INCURVATIONS RACHITIQUES DE L’HUMÉRUS ET DES OS DE L’AVANT-BRAS

S'il fallait une preuve de l’importance du rôle joué par la pesanteur dans la production des déformations rachitiques du membre inférieur, on la trouverait dans la rareté même des déformations similaires au membre supérieur. Rien n’est plus rare en effet que l’existence des déformations rachitiques du membre supérieur. Tandis que, dans notre statistique personnelle, nous relevons 291 cas d’incurvations rachitiques du tibia, nous ne comptons que huit exemples d’incurvations du membre supérieur. Elles ont ceci de particulier qu’elles se rencontrent toujours comme expression symptomatique d’un rachitisme généralisé, en coïncidence, par conséquent, avec d’autres déformations du squelette : genu valgum, incurvations des tibias, scoliose, déformations du sternum, etc. Nous en donnerons comme exemple l’observation d’un garçon de sept ans qui nous a été présenté pour une scoliose à triple courbure, convexité dorso-lombaire gauche primitive, dorsale supérieure et lombo-sacrée droite. Chez cet enfant, il existe des déformations rachitiques portant sur tous les os du squelette. Les fémurs sont le siège d’une incurvation à convexité antéro-externe, les tibias présentent une courbure à convexité antérieure ; à gauche, il existe un genu valgum, les pieds sont plats et déviés en valgus. Du côté des membres supérieurs, on note une exagération des courbures normales de la clavicule, qui leur donne un aspect bossèlé. Les deux humérus présentent une courbure à convexité externe dont le sommet répond à l’insertion du deltoïde. Les deux avant-bras portent une courbure à convexité postérieure,

352 RACHITISME ET TROUBLES DE DÉVELOPPEMENT DU SQUELETTE surtout marquée du côté droit. La taille de l'enfaut ne dépasse pas 84 centimètres. ,g ^ rhuménis sont particulière-

m^TràrerEUes ont leur convexité tournée, soit en avant, soit

Fig. 239. — Incurvation rachitique de l’humérus et du radius chez une fillette de 10 ans.

en dehors. Parmi nos huit faits d’incurvation rachitique du membre supérieur, il en est deux seulement qui ont trait à des incurvations de la diaphyse humérale, et, dans ces deux cas, laconvexité de la courbure était dirigée en dehors.

Les courbures des os de l’avant-bras sont un peu plus souvent observées; il s’en trouve sept dans nos huit observations. Trois fois la malformation portait simultanément sur les deux avant-bras;

dans trois cas, elle était limitée à l’avant-bras gauche; une fois, elle siégeait du côté droit; enfin, dans un cas, elle était associée à l’incurvation des deux humérus, à convexité externe. Le plus souvent la convexité de la courbure regarde en arrière; c’est, en un mot, l’exagération de la courbure physiologique. Six fois cela existait dans nos observations ; une seule fois, la convexité de la courbure regardait en avant, et cela chez une petite fille de deux ans, présentant des nouures des extrémités osseuses de la jambe et de l’avant-bras, des incurvations rachitiques des tibias à convexité externe, siégeant à l’union du tiers inférieur de l’os avec ses deux tiers supérieurs, un double genu valgum. Chez elle, notons-nous dans l’observation, la courbure des deux avant-bras a, par extraordinaire, sa convexité tournée en avant, comme dans certaines fractures du radius avec déplacement.

Il y a quelque temps j’ai eu l’occasion de recueillir, à ma consultation de l’hôpital Trousseau, un fait très intéressant de déformation rachitique de l’avant-bras. Il s’agit d’un garçon de treize ans, qui, à neuf mois, a eu la rougeole. A la suite de cette maladie, nous dit la mère, le corps de l’enfant s’est affaissé, ses membres se sont déformés, ils étaient sans consistance. C’est de là que date la déformation de l’avantbras droit au sujet de laquelle la mère vient nous consulter aujourd’hui. Les autres déformations des membres se. sont améliorées peu à peu, et l’enfant a fini par marcher à l’âge de dixhuit mois. On ne trouve plus maintenant qu’une déformation manifeste des deux tibias en lame de sabre; la crête de l’os a disparu et est remplacée par un bord mousse, présentant même, dans toute l’étendue du tiers moyen, une convexité antérieure. Les

Kirmisson. — Difformités acquises. 23

354 RACHITISME ET TROUBLES DE DÉVELOPPEMENT DU SQUELETTE pieds sont légèrement plats et déviés en valgus (8g. 2i0 et 241).

Tandis que le membre supérieur gauche est bien conforme, l’avant-bras droit présente une déformation très curieuse. Elle consiste principalement en ce fait que la face postérieure de l’avant-

DÉFORMATIONS RACHITIQUES DU MEMBRE SUPÉRIEUR 35b

bras est excavée, surtout à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur, où l’on voit une véritable dépression en coup de hache. En outre, le cubitus est fortement arqué en dedans sur toute la longueur de sa crête. La région du coude est également déformée; les deux os de l’avant-bras sont fortement épaissis à son niveau, et les mouvements de pronation et de supination sont très limités, tandis que la flexion et l’extension possèdent leur amplitude normale.

2° DES DÉVIATIONS DE L’ARTICULATION DU COUDE (CUBITUS RECURVATUS; CUBITUS VALGUS; CUBITUS VARUS)

Pas plus que la cuisse et la jambe, le bras et l’avant-bras ne se continuent en ligne droite ; ils forment entre eux un angle dont le sommet est tourné en dedans, c’est-à-dire du côté du tronc, l’avantbras étant placé dans la supination complète et la paume de la main regardant en avant. Dès longtemps signalée par les anatomistes, cette déviation angulaire de l’avant-bras a été diversement exprimée par des chiffres.

Mikulicz l’estime à 164° en moyenne; il a trouvé des angles variant entre 157° et 178°. Les résultats obtenus par Rieffel sont presque identiques; il donne en effet des chiffres variant de 159° à 178°.

Il est donc évident qu’il y a sous ce rapport de grandes variations individuelles. Lorsque l’angle est beaucoup plus fermé qu’à l’état normal, on dit qu’il y a cubitus valgus; on donne la dénomination de cubitus varus à la disposition inverse, c’est-à-dire celle dans laquelle le bras et l’avant-bras font entre eux un angle dont le sommet est tourné en dehors, l’avant-bras étant dans la supination complète et la paume de la main regardant en avant. On voit immédiatement qu’il y a entre le cubitus valgus et le cubitus varus cette distinction que le cubitus valgus représente l’exagération d’une disposition normale, tandis que le cubitus varus est une difformité qui n’a pas d’analogue dans 1 état physiologique.

D’autre part, si l’on examine la région antérieure du coude dans l’extension complète, on voit quelle présente une surface légèrement excavée. Il est au contraire des personnes chez lesquelles il y a une hyperextension de l’articulation pendant laquelle la face antérieure du coude, d’excavée devient plane, ou même présente

une surface convexe, bombée en avant. Il se passe ici en un mot un fait absolument semblable à celui qui caractérise au membre inférieur le genu recurvatum. Je propose donc de donner à l’avenir à cette disposition le nom de cubitus recurvatus. C est là une disposition qui est loin d’être rare; je l’ai rencontrée chez des hommes bien musclés; mais je dois dire qu’elle se voit beaucoup plus fréquemment chez des jeunes filles frêles et délicates. Il n est pas rare, notamment, de la rencontrer chez les jeunes filles atteintes de scoliose. Elle témoigne évidemment d’une faiblesse particulière de l’appareil ligamenteux; peut-être aussi y a-t-il chez quelques personnes une disposition spéciale des surfaces articulaires. C’est ce qui arrivait chez un des sujets dont l’observation a été rapportée par Lesser1. Il s’agissait d’un étudiant de vingt-trois ans, vigoureux, qui possédait la faculté d’imprimer à ses deux articulations du coude un mouvement d’hyperextension tel que le bras et l’avant-bras formaient entre eux un angle ouvert en arrière. Dans ce mouvement, l’olécrâne glissait sur le condyle interne, et la tête du radius se subluxait en arrière et en dedans. En même temps, il se produisait un cubitus valgus très marqué, dont l’angle mesurait 130° à 135°. La laxité particulière des ligaments, en même temps qu’elle permet l’hyperextension, est en effet une prédisposition au cubitus valgus, et j’ai fréquemment remarqué qu’on rencontre les deux déformations associées chez une même personne. Que ce soient des femmes qui les présentent le plus souvent, c’est ce dont rend bien compte la faiblesse plus grande de l’appareil ligamenteux dans le sexe féminin. Il est d ailleurs intéressant de noter que tous les auteurs qui se sont occupés de la question sont unanimes à reconnaître que 1 angle physiologique que forment entre eux l’avant-bras et le bras est un peu plus fermé chez la femme que chez l’homme. Potter indique comme valeur de l’angle, en moyenne, 167° chez la femme et 173° chez 1 homme. Hultkranz3 admet aussi que l’angle huméro-cubital est un peu plus fermé chez la femme;

ieffel , dans son mémoire sur le cubitus valgus, arrive aux mêmes conclusions.

ofanat^andplyT^XX ^ ““ 'Uppera™ in extension> Journ‘ t RieReî^Étu^sur l^ëeuMtus Païens pf]Se*nev^•^eC^an^^, Iéna’ 1897‘

lgus et le cubitus varus, Revue d'Orthopédie , 1897.

Aux auteurs précédents, nous pouvons ajouter Hubsc her qui, dans un récent travail, note aussi chez la femme un degré plus marqué du cubitus valgus physiologique. Cette disposition n’existe pas chez les petites filles. Elle ne s’accuse qu’à partir delà puberté. Peut-être trouve-t-elle sa cause dans le développement transversal du bassin, rejetant en dehors l’avant-bras.

La déformation qui caractérise le cubitus valgus se rencontre habituellement des deux côtés ; c’est une simple disposition anatomique particulière, qui n’apporte aucune gêne aux fonctions, aussi comprend-on qu’elle passe le plus souvent inaperçue. Il y a ceci de particulier que, comme pour le genu valgum, la déformation se corrige complètement pendant la flexion.

L’hérédité du cubitus valgus est établie par un certain nombre d’observations. La mère du jeune homme dont parle von Lesser portait elle-même

Un double cubitus valgus. — Double cubitus valgus d’origine rachitique

O chez une femme de 48 ans.

îSchwarzbach , cité par

Lesser, rapporte le cas suivant : une femme avait des deux côtés un cubitus valgus peu prononcé. De ses deux filles, âgées de dix-neuf et de dix-sept ans, l’aînée présentait une malformation analogue à celle de la mère; la plus jeune avait un cubitus valgus bilatéral très prononcé. Des deux frères, l’un, âgé de treize ans, a les membres supérieurs normalement conformés; le second, âgé de quinze ans, est atteint d’un léger degré de cubitus valgus.

L’hérédité se retrouve également dans l’observation publiée par un de nos élèves, M. Miraillié, dans la Revue d' Orthopédie* . Nous reproduirons ici cette observation qui présente un type frappant de cubitus valgus. Elle est relative à une femme de quarante-huit

1. Hübscher, Ueber den cubitus valgus femininus, Leipzig, 1899.

2. Mirallié, Un cas de cubitus valgus double, Revue d’Ovthopédie, 1896, p. 146.

ans; chez elle, les membres supérieurs présentent la forme d’un angle obtus ouvert en dehors et dont le sommet répond à l’articulation du coude. La lésion n’est pas absolument symétrique ; la déformation est plus accentuée à gauche ; l’angle mesure 147° à gauche et 155° à droite.

Cette déviation des axes des os du membre supérieur tient à l’abaissement considérable de l’épiphyse inférieure et interne de l’humérus, au-dessous de l’épiphyse externe correspondante; à gauche, l’épiphyse interne est à 2 centimètres au-des-! sous du plan de l’externe; à droite, elle est à 1 centimètre et demi au-dessous.

L’examen des articulations huméro-cubitales démontre des deux côtés une làxité extrême des ligaments. Les mouvements sont beaucoup plus étendus qu’à l’état normal, il existe en outre des mouvements exagérés de latéralité.

Cette difformité n’a diminué en rien la force musculaire, et cette femme a pu exercer les professions les plus pénibles sans avoir jamais à souffrir de ses membres supérieurs. La malade pré-

Fig. 243. — Cubitus valgus du côté droit chez une femme dont la fille présente elle-même un cubitus valgus (fig.. 244).

sente en outre d’autres traces de rachitisme. Il existe en effet un degré assez accentué de genu valgum double. Enfin, le long des parties latérales du sternum, on retrouve des traces légères de chapelet rachitique. Il est intéressant de noter que le père de cette

Fig. 245. — Radiographie d’un' cas de cubitus vaigus. On y voit très bien l’obliquité de l’interligne articulaire du fait de la disproportion énorme existant entre la trochlée humérale, qui descend beaucoup plus bas qu’à l’état normal, et le condyle.

malade aurait présenté une déformation absolument identique des membres supérieurs.

Voilà donc un exemple très net de cubitus vaigus double d’origine rachitique, dont la source est dans les modifications de forme de l’épiphyse inférieure de l’humérus. On peut en trouver d’autres cas dans le mémoire de M. Rieffel déjà cité.

Je reproduis ici deux cas de cubitus vaigus, existant l’un à droite chez la mère, l’autre à gauche chez la fille (fig. 243 et 244).

Sur la radiographie du coude faite chez la mère, on juge très

bien de l’obliquité énorme de l’interligne articulaire déjetant en dedans l’extrémité supérieure des os de 1 avant-bras. En d autres termes, la trochlée humérale est fortement abaissée par rapport au condyle (fig. 245).

Il y a lieu d’ailleurs d’établir ici une distinction semblable à celle qu’on admet dans l’étude du genu valgum, c’est-à-dire qu’à côté des cas dans lesquels la déformation est attribuable à un changement de direction de l’épiphyse, il en est d’autres où elle est due manifestement à une altération de la diaphyse de l’humérus elle-même.

Voici, par exemple, une pièce figurée dans le mémoire de M. Rieffel (fig. 14 du mém. de Rieffel), sur laquelle on constate une incurvation qui occupe le tiers inférieur de la diaphyse humérale, et qui dévie du côté interne la surface articulaire, donnant naissance à un cubitus varus.

Sur la pièce suivante, le cubitus varus est dû, au contraire, à un changement de direction dans la surface articulaire inférieure de l’humérus. Mikulicz, qui donne la description de cette pièce appartenant au musée de Billroth, dit:

La courbure anormale, qui existe des deux côtés à peu près au même degré, occupe le point le plus bas de la diaphyse, ou mieux la jonction de celle-ci avec l’épiphyse. Dans 1 extension, les avant-bras forment avec les bras un angle ouvert en dedans de 140° environ.

Nous emprunterons encore à M. Rieffel le dessin d’une pièce qui lui est personnelle et qui représente un cubitus valgus rachitique tenant à une altération de courbure de la diaphyse humérale. La figure suivante permet de bien se rendre compte du changement de direction de la surface articulaire inférieure, dans ce cas particulier .

Dans ses recherches anatomiques, M. Rieffel n’a pu constater que pour le cubitus varus l’origine, tantôt diaphysaire, tantôt épi-

Fig. 246. — Cubiuts Fig. 247. — Cubitus vavarus rachitique rus rachitique (Pièce

(Rieffel). . du musée de Billroth,

d’après Rieffèl).

physaire de la difformité. Pour le cubitus valgus, les seuls faits qu’il a rencontrés se rapportent à la variété diaphysaire.

D’après cela, il semblerait que le cubitus varus dût être plus fréquent que le cubitus valgus; mais si l’on se place au point de vue clinique, au lieu d’envisager seulement le point de vue anatomo-pathologique, il est bien certain qu’il en est autrement. La

Fig. 248. — Cubitus valgus p. ^49, a gauche : Extrémité inférieure d’un humérus

rachitique tenant à une normal. — A droite : Extrémité inférieure de l’humérus

altération de courbure de représenté fig. 248 [cubitus valgus] (Rieffel).

la diaphyse humérale - (Rieffel).

au cubitus varus, tandis que les modifications légères de direction de l’épiphyse conduisant à la formation du cubitus valgus sont certainement celles que nous rencontrons le plus souvent dans la clinique.

Quoiqu’il en soit, nous donnerons en terminant un exemple de cubitus varus emprunté à Karewski. Il s agitd une petite fille de sept ans qui présentait, en même temps qu’un double cubitus varus, d’autres manifestations évidentes du rachitisme. Elle avait appris a marcher dans un chariot roulant et appuyait constamment les coudes fléchis sur le rebord horizontal du chariot. Cette pression

,,, RACHITISME et troubles de développement de soeelette longtemps prolongée avait amené chez elle la production de la difformité (fig. 250 et 251).

Dans l'immense majorité des cas, les d.fform.tés que nous venons d'étudier n'appellent aucun traitement. C est seulement dans les cas où la déformation serait très accentuée et aurait tendance à faire tous les jours de nouveaux progrès, qu'il pourrait être indiqué de soutenir l'articulation du coude au moyen dun appareil. Le

plus simple serait un appareil en cuir moulé articulé au niveau du coude, et pourvu de tuteurs latéraux en acier assez forts pour s’opposer aux déviations dans le sens latéral. Quant à une intervention sanglante, on n’en voit guère les indications. Il faudrait pour cela que la déformation fût considérable, et que la demande d’intervention fût faite d’une manière formelle par le malade ou par sa famille. On conçoit d’ailleurs qu’une ostéotomie transversale, pratiquée au-dessus d’une ligne horizontale réunissant l’épitrochlée et l’épicondyle, puisse ici, comme dans le genuvalgum, et parle même mécanisme, procurer la correction de la difformité. Mais c’est à propos des cubitus valgus et varus d’origine traumatique, bien plutôt que pour les déformations spontanées, que la question se pose. Nous la retrouverons quand nous nous occuperons des déformations dues aux traumatismes du coude.