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Central/), fur Chir., 1897 n° 2Jerhan<*lun&en der deutschen Gesellschaft für Chir.,

mars 1897, ’nos 10, arl*îr*t*s deformans coxæ, Wiener klinische Rundschau,

pédie. Pour le genu valgum, par exemple, à côté de la déformation primitive du genou désignée sous ce nom, il en est d’autres qui sont dues, soit à l’ostéomyélite, soit à la paralysie infantile. De même aussi pour la scoliose, à côté des scolioses primitives, essentielles, il est des scolioses consécutives aux différentes maladies du système nerveux central, à la sciatique, etc. Vouloir embrasser dans une même description toutes ces variétés de déformations primitives et secondaires, ce serait aboutir fatalement à la confusion. Nous examinerons donc dans deux chapitres isolés la coxa vara, déformation primitive du col fémoral, et les différentes variétés de coxa vara consécutives à diverses capses qui ont porté leur action sur l’extrémité supérieure du fémur.

A. — Coxa vara primitive ou essentielle.

Certains auteurs ont établi une analogie complète entre la coxa vara et les difformités du squelette connues sous les noms de pied plat et de genu valgum. De même que ces dernières déformations se produisent à deux époques différentes, c’est-à-dire dans la première enfance et pendant l’adolescence, il y aurai lieu de décrire aussi la coxa vara des jeunes enfants et celle des adolescents.

Pour la coxa vara des jeunes enfants, il ne saurait pas y avoir de discussion. Lauenstein en a fourni la démonstration évidente. Nous-même nous en avons rencontré un certain nombre d’exemples chez de très jeunes enfants. Nous donnons ici la radiographie d’un cas de cette nature qui a été publié dans la Revue d' Orthopédie par notre collègue, M. Brun1. Il s’agît d’une fillette de treize ans, qui présentait la démarche habituelle aux luxations congénitales doubles de la hanche. La radiographie démontrait nettement chez elle que la tête du fémur était en place, mais qu’il y avait un affaissement très marqué des deux cols du fémur. Au dire de la mère, l’enfant, pendant ses premières années, avait marché d’une façon normale, ce qui différencie encore la coxa vara de la luxation congénitale; la claudication avait apparu à la suite d’une coqueluche, et depuis lors, elle était allée en augmentant. Voilà encore un fait dans lequel l’influence de la coqueluche si souvent notée par nous, sur l’appa-

1. Brun, Un cas de coxa vara, Revue d’ Orthopédie, 1er novembre 1898, p. 42a.

Kirmisson. — Difformités acquises. 25

386 RACHITISME ET TROUBLES DE DÉVELOPPEMENT DU SQUELETTE riUon des altérations rachitiques, se manifeste ditme manière évidente (fîg. 261)-

Pour la coxa vara de l'adolescence, il y a matière a discussion. D'après certains auteurs, Hofmeister en particulier ', .1 s agirait d'une déformation, qui est loin d'être rare, pu.squ ,1 en a relevé

45 observations. Or, de notre côté, quelque soin que nous ayons mis à la rechercher dans l’adolescence, nous devons avouer que nous ne sommes encore parvenus que très rarement à la découvrir. Et cependant nous n’avons pas eu dans cette recherche d’autre but que la vérité; cependant aussi, c’est par centaines que nous voyons les difformités de l’adolescence, telles que le genu valgum, le pied plat et la scoliose. On ne peut pas dire que les diffformités dues au rachitisme tardif soient plus rares en France qu’en Allemagne. Je soupçonne par conséquent qu’il y a de part

1. Hofmeister, Coxa vara, Beitrlige zur klin. Chirur., Band XII, p. 245, 1894.

ou d’autre une erreur : ou c’est moi qui ai laissé passer sans les reconnaître les exemples de cette malformation qui ont pu tomber sous mes yeux; ou ce sont les auteurs étrangers qui ont englobé indistinctement dans une même description les altérations de forme du col fémoral, qu’elles soient primitives, qu’elles succèdent au traumatisme, à l’arthrite déformante ou à la coxalgie. Du reste, nous avons aujourd’hui dans la radiographie un moyen de diagnostic qui ne saurait laisser place à l’erreur.

Ceci étant dit, nous nous efforcerons de donner la physionomie de la coxa vara de l’adolescence telle qu’elle ressort des travaux des auteurs cités précédemment. Mais notre description manquera nécessairement de relief et de précision, puisque nous-même nous n’en avons qu’une expérience personnelle très limitée.

Le début de la maladie est lent, insidieux ; ce qui domine, c’est une sensation de fatigué rapide pendant la marche, bientôt calmée par Je repos au lit. Parfois il s’y ajoute de véritables douleurs, qui, comme dans la coxalgie, peuvent se localiser au niveau du genou. Certains auteurs ont établi une comparaison entre ces douleurs et celles auxquelles donne naissance le pied plat.

Les caractères de la marche sont différents suivant que l’affection est bilatérale, ou unilatérale. Si les deux hanches sont atteintes, le malade tombe alternativement sur un côté et sur l’autre; la démarche, en un mot, ressemble beaucoup à celle de la luxation congénitale double. Chez certains malades, Kocher a vu une diminution considérable de l’amplitude des mouvements; les malades ne progressaient plus qu’en imprimant à leur bassin des mouvements alternatifs de projection en avant, ce qui leur donnait une démarche saccadée que l’auteur compare à celle de la paralysie spasmodique.

L’affection est-elle unilatérale, ce qui domine, c’est le raccourcissement, et la claudication qui en résulte.

L’attitude du membre est habituellement caractéristique. L’extension est complète, mais elle s’associe à la rotation en dehors et à l’adduction. Celle-ci peut être exagérée, tandis que les mouvements d’abduction sont limités. On a ainsi le complexus symptomatique reproduit dans la figure ci-contre représentant un malade de Kocher (fig. 262). Dans certains cas exceptionnels dont l’existence est admise par Hofmeister, l’adduction se combinerait à la flexion et à la rotation en dedans.

La position d’adduction rend le trochanter plus saillant au côté externe de la hanche, et cette saillie de l’os est encore exagérée par l’atrophie des muscles de la cuisse et de la fesse toujours plus ou moins accusée. L’affaissement du col fémoral fait que le grand trochanter est remonté, et c’est à cette ascension du grand trochanter qu’est dû le raccourcissement pouvant aller jusqu’à 4, 5 et 6 centimètres. Mais si l’on fait la mensuration, en prenant pour point de départ, non plus l’épine iliaque antérieure et supérieure, mais bien le sommet du grand trochanter, on trouve pour le membre sain et pour le membre malade exactement la même longueur, ce qui démontre bien que le raccourcissement porte sur le col, et non sur la diaphyse du fémur. De même aussi, on trouve le grand trochanter remonté plus ou moins au-dessus de la ligne de Nélaton. Ces signes sont, on le voit, les mêmes que ceux qui appartiennent à la luxation congénitale de la hanche. Chez certains malades qui présentent une rotation en dehors exagérée et dont le col fémoral forme une courbe à convexité antérieure très prononcée, on trouve même, au pli de l’aine, une saillie osseuse qui pourrait être prise pour la tête du fémur située en dehors de la cavité cotyloïde. La flexion est quelquefois normale; dans d’autres cas, plus ou moins limitée. Si l’on fléchit la cuisse sur le bassin, le membre malade vient ^membre “danfia^coxa croiser le membre sain. De même, ces malades vara (adduction associée ne peuvent se mettre à genoux, sans croiser

a la rotation en dehors, 1 • i ’

d’après Rocher). les jambes ; if leur est impossible de s’asseoir

sans écarter les cuisses.

Quant à la fréquence de la coxa vara, d’après Hofmeister, elle serait considérable. Cet auteur trouve en effet, dans sa statistique de la clinique de Tübingen, 21 cas de coxa vara pour 390 coxalgies, soit plus de 5 p. 100. Résultat plus surprenant encore, s’il est possible, Hofmeister compte depuis 1889, 22 cas de coxa vara soignes a la clinique de Tubingue pour 47 genu valgum. C’est par centaines que nous comptons les cas de coxalgie qui se présentent

DBS INCURVATIONS ANORMALES DU COL FÉMORAL 389

chaque année à notre observation. Sans être aussi fréquents, les faits de genu valgum sont loin d’être rares. Nous devrions donc observer bon nombre de coxa vara; et cependant, jusqu’ici il ne nous a pas été donné de voir un cas certain de coxa vara des adolescents. Il y a là, je le répète, de part ou d’autre, une erreur. C’est à l’avenir qu’il appartient de nous dire qui s’est trompé.

Pour ce qui est du sexe, la maladie serait infiniment plus fréquente dans le sexe masculin. M. de Quervain1, qui publie dans la Semaine médicale une revue sur la coxa vara, dit que, sur 90 observations qu’il a pu colliger dans les auteurs, 68 se rapportaient à des maladies du sexe masculin. Parmi les 22 malades du sexe féminin, 11 seulement présentaient des coxa vara datant de l’adolescence, tous les autres cas dataient de la première enfance et se rapportaient manifestement au rachitisme. Pour le sexe masculin, il en serait tout autrement, puisque, sur 68 malades, il en est 51 qui présentaient des coxa vara datant de l’adolescence. Par là se manifeste l’importance des fatigues professionnelles auxquelles Kocher fait jouer le plus grand rôle.

Il est à noter d’ailleurs qu’on a relevé, chez les jeunes gens atteints de coxa vara, les mêmes circonstances étiologiques qui sont connues pour le genu valgum, à savoir qu’il s’agit le plus souvent de jeunes gens dont la croissance s’est faite d’une façon exagérée, dont le système musculaire est insuffisamment développé, et qui présentent certains troubles trophiques dès longtemps signalés par Mikulicz, tels que le refroidissement habituel et la teinte cyanosée des extrémités.

La marche de la maladie est essentiellement chronique. Elle pourrait se diviser en trois périodes, la première uniquement caractérisée par les symptômes de fatigue et de douleurs auxquels se joignent tôt ou tard les signes de la déformation. Enfin, au bout d’un temps variable qu’on peut estimer à deux ou trois ans, les accès douloureux disparaissent, et la déformation persiste seule.

B. — Coxa vara secondaire ou symptomatique.

Dans les diverses revues critiques que j’ai publiées sur la coxa vara, j’ai émis cette idée qui m’était suggérée par la lecture des observations, que la coxa vara pourrait bien, dans un bon nombre

1. De Quervain, De la coxa vara. Revue générale, in Semaine médicale, 29 janvier 1898.

de cas, n’être qu’un symptôme surajouté dans le cours d’affections diverses. L’observation ultérieure est venue confirmer la justesse de mes prévisions, au point que certains auteurs, comme Alsberg, avons-nous dit, considèrent la coxa vara, non comme une entité pathologique distincte, mais comme un symptôme pouvant se montrer dans le cours de troubles pathologiques varies. Nous devons donc, à côté de la coxa vara primitive, étudier la coxa vara secondaire ou symptomatique .

L’affaissement du col fémoral peut se rencontrer tout d’abord au cours de la coxalgie. « Il est, disions-nous1, une erreur contre laquelle nous ne saurions assez mettre en garde les observateurs, c’est celle qui consiste à confondre la courbure anormale du col fémoral attribuable au rachitisme avec les altérations consécutives à la coxalgie. En effet, à côté de la coxalgie à marche bruyante et à, grand fracas, pour ainsi dire, dans laquelle l’altération articulaire se révèle dès le début par des douleurs très vives, du gonflement, une attitude vicieuse très caractérisée du membre, il est bien des cas dans lesquels la maladie évolue lentement, sourdement, sans causer jamais de grandes douleurs; les malades continuent à marcher en boitant peu ou prou, et peu à peu le membre se fléchit et se place dans l’adduction, en même temps que le raccourcissement s’accuse du fait de l’ascension de la tête et de 1 usure de la cavité cotyloïde. Nous ne voulons pas dire que tous les cas décrits comme de prétendues flexions anormales du col du fémur, attribuables au rachitisme, doivent être en réalité rapportés à la coxalgie ; mais il nous semble bien que l’erreur n’a pas toujours été évitée. »

A peine avons-nous examiné à ce point de vue spécial les pièces anatomiques, que nos prévisions se sont trouvées confirmées. En effet, ayant inspiré à l’un de nos élèves, M. Charpentier2, une thèse sur la coxa vara, nous avons parcouru avec lui les différents musees d’anatomie pathologique de Paris , pour y chercher des pièces qui pussent nous servir dans l’étude de cette question. A ôpital trousseau, dans le musée de M. Lannelongue, nous avons rencontré justement une pièce de coxalgie sur laquelle il existe un aüaissement évident du col fémoral. Cette pièce porte le numéro S00,

801,8 1,innuence d'1 racl,ill8lne’ vara), thèse"^6^^^6, Parte^lS^0” dU CGl fémoral attribuée au rachitisme (coxa

et la légende qui lui est annexée sur le registre d’autopsie est la suivante : « coxo-tuberculose ; agrandissement cotyloïdien; diminution de volume de la tête ; col à angle droit avec la diaphyse. » Il est frappant de voir que les personnes qui ont rédigé la légende ont noté elles-mêmes cet affaissement du col fémoral, en dehors de toute idée préconçue, à une époque où il n’était pas question de coxa vara.

Sur une autre pièce qui porte le n° 14, il y a aussi un affaissement évident du col fémoral, qui se rapproche de l’angle droit, tout en restant légèrement obtus.

Dans la monographie de M. Lannelongue sur la coxo-tuberculose, on voit aussi un exemple d’affaissement du col fémoral sur l’articulation coxo-fémorale d’un enfant de quatre ans. Un foyer tuberculeux s’est développé dans le bord inférieur du col qui s’est fortement abaissé ; l’angle d’inclinaison du col a diminué au point de devenir légèrement aigu.

Il n’est d’ailleurs pas nécessaire qu’il y ait un foyer tuberculeux développé dans l’épaisseur du col fémoral pour voir survenir son affaissement. Il suffît pour cela de la dégénérescence graisseuse qui frappe si souvent les os atteints par la tuberculose, en déterminant dans une grande étendue leur ramollissement. C’est cette même dégénérescence graisseuse et ce même défaut de solidité que nous avons invoqué déjà pour expliquer les déformations de l’extrémité inférieure du fémur qui se produisent si fréquemment au cours des arthrites tuberculeuses du genou.

Ce que fait la coxalgie, l’ostéomyélite peut aussi le produire. Enfin, Hofmeis ter a publié1 une observation recueillie par Winternitz à la clinique gynécologique de Tubingue, et concernant un cas d’ostéomalacie puerpérale typique, s’accompagnant des symptômes d’une coxa vara bilatérale.

Coxa vara liée à l’arthrite sèche. — En parcourant les musées des hôpitaux et de la Faculté, j’ai bien rencontré bon nombre de squelettes rachitiques sur lesquels se voyait un affaissement du col fémoral plus ou moins marqué, voisin par exemple de l’angle droit; mais nulle part je n’ai vu des déformations aussi considérables que celles figurées sur les pièces de Müller, de Hoffa, de Kocher. Je donne ici la reproduction de ces pièces que j’ai fait dessiner et qui ont été figurées déjà, avec mon autorisation, dans

1. Hofmeister, Zur Ætiologie der coxa vara, BeitrSge zur klin. Chirur., t. XIII, p. i.

la thèse de mon élève Charpentier. Je n'ai point noté comme appartenant aurachitisme ces hyperostoses, ces inflexions énormes du col fémoral qui lui donnent une direction fortement oblique au point que la tête du fémur arrive presque en contact avec le petit trochanter. C’est seulement sur la série des pièces appartenant à l’arthrite sèche que j’ai rencontré des types se rapprochant de

Fig. 263. — Pi èce n° 531 du musée Dupuytren. — Squelette de vieille femme rachitique. — L’angle d’inclinaison du col mesure à gauche 115°, à droite 110°, ce qui frappe surtout, c’est l’incurvation de la diaphyse dans la région sous-trochantérienne, des deux côtés.

ceux que je viens de citer, et j’en concluais que, dans un certain nombre de cas, la confusion pouvait bien avoir été faite entre l’arthrite déformante de la hanche et la coxa vara1. Cette opinion que je formulais seulement a priori,' et en me basant uniquement sur l’examen des pièces anatomo-pathologiques, a reçu une confirmation éclatante du travail de Maydl2, qui décrit, à côté de la coxa vara véritable, des affaissements du col fémoral dus à l’arthrite sèche. Dans son mémoire, Maydl rapporte quatre observations de coxa vara; dans les quatre cas, la résection de la hanche a

1. Kirmisson, Documents pour servir à l’étude de l’affaissement du col fémoral (coxa vara), Revue d’Orthopédie, 1" novembre 1898, p. 459.

2. Maydl, Coxa vara und arthritis deformans, Wiener klin. Rundschau, 1897, n°* 10, 11 et 15.

été pratiquée. Deux des pièces anatomiques ainsi recueillies se rapportent manifestement à l’arthrite sèche ; les deux autres, d’après l’auteur, seraient des exemples de coxa vara ^proprement dite.

Encore, sur l’une d’elles, la tête fémorale est-elle légèrement déformée, et la cavité cotyloïde agrandie; sur l’autre, on trouve le col recourbé d’arrière en avant, et présentant des inégalités rugueuses recouvertes d’un mince revêtement cartilagineux. Il est à noter que, pour les deux pièces que Maydl considère comme appartenant manifestement à l’arthrite sèche, l’âge des malades était de quinze et de dix-huit ans. Le jeune âge des malades ne saurait donc être invoqué contre l’idée d’arthrite sèche; pour notre part, no^É avons plus d’une fois co^BÉé l’arthrite sèche de la

hJWchez des jeunes gens.

”au congrès allemand de chirurgie de 1897, Nasse (de Berlin) a fait connaître un fait

du plus haut intérêt dans lequel, au cours de l’opération, il a trouvé la synoviale tapissée de produits de nouvelleformation , comme on en

trouve dans l’arthrite déformante. Cette origine pathogénique de l’affection est encore bien probable, quand on analyse les résultats fournis au

Fig. 264. — Pièce n° 529 C du musée Dupuytren — Portion de squelette d’une femme rachitique, avec incurvations énormes des membres inférieurs. — L’angle d’inclinaison du col mesure 110° des deux côtés.

ême auteur par l’excision cunéi¬

forme du col chez une jeune fille de quatorze ans; chez elle, on

peut dire que le résultat a été déplorable. La malade boite beau¬

coup plus qu’auparavant; le raccourcissement, qui était d’un cen-

«mètre et demi à deux centimètres, s’est exagéré au point d’atteindre plus de trois centimètres et demi; il y a une aggravation progressive- les mouvements sont devenus plus limités-, c’est bien là la marche habituelle de l’arthrite déformante *.

Coxa vara d’origine traumatique. - Jusqu à ces dernières années on avait considéré les fractures du col fémoral comme

Fig. 265. — Pièce n° 521 du musée Dupuytren. — Squelette d’adulte rachitique. — L’angle d’inclinaison du col mesure, à droite 117°, à gauche 112°.

tout à fait exceptionnelles chez les enfants. Royal Whitman1 2 est venu démontrer que cette notion ne saurait être considérée comme suffisamment établie, et il dit avoir eu l’occasion d’observer personnellement quatorze fractures de ce genre chez des enfants. Vicieusement consolidées, ces fractures peuvent devenir l’origine d’affaissements du col fémoral tout à fait analogues à ceux qui caractérisent la coxa vara proprement dite. Nous en donnerons ici quelques spécimens empruntés au travail de R. Whitman3. Une

1. Nasse, Bericht ûber die Verhandlungen der deutschen Gesellschaft fur Chir., 1897, Beilage zum Centralb. fur Chirur.,\m, n° 28, p. 135.

2. R. Whitman, Further observations on fracture of the neck of the fémur in childhood with spécial reference to its diagnosis and to its more remote results, Annals of Surgery, 1897, p. 673.

3. R. Whitman, Further observations on dépréssion of the neck of the fémur, etc. Annals of Surgery, février 1900.

DBS INCURVATIONS ANORMALES DU COL FÉMORAL 395

fillette de trois ans et demi avait fait, quinze jours auparavant, une chute sérieuse dans un escalier, à la suite de laquelle elle ne pouvait plus mouvoir la hanche droite, tant étaient fortes les douleurs. A son entrée à l’hôpital, elle présentait les signes habituels de la fracture du col du fémur. Un an après, le raccourcissement était de trois quarts de pouce; l’abduction était devenue très limitée,

Fig. 266. — Pièce n° 561 A du musée Dupuytren. — Articulation coxo-fémorale droite présentant à un haut degré les altérations de l’arthrite sèche ; le col fémoral a disparu par usure, et la tête est affaissée.

Fig. 267. — Pièce n° 557 F du musée Dupuytren. — Déformation énorme de la tête et du col du fémur, suite d’arthrite sèche.

l’impotence presque absolue. Un autre cas a trait à un garçon de dix ans , qui avait fait une chute de la hauteur d’un quatrième étago à l’âge de trois ans. Un mois après l’accident, il entrait à l’hôpital avec une fracture typique du col du fémur et un raccourcissement de trois quarts de pouce. Grâce à l’application d’un appareil plâtré, la claudication et la gêne fonctionnelle disparurent presque complètement. Mais, sept ans plus tard, la dépression du col fémoral avait augmenté et atteignait un pouce et quart, et l’abduction était complètement abolie.

De semblables observations sont propres à montrer qu’à la suite des fractures du col, il se produit un ramollissement osseux qui conduit peu à peu à l’affaissement du col et à l’établissement de la coxa vara. Mais, inversement, R. Whitman admet qu’une coxa

vara antérieure doit être regardée comme une cause prédisposante aux fractures du col. Voici, par exemple, une jeune fille de treize ans, qui se plaignait depuis longtemps d une certaine gêne fonctionnelle au niveau des hanches. Elle subit un jour un léger traumatisme qui la fait tomber dans la rue. Elle ne put se relever, et on la porta à l’hôpital, où l’on diagnostiqua une fracture du col du fémur. La radiographie permit de constater que cette fracture s’était produite au niveau d’une coxa vara type. Dans ce cas, ajoute l’auteur, la fracture avait certainement été favorisée par la déviation du col.

Sprengel a rapporté deux cas de décollement épiphysaire de l’extrémité supérieure du fémur ayant donné naissance aux signes cliniques de la coxa vara. Dans ces deux cas, la résection ayant été pratiquée, la réalité du décollement a pu être vérifiée par l’examen macroscopique et histologique de la pièce1.

Joachimsthal2 a publié de même un exemple de décollement épiphysaire chez une fillette de cinq ans et demi. Cette enfant, jusque-là bien portante et indemne de rachitisme, accusa tout d’un coup une violente douleur à la suite d’un saut au travers d’un cerceau. Elle put néanmoins rentrer chez elle sans soutien ; les douleurs durèrent deux jours. Mais à partir de ce moment, l’enfant commença à boiter. Sept mois après, il y avait un léger raccourcissement du membre -inférieur droit, le grand trochanter était remonté d’un centimètre et demi au-dessus de la ligne de Nélaton; il y avait diminution des mouvements d’abduction, et atrophie manifeste de la musculature du membre. Le diagnostic fut confirmé par la radiographie qui décela un décollement épiphysaire, avec consolidation vicieuse. Tandis que l’angle fémoral gauche mesurait 125°, le droit n’était plus que de 65°.

Nous-même nous avons eu l’occasion d’observer un cas intéressant d affaissement du col fémoral consécutif à une fracture méconnue chez une fillette de cinq ans. Cette enfant m’avait été présentée à trois reprises différentes, et à chaque examen nouveau j’avais affirmé l’absence d’une luxation congénitale. En revanche, je constatais 1 existence d’un raccourcissement du membre inférieur gauche, portant exclusivement sur la cuisse et dont je ne

viblunTc861, Ueber die traumatische lôsung der Kopfepiphyse des Fémur und ihr l ZUr C°Xa Vara’ AVCh- fÜT klin‘ Chiru^ LVII> 46 Heft, 1898,

BandJLx!1St1p^teÏ8C99Xa ™a traumatica infantum> Archiv für klin . Chir.,

m’expliquais pas l’origine. En 1898, les parents me présentèrent pour la quatrième fois leur enfant; mais, cette fois, ils m’apportaient une épreuve radiographique qui nous donnait la solution de

Fig. 268. — Coxa vara du côté gauche chez une fillette de 5 ans, liée à un décollement épyphysaire de l’extrémité supérieure du fémur passé inaperçu.

la question. On y voit en effet très manifestement un affaissement du col fémoral dont l’angle est devenu plus petit que l’angle droit, et qui contraste d’une manière frappante avec le col du fémur du côté opposé, formant avec la diaphyse de l’os l’angle obtus normal. En outre, on aperçoit nettement un trait de fracture reconnais-

sable à sa teinte plus claire que celle des parties voisines, trait de fracture siégeant à la base même de la tête fémorale, et se dirigeant obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. Il s agit là bien manifestement d’un décollement épiphysaire passé inaperçu. J’avais bien interrogé les parents à cet égard, mais l’enfant ayant été élevée en nourrice, ils n’avaient pu me donner aucun renseignement précis1.

Dans son article déjà cité, M. de Quervain mentionne également un fait de coxa vara d’origine traumatique qu’il a eu l’occasion d’observer dans le service de Kocher. Il s’agit d’un jeune homme de dix-neuf ans, atteint, à la suite d’un traumatisme assez léger, d’une affection de la hanche caractérisée par des douleurs intenses. Deux ans après le traumatisme, on constatait une rotation du membré en dehors avec adduction et forte saillie de la région trochantérienne. La rotation en dedans et l’abduction étaient abolies. Au cours de l’opération, Kocher découvrit une ancienne fracture du col, guérie, avec un déplacement de la tête fémorale en bas et en arrière, c’est-à-dire dans la position que cette extrémité osseuse occupe dans les cas typiques de coxa vara \

Tous les faits que nous venons de citer (et nous aurions pu les multiplier beaucoup) prouvent d’une façon évidente qu’il y a une place importante à faire au traumatisme dans la pathogénie de la coxa vara.

Coxa vara congénitale. — Kredel a introduit dans la question un élément nouveau, en publiant deux cas qu’il considère comme des exemples de coxa vara d’origine congénitale 3. Le premier de ces faits est relatif à une petite fille de trois ans, atteinte d’un double genu valgum très prononcé, en même temps que d’un double pied bot. Chez elle, les deux rotules étaient dirigées complètement en dehors, la diaphyse fémorale ne présentait pas de courbure anormale. Le grand trochanter était à droite à 3 centimètres et demi, à gauche à 4 centimètres 2, au-dessus de la ligne de Nélaton. Des deux côtés, la flexion était normale; il y avait une forte diminution des mouvements d’abduction et de rotation en dedans; au contraire, la rotation en dehors est augmentée, et, pendant ce mouvement, on sent la tête du fémur qui fait en avant

, *;aKl™\ss°n’ Documents pour servir à l’étude de l’affaissement du col fémoral (coxa vara), Revue d Orthopédie , 1898, p. 459.

o’ ^n’ COxa vara> Revue générale, in Semaine médicale, 29 janvier 1898.

. ft-reael, Coxa vara congenita, Cenlralb. für Chirur., 17 octobre 1896, n° 42.

une saillie anormale, sans arriver cependant jusqu’à la luxation. Si l’on fait mettre l’enfant à genoux, les deux jambes s’entrecroisent. Kredel a observé cette enfant seulement dans sa troisième année, et il n’avait vu là qu’une coïncidence. Mais il a rencontré ultérieurement un second cas, chez un enfant de cinq mois, présentant la plus frappante analogie avec le premier. Chez lui, on trouve d’un côté une coxa vara, avec un léger degré de genu valgum, un pied bot grave et une malformation du genou. Du côté opposé, il y a absence de la rotule, genu valgum grave et pied bot. Cet enfant, âgé de huit mois, au moment où Kredel rapporte son observation, donne habituellement à ses membres une position qui semble prouver que les malformations ont été produites par le manque d’espace dans la cavité utérine. Les deux membres sont parallèles et dirigés vers la gauche, formant avec le tronc un angle de 135° ouvert à gauche. La hanche gauche, saine, est dans l’abduction; la hanche droite, déformée, est dans l’adduction. Dans cette attitude, la plante du pied droit vient appuyer sur la malléole interne du pied gauche, tandis que la plante du pied gauche, à son tour, embrasse la face dorsale du pied droit.

Kredel, on le voit, n’a pas apporté la preuve anatomique de la déformation congénitale dont il admet l’existence d’après les deux observations précédentes.

De mon côté, aux Enfants-Assistés, j’ai eu l’occasion de faire l’autopsie de deux enfants nouveau-nés, chez lesquels nous avions été frappé pendant la vie par l’attitude spéciale des membres inférieurs. Cette attitude est celle qui a été si heureusement résumée en quelques mots par Schede1 au Congrès allemand de chirurgie, à la suite de la communication de Hofmeister, et que nous rencontrons très habituellement chez les petits enfants rachitiques. « Les enfants, dit Schede, sont couchés dans leur lit comme des grenouilles décapitées, avec les membres dans la rotation complète en dehors. Tous ces enfants, ou du moins le plus grand nombre, sont dans l’impossibilité d’imprimer aux membres la rotation en dedans, ou même de diriger la rotule directement en avant. Quand ils s’asseoient, c’est à la façon des Turcs, les jambes croisées. » C’était bien ce qui existait chez les petits malades auxquels nous faisons allusion, et qui, tous deux, présentaient une