SUBLUXATION PROGRESSIVE DU POIGNET

Sous le nom de luxation spontanée du poignet, Madelung 1 a décrit des déplacements de cette articulation, qui se font spontanément en dehors de tout traumatisme ou de toute lésion inflammatoire. La maladie se produit lentement et s’aggrave peu à peu ; comme, d’autre part, elle se montre chez des jeunes gens, j’ai proposé de lui donner la dénomination du luxation progressive du poignet chez les adolescents.

Madelung n’est du reste pas le premier à en avoir donné la description. Déjà Dupuytren2 avait fait connaître cette déformation chez les imprimeurs et les apprêteurs de drap. Malgaigne3 en rapporte également un exemple.

Nous en donnerons comme type le cas suivant que nous avons eu l’occasion d’observer, au commencement de 1898, dans notre service de l’hôpital Trousseau, et dont nous avons confié la publication à l’un de nos internes, M. Guéry4.

Il s’agit d’un garçon de treize ans qui, en soulevant un tapis lourd, ressentit dans le poignet gauche une vive douleur accompagnée d’un craquement. Il y eut un peu d’enflure du poignet; mais il continua à s’en servir, en le soutenant à l’aide d’une manchette en cuir. Mais, depuis un mois, les douleurs et la déformation ont beaucoup augmenté.

Le poignet étant vu par la face dorsale et un peu de profil du côté cubital, on est frappé de la saillie anormale que forme l’extrémité inférieure des os de l’avant-bras, surtout l’extrémité du cubitus, qui est légèrement augmentée de volume. Au contraire, à la face palmaire, les os de la première rangée du carpe font une saillie anormale, surtout le pyramidal. Les tendons fléchisseurs sont soulevés et saillants au-dessous du carpe. De plus, il y a une légère déviation de la main sur le bord cubital.

Ce qu’on sent surtout à la palpation, c’est l’extrémité inférieure du cubitus un peu hypertrophiée, et surtout déviée en haut du côté de la face dorsale, et séparée de l’extrémité inférieure du radius

1. Madelung, Die' spontané subluxation der Hand nach vorne, Archiv für klin. Chirur., t. XXII, p. 394, année 1878-1879.

2. Bégin, Dict. abrégé des Sciences médicales, t. XIII, p. 493, art. Radio-carpien, et -séance de l’Ac. de médecine du 29 juin 1841.

3. Malgaigne, Traité des fractures et des luxations , t. II, p. 712.

4. Guéry, Un cas de luxation progressive du poignet (subluxation spontanée de Madelung), Revue d' Orthopédie, 1898, p. 277.

par relâchement des ligaments de l’articulation radio-cubitale inférieure. La radiographie démontre nettement cette luxation et cet écartement anormal de l’extrémité inférieure des deux os de

En appuyant fortement sur cette tête cubitale, on 1 abaisse facilement et on la remet de niveau avec le radius; mais des qu on l’abandonne à elle-même, elle reprend sa position vicieuse. En un mot, elle se laisse abaisser comme une touche de piano, dune

le bord radial.

façon analogue à ce qu’on voit dans les luxations de 1 extrémité externe de la clavicule.

L’extrémité inférieure du radius n’est pas hypertrophiée. A la face antérieure du poignet, on sent le pyramidal faire saillie en avant, luxé sur le cubitus. Le scaphoïde et le semi-lunaire, au contraire, paraissent être restés en connexion normale avec l’extrémité inférieure du radius.

La mensuration donne peu de renseignements. Les deux cubitus ont à peu près la même longueur; peut-être le gauche est-il plus court de quelques millimètres. Les deux radius ont aussi la même longueur, 22 centimètres et demi. La circonférence du poignet mesure 46 centimètres et demi à droite, 17 centimètres à gauche.

Quand on étudie la motilité de l’articulation, on est frappé de l’exagération de la plupart des mouvements. L’adduction et l’extension sont légèrement diminuées, l’abduction est, au contraire, exagérée, et surtout la flexion est telle que la main peut s’incliner

à angle très aigu sur la face antérieure de l’avant-bras. Tous les mouvements sont légèrement douloureux.

Nous avons tenu à rapporter ici cette observation, parce quelle nous semble présenter un type bien net de l’affection décrite par Madelung sous le nom de luxation spontanée du poignet. L’auteur a eu l’occasion d’observer 12 cas de subluxation spontanée du poignet, dont 10 étaient unilatérales, et 2 seulement occupaient les deux côtés à la fois. Quatre fois la maladie siégeait à droite, cinq fois à gauche, et, dans un cas, le côté n’était pas indiqué. Les femmes sont beaucoup plus sujettes à l’affection; car, dans la statistique de Madelung, on compte 8 filles pour 4 garçons. C’est essentiellement une lésion de l’adolescence; la plus jeune des malades observées avait treize ans, la plus âgée, vingt-trois ans.

L’affection commence par une sensation de gêne, de fatigue dans l’accomplissement des mouvements du poignet, qui fait bientôt place à une véritable douleur. En même temps se produit peu à peu la déformation caractéristique; la main en masse est entraînée sur un plan antérieur, tandis que les os de l’avant-bras, le cubitus surtout, font, à la partie postérieure, une saillie anormale. Cette luxation de la tête du cubitus en arrière fait que la déformation est beaucoup plus accusée du côté cubital. En même temps qu’elle est entraînée en avant, la main est déviée, tantôt en dedans, tantôt en dehors. Chez notre malade, nous avons noté une légère déviation de la main sur le bord cubital.

Les mouvements d’extension sont limités, ce qui tient, d’après Madelung, à ce que l’extrémité inférieure du radius forme un véritable bultoir sur lequel vient s’arrêter la face dorsale du condyle carpien.

La réduction de la difformité ne s’obtient que difficilement et toujours d’une façon passagère. On a vu que, chez notre malade, en soutenant d’une part la face antérieure du poignet, tandis qu’on exerçait d’arrière en avant une pression sur la tête du cubitus, on arrivait à corriger la difformité; mais, dès qu’on abandonnait les choses à elles-mêmes, la main reprenait son attitude vicieuse.

La gêne fonctionnelle, la déformation, les douleurs, tels sont donc les trois grands caractères de l’affection. Il est à noter qu’au bout d’un temps plus ou moins long, les douleurs disparaissent, la difformité persiste seule. Son évolution complète se fait dans un espace de deux ans environ.

Pour ce qui est de l’étiologie, on peut incriminer toutes les professions qui exigent des efforts violents et répétés du poignet, telles que celles de pianistes, de blanchisseuses; Madeluog incrimine l’escrime faite avec exagération. Notre malade était apprenti tapissier, et c’est dans un violent effort pour soulever un tapis trop lourd, qu’il avait senti se produire dans la région du poignet un craquement à la suite duquel s’étaient montrées les douleurs et la déformation.

En somme, les choses sont tout à fait analogues à ce qui se passe dans le pied plat valgus. Dans cette dernière affection, par suite de la faiblesse des muscles et des ligaments, il se produit peu à peu un relâchement, et même une véritable subluxation dans l’articulation médio-tarsienne ; le scaphoïde abandonne en partie la tête de l’astragale. De même, dans la subluxation progressive du poignet, par suite du relâchement des ligaments, il se produit peu à peu une subluxation du condyle carpien sur l’extrémité inférieure du cubitus, qui n’est que l’exagération d’une disposition normale. A l’état normal, en effet, la mobilité est beaucoup plus grande au côté interne du poignet qu’au côté externe; en d’autres termes, la laxité de l’articulation cubito-carpienne est beaucoup plus prononcée que celle de l’articulation radio-carpienne. En somme, ce que nous observons dans la luxation progressive du poignet n'est que l’exagération d’une disposition physiologique, chez des jeunes gens dans la période de croissance, dont les muscles et les ligaments sont faibles et soumis à un véritable surmenage.

Madelung pense même qu’à la longue, il se produit, sous l’influence de la prépondérance d’action des fléchisseurs, et par suite du ramollissement des os pendant la période de croissance, une déformation des surfaces articulaires qui les entraîne dans le sens de la flexion. Cette déformation porte uniquement sur l’extrémité inférieure du radius; car, comme nous l’avons dit, l’extrémité inférieure du cubitus forme au contraire une saillie anormale sur la face dorsale du carpe.

De son côté, M. Duplay a attiré l’attention sur les incurvations de 1 extrémité inférieure du radius qui se produisent à peu de distance au-dessus du poignet. Il en a publié deux observations, lune en 1885, 1 autre en 1891. Dans le premier cas il s’agissait d une jeune fille de treize ans, chez laquelle une déformation du poignet droit s était produite à la suite d’un léger traumatisme.

Elle s’accompagnait d’une exostose du cubitus et de scoliose1. On trouve des cas de même nature dans le mémoire de Bessel-Hagen sur les arrêts de développement des os accompagnant les exostoses2. Le second fait de Duplay3 a trait à une jeune fille de quatorze ans, chez laquelle la lésion était bilatérale, et s’accompagnait également d’exostoses du cubitus. Dans un cas comme dans l’autre, l’incurvation du radius avait sa convexité tournée en arrière, de sorte que la main était déviée en avant dans le sens de la flexion. Dans des leçons cliniques qu’il a faites en 1897, pendant qu’il remplaçait le professeur Duplay, M. Delbet4 traite, à son tour, la question, en s’appuyant sur les deux observations de M. Duplay que nous venons de rappeler, sur un fait nouveau qu’il a eu sous les yeux, ainsi que sur 5 moulages de la même difformité réunis dans le service. Il arrive à cette conclusion que l’incurvation de l’extrémité inférieure du radius décrite par M. Duplay et que cet auteur rapporte au rachitisme tardif, et la luxation spontanée du poignet de Madelung sont une seule et même affection. Pour lui, c’est l’incurvation du radius qui constitue le fait initial; c’est à elle qu’est due la saillie anormale de l’extrémité inférieure du cubitus. Et la preuve en est qu’il suffit de pratiquer l’ostéotomie de l’extrémité inférieure du radius pour obtenir la correction de la difformité. Ayant eu l’occasion d’examiner deux pièces du musée Dupuytren cataloguées comme des exemples de luxations congénitales du poignet, M. Delbet les a trouvées favorables à ses conclusions. En effet, après dissection, ces pièces ne montraient pas de luxations du carpe, mais seulement une inflexion de l’extrémité inférieure du radius à convexité postérieure, qui dirigeait en avant leur surface articulaire. Il suffit sur ces pièces de pratiquer l’ostéotomie, pour opérer le redressement.

Des faits précédents je dois rapprocher l’histoire d’une malade qui s’est présentée l’année dernière à mon observation. Il s’agit d’une jeune fille de treize ans, entrée dans mon service à l’hôpital Trousseau, le 2 janvier 1901, pour une malformation des deux avantrbras, de date relativement récente. On ne trouve.rien dans ses antécédents héréditaires, qui mérite d’être noté. Sa mère est