Malgaigne, Leçons d' Orthopédie, Paris, 1862, p

Kirmisson. — Difformités acquises. 20

par un sous-cuisse passé au côté gauche ; à cette ceinture est adapté un levier fait d’une seule pièce. Ce levier, qui doit être inflexible et résistant, répond à la ligne médiane en bas, mais la croise obliquement de bas en haut pour se porter à gauche; son inclinaison peut, du reste, être augmentée ou diminuée par un mécanisme très simple... à l’extrémité supérieure libre vient s’attacher une large courroie de cuir qui doit contourner obliquement le côté droit du thorax et venir se fixer en avant et à gauche sur la ceinture elle même. »

La ceinture à levier de Hossard est devenue le point de départ

Fig. 208. — Ceinture à. levier de Hossard. Fig. 209. — Ceinture à double levier de Bigg.

d’appareils semblables ; de ce nombre est la ceinture de Bigg, qui, au lieu d’un levier unique, porte deux montants verticaux qui soutiennent les pelotes latérales. Dans la ceinture construite par Staffel, à l’extrémité supérieure du levier est attachée une large bande en caoutchouc qui s’enroule autour du côté du thorax répondant à la convexité, contourne en diagonale le plan antérieur du corps, la région lombaire du côté opposé, et vient s’attacher en arrière à la ceinture pelvienne (fig. 210).

L’emploi de la traction élastique intervient encore dans les appareils de Barwell et de Fischer. Dans le bandage spiral de Barwell, une plaque de cuir appuie sur la région du grand trochanter gauche, où elle est maintenue en place par une ceinture périnéale.

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De là part une bande élastique qui va rejoindre la région antérieure de l’abdomen, vient s’enrouler sur la gibbosité constituée par les côtes et se terminer au niveau de l’épaule gauche. Le reproche qu’on peut faire à cet appareil, c’est de manquer de point fixe. La traction du caoutchouc s’exerçant sur l’épaule gauche aura nécessairement pour résultat d’abaisser cette épaule en la portant en arrière, ce qui ne fera qu’exagérer encore la difformité.

Dans l’appareil conseillé par Fischer1, la traction élastique est disposée d’une façon plus heureuse. S’il s’agit par exemple d’une scoliose dorsale droite, l’épaule droite est maintenue par une pièce de l’appareil, d’où part une bande élastique, qui, croisant obliquement la face antérieure de l’abdomen, vient se fixer au niveau de la hanche gauche. Au moyen de ce lien élastique, l’épaule ■droite est attirée d’une manière constante, en bas et en avant, tandis que l’épaule gauche fixée par un lien élastique à la pièce •qui embrasse l’épaule droite est elle-même attirée en arrière. Par là, l’appareil de Fischer échappe au reproche que nous faisions à l’appareil de Barwell; mais il ne manque pas moins d’un point

1. E. Fischer, Die Behandlung der Skoliose mittels elastisch rotirenden Zuges, * Centralbla.lt für chir., 13 juin 1885, n° 24.

d’appui solide. Plusieurs autres appareils à traction élastique ont été construits ; Kœlliker (de Leipzig) a notamment modifié 1 appareil de Barwell.

Récemment Wolfermann (de Strasbourg) 1 a fait construire un nouveau corset, qui se rapproche un peu, par le but qu il se propose, des ceintures à levier. Il se compose essentiellement de deux pièces, dont l’une prend point d’appui sur le bassin, tandis que-

Fig. 212. — Appareil à traction élastique de Fischer (d’après Hoffa).

l’autre embrasse le thorax. Ces deux pièces sont articulées entreelles de telle sorte qu’on peut imprimer à la pièce thoracique tous les mouvements sur la pièce pelvienne, et lutter ainsi, à la fois contre l’inclinaison latérale de la colonne vertébrale, et contre le mouvement de torsion (fîg. 213).

Sans doute tous les appareils que nous venons d’énumérer sont fort ingénieux, et l’on ne peut faire aucune objection aux deux principes fondamentaux d’après lesquels ils sont construits, savoir le principe de l’extension destinée à redresser les courbures anormales du rachis, et celui des pressions s’exerçant contre la gibbo-

1. Wolfermann une! Cari Bôkle, Ueber Entstehung und Behandlung der seitlichen Rückgrats. Verkrümmungen, Stuttgart, 1890.

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sité. Mais ils sont lourds et pesants; ils fatiguent les malades, et ■surtout, le plus souvent, ils ne remplissent que très incomplètement, ou même pas du tout, le but auquel ils sont destinés. En -effet, ce n’est pas tout que les appareils en question soient plus ou moins bien disposés pour remplir tel ou tel but; encore faut-il qu’ils puissent être supportés par les malades, et pour cela qu’ils n’exercent pas de pression trop forte, capable d’amener des ulcérations. C’est dès lors, entre la difformité et l’appareil, une lutte dans laquelle celui-ci est toujours et forcément vaincu, et cela bien plus encore à propos des corsets orthopédiques que partout ailleurs, à cause de la nécessité de ménager les fonctions du cœur et la respiration. Aussi beaucoup de chirurgiens , au nombre desquels je me place, ontils abandonné les appareils de redressement, pour se contenter des simples corsets de maintien, qui n’ont d’autres prétentions que de soutenir efficacement la colonne vertébrale et le thorax, sans chercher à redresser leurs courbures.

Comme intermédiaires entre les corsets orthopédiques proprement dits et les simples corsets de maintien, nous pouvons citer les corsets plâtrés. D’après la manière dont Sayre appliquait ces corsets, il se proposait, non seulement de soutenir, mais aussi de redresser en même temps la colonne vertébrale et le thorax.

Revenant à l’usage de l’extension verticale, autrefois employée par Glisson et par Nück, le docteur Benjamin Lee (de Philadelphie) a préconisé l’auto-suspension, et son système a été adopté et vulgarisé par Lewis Sayre (de New-York). Grâce à un appareil spécial

Fig. 213. — Corset de Wolfermann. — Comme l’indique la figure, ce corset se compose de 2 parties pouvant pivoter l’une sur l’autre, de façon à comprimer la portion saillante du thorax.

prenant point d’appui sous l’occiput et sous le menton d’une part, sous les aisselles d’autre part, le malade est soulevé peu à peu jusqu’à ce que la pointe de ses orteils seulement touche le sol; pendant cette suspension, le poids du corps agit pour redresser les courbures du rachis. C’est dans cette attitude que Sayre applique ses corsets plâtrés. On se sert pour cela de bandes de tarlatane préalablement imprégnées de plâtre et trempées dans 1 eau pendant quelque temps, de façon à ce que l’humidité pénètre jusqu’à leur centre. Le malade, revêtu d’un maillot en laine bien collant, et ne faisant pas de plis, est soulevé comme nous l’avons indiqué précédemment. Suivant la recommandation de Sayre, on interpose entre le maillot et la paroi antérieure de l’abdomen, une couche d’ouate qui permet à l’estomac de se laisser distendre pendant le repas, sans que le malade ressente de gêne ou d’oppression. Les bandes plâtrées sont alors appliquées autour du tronc, en allant de bas en haut. Le bassin doit être complètement fixé dans l’appareil; et, pour cela, les bandes doivent descendre à trois travers de doigt environ au-dessous des épines iliaques antérieures et supérieures. Si l’appareil, descendant trop bas, empêchait le malade de s’asseoir, on l’échancrerait au niveau des plis inguinaux après sa dessiccation; en haut, on arrête l’appareil à quelque distance du sommet de l’aisselle. De ce côté aussi, on pratique des échancrures si le plâtre vient presser douloureusement sur la peau du creux axillaire.

Ainsi construit, le corset plâtré peut certainement rendre des services chez les malades pauvres auxquels nous ne pouvons procurer des corsets orthopédiques toujours plus ou moins onéreux. Mais il est très lourd et fatigue beaucoup les malades; d’autre part, il ne peut être enlevé à volonté pour permettre les massages, 1 hydrothérapie, les exercices orthopédiques qui, suivant nous, jouent un rôle capital dans le traitement de la scoliose. Rendu amovo-inamovible par une section verticale, et l’adjonction d’œillets permettant de le lacer, il se déforme avec une grande facilité. D ailleurs le principe d’après lequel il est construit ne saurait résister à la critique. Il est inadmissible en effet que la suspension prolongée pendant quelques minutes suffise à redresser les courbures du rachis. Sans doute, grâce à l’élasticité des ligaments, on obtient un redressement partiel et momentané; mais les déformations osseuses persistent. Lorsque, la suspension terminée, le malade repose de nouveau sur le sol, l’attitude vicieuse se repro-

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duit; et alors, de deux choses l’une, si le corset résiste, il se produira des ulcérations et des eschares au niveau des points de pression, ou, comme il arrive le plus souvent, il s’adapte à la. forme nouvelle du thorax, et perd toute valeur comme appareil de redressement.

On peut construire des corsets de maintien avec un très grand nombre de matériaux différents; on en fait en silicate, en celluloïde, avec de minces copeaux de bois. Tous ces appareils sont passibles des mêmes reproches; ils sont longs et compliqués à faire, et se déforment avec la plus grande facilité. Je leur préfère beaucoup, pour ma part, les simples corsets en coutil bien faits, munis de baleines fortes et de tuteurs solides en acier.

Les tuteurs dont je me sers sont construits sur le même modèle que ceux du corset de Beely, c’est-à-dire qu’ils possèdent une partie horizontale, en forme de croissant, moulée sur la crête iliaque, et prenant point d’appui sur le bassin, et une seconde partie verticale, qui, se détachant de la première, remonte sur les côtés du thorax, suivant le bord antérieur de l’aisselle. Ces deux tuteurs sont reliés l’un à l’autre par des courroies qui assurent, autant que possible, leur fixité. Quelque soin qu’on apporte dans la confection du corset, il est bien évident qu’il ne peut pas remonter au delà de la cavité axil-

214. — Corset en coutil, avec tuteurs latéraux et épaulières (modèle du Dr Kirmisson).

laire et que, dès lors, il ne saurait avoir d’action sur la partie supérieure du rachis. De là, l’intervention indispensable des épaulières qui viennent prendre point d’appui sur les tuteurs latéraux et permettent d’agir sur le segment supérieur de la colonne vertébrale pour la redresser.

Si même, il s’agit d’une scoliose cervico-dorsale primitive, il est bien évident que les corsets, même munis d ’épaulières, ne sauraient suffire. Il faut, pour agir sur la portion cervicale du rachis, prendre point d’appui sur la tête elle-même, et construire des appareils semblables à ceux que nous avons indiqués pour le mal de Pott cervical, c’est-à-dire composés d’une pièce cervicale prenant point d’appui sur l’occiput et sur le menton, et reliée au corset par des tuteurs en acier.

Si les corsets en coutil se montrent suffisants comme appareils de soutien dans les scolioses légères et dans les cas de déformations moyennes, il faut nécessairement dans les cas graves une matière plus résistante. Nous donnons alors la préférence aux corsets en cuir moulé perforés et munis de tuteurs en acier. Ils constituent des appareils assez légers et qui, s’appliquant sur le thorax par tous les points de leur surface, soutiennent efficacement les malades, n’ont pas tendance à se déplacer et n’exercent pas de pressions localisées, et, par suite, dangereuses.

A défaut de cuir moulé, on peut construire également avec le feutre plastique des corsets suffisamment résistants, et qui ont le mérite d’être beaucoup moins coûteux.

Dans la scoliose des très jeunes enfants, dans la scoliose congénitale, par exemple, dans celle des petits rachitiques au-dessous de deux ou trois ans, la gutta-percha nous rend tous les jours de précieux services. On peut avec elle faire des corsets suffisamment résistants, qui ne se ramollissent pas par l’urine, qui peuvent être conservés propres et ne blessent pas la peau si fine des jeunes enfants, pourvu qu’on ait la précaution d’interposer au-dessous d’eux une mince couche de ouate ou de flanelle.

Quelle que soit la matière que l’on emploie pour la fabrication des corsets, il est un certain nombre de principes auxquels ils sont soumis et que nous devons rappeler ici. Le plus important de tous, c’est celui qui a trait au choix du point d’appui. Qu’on y réfléchisse, et l’on verra que le seul point d’appui solide que nous ayons pour agir efficacement sur la colonne vertébrale, c’est le bassin. Il faut donc que l’appareil embrasse largement le bassin,

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et, pour cela, qu’il descende le plus bas possible, dût-on l’échancrer en avant, comme nous l’avons dit précédemment, pour permettre aux malades de s’asseoir. En aucun cas, le thorax ne peut être regardé comme un point d’appui fixe, vu la nécessité des mouvements de la respiration; prendre point d’appui sur l’omoplate, comme on le fait dans certains appareils, c’est également une pure illusion, puisque à chaque instant l’omoplate se déplace pendant lès mouvements du membre supérieur. Pour que l’omoplate devînt un point d’appui solide, il faudrait immobiliser le membre supérieur, ce qui est de toute impossibilité dans un traitement comme celui de la scoliose, qui doit se prolonger pendant plusieurs années.

La première condition d’un bon appareil, c’est donc de prendre largement point d'appui sur le bassin. C’est pour cela même que les corsets, chez les jeunes enfants, n’ont qu’une valeur relative. Chez eux, en effet, les hanches ne sont pas suffisament développées ; le corset a toujours tendance à glisser par en bas; aussi est-il indispensable d’y joindre des bretelles.

b. Repos dans le décubitüs prolongé. — Le principe qui sert de base à cette méthode est tout différent. Il ne s’agit plus ici d’appareils qui maintiennent le tronc dans la rectitude pendant la marche et la station debout. Partant de cette idée que nous avons suffisamment développée, à propos de la pathogénie, à savoir que la scoliose est essentiellement une maladie de la station assise ou debout, on impose au malade le décubitus horizontal prolongé.

Au moment même où Levacher présentait à l’Académie de chirurgie son appareil portatif d’extension, Venel imaginait l’extension horizontale, et inventait un lit mécanique, dans lequel l’extension se faisait à la fois sur la tête et sous les aisselles; la contreextension s’exerçait sur le bassin, au-dessus des genoux et des malléoles. Heine (de Wurzbourg) imagina de son côté un nouvel appareil à extension horizontale. C’est de là que la méthode fut importée en France par un jeune homme du nom de Milly, qui lui-même avait été soumis au traitement de Heine. A partir de cette époque, les lits orthopédiques se multiplièrent de tous les côtés. Il y eut ceux de Maisonabe, de Jalade-Lafont, de Martin et Duvoir; Delpech, à Montpellier, Shaw, en Angleterre, employèrent l’extension horizontale. A un moment donné, cette méthode prit, dans le traitement de la scoliose, un développement excessif; il se fonda un très grand nombre d’établissements orthopédiques

où les jeunes filles étaient soumises àl’extension horizontale ; chaque pensionnat même posséda un lit orthopédique. Du reste, l’extension horizontale peut, comme l’extension verticale, être associée à l’emploi des pressions latérales. Pravaz (de Lyon) a présenté, en 1874, à la Société de Chirurgie, la description d’un lit orthopédique dans lequel les pressions latérales sont combinées à l’extension. La même association des pressions et de l’extension se trouve réalisée dans le lit orthopédique de Beely, dans lequel un plan horizontal

porte quatre coussins verticalement dirigés ; de ces coussins, deux sont destinés à exercer des pressions latérales sur le bassin; les deux supérieurs, embrassant les parties latérales du thorax sont reliés par des courroies élastiques, sur lesquelles repose le tronc, et qui exercent une pression sur la gibbosité.

L’appareil le plus simple pour l’emploi de l’extension horizontale, c’est un plan incliné suivant un angle de 15° à 20°. Il est muni à sa partie supérieure d’une poulie qui sert à suspendre des poids d’une valeur de 12 à 16 kilogr. C’est l’appareil dont je me sers le plus souvent; toutefois, pour les cas dans lesquels je désire associer les pressions à l’extension continue, j’ai fait construire un appareil sur lequel sont tendues un certain nombre de sangles. Le malade repose dans le décubitus latéral sur l’une de ces sangles plus fortement tendue que les autres, de façon à ce que la pression s’exerce sur le point même où l’on veut la localiser.

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Nul doute que le principe sur lequel repose l’extension horizontale ne soit parfaitement établi. Comme nous l’avons dit à propos de la pathogénie, les stations debout et assise prolongée sont certainement des facteurs importants dans la production de la scoliose. Rien n’est plus logique, dès lors, que d’en supprimer la fâcheuse influence, en soumettant les malades d’une manière continue au repos dans la situation horizontale. C’est ce qu’on a fait, vers 1830, à l’époque où fleurit le système de l’extension horizontale; mais reste à savoir si cette méthode, si logique en apparence, ne présente pas en réalité de graves inconvénients. Qu’on puisse, en supprimant l’action de la pesanteur, empêcher l’aggravation de la scoliose; qu’on puisse même, par l’emploi combiné de l’extension et de la pression, obtenir des améliorations réelles dans l’état des courbures, c’est ce dont on ne saurait douter. Mais ce n’est pas le tout de redresser le rachis, il faut surtout savoir maintenir le redressement obtenu; et c’est là qu’est la pierre d’achoppement dans l’emploi exclusif et continu de l’extension horizontale. Privé d’exercice, le système musculaire s’atrophie et est incapable de remplir son rôle de soutien de la colonne vertébrale. Aussi voit-on des jeunes filles guéries en apparence au moment où elles reprennent l’attitude verticale. Mais, au bout de quelques mois, la force leur manquant pour maintenir le tronc dans cette attitude de redressement, elles reviennent à la déformation primitive, sinon même à un état plus grave. Aussi, l’extension horizontale, comme méthode unique de traitement dans la scoliose, me semble t-elle de toutes la plus désavantageuse. Il n’en est pas moins vrai que le repos dans la position horizontale constitue un adjuvant des plus utiles, et souvent même indispensable dans le traitement des déviations du rachis.

Une des formes les plus pratiques pour appliquer le repos dans la situation horizontale, c’est de conseiller le repos prolongé au lit, par exemple1, pendant douze heures par jour, et même au delà. Le plan du lit doit être suffisamment résistant, et le malade coucher à plat, sans oreiller. Mais beaucoup d enfants ont tendance à se pelotonner sur eux-même pendant le sommeil, ou bien à se coucher, toujours du côté de la concavité du thorax, de façon à exagérer la difformité. Aussi est-il bon, dans les cas graves, de faire coucher les malades dans une gouttière de Bonnet.

Pour le repos du jour, le plan incline dont nous avons déjà parle sera mis en usage, ou, à son defaut, une table horizontale. Les

heures de repos seront dosées suivant la gravite de chaque cas particulier. On conseillera, par exemple, deux, quatre ou six heures de repos, en ayant soin de ne pas les placer immédiatement après les repas, de façon à ne pas entraver la digestion.

c. Traitement orthopédique. — Parmi tous les moyens applicables au traitement de la scoliose, c’est lui que nous mettons au premier plan. Le traitement orthopédique lui-même comprend deux ordres de moyens, suivant qu’on se propose de redresser à l’aide des appareils les courbures anormales du rachis, ou qu’on emploie la gymnastique orthopédique dans laquelle les attitudes imprimées au malade par l’orthopédiste et les contractions musculaires sont les principaux moyens de traitement.

1° Redressement forcé par les appareils. — Les appareils construits pour arriver au redressement forcé de la scoliose sont extrêmement nombreux. On y retrouve, comme dans les appareils portatifs, les deux principes de l’extension et des pressions. Déjà, au milieu du xvne siècle, Glisson1 eut recours à l’extension dans la position verticale, au moyen d’un appareil qui suspendait le malade par le dessous des bras, la tête et les mains, et qu’on désigna sous le nom d’escarpolette anglaise. Nück imagina un collier à l’aide duquel il suspendait l’enfant par le cou en le faisant élever à l’aide de cordes et de poulies. Ces tentatives furent reprises, comme nous l’avons déjà dit, par Benjamin Lee (de Philadelphie) et surtout par Lewis Sayre (de New-York). Grâce à un appareil spécial prenant ses points d’appui sous l’occiput et sous le menton d une part, sous les épaules d’autre part, le malade est soulevé peu

Peu> jusqu à ce qu’il ne touche plus le sol que par la pointe des pieds; pendant cette suspension, le poids du corps agit pour opérer le redressement. Du reste, le malade doit apprendre à se soulever ainsi lui-même à l’aide des bras, en plaçant toujours le bras qui correspond à la moitié concave du thorax au-dessus de l’autre, de façon à imprimer à la colonne vertébrale une courbe en sens inverse de la courbure vicieuse. Les séances de suspension sont répétées chaque jour pendant un temps qui va de cinq à dix minutes.

L appareil de Sayre est devenu le point de départ d’un très grand nombre d autres dans lesquels la pression s’associe à l’extension. De ce nombre sont les appareils de Hoffa, de Schede et de Doléga.