DE DÉVELOPPEMENT DU SQUELETTE

grande et bien portante; son père est mort a cmqnante-denx ans Inné tnberculose, qni parait avoir été contrac ee ongtemps après ia naissance de l’enfant. Il y a deux sœurs, tontes deux pins âgées,

et qui sont bien portantes.

Celle-ci est née la dernière, après une bonne grossesse et un accouchement normal. Elle a été élevée au biberon,

' mais, n’a jamais eu de gas-

wÉT l|| tro-entérite sérieuse, ni de

déformations rachitiques de la première enfance. 11 est Jn- 9} à noter cependant qu’elle

yljk J n’a eu sa première dent

qu’à huit mois, et n’a marché qu’à dix-huit ou vingt

7"*** A l’âge de dix ans et

/ v \ demi, alors que l’enfant

| I J ! fréquentait l’école et jouis-

1 \ 4 sait en aPParence d’une

I lli 1 santé excellente, elle com-

I ^ipirflW*tr|i \ ! mença à éprouver une sen-

I J m. :||l ' '\i sation de fatigue, et même

| des douleurs dans le poi-

I gnet droit, principalement

tv sur son bord cubital; cela \ surtout à l’occasion des

| | ^ travaux qui, comme la coure A ture, nécessitent la flexion

’ ■ T de la main. L’écriture au

Fig. 254. — Incurvation rachitique du radius avec # w • J

déjettement de la main sur son bord cubital, symé- contraire n’était pas CLOUtriquement développée chez une jeune fille de treize , -, i.

ans. loureuse, pas plus que les

travaux pour lesquels la main se place en extension et en adduction, ce qui s’explique par le sens même de la déformation, qui commença à apparaître en même temps que les douleurs.

Cinq ou six mois après, la même déformation se montrait du côté gauche, accompagnée des mêmes sensations de gêne et de fatigue, toutefois sans douleurs spontanées, ni douleurs à la pression. Aussi la malade continuait-elle à se servir de ses mains,

jusqu’à ces derniers temps, où, la gêne et la déformation augmentant, la mère se décida à l’amener à notre consultation.

Ce qui frappe tout d’abord, c’est la diminution de longueur des deux avant-bras, et l’attitude des mains qui sont en hyperextension, deviées vers le bord cubital, et en rotation telle que leur face dorsale est dans un plan oblique en arrière et en dehors. La lésion est bilatérale, semblable des deux côtés, mais un peu plus prononcée à droite.

Par un examen plus approfondi, et à l’aide de la radiographie, on constate que, tandis que l’humérus présente une longueur de 26 centimètres, qui est la longueur normale pour la taille de l’enfant, la longueur du radius est de 16 centimètres, au lieu de la normale correspondante 19, et celle du cubitus de 17 centimètres, au lieu de la normale 20 (d’après le tableau de Testut). Il y a donc, pour chacun des deux os de l’avantbras, une diminution de longueur de 3 centimètres. Leur épaisseur nous a paru normale. Mais il est à remarquer que, tandis que le cubitus a gardé sa forme habituelle, c’est à dire une légère concavité antérieure, surtout marquée en haut, le radius, au contraire, est considérablement déformé. Il présente, à son extrémité inférieure, une concavité postérieure et interne très accentuée, et telle que sa surface articulaire regarde très en arrière, et aussi un peu plus en dedans qu’à l’état normal. Dans son ensemble, il ressemble assez bien à une clavicule.

Le carpe est normal comme développement, mais le condyle carpien est saillant et facilement appréciable à la palpation sur la face dorsale du côté interne. L’extrémité inférieure du cubitus est également facile à sentir en avant, sur la face palmaire du condyle.

Kirmisson. — Difformités acquises. 24

Il y a donc luxation de l'extrémité inférieure du cubitus en avant, tandis crue le condyle carpien chevauche sur la face dorsale de 1 os, avant conservé ses rapports avec la facette articulaire radiale dont l'orientation explique la déviation de la main sur e bord cubital et son hyperextension. En un mot, la déformation est absolument l'inverse de celle que nous avons notée chez le jeune rarçon dont nous avons donné l'histoire au commencement de ce chapitre, comme un type de la luxation spontanée du poignet de Madelung. Chez lui, la luxation de l'extrémité inférieure du cubitus s’était produite sur la face dorsale; ici, elle existe vers la face

palmaire.

Par suite de ces déformations, les mouvements de l’articulation radio-carpienne sont modifies, ceux d extension et de flexion se font autour d’un axe très oblique en haut et en dedans. L’extension paraît légèrement augmentée d’amplitude ; elle s’accompagne d’une correction assez marquée de la déviation de la main vers le bord

cubital.

La flexion, au contraire, est pénible et diminuée d’amplitude; l’abduction est impossible; l’adduction, au contraire, est beaucoup plus accentuée qu’à l’état normal et s’accompagne de la formation, au-dessus de la partie interne du condyle carpien, d’une dépression assez considérable qui remplace à ce niveau la saillie normale du cubitus, avec formation de deux ou trois plis cutanés. Ajoutons que les mouvements de supination sont gênés, ce qui tient vraisemblablement au chevauchement du carpe sur l’extrémité inférieure du cubitus.

Les muscles moteurs sont bien développés ; on constate seulement une sorte de tuméfaction des tendons fléchisseurs, soulevés par la saillie de la courbure radiale. Il n’y a d’ailleurs aucun trouble trophique, sensitif ou vaso-moteur, et toute participation du système nerveux à la maladie est facilement écartée. En revanche, il est très intéressant de constater la coïncidence avec la déformation symétrique des poignets d’une scoliose évidente, scoliose dorsale droite supérieure avec courbure de compensation en sens inverse à la région lombaire. La flèche mesure un centimètre à la région dorsale ; il y a une voussure anormale des côtes droites, d où la saillie plus marquée de l’omoplate droite et son écartement plus grand des apophyses épineuses; en avant, les hypochondres sont aplatis; enfin, le bord spinal des omoplates présente une courbure à concavité interne, qu’il est assez fréquent

de retrouver dans la scoliose. Il s’agit donc bien d’une scoliose vraie avec déformations osseuses, et non d’une simple scoliose d’attitude (fîg. 256).

Il est fort intéressant de faire remarquer la coïncidence entré

la scoliose et cette déformation des poignets. C’est un argument important qu’on peut faire valoir en faveur de la nature rachitique de la lésion. Et, chose curieuse, la même coïncidence entre la scoliose et la déformation des poignets existait dans la première observation de M. Duplay. C’est du reste au rachitisme tardif que M. Duplay rapporte la pathogénie de la déformation observée par lui. Yoici comment il s’explique à propos de sa première malade qu’il vit en consultation avec MM. Gosselin, Yerneuil et Labbé. «Après bien des discussions, ditil, notre opinion fut qu’il fallait regarder cette singulière affection comme un cas de rachitisme tardif. On pourrait assez bien la comparer à ce qui se passe au genou, dans le genu valgum ou le genu

Fig. 256. — Scoliose à double courbure, dorsale droite, lombaire gauche , chez la malade présentant le déjettement des mains sur le bord cubital figuré plus haut (fig. 254 et 255).

varum. Ces deux affec¬

tions, qui semblent incontestablement dues à un processus analogue au rachitisme, surviennent, elles aussi, à un âge déjà avancé... souvent chez des sujets qui n’ont pas d’antécédents rachi¬

tiques. »

Faut-il, comme le fait M. Delbet, identifier d’une façon absolue

la déformation du poignet étudiée par Madelung, et les déviations rachitiques de l’extrémité inférieure du radius signalées par M.Duplay? Pour ma part, n’ayant pas vu les malades de M. Duplay, je n’oserais pas me prononcer d’une façon absolue. Peut-être cependant y a-t-il lieu de décrire deux lésions distinctes; l’une, signalée par Madelung, se produisant au niveau même de l’articulation, et consistant dans un changement de direction de la surface articulaire du radius, sans modification de la diaphyse; l’autre consistant dans une incurvation rachitique de l’extrémité inférieure de la diaphyse radiale. Pour en revenir aux deux faits qui me sont personnels, le premier m’a semblé un exemple bien net de la déformation décrite par Madelung ; il était caractérisé surtout par la luxation complète de la tête du cubitus en arrière; il était impossible de constater la moindre incurvation du côté de l’extrémité inférieure du radius. Au contraire, chez la jeune fille dont je viens de rapporter l’histoire en dernier lieu, outre que la déformation était absolument l’inverse de ce qu’elle est dans la luxation spontanée de Madelung, il ne nous est pas venu un seul instant à l’idée de mettre cette déformation sur le compte de la direction seule des surfaces articulaires. Il a été tout de suite évident, et dès le premier examen, que nous avions affaire à une incurvation anormale de la diaphyse siégeant un peu au-dessus de l’articulation. Du reste, la radiographie que nous reproduisons ici démontre manifestement qu’il s’agit d’une incurvation portant sur la diaphyse radiale (fïg. 287).

Il est donc bien possible, probable même, qu’ici comme pour le genu valgum, il faut tenir compte de deux facteurs différents; d abord des modifications dans les surfaces articulaires , ensuite des altérations de forme et de direction de la diaphyse se produisant au voisinage des extrémités épiphysaires. Quoi qu’il en soit, il est bien évident que l’heureux résultat de l’ostéotomie n’est pas un argument propre à trancher la question d’identité ou d’indépendance des deux affections; car, on le comprend, ici comme dans le genu valgum, la section osseuse peut, en créant une légère déformation compensatrice en sens inverse de la première, procurer le redressement, .qu’il s’agisse d’une simple modification de direction de l’épiphyse, ou d’une incurvation portant sur l’extrémité inférieure de la diaphyse.

Pour ce qui est du traitement de la luxation progressive du poignet, la première des choses, on le comprend, c’est le repos de la

jointure; on pourra y joindre des frictions et des massages qui

Fig. 257. — Incurvation de la diaphyse radiale avec déjettement complet de la main sur le bord cubital chez une jeune fille de treize ans. La lésion était symétriquement disposée, sur les deux avant-bras.

seront utiles pour soulager les douleurs. Il convient en outre de

soutenir le poignet par un appareil convenable pour s’opposer aux progrès de la déformation. Le plus simple de ces appareils, et le plus efficace, c’est un gantelet en cuir moulé immobilisant le poignet, tout en laissant aux doigts leur entière mobilité. Chez le petit' malade dont nous avons rapporté l’histoire, nous avons appliqué pendant son séjour à 1 hôpital une gouttière plâtrée en ayant soin de corriger aussi complètement que possible la difformité, et en ajoutant à 1 appareil un petit tampon de ouate exerçant une pression au niveau de l’extrémité inférieure du cubitus, «de façon à modérer la saillie de l’os. Le résultat obtenu a été satisfaisant; nous l’avons maintenu, au moment delà sortie du malade «de l’hôpital, par un bracelet en cuir moulé muni d’une armature métallique légère.

Lorsque la difformité est plus considérable, lorsqu’il existe une incurvation évidente de l’extrémité inférieure du radius au-dessus «de l’articulation, le seul moyen à conseiller, c’est l’ostéotomie. Le manuel opératoire de cette opération a été très bien étudié par M. Duplay. Il a montré qu’il fallait autant que possible éviter la face externe du radius pour ne pas léser les tendons des radiaux, •et reporter au contraire l’incision en avant, comme si l’on voulait faire la ligature de l’artère radiale ; donc, à un centimètre et demi au-dessus de l’extrémité inférieure du radius, on fait une incision verticale, juste suffisante pour le passage de l’ostéotome, c’est-àdire de deux centimètres de longueur. Le tendon du grand palmaire est récliné en avant, les tendons des radiaux en arrière; et l’on arrive aisément sur le radius qui est entamé de dehors en dedans avec l’ostéotome. M. Duplay avait donné le conseil de ne pas achever complètement la section de l’os avec le ciseau, mais de terminer par une petite ostéoclasie. Les inconvénients de cette jpratique se montrent bien dans l’observation de M. Delbet, car cet opérateur a obtenu sur la face dorsale la formation d’une esquille triangulaire qui s’opposait au redressement et dont il a dû pratiquer 1 excision. Pour ma part, dans tous les cas d’ostéotomie, je préfère de beaucoup pratiquer la section complète de l’os avec le •ciseau, de façon à avoir une solution de continuité beaucoup plus nette et plus régulière.

Chez la jeune fille atteinte de cette incurvation de l’extrémité inférieure des radius à convexité antérieure dont j’ai donné l’histoire, j ai eu recours à l’ostéotomie, en me conformant aux préceptes formulés par M. Duplay. Mais ici il était évident, d’après

DÉFORMATIONS RACHITIQUES DU MEMBRE SUPÉRIEUR 37b

l’étendue énorme de la difformité, qu’une simple ostéotomie linéaire ne serait pas suffisante à procurer le redressement; mais qu’il faudrait nécessairement pratiquer une excision osseuse. Toutefois j’ai commencé par l’ostéotomie linéaire, puis j’ai pratiqué le redressement, en exerçant une pression d’avant en arrière sur l’extrémité inférieure du cubitus, et refoulant, au contraire, d’arrière en avant, le massif du carpe. Ce redressement a pu être obtenu assez facilement, d’une manière complète; mais, comme nous l’avions prévu, il s’accompagnait d’un chevauchement du fragment supérieur du radius sur le fragment inférieur dans une étendue de 7 à 8 millimètres. Nous avons donc excisé avec la scie toute la portion d’os qui chevauchait de façon à obtenir une coaptation exacte entre les fragments; puis, nous avons immobilisé le membre au moyen d’un appareil plâtré. Le résultat définitif fourni par cette intervention pratiquée d’abord du côté gauche, puis du côté droit, a été des plus satisfaisants. Toutefois nous défiant de la faible résistance du tissu osseux chez cette jeune fille, et pour éviter la reproduction de la difformité, nous avons jugé utile de lui faire porter pendant quelque temps deux bracelets en cuir moulé, du modèle de ceux dont nous avons parlé plus haut.