisme, en un mot, comme nous l’avons déjà dit à propos de l'étiologie.
c . Théorie osseuse. — Elle a été très nettement formulée par Bouvier 1 : « La colonne vertébrale, disent MM. Bouvier et Bouland, croît en ligne droite, à part le cas de rachitisme, quand sa force de développement primitive est sensiblement la même à droite et à gauche, et lorsque la pression qu’exercent sur elle le poids du corps et l’action musculaire se répartit à peu près également dans les deux sens. Le rachis s’incurve latéralement si, l’une de ces deux conditions venant à manquer dans un point de sa longueur, quelques-unes de ses pièces prennent moins de développement dans un sens que dans l’autre. »
Et l’on comprend d’autant mieux la possibilité des altérations osseuses que la scoliose est une maladie qui ne se montre pas sur une colonne vertébrale arrivée à son complet développement, mais bien sur des jeunes gens, sur des adolescents, dont le rachis est encore en voie d’ossification. Les faces supérieure et inférieure des corps vertébraux présentent, en effet, à partir de quatorze et quinze ans, des points osseux complémentaires, sous forme de lames minces, qui ne se soudent aux corps des vertèbres que lorsque l’accroissement de la colonne vertébrale est complètement terminé, c’est-à-dire de vingt à vingt-cinq ans. Un arrêt de développement d’une des moitiés latérales de ces points osseux produira la déviation du thorax par le même mécanisme qui fait que 1 arrêt de développement du cartilage épiphysaire répondant au condyle externe du fémur produit la difformité du genou dans le genu valgum.
On comprend d’autant mieux le mode d’action de cette cause que, vers l’âge de treize ou quatorze ans, où se montre habituelle-
1. Voir Bouvier etBouland, art. Rachis du Dict. encycl., p. 588.
ment la scoliose, il y a une poussée très énergique de développement. C’est à ce moment que se produit, suivant l’expression de P. Vogt, « cette transformation des enfants en adolescents élancés et en sveltes jeunes filles ». Cet accroissement rapide de la colonne vertébrale amène une faiblesse relative des muscles et des ligaments qui deviennent impuissants à maintenir la rectitude du rachis.
Quant à la torsion des vertèbres, qui imprime à la scoliose son caractère spécial de gravité, nous devons en chercher la cause dans le mode de résistance très différent qu’opposent aux causes de déformation les deux colonnes juxtaposées dans le sens antéropostérieur, celle qui est constituée par la superposition des corps et des disques, celle que forment en arrière les lames et leurs pédicules. C’est là un point sur lequel l’accord est bien près de se faire aujourd’hui d’une manière complète.
Déjà cette opinion a été formulée par Rogers Harrisson et par Peletan; elle a été adoptée par Dittel et par Lorenz. Elle consiste à dire que la série des arcs vertébraux, solidement unis les uns aux autres par de nombreux ligaments, par des insertions rnuscu-laires, par leurs articulations avec les côtes, se prêtent moins aux déviations latérales que la série des .corps vertébraux qui sont libres sur toute leur face antérieure. En outre, la colonne formée par la superposition dçs corps vertébraux supporte le poids du corps, tandis que les arcs ne participent que très peu à cette fonction. Ce sont donc les corps des vertèbres qui subissent surtout le déplacement latéral, tandis que les arcs, vu leurs attaches solides, y participent beaucoup moins. La torsion trouve d’ailleurs dans les épiphyses des pédicules vertébraux un point faible sur lequel son action peut aisément s’exercer. Nicoladoni a même démontré que, dans la scoliose rachitique, au début, les épiphyses répondant aux pédicules vertébraux du côté concave sont moins avancées en ossification.
Cette opinion est également celle que nous trouvons développée par Busch1. Il fait observer que les corps vertébraux, supportant le poids du corps, se laissent beaucoup plus aisément infléchir dans le sens latéral que les arcs solidement réunis par leurs ligaments. A cette circonstance Busch ajoute le développement beaucoup plus rapide de la moitié du corps vertébral répondant à la convexité, ce qui exagère encore le mouvement de torsion.
Band Blï,S Theü I4Î Orthopadie>. ziemssent’s Handbuch der allgem. Thérapie,
SCOLIOSE
Bouvier et Bouland1 émettent une opinion analogue : « On peut dire avec quelque fondement, d’après ces auteurs, que la torsion dérive de cette constitution particulière du rachis, composé de deux parties bien différentes : l’une, colonne cylindrique, continue, et souple; l’autre, sorte d’arête à crochets articulés, soumises également à l’effort de la pesanteur et de l’action musculaire. »
Déjà Meyer (de Zurich)2 3 avait émis une manière de voir semblable. Il pose en principe la nécessité, pour comprendre le mécanisme de la scoliose, d’examiner isolément : 1° la série des corps ; 2° la série des arcs vertébraux.
La série des arcs, vu leur élasticité, a la plus grande tendance au raccourcissement; depuis longtemps déjà Hirschfeld a démontré que la série des arcs détachés des corps subit un raccourcissement considérable. D’après lui, ce raccourcissement pourrait atteindre le dix-septième de leur longueur. Dans ses expériences, Meyer a trouvé que la série des arcs détachés des corps se raccourcit de 35 millimètres chez un homme de trente-sept ans, de 30 millimètres, chez un jeune homme de dix-huit ans; de 45 millimètres, chez une jeune fille de quatorze ans.
Il est bien évident que cette élasticité des arcs vertébraux qui leur permet de revenir sur eux-mêmes, quand ils ont été séparés des corps, ils la doivent aux puissants ligaments jaunes qui les unissent. Ce sont donc eux que nous considérons comme le principal agent de la torsion; ce sont eux en effet qui, reliant entre elles les lames vertébrales, ne leur permettent pas de se laisser courber latéralement avec autant de facilité que les corps des vertèbres qui sont libres dans une grande partie de leur étendue. Cette opinion, nous l’avons formulée déjà dans le Traité de chirurgie 2, et elle nous semble aujourd’hui encore l’expression de la vérité. En résumé, la cause principale de la torsion est dans la constitution différente des deux moitiés antérieure et postérieure du rachis. Albert (de Vienne), qui rapporte les opinions et les expériences de Meyer (de Zurich) à ce sujet, dit n’avoir fait que confirmer ses travaux, de sorte qu’en définitive, l’accord paraît fait sur ce point.
Symptômes. — Le plus souvent le début de la scoliose est lent et insidieux; c’est même là pour les malades une circonstance
1. Bouvier et Bouland, art. Rachis (déviations), Dict. encycl., 3' série, t. I, p. 593.
2. Zur Mechanik der Scoliose, Virchow’s Arhiv, Band XXXV, 1865.
3. Voir Kirmisson, art. Scoliose, in Traité de chirurgie, t. III, p. 724, 2* édition, Masson, 1897.
défavorable, en ce que déjà une déformation rachidienne a pu prendre des proportions considérables avant que la famille s’en soit aperçue et que l’on ait institué aucun traitement. Toutefois il ne faut pas trop s’empresser d’incriminer les parents. Il m’est arrivé de voir des scolioses déjà très avancées, chez des jeunes tilles entourées de soins minutieux, scolioses dont 1 existence n avait été découverte que depuis peu de temps; il est donc certain qu il y a des déformations rachidiennes qui marchent avec une grande rapidité.
Pour ce qui est de la santé générale, on observe les conditions les plus différentes : Il est, en effet, des jeunes gens qui, tout en se déformant, conservent toutes les apparences d une santé générale excellente, teint frais, embonpoint satisfaisant. Mais souvent, au contraire, et cela surtout chez les jeunes filles qui sont menacées de scoliose, la santé générale laisse grandement à désirer, le teint est terreux, la peau sèche et rude, l’appétit fait défaut, il y a un amaigrissement marqué, tous les signes, en un mot, de la chloro-anémie. Sauvent, il y a du retard dans l’apparition de la fonction menstruelle, ou bien des irrégularités dans le retour des règles, parfois des douleurs ou des hémorragies. Ce que les parents notent d’abord, c’est l’habitude que prennent les enfants de se mal tenir. Souvent, en écrivant, ils se tiennent obliquement assis et rejettent tout le poids du corps sur la hanche gauche, ce qui donne l’apparence d’une scoliose lombaire à convexité gauche; ou bien, ils s’appuient largement sur le bras droit et portent en avant l’épaule droite, qui fait une saillie plus considérable qu’à l’état normal; de là, l’apparence d’une scoliose dorsale à convexité tournée à droite.
Pendant la station, ces mêmes enfants prennent fréquemment la position hanchée, c’est-à-dire qu’ils rejettent tout le poids du corps sur 1 un des membres inférieurs, le gauche le plus souvent; de là, 1 abaissement du bassin vers la gauche, et la courbure lombaire à convexité gauche primitive. Devant les observations qu’on leur fait, les malades redressent complètement leur colonne vertébrale, mais ils ne tardent pas à la fléchir de nouveau ; de sorte qu à un moment donné, l’attitude vicieuse devient permanente. La scoliose dorsale à convexité droite étant très fréquente, souvent on dit que les jeunes filles qui en sont atteintes ont l’épaule droite un peu forte, ce qui tient à la saillie de l’omoplate soulevée par le plan des côtes. Si la déviation affecte la forme de la scoliose lom-
aire primitive à convexité gauche, le flanc gauche est rempli, un
SCOLIOSE
creux se dessine au contraire au-dessus de la hanche droite, et les parents accusent à tort la hanche droite de présenter un volume exagéré. Chez les jeunes filles, ce sont assez souvent les couturières, au moment de l’adaptation d’un vêtement, qui reconnais-
ïig. 181. — Jeune fille scoliotique sur la planche d’examen, les deux talons appuyant contre le rebord de la planche, de sorte que les deux membres inférieurs soient sur uno même ligne horizontale.
sent pour la première fois ces déformations commençantes du côté •de la hanche ou de l’épaule.
Quelqu’ait été le mode de début, au moment où les malades nous sont présentés, nous devons nous livrer à un examen complet, afin d’analyser dans tous leurs détails les déformations que nous avons sous les yeux.
Pour cela, toute la moitié postérieure du tronc doit être mise à découvert, les vêtements abaissés jusqu’au-dessous des hanches, où ils sont maintenus par une épingle ou par un lien, de façon à ce que la malade elle-même n ait pas besoin de les tenir. Chez les jeunes filles, on concilie facilement les exigeances de la pudeur avec les nécessités de l’examen, en laissant couverte la partie antérieure du trône; le dos seul, qu’il s’agit d’examiner, est à découvert.
Les choses étant ainsi disposées, la région dorsale de la malade est exposée en pleine lumière, dirigée par exemple, du côté de la fenêtre; le chirurgien assis se place bien en face. Il importe, pour arriver à un résultat exact, que le bassin de la malade soit bien horizontal, et, pour cela, que les deux talons soient sur la même ligne. Un bon moyen pour y réussir, c’est de faire monter la malade à examiner sur une petite planchette, munie d’un rebord vertical contre lequel viennent appuyer également les deux talons. Chez les très jeunes enfants, le chirurgien, obligé, vu leur petite Fig. 183. — volumineuse scoliose a double taille, de s’incliner en avant, juge
courbure ; inégalité des deux triangles . , , , „ . .
brachio-thoraciques. mal des deformations thoraciques;
aussi ai-je l’habitude de faire monter les jeunes enfants sur un petit tabouret, de façon à ce que la région dorsale soit à la hauteur des yeux du chirurgien, et que celui-ci puisse l’examiner sans s’incliner en avant (fig. 181 et 182). Les deux bras sont symétriquement appliqués le long du corps, de sorte qu à première vue, l’on peut se rendre compte de la symétrie ou de 1 inégale grandeur des deux triangles brachio-thoraciques. Sous ce terme, on désigne l’espace triangulaire que laisse entre lui et la région du flanc le membre supérieur appliqué sur les côtés du tronc.
Si, comme il arrive dans les scolioses lombaires, la région du flanc répondant à la concavité de la courbure est excavée, le
SCOLIOSE
triangle brachio-thoracique de ce côté présente une largeur plus considérable que celui du côté opposé (fig. 183).
On peut également juger a priori du galbe général du corps, voir si la tête se maintient habituellement droite ou inclinée sur l’un des côtés du cou, si les deux épaules sont à la même hauteur, ou si l’une d’elles est abaissée par rapport à l’autre ; si les deux lignes allant de la région cervicale au moignon de l’épaule sont bien symétriques, etc. Il s’agit ensuite pour le chirurgien de tracer la ligne répondant à la série des apophyses épineuses, pour juger de sa direction, et, par suite, du degré de la déformation. Sans doute, il existe un très grand nombre de procédés qui permettent de tracer cette ligne formée par les apophyses épineuses ; mais tous ces procédés, quelque perfectionnés qu’ils soient, sont tous passibles d’un même reproche, à savoir qu’ils supposent tous pour le chirurgien la nécessité de déterminer au préalable par le toucher la situation exacte des apophyses épineuses. Ils sont donc tous soumis à la même cause d’erreur ; il est par conséquent plus simple, dans la pratique, de déterminer d’une manière aussi exacte que possible par la palpation la place de chacune des apophyses épineuses, et de la marquer sur la peau de la malade par un petit point à l’encre. La série de ces points superposés forme une ligne dont la courbure donne la courbe elle-même de la déviation scoliotique.
Il est du reste deux choses distinctes à examiner dans l’appréciation de la courbure scoliotique, ce sont la forme même de la courbe, en d’autres termes la valeur de l’arc qu’elle soutient, et l’inclinaison de cette courbe elle-même par rapport à la verticale. Faute de bien s’entendre sur ces deux éléments constituants de la difformité, on peut arriver à la confusion. Il est bien évident, par exemple, que si l’on confond dans une même mensuration et la courbe formée par les apophyses épineuses et l’inclinaison de cette courbe par rapport à la verticale, on arrivera à un chiffre beaucoup plus élevé que si l’on enregistre seulement la valeur de la courbe elle-même. Pour notre part, nous avons toujours soin de distinguer l’un de l’autre ces deux éléments. En rejoignant par une ligne verticale les deux extrémités de la courbure rachidienne, nous obtenons la flèche de cette courbure et nous tenons compte isolément de l’inclinaison de cette courbure par rapport à la verticale. Par là, nous nous expliquons les différences entre les résultats de certains auteurs et les nôtres; nous nous étonnons en
effet d’entendre parler à chaque instant de flèches de 5 et 6 centimètres, alors que, le plus souvent, nous obtenons des flèches qui ne dépassent pas 3 centimètres à 3 centimètres 1/2; il est bien certain que les auteurs qui obtiennent des chiffres aussi élevés mesurent à la fois la valeur de la courbe et son inclinaison par rapport à la verticale. Non certes qu on ne puisse rencontrer des flèches de .5 et 6 centimètres de hauteur; mais ces faits, je le répète, me paraissent exceptionnels.
On doit tenir compte encore dans cet examen de la région dorsale de la situation réciproque des deux omoplates, et déterminer non seulement leur hauteur réciproque, mais encore leur proéminence plus ou moins marquée et surtout leur écartement par rapport à la ligne des apophyses épineuses.
Ainsi pratiqué, l’examen méthodique de la région dorsale ne fournirait encore que des résultats insuffisants ; il convient d’apprécier en outre la voussure anormale des régions dorsale et lombaire. Il est indispensable pour cela de faire incliner en masse le corps en avant, la tête fortement fléchie entre les épaules, les bras ballants, dans la position que prennent les jeunes garçons dans le jeu de saut de mouton. Dans cette attitude, les omoplates tombent sur les parties latérales du thorax, l’angle postérieur des côtes est mis à découvert et toute saillie anormale de la région dorsale ou de la région lombaire est aisément reconnue, surtout si le chirurgien, fléchissant lui-même les membres inférieurs, vise horizontalement la région dorsale du malade.
L’examen tel que nous venons de le pratiquer nous permet d analyser tous les éléments de la déformation dorsale ; nous devons maintenant compléter cet examen par l’étude de la région antérieure du tronc. Pour cela, le malade se retourne de façon à ce que la face antérieure du thorax soit exposée aux yeux du chirurgien. •On peut ainsi se rendre compte de toutes les déformations qui existent du côté de la cage thoracique, asymétrie et propulsion en avant du sternum, asymétrie des régions hypochondriaques. Il importe aussi de noter la position exacte du bassin ; pour cela, il -convient de préciser le siège exact occupé par chacune des deux épines iliaques antérieures et supérieures, et voir si ces deux épines sont bien sur une même ligne horizontale, rechercher surr tout si la distance qui les sépare de l’ombilic est bien la même des deux côtés.
Fréquemment, il arrive que le bassin soit oblique et que, par
SCOLIOSE
suite, l’une des épines iliaques soit plus basse que l’autre. Il est de règle en pareil cas que la ligne blanche qui représente pour ainsi dire le fléau de la balance que constituent dans leurs oscillations les deux moitiés du bassin, s’incline du côté vers lequel le bassin est abaissé. Si, par exemple, c’est l’épine iliaque antérieure et supérieure gauche qui est la plus basse, la ligne blanche s’incline à gauche par son extrémité supérieure. Il est toutefois à
Fig. 184. — Malade vue de dos, la partie supérieure du corps, la tête et les bras inclinés en avant ; dans cette attitude, on reconnaît aisément la moindre asymétrie entre les deux moitiés postérieures du thorax.
cette règle des exceptions qu’il est utile de faire connaître, car elles seraient de nature à embarrasser un observateur non prévenu. Il est en effet des cas dans lesquels, au lieu de s’incliner par son extrémité supérieure du côté de l’épine iliaque la plus basse, la ligne blanche s’incline au contraire du côté opposé. Il faut chercher la cause de cette anomalie, soit dans un relâchement de la paroi abdominale chez certaines jeunes filles à tissus flasques et mous, soit dans ce fait que le tronc en masse est incliné en sens inverse de l’inclinaison vicieuse du bassin ; la ligne blanche peut participer à cette inclinaison générale du tronc et, par conséquent, son extrémité supérieure se dévier du côté opposé à celui dont l’épine iliaque est la plus basse.
Quelque soin qu’on ait apporté à l’examen des régions antérieure
Kirmisson. — Difformités acquises. 18
et postérieure du tronc, on ne possède encore que des éléments insuffisants d’appréciation pour le pronostic et le traitement. Il importe en effet de voir dans quelle mesure les courbures anormales dont on a reconnu l’existence sont susceptibles de se redresser. Pour cela, on devra faire coucher le malade à plat ventre sur un plan horizontal, et examiner les modifications que la suppression de la pesanteur imprime aux courbures du rachis. Une autre recherche qui doit se faire également dans la position horizontale, c’est la mensuration des membres inférieurs, permettant de déterminer si l’inclinaison du bassin dont on a reconnu l’existence tient à une simple attitude vicieuse, ou si elle a son origine dans une longueur inégale des deux membres inférieurs.
La suspension au moyen de l’appareil de Sayre permet de reconnaître le plus ou moins de souplesse des courbures et les chances que l’on a d’en obtenir le redressement.
Après avoir énuméré les principes qui nous guident dans l’examen d’une scoliose, nous devons maintenant passer en revue les diverses formes que peut prendre la colonne vertébrale dans son inclinaison latérale.
1° Scoliose dorsale à convexité droite. — C’est là de beaucoup la forme la plus fréquente. Dans cette variété, la région dorsale de la colonne vertébrale forme une courbure dont la convexité est tournée à droite1^ il en résulte une voussure anormale des côtes droites, et, au contraire, un affaissement de la moitié gauche du thorax. Par suite de cette voussure, l’omoplate droite est surélevée ; elle est en même temps plus proéminente et plus écartée de la ligne des apophyses épineuses que l’omoplate du côté opposé.
De très bonne heure se forme dans la région lombaire une courbure de compensation dont le but est de rétablir l’équilibre du tronc entraîné vers la droite par la scoliose dorsale à convexité droite. Cette courbure lombaire de compensation a naturellement sa convexité tournée du côté opposé à celle de la courbure principale, à gauche, par conséquent, dans l’hypothèse d’une scoliose dorsale droite primitive. Cette scoliose lombaire s’accompagne elle-même dune torsion du corps des vertèbres lombaires vers la gauche et, par suite, d une voussure de la région lombaire gauche, qui contraste avec 1 affaissement du flanc droit. Si l’on examine le malade à ce moment, on note donc une double gibbosité, dorsale droite, lombaire gauche, un affaissement du flanc droit qui fait paraître plus saillante la hanche de ce côté, et donne lieu à un élar-
SCOLIOSE
gissement du triangle brachio-thoracique correspondant. Vu par devant, le thorax présente très souvent une voussure répondant à l’hypochondre gauche.
On présente habituellement la déformation des côtes comme
Fig. 185. — Scoliose à double courbure, Fig. 186. — Scoliose à double courbure,
dorsale droite, lombaire gaucho. dorsale droite, lombaire gauche; malade
vue par devant.
secondaire à la déformation vertébrale, et dépendant de la torsion des vertèbres ; sans doute, la chose est exacte d’une manière générale. Toutefois il n’y a pas une relation exacte, absolue, entre les déformations costales et la torsion. Il m’arrive, en effet, à chaque instant de remarquer, et de faire remarquer à mes élèves, que des déformations costales accentuées peuvent se rencontrer avec des déviations minimes des apophyses épineuses; et inversement nous voyons des scolioses dont la flèche est très prononcée coïncider
avec des déformations costales beaucoup moindres qu’on ne pourrait le croire tout d'abord. Qu’est-ce à dire, sinon que les côtes et le rachis sont également atteints par le rachitisme dont les effets, se produisant d’une manière plus ou moins marquée sur l’un ou
Fig. 187. — Asymétrie marquée des Fig. 188. — Scoliose dorsale à convexité droite; deux omoplates sans incurvation laté- déviation très légère dos apophyses épineuses
raie des apophyses épineuses ; l’omo- avec voussure considérable des côtes, d’où écar-
plate est soulevée par l’exagération tement très marqué de l’omoplate droite, de courbure des côtes.
l’autre de ces éléments, y détermine des déformations plus on moins prononcées.
Il est intéressant de noter que le plus souvent la courbure dorsale à convexité droite commence à partir de la 5e vertèbre dorsale. On peut, je pense, en trouver la raison dans le mécanisme de la colonne vertébrale pendant les mouvements du membre supérieur. Si l’on examine ce que devient la portion dorsale du rachis pendant les mouvements d’élévation imprimés au membre supérieur droit, on voit se former une courbe dont la convexité
SCOLIOSE
.est tournée à droite, et dont le point initial répond à la he vertèbre dorsale. C’est là le nœud des mouvements du membre supérieur, .et c’est là aussi le fait qui nous rend compte du siège le plus habituel de la déviation dans la scoliose dorsale primitive à convexité droite.
2° Scoliose dorsale primitive à convexité gauche. — Infiniment plus rare que la scoliose dorsale à convexité droite chez les adolescents, cette forme est, au contraire, assez fréquente dans le rachitisme de la première enfance. Nous n’avons pas, du reste, à lui consacrer une description spéciale ; il suffît, pour en avoir une idée juste, de reporter à droite tout ce que nous avons dit du côté gauche, dans la scoliose dorsale droite primitive, et vice versa. Le plus habituellement cette scoliose' dorsale primitive à convexité gauche porte sur la partie inférieure de la région dorsale. Il est fréquent de la voir empiéter sur la région lombaire pour donner naissance à une scoliose dorso-lombaire primitive à convexité gauche. Cette forme se rencontre fréquemment dans le rachitisme des jeunes enfants.
3° Scoliose à triple courbure. — Nous avons supposé jusqu’ici que, par l’adjonction à la courbure principale d’une courbure de compensation, la colonne vertébrale présentait deux courbures de sens contraire superposées l’une à l’autre, affectant ainsi la forme d’un S italique allongé. Il arrive même souvent .qu’une deuxième courbure de compensation se surajoute à la courbure principale, ■et qu’on ait ainsi sous les yeux une scoliose à triple courbure. Supposons, par exemple, le cas d’une scoliose dorsale primitive à •convexité droite; au-dessous de la courbure principale se forme, à la région lombaire, une courbure secondaire à convexité gauche, •en même temps qu’à la région dorsale supérieure, empiétant ■même plus ou moins sur la région cervicale, on voit se développer -une seconde courbure de compensation, en sens inverse de la •courbure principale, à convexité gauche.
Cette seconde courbure de compensation surajoutée aux deux premières modifie considérablement le tableau clinique de la scoliose. Dans la scoliose dorsale à convexité droite, l’omoplate •droite, disions-nous, est située sur un plan supérieur à celle du •côté opposé, plus proéminente et plus écartée de la ligne médiane. Qu’une nouvelle courbure de compensation se montre au-dessus •de la courbure primitive, elle s’accompagnera nécessairement de la production d’une nouvelle gibbosité costale gauche, qui aura
pour effet de surélever l’omoplate correspondante, de sorte qu’ici c’est l’omoplate gauche qui se trouvera située au-dessus de la droite.
En même temps que progresse la scoliose dorsale primitive à convexité droite, elle entraîne les côtes dans le sens de la déviation qui lui est propre. Celles-ci forment une gibbosité de plus en plus considérable qui s’abaisse par suite de l’exagération de la courbure rachidienne, au point que les dernières côtes droites viennent quelquefois reposer sur la crête iliaque elle-même, ou dans l’intérieur du bassin : il en résulte un effacement complet de la région du flanc, et parfois des douleurs névralgiques extrêmement pénibles.
En même temps que la courbure dorsale droite principale s’affaisse de plus en plus, en se portant en bas et en arrière, la courbure de compensation lom- , par un mouvement inverse, se porte en haut et en avant, entraînant le bassin dans le sens de sa convexité. 11 en résulte à la longue, dans ces scolioses anciennes et très prononcées, une déviation secondaire du bassin bien différente de celle qu’on observe dans les scolioses statiques. Dans ces dernières, en effet, le bassin est abaissé du côté de la convexité lombaire du rachis, tandis que, dans ces déviations secondaires du bassin auxquelles nous faisons allusion ici, l’abaissement du bassin répond au contraire au côté concave de la région lombaire. Le bassin, en un mot, subit un mouvement de torsion en sens inverse de la torsion des côtes; tandis que les côtes droites sont portées en bas et en arrière, 1 épine iliaque antéro-supérieure gauche est au contraire portée en haut et en avant.
H.pALEijlE i‘l
Fig. 189. — Énorme scoliose dorsale à convexité droite ; les dernières côtes droites viennent appuyer sur la crêté iliaque.
SCOLIOSE
4° Scoliose lombaire 'primitive à convexité gauche. — Elle vient immédiatement, par ordre de fréquence, après la courbure dorsale primitive à convexité droite. Elle reconnaît surtout comme causes prédisposantes les attitudes vicieuses prises pendant la position assise et dans la station. Dans cette forme, les apophyses épineuses lombaires décrivent une courbe à convexité tournée à gauche, il en résulte un soulèvement du flanc gauche qui masque complètement la hanche du même côté; au contraire, le flanc droit est excavé, et la hanche droite est plus saillante qu’à l’état normal. De là une inégalité frappante des deux triangles brachiothoraciques; plus tard, une courbure de compensation en sens inverse, à convexité droite par conséquent, se montre à la région dorsale, et il en résulte une gibbosité dorsale plus ou moins prononcée.
3° Scoliose lombaire primitive à convexité droite. — Il est beaucoup plus rare de voir la scoliose lombaire primitive avoir sa convexité tournée à droite; les choses se passent comme dans le cas précédent, sauf que les difformités sont de sens contraire, et que, par conséquent, la courbure dorsale de compensation a sa convexité tournée vers la gauche.
6° Scoliose statique. — ■ Elle rentre dans le groupe des scolioses lombaires primitives. Elle est essentiellement caractérisée par ce fait qu’ici la déviation de la colonne vertébrale est sous la dépendance d’une modification primitive dans la statique du bassin qui, au lieu de rester horizontal, s’incline du côté vers lequel la scoliose a sa convexité dirigée. Toutes les inégalités de longueur des membres inférieurs, quelle qu’en soit la cause, peuvent donner naissance à la scoliose statique, qu’il s’agisse, par exemple, comme il arrive souvent, d’un pied plat valgus, d’une fracture vicieusement consolidée ou d’une coxalgie ancienne. A côté de ces faits dans lesquels la cause de l’inégalité de longueur est évidente, il faut citer encore ceux dans lesquels l’inégalité de longueur se produit en dehors de toute cause appréciable, comme conséquence d’une anomalie dans le développement. Ces faits sont loin d être exceptionnels; ils sont cependant beaucoup moins fréquents que ne le disent certains auteurs, et, en particulier, Morton (de Philadelphie). Chaque fois que j’ai sous les yeux une scoliose liée à une inclinaison vicieuse du bassin, j’ai soin de pratiquer la mensuration des membres inférieurs. Or, l’existence d un raccourcissement, en dehors de toute cause appréciable, pied plat,, genu
valgum fracture, etc., me semble une exception. Lorsque l’inclinaison du bassin existe en dehors de toute inégalité de longueur des membres inférieurs, il faut l’expliquer par la persistance de l’attitude vicieuse dans la position hanchée que nous avons mentionnée déjà à propos de la pathogénie. D’abord passagère, mais
Fig. 190. — Scoliose cervico-dorsale Fig. 191. — Scoliose cervico-dorsale à
à convexité gauche. convexité gauche. Malade vue par de¬
vant pour bien montrer l’asymétrie des deux triangles sus-claviculaires.
fréquemment répétée, cette obliquité du bassin finit par demeurer permanente, et entraîner à sa suite l’inclinaison correspondante de la région lombaire.
1° Scoliose cervico-dorsale primitive, — Une forme importante à connaître, en ce qu’elle donne naissance à des difformités très accusées, c’est la scoliose cervico-dorsale. Gomme son nom l’indique, elle empiète à la fois sur la région cervicale et sur la por-
SCOLIOSE
tion supérieure de la région dorsale. Gomme la scoliose dorsale et la scoliose lombaire primitives, elle offre une prédilection marquée relative au sens de la convexité. Le plus souvent en effet cette convexité est tournée à gauchej; il est beaucoup plus exceptionnel de la voir regarder du côté droit. A la convexité de la courbure cervico-dorsale répond une gibbosité costale ; il en résulte que tout
Fig. 192. — Scoliose cervico-dorsale à con- Fig. 193. — Scoliose cervico-dorsale
vexité gauche avec surélévation considé- à convexité gauche,
rable de l’omoplate gauche.
le moignon de l’épaule en masse est soulevé, l’omoplate gauche, par conséquent, est à la fois beaucoup plus saillante et plus élevée que la droite. La ligne allant de la nuque à l’épaule, ou le galbe des deux côtés du cou, est très différente pour chacun d’eux. A droite en effet, cette ligne affecte la forme d’une courbe à concavité externe ; à gauche, elle représente une ligne droite ou même une ligne convexe en dehors.
Yue par devant, la région cervicale est également très déformée; l’extrémité externe de la clavicule est fortement surélevée par
rapport à celle du côté opposé sont asymétriques ; le gauche que celui du côté opposé. La t
Fig. 194. — Scoliose totale à convexité gauche.
; les deux triangles sus-claviculaires est à la fois plus étroit et plus plein îte est inclinée sur l’épaule droite, à moins qu’une courbure de compensation en sens inverse de la partie supérieure de la région cerr vicale ne la rejette du côté gauche. Au-dessous de la courbure cervico-dorsale principale se forme une courbure de compensation dont le siège est la région dorsale inférieure ; quelquefois même on voit se former une deuxième courbure de compensation en sens inverse à la région lombaire, de sorte que la difformité aboutit en définitive à une scoliose à triple courbure.
8° Scoliose totale. — A côté des formes précédentes il faut faire une place pour la scoliose totale,
^ c’est-à-dire celle dans laquelle la colonne vertébrale dans son ensemble forme une courbe unique occupant à la fois dans toute leur hauteur les régions dorsale et lombaire. Cette forme a le plus souvent sa convexité tournée à gauche; bien souvent elle existe en dehors de toute déformation osseuse; il s’agit, en d’autres termes, d’une simple scoliose d’attitude.
Fréquemment aussi elle est liée a une inclinaison vicieuse du bassin et rentre par conséquent dans le groupe des scolioses statiques. 11 ne s’agit pas du reste ici d une forme parfaitement indépendante des autres variétés. Parfois il arrive qu à une scoliose totale à convexité gauche se substitue une scoliose à double courbure, dorsale droite, lombaire gauche, par suite de la formation d’une seconde courbure en sens
SCOLIOSE
inverse de la première, au niveau de la région dorsale inférieure. Plus dune fois, il m’a été donné de constater une semblable transformation.
9 Scoliose paradoxale. — Ceci m’amène à parler d’une forme particulière de scoliose à laquelle j’ai donné le nom de scoliose paradoxale ; voici les faits auxquels je fais allusion : Une jeune fille se présente à nous avec une inclinaison de la colonne vertébrale vers la gauche, soit qu’il s’agisse d’une scoliose totale, ou d’une courbure dorso-lombaire ; nous la faisons s’incliner en avant, et nous sommes surpris de constater chez elle une voussure costale droite,
Fig. 195. — Scoliose paradoxale; dans la position verticale, le malade se présente avec l’apparence d’une scoliose à convexité gaucho.
Fig. 196. — Scoliose paradoxale. Le malade qui, dans la position verticale, offrait l’apparence d’une scoliose à convexité gauche, présente en réalité une voussure des côtes droites.
c’est-à-dire du côté opposé à celui que la courbure vertébrale nous aurait tout d’abord fait incriminer. Depuis longtemps déjà la clinique a attiré mon attention sur les faits de cette nature, et j’en ai fait, avec mon chef de clinique, le Dr Sainton, l’objet d’un article dans la Revue d' Orthopédie 1 . Depuis lors, il m’a été donné de rencontrer bon nombre de faits du même ordre. Il
1. Kirmisson et Sainton, Note pour servir à l’histoire de certaines scolioses anormales auxquelles on pourrait donner le nom de scolioses paradoxales, Revue d’Orthopédie, 1895, p. 218.
s’agit bien évidemment de scolioses avec déformations osseuses très peu accusées; c’est ce qui explique que la légère voussure dorsale et la petite courbure rachidienne qui lui correspond passent tout d’abord inaperçues, masquées qu’elles sont par une large inflexion en sens inverse de la région dorso-lombaire. Le plus souvent, je le répète, la déviation apparente a sa convexité tournée à gauche, tandis que la voussure dorsale siège à droite ; c’est là ce qui m'a fait donner à cette forme le nom de scoliose paradoxale. Malheureusement il ne m’a pas été donné jusqu’ici de suivre pendant un temps suffisant de semblables déformations pour dire ce qu’elles deviendraient à la longue. Il est probable que, par le fait d’une déformation lombaire surajoutée et par les progrès de la voussure dorsale, elles se transformeraient en scolioses ordinaires à double courbure.
10° Scoliose d'attitude. — Il est d’ailleurs une distinction importante que nous devons établir entre les diverses formes de scoliose que nous venons de passer en revue et la simple scoliose d’attitude. Sous ce nom l’on désigne l’inclinaison latérale du rachis qui ne se lie à aucune déformation osseuse. On en juge aisément, en faisant incliner le tronc du malade en avant. On constate que les deux moitiés postérieures du thorax sont parfaitement symétriques; il n’y a donc pas de déformation osseuse; il s’agit, en d’autres termes, d’une simple attitude vicieuse dont la guérison peut être facilement obtenue.
11° Des courbures normales du rachis dans leurs rapports avec la scoliose. — Il est bien rare que les courbures normales du rachis dans le sens antéro-postérieur, convexité dorsale, concavité lombaire, restent intactes pendant le développement de la scoliose. Dans un très grand nombre de cas, et c’est là un point sur lequel nous aurons l’occasion de revenir dans l’étude de la cyphose, la convexité dorsale est exagérée; en d’autres termes, la scoliose est associée à un degré plus ou moins marqué de cyphose, constituant ainsi les cypho-scolioses. Souvent même c’est la déformation cyphotique qui 1 emporte sur la scoliose; assez souvent la cyphose «st associée à une scoliose totale à convexité gauche. On rencontre aussi des cypho-scolioses volumineuses parmi les scolioses congénitales, et parmi les scolioses symptomatiques dans les maladies nerveuses, chez les dégénérés.
Inversement, on voit souvent aussi les courbures normales du rachis se redresser chez les scoliotiques. Au lieu de présenter sa
courbure normale à convexité postérieure, la région dorsale devient plate; parfois même, à la convexité normale fait place une concavité postérieure, circonstance particulièrement défavorable, en ce qu’elle vient encore diminuer la capacité de la région thoracique et quelle expose davantage les viscères à la compression. D’accord avec tous les auteurs qui se sont occupés de la question, je considère ce redressement des courbures normales du rachis comme d’un mauvais pronostic. C’est en effet dans les déformations graves qu’on l’observe, tandis que bon nombre de cyphoscolioses se maintiennent dans des proportions modérées.
Il n’est pas rare, au début de la scoliose, chez des malades dont le système ligamenteux présente une laxité considérable, de voir la lordose lombaire physiologique s’exagérer; il en résulte de l’ensellure et une projection du ventre en avant. Plus tard, quand des déformations considérables sont survenues du côté de la région lombaire, l’ensellüre est beaucoup plus exceptionneller/-
Fréquence relative des différentes formes primitives de scoliose. — C’est là une question qui a été très controversée. Il est moins facile en effet qu’on ne pourrait le croire, en présence d’unescoliose à double courbure, de préciser d’une manière exacte celle des deux qui a fait son apparition. Il est des cas dans lesquels les deux courbes présentent exactement les mêmes dimensions et les mêmes caractères. Bouvier et P. Bouland1 décrivent même comme une forme spéciale de scoliose ces faits dans lesquels une convexité dorsale droite supérieure coïncide avec une convexité dorso-lombaire de sens opposé, mais d’égales dimensions. Cette forme n’est pas très rare, du moins parmi les scolioses légères ; plus tard, la scoliose dorsale se développant tend à l’emporter sur la scoliose lombaire, et l’on est ainsi ramené au type de la scoliose dorsale primitive à convexité droite, avec courbure de compensation em sens inverse à la région lombaire. Le plus souvent des commémoratifs exacts nous font défaut, et nous sommes ainsi amenés à considérer comme la courbure primitive celle dont la déviation, est la plus considérable et dont la fixité est la plus grande.
Pendant longtemps il a été admis que la courbure dorsale primitive à convexité droite était de beaucoup la plus fréquente. C’est ce que démontrent les chiffres suivants : Eulenburg admet, que la scoliose dorsale droite primitive représente 92,7 p. 1 00 de
1. Bouvier et P. Bouland, art. Rachis (déviations) du Dict. encyclop.
tous les cas de scolioses; Adams évalue sa fréquence à 84 p. 100; Heine à 81 p. 100. Cependant déjà Ludwig en 1757, et John Shaw en 1825, admirent que la scoliose débute toujours par la région lombaire. W. Mayer, en examinant 336 jeunes filles fréquentant les écoles, a trouvé que la scoliose débute toujours sous la forme d’une courbure lombaire à convexité gauche. B. Schmidt regarde la scoliose lombaire primitive comme habituelle. D’après la statistique de Drachmann, la scoliose lombaire gauche primitive se rencontre 47 fois sur 100, tandis que la scoliose dorsale droite primitive compte pour 42,5 sur 100. Sur 136 scolioses au début, Lorenz dit avoir rencontré 62 cas de courbure lombaire gauche primitive, et 64 cas de courbure dorsale droite principale. Plus il observe, dit-il, et plus il se convainc que la scoliose lombaire gauche primitive est la forme la plus fréquente. Pour nous, les faits que nous avons observés jusqu’ici nous conduisent à conserver l’opinion ancienne, à savoir que la scoliose dorsale droite primitive constitue la variété la plus habituelle.
Si nous consultons notre statistique à cet égard, voici les chiffres que nous relevons. Nos 1 029 scolioses se décomposent de la façon suivante :
Dorsales primitives. . . .
Lombaires primitives. . .
Scolioses totales .
Scolioses Cervico-dorsales.
Scolioses paradoxales. . .
( Droites . 621
( Gauches . . . 159
i Gauches . 137
( Droites . 24
î Gauches . 52
) Droites . 6
£ Gauches . 14
( Droites . 9
D après cela, la scoliose dorsale droite primitive serait de beaucoup la forme la plus fréquente, puisqu’elle représente, à elle seule, plus de la moitié des faits que nous avons observés. La scoliose lombaire gauche primitive est, de même, incomparablement plus fréquente que la même déviation occupant le segment lombaire du côté droit.
Nous devons chercher à nous rendre compte de cette localisation si spéciale de la scoliose lombaire du côté, gauche et.de la scoliose dorsale du coté droit. On a fait observer que la colonne vertébrale présente normalement, au niveau des 3e, 4e et 5e vertèbres dorsales, un point faible, répondant à l’affaissement de la partie latérale gauche des vertèbres produit par le passage de l’aorte. Cet affaissement des
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corps vertébraux du côté gauche donne au rachis l’apparence d’une courbure latérale à convexité tournée à droite; aussi a-t-on créé, pour désigner cette disposition, l’expression de scoliose 'physiologique. On a discuté sur la cause du phénomène ; Bichat et Béclard l’ont attribué à la prédominance d’action du membre supérieur droit; d’autres, comme Sabatier et Cruveilhier, attribuent cette disposition au passage de l’aorte. Ce qui démontre que telle est bien sa véritable origine, c’est que, dans les cas de transposition des viscères, on trouve l’affaissement vertébral du côté droit. Ce serait du reste un tort de chercher à établir une relation entre ce léger affaissement des corps vertébraux et la déviation scoliotique du rachis. Pour nous, la cause de la fréquence beaucoup plus grande des scolioses dorsales à convexité droite, c’est la prédominance d’action du membre supérieur droit. Bouvier, faisant allusion à ce fait, dit que, dans la scoliose rachitique survenant pendant la première enfance, la convexité de la courbure s’observe presque indifféremment à droite ou à gauche. Plus tard, au contraire, les jeunes gens se servant de plus en plus du membre supérieur droit pour l’écriture et pour les travaux professionnels, c’est à droite que se dirige la convexité de la courbure dorsale, du moins dans l’immense majorité des cas.
Si l’on surveille la région dorsale pendant les mouvements imprimés au membre supérieur droit, par exemple pendant les mouvements d’élévation du bras dans la gymnastique orthopédique, on voit qu’à partir de la 5e vertèbre dorsale, le rachis est ■entraîné dans le sens du bras qui s’élève, prenant la forme d’une courbe à convexité droite, par exemple, s’il s’agit du bras droit. La 5° vertèbre dorsale nous semble être le centre des mouvements du membre supérieur, et c’est cette cause qui explique la localisation la plus habituelle de la scoliose dorsale à ce niveau.
Une interprétation analogue nous semble pouvoir être donnée pour expliquer la fréquence très grande de la scoliose lombaire primitive à convexité gauche. Le membre inférieur gauche est le membre du repos et de la station. Très souvent, dans la position assise, en écrivant, les enfants rejettent tout le poids du corps sur la hanche gauche en imprimant à la région lombaire de la colonne vertébrale une courbure à convexité gauche. Pendant la station debout, nous prenons souvent l’attitude du hancher; nous rejetons tout le poids du corps sur le membre inférieur gauche, le bassin s’incline du même côté, et la région lombaire de la colonne verté-
braie forme une courbe à convexité gauche. Constamment répétée chez des jeunes gens faibles et pendant la période du développement, oette attitude vicieuse finit par aboutir à une déviation permanente à la longue. Quant à la scoliose cervico-dorsale, nous ne pouvons qu’enregistrer pour le moment sa fréquence, beaucoup plus grande du côté gauche, sans être à même d’en fournir aucune interprétation satisfaisante .
Symptômes fonctionnels. — Déjà nous avons signalé la tendance à la fatigue, les troubles chloro-anémiques, qui marquent souvent chez les jeunes filles le début de la scoliose. Ce sont là bien plutôt des troubles concomitants que des effets de la déformation elle-même. Il s’y joint parfois des douleurs, rapportées par les malades, soit à l’épaule répondant à la convexité de la courbure, soit aux espaces intercostaux. Mais ces douleurs, dues au tiraillement ou à la compression des éléments anatomiques, sont en général peu prononcées; elles sont bien loin de donner l’idée d’une affection inflammatoire, comme le mal de Pott par exemple.
C’est seulement lorsque s’exagèrent toutes les déformations auxquelles donne naissance la scoliose qu’on voit apparaître des troubles fonctionnels sérieux. Ils portent principalement sur la respiration et sur la circulation. La diminution de capacité de la cavité thoracique gêne la circulation pulmonaire ; il en résulte un besoin de respirer plus fréquent, une accélération du rythme respiratoire. Les malades ont l’haleine courte, les lèvres violacées; ils sont essoufflés au moindre effort. De là une prédisposition spéciale aux affections bronchiques et pulmonaires, et une gravité spéciale de ces affections quand elles viennent à se montrer. De là, aussi, des modifications importantes dans les résultats fournis par la percussion et l’auscultation. Par suite de la torsion des corps vertébraux, la matité est complète, au niveau de la gibbosité dorsale, et le bruit respiratoire est totalement effacé.
Cette diminution marquée du champ de l’hématose pourrait faire considérer les malades scoliotiques comme particulièrement prédisposés à la tuberculose pulmonaire. Cependant l’expérience clinique démontre qu’il n’en est rien; c’est un point sur lequel notre attention a été spécialement attirée, et nous pouvons affirmer que la tuberculose pulmonaire est rare dans l’évolution de la scoliose.
La gêne de la circulation pulmonaire retentit nécessairement
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■sur le cœur; aussi observe-t-on souvent la dilatation des cavités cardiaques droites chez les gibbeux. La gêne de la circulation se traduit par des palpitations fréquentes, de l’oppression, des douleurs précordiales. A l’auscultation, les battements du cœur sont plus superficiels, plus forts et se font entendre dans une étendue plus grande qu’à l’état normal. Les troublés circulatoires entraînent parfois à leur suite des lésions organiques graves du cœur. Les fonctions digestives sont elles-mêmes troublées, du fait de la compression éprouvée par les viscères abdominaux, par le foie en particulier. Souvent la nutrition est languissante, les malades sont amaigris, le teint est terreux, la peau sèche et rude au toucher. Parfois la compression des nerfs spinaux détermine les douleurs intercostales les plus pénibles.
Diagnostic de la scoliose. — En présence d’une scoliose confirmée, avec torsion des corps vertébraux et déformations costales secondaires, avec adjonction d’une ou plusieurs courbures de compensation à la courbure principale, le diagnostic n’offre pas de ■difficultés. Il n’en est pas de même quand il s’agit de dépister les premières traces de la difformité.
Comme le font très bien observer Bouvier et P. Bouland, deux «cas peuvent se présenter : 1° ou bien la série des apophyses épineuses ne présente pas de courbure sensible ; 2° ou bien les apophyses épineuses décrivent une ou plusieurs courbures.
A chaque instant l’on entend conclure de la rectitude des apophyses épineuses à l’absence de scoliose. C’est là une erreur com^ plète; car il peut parfaitement se faire, et il arrive souvent, que •déjà les corps vertébraux ont subi un mouvement de torsion notable entraînant le soulèvement des côtes, la projection de l’omoplate du côté de la convexité, des déformations correspondantes de la région antérieure du thorax. Si, comme nous l’avons précédemment conseillé à propos de l’exposé des symptômes, on a soin de faire incliner le tronc en avant, les bras pendants le long -du corps, la plus légère asymétrie des deux moitiés postérieures du thorax sera reconnue. Examinant ensuite la face antérieure de la poitrine, le chirurgien doit chercher à se rendre compte de la -saillie plus ou moins marquée des deux régions sous-claviculaires; il doit rechercher si la région mammaire d’un côté n’est pas projetée au devant de celle du côté opposé, si les deux mamelons sont bien sur une même ligne horizontale. Ce sont là autant de circonstances qui permettent de se rendre compte d une rotation des corps
Kibmisson. — Difformités acquises. 19
vertébraux, alors même que celle-ci ne traduit pas encore sa présence par une déviation appréciable des apophyses épineuses.
Lorsque des courbures latérales nettement accusées se sont produites dans la série des apophyses épineuses, le diagnostic ne présente plus en général de difficultés sérieuses. Cependant Duchenne (de Boulogne) fait remarquer avec juste raison que la contracture ou la paralysie des muscles qui meuvent l’omoplate détermine, soit une élévation, soit un abaissement du moignon de l’épaule, qui a pu faire croire à une scoliose au début. Inversement j’ai vu une scoliose commençante prise pour une paralysie du grand dentelé, en raison du soulèvement de l’angle inférieur de l’omoplate droite.
Sans doute, dans l’immense majorité des cas, la déformation du mal de Pott se différencie de la scoliose, en ce qu’elle consiste dans une flexion angulaire et médiane, à direction antéro-postérieure. Mais déjà nous avons longuement insisté sur la possibilité de voir, et cela surtout chez
Fig. 191. — Paralysie du grand dentelé. leS jeuneS enfants, le mal de Pott au
- surélévation de l’omopiate pouvant début traduire son existence par des
en imposer, à première vue, pour une . . f 1
scoliose dorsale à convexité droite. inflexions latérales du rachis en tout semblables à celles de la scoliose; de là de nombreuses erreurs de diagnostic. Il faut en pareil cas se baser pour le diagnostic sur l’existence de douleurs spontanées ou à la pression, sur la rigidité anormale d’une portion du rachis, rechercher les traces de parésie du côté des membres inférieurs, la présence d’abcès par congestion encore profondément cachés dans l’intérieur de l’abdomen.
Une erreur inverse consisterait à prendre une scoliose pour un mal de Pott. Il peut se faire en effet qu’une déviation latérale du rachis se complique de l’existence d’une petite saillie antéro-postérieure constituée par une apophyse épineuse plus saillante. Mais 1 absence de douleurs et de rigidité du rachis, l’absence des complications habituelles du mal de Pott, la constatation des symptômes
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dénotant 1 existence de la torsion, sont autant de circonstances qui permettent d’éviter l’erreur.
La scoliose a pu être également simulée par une contraction volontaire des muscles. Mais il est à noter qu’en pareil cas il n’y a qu une flexion latérale du rachis sans torsion, et, par conséquent, sans gibbosité. Cette attitude ne persiste pas dans les différentes positions ; enfin Bouvier et P. Bouland font remarquer que, dans la scoliose simulée, on retrouve toujours une obliquité du bassin qui ne se rencontre pas nécessairement dans les flexions pathologiques du rachis.
Étant donné qu’il s’agit bien réellement d’une scoliose , on doit chercher à quelle variété l’on a affaire.
Rappelons que les caractères de la scoliose essentielle des adolescents sont de se montrer le plus souvent chez des jeunes filles, au moment de la puberté. Elle affecte habituellement la forme de courbures dorsales à convexité droite ; vient ensuite par ordre de fréquence la scoliose lombaire gauche primitive ; les autres déviations ne sont que des variétés plus ou moins exceptionnelles. La scoliose rachitique de la première enfance se montre généralement avant l’âge de cinq à six ans ; elle est également fréquente dans les deux sexes ; elle affecte souvent la forme d’une courbure dorsale inférieure ou dorso-lombaire à convexité gauche. Enfin, on la trouve habituellement en coïncidence avec d’autres manifestations du rachitisme, déformations du crâne, du thorax et des membres inférieurs.
Les déformations secondaires de la colonne vertébrale auxquelles on peut donner le nom de scolioses symptomatiques sont généralement faciles à rattacher, par les commémoratifs ou par quelque symptôme actuel, aux causes qui leur ont donné naissance. C’est ainsi que la connaissance des antécédents permet de reconnaître la scoliose pleurétique, c’est-à-dire l’inclinaison latérale du rachis qui succède à l’affaissement d’un des côtés du thorax chez les enfants qui ont été atteints de pleurésie. D’après les faits que j’ai pu observer, je considère cette scoliose pleurétique comme très grave; elle se caractérise le plus souvent par un déjettement considérable du tronc vers la convexité avec courbure de compensation très peu prononcée (fïg. 198).
Quant aux flexions latérales de la colonne vertébrale par contracture des muscles, telles que celles qu’on observe à la suite de la sciatique, dans certaines affections douloureuses du rein, les souffrances éprouvées par le malade sont déjà un premier caractère qui permet de les différencier de la scoliose essentielle, dont le développement se fait en général sans être accompagné de douleurs appréciables. Dans ces cas, il y a habituellement une flexion considérable qui se produit très rapidement et qui déjette le tronc en masse sur l’un des côtés du corps. Une pareille flexion, dans l’hypothèse d’une scoliose essentielle, devrait s’accompagner d’une rotation considérable. Or, la rotation fait défaut. 11 y a, en un mot, une véritable contradiction consistant dans l’existence d’une flexion très prononcée avec absence de rotation.
Les diverses scolioses liées aux maladies générales du système nerveux, telles que la paralysie infantile, la maladie de Morvan, la maladie de Friedreich, se reconnaîtront aux troubles du côté de la marche et de la station, aux atrophies musculaires, aux troubles trophiques, qui caractérisent ces diverses affections.
Un point très important dans le diagnostic de la scoliose, c’est de différencier les courbures primitives des courbures secondaires ou de compensation. En l’absence de commémoratifs précis, nous devons considérer comme la courbure principale celle dont la flèche est la plus marquée. Un autre caractère de la courbure primitive, c est la rigidité du rachis à son niveau. Ainsi, par exemple, quand on fait coucher le malade à plat ventre sur une table, on voit très souvent la scoliose lombaire de compensation se redresser en grande partie, au point même de disparaître par-
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fois complètement, tandis que la scoliose dorsale primitive ne se modifie pas, ou, du moins, imperceptiblement.
On aura soin également, dans tous les cas, d’examiner attentivement, et même de mesurer les membres inférieurs, afin de ne pas laisser échapper les cas de scoliose statique due à un pied plat, à un genu valgum, ou même à une inégalité de longueur des membres inférieurs survenant en dehors de toute autre lésion.
Instruments mensurateurs et enregistreurs de la scoliose. — Nous devons faire remarquer que, malgré leur apparente précision, tous ces appareils sont passibles du même reproche, à savoir que le chirurgien doit tout d’abord déterminer par la palpation la ligne des apophyses épineuses pour mesurer l’inflexion de cette ligne et la reproduire par les différents appareils. Il faut donc avant tout s’exercer à tracer cette ligne d’une manière exacte, sans quoi tous les appareils, même les plus parfaits en apparence, ne donneraient que des résultats trompeurs.
On peut se proposer, par les appareils, de mesurer deux choses, soit la courbe formée par les apophyses épineuses elles-mêmes, soit la voussure du thorax.
Parmi les instruments les plus simples pour mesurer la déviation des apophyses épineuses, nous devons citer celui de Heinecke qui se compose d’une tige perpendiculaire à une ceinture pelvienne. Le scoliosomètre de Mikulicz possède en outre une seconde tige horizontale, perpendiculaire à celle qui suit les apophyses épineuses, et permettant de mesurer la hauteur réciproque des deux omoplates. L’appareil de Beely-Kirchhoff se rapproche beaucoup des précédents; comme eux, il se compose d'une tige verticale divisée en centimètres et d’un fil à plomb grâce auxquels on peut mesurer toutes les courbures, aussi bien dans le sens antéro-postérieur que dans le sens transversal.
D’autres appareils beaucoup plus compliqués permettent, non seulement de mesurer, mais encore d’inscrire les courbures anormales du rachis. De ce nombre sont l’appareil de Schulthess et celui de Zander.
Pour mesurer le contour du thorax, on peut, à l’exemple de Bernhardt Roth, se servir purement et simplement d’un ruban d’étain avec lequel on suit les contours du thorax; on peut ensuite reporter sur le papier la courbe ainsi obtenue. On peut encore utiliser le thoracographe de Schenk (de Berne) et l’instrument
imaginé par Socin et Burkardt (de Bâle) ; ce dernier est construit sur le type de l’instrument qu’emploient les chapeliers pour prendre la conformation exacte du crâne.
De notre côté, avec l’aide de M. Demeny, chef de laboratoire de M. Marey, nous avons fait construire des appareils mensurateurs, dont nous donnons ici la description ; cette description a d’ailleurs été donnée précédemment dans la Revue d' Orthopédie par notre chef de clinique, le Dr Sainton *.
Le premier des appareils que nous employons est le rachigraphe. Il se compose essentiellement de deux montants en bois, verticalement fixés, l’un à côté de l’autre, sur une planche horizontale qui leur sert de base. Ces deux montants, de largeur inégale, sont séparés l’un de l’autre par une distance de 15 centi- . mètres. Au montant vertical gauche est adapté un pantographe qui permet de suivre exactement le tracé des apophyses épineuses et de l’inscrire sur une feuille de papier, elle-même fixée au même montant. Quand on veut se servir de l’appareil, on commence par tracer aussi exactement que possible, sur la peau du malade, avec une plume ou un crayon dermographique, la ligne des apophyses épineuses. On fait ensuite monter le malade sur la planche horizontale qui supporte tout l’appareil, et on l’engage à se tenir aussi droit que possible, les talons réunis sur une même ligne horizontale, les épaules appuyées contre les deux montants verticaux, le bassin lui-même bien appuyé contre les mêmes montants. Dans cette attitude, la colonne vertébrale est complètement exposée aux yeux du chirurgien dans l’intervalle compris entre les deux montants verticaux. Il lui est dès lors facile d’en suivre les contours avec le polygraphe, et pendant ce mouvement, un crayon adapté à 1 appareil trace sur une feuille de papier préalablement fixée sur le montant vertical gauche une ligne qui reproduit exactement la ligne que dessine la série des apophyses épineuses. On obtient ainsi un tracé qui, d’après la disposition du pantographe, donne tous les détails de la courbe formée par le rachis, mais réduite de moitié; cela n’a du reste aucun inconvénient, puisque tous les tracés successifs seront pris exactement dans les mêmes conditions, et seront dès lors rigoureusement comparables.
Comme on le voit sur la figure ci-jointe, au rachigraphe est jointe une toise qui permet de suivre les progrès de la croissance
