I. — Coxa vara

C’est le hasard, avons-nous dit, qui permit à Ernest Müller de donner la description des lésions de la coxa vara. Dans un cas où il avait fait la résection de la hanche, croyant à une coxalgie, il fut frappé de voir qu’il n’y avait aucune altération osseuse de la tête et du col. Toute la lésion consistait dans ce fait que la diaphyse était remontée sur l’épiphyse, de sorte que l’angle compris entre le corps et le col du fémur avait notablement diminué. Éclairé par l’examen de cette pièce, Müller put diagnostiquer trois fois l’existence de cette difformité sur le vivant. Comme cause il lui assigna le rachitisme de l’adolescence, déjà invoqué précédemment par Mikulicz comme cause du genu valgum des jeunes gens1.

L’attention une fois attirée sur cette question par le travail de Müller, il se produisit ce qui arrive toujours en pareil cas. On se mit à compulser les auteurs anciens, on y découvrit des observations plus ou moins analogues à celle de Müller, et l’on en conclut que la question n’était pas nouvelle, et que déjà la description de faits semblables avait été donnée.

Déjà pn effet la lésion aurait été décrite par Roser en 1843, sous le nom de morbus coxarius, puis par Édouard Zeis en 1831. Le fait de Roser2 est relatif à un malade qui succomba, à l’âge de vingt-quatre ans, à la phtisie pulmonaire. A l’âge d’un an et demi, il s’était développé chez lui un abcès dans l’aine droite ; puis l’affection avait gagné la hanche; la région fessière était devenue le siège de gonflement, la cuisse s’était fléchie sur le bassin, la jambe sur la cuisse, et le membre était devenu impotent. Le grand trochanter était remonté au voisinage de l’épine iliaque antérieure et supérieure ; Roser diagnostiqua une luxation spontanée; mais, à l’autopsie, on trouva la tête du fémur et la cavité cotyloïde dans leurs rapports normaux ; il y avait seulement une flexion du col du fémur en bas et en avant. On voit par là combien le fait de Roser diffère de celui qu’a observé Müller; il y a eu, en effet, production d’abcès, gonflement de la région fessière, attitude fixe et permanente du membre, tous symptômes qui permettent de conclure à l’existence d’une coxalgie, bien plutôt qu’à une simple déformation du col d'origine rachitique.

1. Ernest Müller, Ueber die Verbiegung des Schenkelhalses im Wachsthumsalter; ein neues Krankheitsbild, Beitrüge zur klin. chir., Tübingen, 1889, Band IV, S. 137.

2. Ueber môrbus coxarius (luxatio spontaneâ), Wurtemberg Correspondenzblatt, 1843, n° 25; et Schmidt’s Jahrbücher, Supplément Band, Leipzig, 1847, S. 236, n° I.

Dans le fait de Zeis\ la déformation est la même que dans celui de Rôser, c’est-à-dire qu’il y a flexion du col fémoral en bas et en ayant; mais nous n’avons pas de données sur la marche clinique de l’affection.

En 1857, Richardson a donné le dessin d’un col fémoral fléchi à 45°, trouvé par lui à l’amphithéâtre de dissection2. Avant d’enlever la pièce, on avait cru à une difformité consécutive à une fracture, mais on n’en trouva pas trace. Le fémur du côté opposé présentait la même difformité, bien qu’à un moindre degré. Çe fait que la lésion était symétriquement disposée sur les deux fémurs, en dehors de toute trace d’inflammation et de traumatisme appréciable, semble bien démontrer qu’il s’agit ici d’un cas tout à fait semblable à celui de Müller.

L’origine ne semble pas douteuse dans le fait rapporté par Monks, en 1885 3. Ici, le malade, âgé de dix-huit ans, présentait, en même temps qu’une flexion anormale du col des fémurs, un genu valgum et des pieds plats ; cependant on n’eut pas l’idée de rapporter à une cause unique ces diverses difformités, et Monks fît le diagnostic d’arthrite déformante de la hanche.

Keetley 4 (de Londres) a rapporté un cas semblable. Il s’agit d’une jeune fille de vingt ans admise à l’hôpital, en 1888, pour une claudication qui se compliquait d’une saillie marquée du grand trochanter droit. La maladie datait de huit ans environ; on ne fît pas tout d abord de diagnostic précis ; plus tard, vu le développement lent de la maladie et l’apparition d’une scoliose, Keetley porta le diagnostic de rachitisme local avec inflexion du col du fémur. La gêne fonctionnelle étant causée surtout par l’adduction du membre, Keetley enleva un coin osseux au-dessous du grand trochanter et pratiqua la section des adducteurs pour remettre le membie en bonne position. Le coin osseux enlevé présente les lésions évidentes du rachitisme. Nous ne devons pas négliger de citer dans cet historique le nom de Fiorani, mentionné par Müller. Fiorani a eu le mérite de décrire le tableau clinique de l’incurva-

Verh ^and bJnnp fur Patll0\- Ànat. und zur Pathol, des Huftgelenks, n° 1; Bonn, ISBIJBand Le°P°ld Akademie d*r Naturforscher, Breslau und

Surg. Journal’, 18 nïtemteTS*1 De,0™it!f of bolh BiP Joi[lls» Soolon Med. and

Keetley, A CaSe of Rachitis Adolescentium, Illust med. News, London, vol. I,

tion (lu col du fémur d’après les observations de 15 malades. Il la considère comme se rattachant au rachitisme *.

Si Müller n’a pas eu le mérite d’être le premier à signaler la flexion anormale du col du fémur connue sous le nom de coxa vara, du moins a-t-il appelé spécialement l’attention sur une lésion qui n’avait été qu’accidentellement signalée, et qui était tombée dans l’oubli. Dans les quatre faits de Müller, le type de l'affection a toujours été le même. Il s’agissait de jeunes gens, bien portants par ailleurs. L’affection, limitée à la hanche, a commencé entre quatorze et dix-huit ans, sans cause appréciable, ou à la suite d’un léger traumatisme, par de la sensibilité, une claudication progressive, et une prompte fatigue pendant la marche. Le racourcissement varie de 2 à 5 centimètres, il est dû uniquement à l’ascension du grand trochanter. Le membre était le plus souvent dans une flexion légère associée à la rotation en dehors; les mouvements d’abduction et de rotation étaient limités.

L’affection a toujours évolué d’une manière chronique sans traces d’inflammation. Elle se prolongerait pendant un espace de deux à quatre ans; après quoi, elle resterait stationnaire.

L’impulsion donnée par Müller fut rapidement suivie par les chirurgiens. Le premier que nous devions mentionner est Lauenstein1 2. Cet auteur rapporte l’histoire d’un jeune garçon de six ans chez lequel il pratiqua une double ostéotomie pour des courbures rachitiques très marquées des deux jambes. L’enfant ayant succombé plusieurs mois après à la tuberculose pulmonaire, Lauenstein eut l’occasion de pratiquer l’autopsie. Il constata, des deux côtés, l’affaissement du col fémoral, qui ne formait plus avec la diaphyse qu’un angle de 80°. L’épaississement de la ligne d’ossification, l’élargissement du canal médullaire, les îlots cartilagineux disséminés dans la substance spongieuse au voisinage du cartilage éphiphysaire dénotaient assez, dans ce Cas particulier, l’existence du rachitisme.

Ayant examiné le fémur de trois adultes présentant un rachitisme très caractérisé, Lauenstein trouva également chez eux un affaissement manifeste du col fémoral.

Nous devons mentionner d’une manière spéciale le fait rapporté

1. Fiorani, Sopra una forma spéciale dizoppicamento, cité par Müller clans une note du Centralb. fur Chir., 27 novembre 1897, p. 1232.

2. Lauenstein, Bemerkungen zu dem Neigungswinkel des Schenkelhalses, Archiv für .klin. Chirur., Band XL, p. 244.

Schultz 1 el provenant de la clinique de Hoffa, en ce que l’on a lu dans ce cas la pièce anatomique provenant d une résect.on de la hanche et l'on a pu en faire l'examen. Il a trait a une jeune fille de quatorze ans qui, à partir de l'âge de trois ans, commença è, boiter sans qu'il y ait jamais eu d'autre symp tome que le rac courcissement du membre; jamais elle n a garde le lit. Elle n a pas

Fig. 260. — Affaissement du col fémoral dans un cas de coxa vara (d’après Hoffa), I par la partie antérieure et par la partie postérieure.

suivi d’autre traitement que le port d’une semelle surélevée. Celle-ci ayant été portée à une épaisseur de 6 centimètres, et la malade continuant à boiter et à se fatiguer rapidement, elle fut présentée à Hoffa. C’est une fille robuste, ne portant pas de traces apparentes de rachitisme. Il existe chez elle une claudication qui ressemble à celle de la luxation congénitale. Le raccourcissement est dû à l’ascension du grand trochanter, qui est remonté à 7 centimètres au-dessus de la ligne de Nélaton. Hoffa pratiqua, sur cette malade, la résection sous-trochantérienne de l’extrémité supérieure du fémur. L’examen de la pièce montra l’angle d’inclinaison du col réduit à 60°. L’inflexion se produi-

1. Julius Schultz, Zur Casuistik der Verbiegungen des Schenkelhalses, Zeitschrift filr Orthop, chirur., Band I, Heft I, p. 55.

sait en double sens, à la fois de haut en bas et d’avant en arrière.

En rapport avec ces altérations de forme extérieure, il existait des altérations de structure du tissu osseux. Les deux tiers internes seulement de la tête fémorale possèdent un tissu spongieux comme à l’état normal; le tiers externe de la tête, au contraire, et presque tout le col, sont constitués par un tissu osseux dur comme dé l’ivoire.

En 1894, Hofmeister1 présentait au congrès des chirurgiens allemands un mémoire important sur la coxa vara. C’est en se basant sur l’analogie entre le pied bot et le genu varum qu’il propose cette dénomination de coxa vara. Il en établit trois variétés; dans un premier groupe, il classe les déformations légères sous le titre d’ascension simple du grand trochanter; dans les deux autres, la difformité est plus prononcée. On y retrouve toujours comme fait fondamental l’ascension du grand trochanter, mais associée dans un cas à la rotation en dehors, dans l’autre à la rotation en dedans. La même année, paraissait le mémoire de Rocher2, qui, lui aussi, adopte la dénomination de coxa vara. Il en reproduit deux pièces provenant d’opérations faites par lui. Ce qui domine dans ces deux cas, c’est la courbure dans le sens antéro-postérieur, avec convexité tournée en avant; mais il y a en même temps diminution de l’angle d’inclinaison. Rocher donne des détails sur les lésions intimes du tissu osseux; à la coupe, le tissu spongieux était ramolli et injecté; le tissu compact était épaissi à la partie antérieure; la cavité médullaire était agrandie. Quant à l’examen histologique, l’auteur dit qu’il démontra des lésions mixtes d’ostéomalacie et de rachitisme (?). Rocher attache une grande importance dans la pathogénie aux professions qui obligent lés malades à rester longtemps debout.

Si l’on est d’accord sur la dénomination à donner à la difformité et sur les lésions macroscopiques qui la caractérisent, on est loin d’être fixé nettement sur sa nature intime et sur sa pathogénie. Certains auteurs, comme Borchard (de Posen)3, insistent sur 1 importance considérable du traumatisme dans la production de la coxa vara; et R. Whitman, dans une suite de mémoires, est venu démontrer que les fractures du col fémoral étaient loin d’être aussi

1. Hofmeister, Coxa vara, eine typische Form der Schenkelhalsverbiegung,

Beitrüge zür klin. Chir., XV, I. •

2. Rocher, Zur coxa vara, Zeitschrift für Chirur., XL, 34, p. 411, et XLII, 4-o, p. 507.

3. Borchard, Zur Symptomatologie und Thérapie der coxa vara, Centralb. für

rares chez l’enfant qu’on était porté à. le croire ; il y a là une cause de déformation du col qui ne doit pas être négligée.

Kredel 1 est venu introduire un élément nouveau dans la question, en faisant connaître des cas de coxa vara d’origine congénitale. Nasse2 (de Berlin) a relaté une observation dans laquelle, au cours d’une intervention, il a trouvé la synoviale articulaire tapissée de produits de nouvelle formation semblables à ceux que l’on rencontre dans l’arthrite déformante. Enfin Maydl3 (de Prague) a rencontré deux cas de coxa vara liés manifestement à l’arthrite sèche.

En résumé, si l’on voulait embrasser dans une description unique les déformations du col fémoral dues aux différentes causes que nous venons d’énumérer, on en arriverait à faire de la coxa vara, non pas une entité morbide, mais un simple complexus symptomatologique pouvant être déterminé par les causes les plus variées.

C’est ainsi que certains auteurs, Alsberg entre autres, ont envisagé la question. Réunissant dans une description unique toutes les variétés de coxa vara, il en arrive à dresser le tableau suivant :

A. — Coxa vara d’origine congénitale :

1° En coïncidence avec d’autres difformités congénitales des articulations.

2° Faisant partie du tableau symptomatique d’une luxation congénitale.

B. — Coxa vara acquis, et dû :

1° Au rachitisme;

2 A une affection non encore bien déterminée de l’adolescence ;

3° A l’ostéomalacie;

4° A l’ostéomyélite;

5° A l’ostéite fibreuse ;

6° A la tuberculose;

7° A l’arthrite déformante ;

8° A des agents extérieurs.

Cette manière de présenter la question n’est du reste pas propre à a coxa vara , ainsi que nous 1 avons fait remarquer précédemment, 6 6 es*: aPP^cable à toutes les déformations dont s’occupe l’ortho-