Voir Revue d'Orthopédie, 1894, p

SCOXIOSE

des malades. Afin de ne pas multiplier les appareils, M. Demeny a utilisé la charpente de l’appareil que nous venons de décrire pour supporter un instrument qui sert à mesurer et à enregistrer les courbures du rachis dans le sens antéro-postérieur.

Pour se servir de l’ap pareil adapté à cette nouvelle utilisation, le malade est, comme précédemment, adossé aux montants verticaux, la colonne vertébrale à découvert répondant à l’intervalle compris entre ces deux montants.

Dans cette fente glisse l’appareil enregistreur, qui se compose essentiellement d’une petite planchette verticale percée en son milieu d’un trou par lequel passe une tige métallique horizontale qui, par une de ses extrémités, vient s’appliquer sur la région dorsale du malade. Cette tige, maintenue dans sa position par des fils élastiques, peut se déplacer d’avant en arrière, pendant que la planchette qui la supporte descend dans les rainures qui la maintiennent, parallèlement au plan du dos de l’enfant. La tige horizontale, obligée de suivre la ligne des apophyses épineuses avec lesquelles on l’a mise en contact, en reproduit dans sa course toutes

W infWinrw antprn-nrwtpripiirps; Fig. 199. - Rachigraphe pour l’inscription

ies mnexions antero-posteneures. des courbures latérales du rachis.

Un crayon, vissé en son milieu,

trace sur le papier la ligne courbe suivie par cette tige qui, dans ce cas, présente des dimensions égales à la colonne vertébrale examinée.

Il ne suffit pas de pouvoir enregistrer les déviations latérales du rachis, en même temps que les courbures antéro-postérieures de la colonne vertébrale. Il faut encore mesurer les dimensions et enregistrer la configuration extérieure du thorax. A ce but répond

296 RACHITISME ET TROUBLES DE DÉVELOPPEMENT DU SQUELETTE un deuxième instrument, le thoracographe, également construit

par M. Démeny. . f .

Il se compose de deux demi-cercles en acier, se réunissant par une articulation en crochet et. formant par leur réunion une circonférence dont les dimensions sont notablement supérieures à celles d’un thorax d’enfant, ou même de jeune fille. Le demicercle postérieur est supporté par un pied en bois sur lequel il

Fig. 200. — Thoracographe construit par M. Demeny et destiné à fournir les contours du thorax.

peut glisser de haut en bas, et sur lequel il est maintenu en place par une vis à pression.

A la circonférence métallique ainsi constituée sont adaptées une série de petites tiges d’acier représentant des rayons incomplets, et pouvant glisser dans des douilles en cuivre, où elles sont maintenues par des ressorts à boudin. Pour avoir deux points de repère fixes, le constructeur a eu soin de donner une coloration spéciale aux deux douilles qui occupent les extrémités du diamètre antéro-postérieur de l’appareil, celles qui supportent les deux tiges qui devront se trouver en rapport, l’une avec le milieu du sternum, l’autre avec l’une des apophyses épineuses.

Pour se servir de l’appareil, on enlève la demi-circonférence antérieure, et le malade est placé debout sur la tablette qui soutient le pied du thoracographe. Le malade se tient aussi droit que possible, les talons réunis appuyés contre le montant vertical. La demi-circonférence postérieure est fixée à la hauteur au niveau de laquelle on veut prendre la mensuration du thorax. Il con-

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vient généralement de choisir la neuvième ou la dixième apophyse épineuse dorsale, afin de ne pas être gêné, chez les jeunes filles, par la saillie des seins.

Tout étant ainsi dispose, on accroche la demi-circonférence antérieure à la postérieure, et on a ainsi un cercle complet, entourant le thorax du malade. On a soin que le diamètre antéro-postérieur de l’appareil corresponde exactement à l’axe antéro-postérieur du thorax. A ce moment, par l’action des ressorts que nous avons signalés, les petites tiges métalliques viennent se mettre en contact, par leurs extrémités internes, avec les parois thoraciques.

Fig. 201. — Deux tracés suc- Fig. 202. — Contours du thorax pris sur le même

cessifs pris sur un même malade que les tracés précédents à l’aide du

malade avec le rachi- thoracographe de Demeny.

graphe de Demeny.

Il suffît alors de fixer chacune de ces petites tiges dans la position qu’elle occupe. Pour cela, le constructeur a disposé, dans l’intérieur du cercle métallique, une série de crans d’arrêt qui sont actionnés par deux boutons répondant, l’un à la demi-circonférence antérieure, l’autre à la demi-circonférence postérieure. En poussant ces boutons dans un sens déterminé, on fixe toutes les tiges dans la position qu’elles occupent. On décroche alors la demi-circonférence antérieure, le malade abandonne l’appareil ; on réunit de nouveau les demi-cercles, et l’ensemble des points reproduisent exactement parleur extrémité les contours du thorax. On n’a qu’à marquer ensuite sur une feuille de papier chacun des points répondant aux extrémités des pointes et à les réunir par une ligne au crayon pour avoir le tracé répondant à la forme du thorax.

Les deux appareils que nous venons de décrire sont d’un emploi

simple et facile1; ils donnent des résultats d une exactitude suffisante ; d’autre part, leur prix de revient n’est pas trop élevé. Ce sont là autant de raisons qui me permettent d’en recommander l’emploi.

Marche. Durée. Terminaisons. — La marche de la scoliose est d’habitude essentiellement chronique. En général, l’affection, depuis son début, au moment de la seconde enfance ou de l’adolescence, progresse constamment jusqu’au développement complet du squelette, c’est-à-dire jusqu’à l’âge de vingt à vingtcinq ans. Quelquefois cependant la maladie subit des temps d arrêt plus ou moins prolongés ; elle peut même ne pas parcourir toutes ses périodes, et s’arrêter à un degré plus ou moins marqué de déformation. Plus le début est rapproché de la première enfance, plus l’affection a tendance à s’aggraver. Ceci est vrai, en particulier, pour la scoliose rachitique du premier âge. Il faut noter aussi ces formes spéciales dans lesquelles il semble que l’affection ait une marche aiguë, et où l’on voit en quelques mois se produire une déformation considérable. Nous avons déjà cité à cet égard la scoliose des grands jeunes gens qui, généralement, marche très vite et affecte un pronostic très grave. Quoiqu’il en soit, une fois arrivés à la période du développement complet, les malades voient, en général , l’affection demeurer stationnaire. Mais souvent, à partir de trente-cinq ans, ou à l’approche de la vieillesse, par suite de l’affaiblissement musculaire, et surtout de la raréfaction du tissu osseux sous l’inflence de la sénilité, on voit la difformité s’exagérer. De tout ce qui précède, il résulte qu’abandonnée à elle-même, la scoliose a la plus grande tendance à s’aggraver. Tout ce qui affaiblit la constitution, comme les maladies intercurrentes, les accouchements répétés, est de nature à augmenter la déformation. Nous 'sommes fréquemment consultés par de jeunes femmes de vingt- cinq à trente ans, qui, au moment de l’adolescence, ont été traitées pour des scolioses peu prononcées. Il n’en est résulté que des difformités légères ; elles se marient vers la vingtième année, ont un ou plusieurs enfants, et voient, à la suite de leur accouchement, leur difformité s’exagérer notablement.

Pronostic. — Lorsque nous sommes consultés par les familles pour des jeunes gens, et, en particulier, pour des jeunes filles scoliotiques, ce que l’on veut savoir, c’est, non seulement la marche à suivre au point de vue du traitement, mais encore la

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chance que l’on a de voir le mal s’arrêter, ou du moins n’aboutir qu’à une difformité peu apparente. Si nous voulons porter un pronostic basé sur des considérations sérieuses, il est un grand nombre de circonstances que nous devons envisager. Tout d’abord l’âge des malades; il est bien évident que, quand nous avons affaire à une jeune fille de dix-huit ou dix-neuf ans, dont le squelette a presquchevée ason développement complet, si nous n’avons plus grand espoir d’amélioration, du moins pouvons-nous penser que le mal n’aura pas tendance à s’aggraver. Inversement, s’il s’agit d’un adolescent de douze ou treize ans, les transformations que le squelette doit subir pendant toute la période de la croissance exposent à des difformités plus grandes, a fortiori s’il s’agit d’un jeune enfant. En d'autres termes, le pronostic doit être d’autant plus réservé que la scoliose commence à un âge plus tendre. Un autre élément important à prendre en considération, c’est la marche suivie par la maladie. La scoliose date-t-elle seulement de quelques mois, et a-t-elle pris déjà des proportions considérables; c’est une raison de craindre qu’elle n’aboutisse à une grave difformité. Inversement, si la scoliose est de date ancienne, et qu’elle n’ait fait que peu de progrès, on peut espérer un pronostic favorable. L’hérédité est encore une circonstance aggravante. Tout ce qui touche à l’état général du malade doit être pris en considération. L’état de chloro-anémie chez les jeunes filles, le retard dans l’établissement de la fonction menstruelle, les troubles de cette fonction, douleurs, hémorragies, le mauvais état de la nutrition, maigreur, sécheresse de la peau, sont autant de faits qui sont de nature à augmenter la gravité du pronostic. Nous avons déjà insisté sur les relations qui existent entre le développement de la scoliose et l’établissement de la fonction menstruelle. Ces relations sont certaines, mais elles peuvent se traduire par des résultats absolument inverses. Nous voyons en effet des jeunes filles chez lesquelles l’établissement de la menstruation est l’occasion d’une aggravation considérable; chez d’autres, au contraire, elle marque une amélioration évidente, tant dans l’état local que dans l’état général.

A côté de ces diverses circonstances, il faut évidemment faire jouer le rôle principal dans l’appréciation du pronostic aux caractères mêmes de la scoliose qu’on a sous les yeux. Il en est de la scoliose comme de toutes les autres affections du rachis; elle aboutit à une difformité d’autant plus considérable qu elle occupe

un niveau plus élévé. Ainsi la scoliose lombaire primitive ne donne assez souvent lieu qu’à une asymétrie plus ou moins marquée des deux hanches, assez facilement dissimulée sous les vêtements. Déjà le pronostic est beaucoup plus défavorable dans la scoliose dorsale primitive qui peut aboutir aune gibbosité considérable, beaucoup plus apparente que les difformités de la région lombaire. Le pronostic est encore beaucoup plus grave dans la scoliose cervico-dorsale, puisqu’icile moignon de l’épaule en masse est soulevé, la tête inclinée d’une manière permanente sur l’un des côtés du cou; la colonne cervicale forme une saillie osseuse que les vêtements n’arrivent plus à masquer.

Le degré même auquel la scoliose est arrivée est de la plus haute importance ; s’il s’agit uniquement d’une scoliose d’attitude, sans trace de déformation osseuse, le pronostic est évidemment des plus favorables ; si déjà il existe un certain degré de voussure costale, il devient difficile d’obtenir une guérison complète. Il faudra, dans la plupart des cas, se contenter d’une simple amélioration. Enfin, quand il existe des signes de torsion complète du thorax avec voussure angulaire des côtes extrêmement prononcée, le plus souvent il faut abandonner tout espoir d’amélioration. Un point qui présente, on le comprend, la plus grande importance dans la question du pronostic, c’est l’état de fixité ou de mobilité plus ou moins grande des courbures. La fixité des courbures est évidemment une circonstance des plus défavorables ; la souplesse,

Fig. 203. — Cypho-scoliose de la région cervicodorsale avec déformation angulaire des côtes droites.

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tout en permettant d espérer une amélioration, expose aussi à des aggravations, si l’on ne suit pas un traitement rationnel.

Enfin une dernière circonstance à examiner, c’est l’état des courbures normales du rachis. Le redressement des courbures normales doit être considéré comme d’un pronostic défavorable.

Au contraire, la conservation et même un certain degré d’exagération de ces courbures se voit dans beaucoup de scolioses

3?ig. 204. — Volumineuse scoliose dorsale à con- Fig. 205. — Scoliose dorsale à convexité droite ; vexité droite, avec courbure de compensation en presque pas de courbure de compensation lomsens inverse à la région lombaire. baire.

qui restent dans des proportions modérées. Déjà nous avons dit qu’il était très fréquent de voir associés à la cyphose dorsale de légers degrés de scoliose qui n’ont pas tendance à progresser.

Déjà nous avons noté qu’il n’y avait pas toujours un rapport exact entre la voussure des côtes et l’inclinaison latérale du rachis. Il est bien évident que le degré et la forme même de cette voussure ont, au point de vue du pronostic, la plus haute importance.

Si, au lieu d’affecter la forme d’une courbe régulièrement arrondie, la gibbosité costale pr.ésente un angle très aigu, comme dans le cas que nous figurons ici (fig. 203), la difformité est beaucoup plus apparente.

Un autre point à considérer, c’est celui qui a trait aux courbures de compensation. Sans doute elles ont l’inconvénient de surajouter une courbure nouvelle aux courbes existant déjà; mais du moins, elles rétablissent l’équilibre du tronc (fig. 204).

Dans les cas, au contraire, où la courbure de compensation fait complètement défaut, l'affaissement du thorax du côté répondant à la concavité de la courbure rachidienne est beaucoup plus prononcé, l’asymétrie, et, par suite, la déformation devient beaucoup plus évidente (fig. 205).

Traitement. — De tout ce que nous venons de dire il résulte qu’on ne saurait attacher trop d’importance au traitement de la scoliose dès les premiers moments. Si, en effet, l’on attend que des déformations osseuses très accentuées se soient produites, on n’aura plus beaucoup de chances d'intervenir avec succès. C’est donc ici que le traitement préventif prend une importance de premier ordre.

1° Traitement préventif. — Il exige avant tout qu’on surveille avec le plus grand soin l’attitude des enfants pendant la seconde enfance et l’adolescence. Chez les jeunes filles, on doit redoubler de précautions à l’approche de la puberté, surtout si les antécédents héréditaires peuvent faire craindre le développement de la scoliose ; car l’expérience nous apprend que c’est souvent à ce moment que les difformités font leur apparition. Sans être trop exclusif et incriminer uniquement, comme Je font certains auteurs, les mauvaises attitudes prises pendant les travaux scolaires, il n’en est pas moins vrai qu’il faut surveiller attentivement les enfants pendant les heures de classe, combattre chez eux la tendance aux attitudes vicieuses, et ne pas prolonger trop longtemps la position assise. Il convient d’interrompre les heures d’étude par de fréquentes récréations pendant lesquelles les muscles se développent et le corps se meut en toute liberté.

Un soin particulier doit être attaché aux anomalies de la réfraction ; on corrigera par des verres convenables la myopie et l’astigmatisme qui obligent les enfants à se tenir courbés sur leur livre, ou à imprimer constamment à la tête un mouvement d’inclinaison. Il convient de leur procurer également un bon éclairage. Dans le

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même ordre d’idées, on ne saurait attacher trop d’importance à la question des pupitres scolaires. Il en a été construit un très grand nombre de modèles. Nous reproduisons ici celui de Lorenz et le pupitre Féret.

Quel que soit du reste le modèle auquel on donne la préférence, il est un certain nombre de principes qu’il ne faut pas perdre de vue et que nous devons rappeler ici. C’est un tort de la part de quelques familles, pour forcer les jeunes filles à se tenir droites, de leur supprimer toute espèce de dossier et de les faire asseoir sur un simple tabouret. Il faut au contraire se dire que, si les jeunes filles ont tendance à prendre une attitude vicieuse , c’est parce que, chez elles, l’appareil musculaire et le système ligamenteux sont particulièrement faibles. Il faut parer à

cette faiblesse en leur Fig. ao#.- Pupitre de Le

fournissant un appui convenable. Pour cela, le siège dont elles se servent doit être légèrement incliné en arrière et en bas ; le dossier doit être suffisamment haut pour fournir aux épaules un point d’appui. Il doit lui-même être incliné en haut et en arrière, et posséder, au niveau de sa partie inférieure, une convexité sur laquelle la région lombaire vienne pour ainsi dire se mouler. Il est également fort important que les enfants se servent pour écrire, non pas d’une table qui les forcerait à se pencher en avant, mais bien d’un pupitre légèrement incliné, à 15 ou 20 degrés par exemple. La hauteur réciproque du siège et du pupitre, leur écartement, doivent être calculés de telle sorte que l’enfant puisse écrire dans la position verticale. Dans bon nombre de pupitres, cette hauteur et cet écartement peuvent être modifiés de façon à suivre les progrès de la croissance.

C’est évidemment pour les enfants une condition défavorable que de leur faire adopter une écriture trop inclinée, qui les oblige

à imprimera la tête et au tronc lui-même une attitude penchée. L’écriture droite est évidemment bien préférable, et nous nous •associons sur ce point aux conclusions de tous les auteurs qui se sont occupés de ce côté particulier de la question.

On engagera les enfants à écrire, les deux coudes également bien

appuyés sur le pupitre. On évitera qu’en appuyant le coude droit seulement, ils ne portent en avant l’épaule droite , ce qui peut conduire à la formation d’une courbure dorsale à convexité droite . On leur interdira également de s’asseoir obliquement en faisant reposer tout le poids du corps sur la moitié gauche du bassin, et maintenant le coude gauche seulement appuyé sur la table, ce qui peut devenir l’ori- .gine de scolioses lombaires primitives à convexité gauche.

Pour les enfants de la classe ouvrière qui ont déjà quitté l’école, -et qui sont placés en apprentissage, les difficultés du traitement sont plus grandes; si l’on n’est pas assez heureux pour pouvoir les soumettre à un repos complet, on évitera du moins de leur faire porter de lourds fardeaux, on leur interdira les efforts répétés avec l’un des membres supérieurs, le droit le plus souvent, qui peuvent expliquer, comme nous l’avons dit déjà, la fréquence beaucoup plus considérable des scolioses dorsales primitives à .convexité droite.

Enfin, dans certains cas, le mieux sera d’engager les malades

Fig. 207. — Pupitre Féret pouvant s’élever à volonté pour s’adapter à la taille de l’enfant.

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à changer de profession. Chez les jeunes filles, on a moins à compter avec les efforts répétés; le plus grand danger pour elles, c’est la position assise prolongée pendant de longues heures pour les travaux à l’aiguille ou pour, les exercices du piano. Il faut de toute nécessité que ces travaux soient de temps en temps interrompus et entrecoupés par quelques heures de repos.

2° Traitement curatif. — Tout ce que nous venons de dire du traitement préventif est également applicable au traitement curatif, c’est-à-dire que les moyens que nous venons de conseiller devront être continués; mais ils ne suffisent plus en face d’une scoliose confirmée. Il faut nécessairement leur adjoindre d’autres moyens dont l’ensemble constitue le traitement curatif.

Tous les moyens qui ont été successivement conseillés se rapportent aux trois méthodes suivantes : a. le port d’appareils de soutien; b. le repos dans le décubitus prolongé; c. le traitement orthopédique par les appareils et les exercices de redressement.

a. Appareils portatifs (corsets). — Il en existe un très grand nombre de variétés, mais tous peuvent rentrer dans les deux catégories suivantes : les uns, en effet, sont des appareils de redressement, qui tendent à corriger les courbures vicieuses du rachis ; les autres sont de simples appareils de contention et de soutien.

Levacher présenta, en 1768, à l’Académie de Chirurgie1, un appareil qui se composait d’une tige en fer, jouant à l’aide d’une crémaillère dans une douille en cuivre; le jeu de la crémaillère tendant à éloigner l’une de l’autre les deux extrémités de la tige, le rachis est par là même soumis à une traction continue qu’on peut graduer à volonté. On cherche aussi à faire la suspension en prenant point d’appui sous les aisselles. C’est ce que réalisent les béquillons surajoutés aux corsets orthopédiques. Déjà dans 1 appareil connu sous le nom de croix de Heister, les bras de la machine répondaient à la hauteur des épaules, et, à 1 aide d une large courroie passant sous les aisselles, le tronc se trouvait suspendu.

En 183b parut un appareil nouveau : la ceinture à levier de Hossard. Nous en empruntons la description à Malgaigne2, qui la considérait comme étant de tous les appareils portatifs applicables à la scoliose celui qui se rapproche le plus du but. « Un point fixe est pris sur le bassin à l’aide d’une ceinture très solide, retenue

1. Levacher, Nouveau moyen de prévenir et de guérir la courbure de l’épine, Mém. de l’Acad. royale de chirur., 1768, t. IV, p. 596.