Schede, Congres allemand de Chirurgie

rotation permanente des membres inférieurs en dehors, avec impossibilité du mouvement de rotation en dedans; or, chez ces deux enfants, âgés l’un de trois mois, l’autre d’un mois et demi, nous n’avons pas constaté d’affaissèment du col fémoral, mais seulement une rétraction postérieure de la capsule. La question de la coxa vara d’origine congénitale reste donc fort obscure, et appelle de nouvelles recherchés *.

Ajoutons que, dans quelques cas de luxations congénitales, on aurait trouvé l’affaissement du col fémoral, qui caractérise la coxa vara. Mais, en pareil cas, on le comprend, l’importance de ce symptôme secondaire s’efface en présence d’une lésion aussi grave que la luxation.

Diagnostic. — Contrairement à ce que pensent certains auteurs, Hoffa en particulier, le diagnostic de la coxa vara me paraît présenter de très grandes difficultés. Je sais bien que l’on pourra me faire observer que l'ensemble symptomatique de l’affection est très caractéristique : adduction permanente du membre, avec rotation en dehors; diminution des mouvements d’abduction et de rotation en dedans; raccourcissement, ascension du grand trochanter audessus de la ligne de Nélaton. Mais, de tous ces symptômes, il n’en est pas un seul que l’on ne retrouve dans la luxation congénitale, par exemple; même position d’adduction, quand la tête est passée dans la fosse iliaque externe, même ascension du grand trochanter, même limitation des mouvements d’abduction. Le seul signe différentiel certain, c’est la position occupée par la tête fémorale. Si donc la tête peut être facilement reconnue, il ne saurait y avoir la moindre hésitation. Dans les conditions inverses, le diagnostic peut rester en suspens, et c’est à la radiographie qu’il appartient seule de lever les doutes. Aujourd’hui du reste l’emploi de la radiographie est indispensable dans l’étude daine question comme celle de la coxa vara; c’est elle seulement qui peut entraîner d’une manière absolue notre conviction.

De même pour la coxalgie; sans doute, dans les. cas où il y a des abcès, des fongosités évidentes, des masses ganglionnaires volumineuses, il ne saurait y avoir de doute. Mais, comme nous l’avons déjà dit, il est loin d’en être toujours ainsi. Les cas sont nombreux dans lesquels la coxalgie évolue lentement, sourdement, sans aboutir jamais à la suppuration. Parfois même, il s’agit d’une

1. Kirmisson, Nouveaux faits pour servir à l’étude cle l’incurvation rachitique du coi îemoral, coxa vara d’origine congénitale, Revue d’ Orthopédie, juillet 1897, p. 302.

tuberculose juxta-articulaire, siégeant, par exemple, à la base du col, plutôt que d’une coxalgie véritable, et il paraît bien certain que, dans quelques cas, comme certains des faits rapportés par Zehnder, l’erreur n’a pas été évitée. Hofmeister lui-même avoue que, trois fois sur dix, l’examen radioscopique lui a permis de constater que le diagnostic clinique de coxa vara était erroné et qu’il s’agissait de lésions de nature inflammatoire. Cet auteur donne comme signe différentiel l'emploi de l’extension continue, qui, dans la coxa vara, calmerait les douleurs beaucoup plus rapidement que s’il s’agit d’une coxalgie tuberculeuse. Nous ne saurions, pour notre part, attacher grande importance à ce signe; car nous sommes frappés, à chaque instant, de voir avec quelle merveilleuse rapidité l’extension continue calme les douleurs, même dans les coxalgies les plus douloureuses.

En dehors de commémoratifs précis, le diagnostic avec une fracture du col du fémur vicieusement consolidée est bien difficile, d’autant, comme nous l’avons noté précédemment, que ce traumatisme est parfois bien léger. Maydl s’est efforcé de trouver des signes différentiels entre la coxa vara et l’arthrite déformante ; pour lui la largeur de la hanche, envisagée au niveau du grand trochanter, serait diminuée dans l’arthrite déformante, tandis que, dans la coxa vara, elle serait augmentée. Ce signe a-t-il une réelle valeur? Nous ne saurions le dire.

En résumé, nous concluons que si l’ensemble symptomatique attribué à la coxa vara a quelque chose de bien net, il ne lui appartient pas en propre. Il y a donc lieu de tenir compte des antécédents ; si toute lésion tuberculeuse peut être éliminée, si, au contraire, on constate des traces certaines de rachitisme, il y a lieu de penser à la coxa vara; le dernier mot doit rester toujours à la radiographie.

Pour bien montrer quelles sont les difficultés du diagnostic, qu’on nous permette de citer encore le fait suivant. Nous avons cru tenir un jour un exemple certain de coxa vara. Il s’agissait d’un petit garçon de neuf ans qui nous fut présenté le 8 mai 1897, à la policlinique des Enfants-Assistés. Très maigre et très petit pour son âge, cet enfant présentait des déformations rachitiques nombreuses et extrêmement prononcées. Il y avait notamment une courbure diaphysaire du fémur siégeant à peu de distance au-dessous du col, et empêchant la rotation en dedans de s’effectuer d’une manière normale. Ce qui frappe en outre, c’est la

Kirmisson. — Difformités acquises. 26

situation réciproque des deux grands trochanters. Le grand trochanter droit est remonté de 2 centimètres et demi par rapport à la ligne de Nélaton. En même temps, il est beaucoup plus rap- Broché de l’épine iliaque antérieure et supérieure que le gauche.

La gêne des mouvements de rotation, l’ascension du grand trochanter, le raccourcissement du membre, tout cela joint à l’existence’ d’autres manifestations rachitiques évidentes , nous donnait à penser que nous avions affaire à une incurvation rachi-

tique du col fémoral. Mais la radiographie est venue nous démontrer qu’il n’existe aucun affaissement du col fémoral. Il s’agit donc purement et simplement d’une courbure de la diaphyse fémorale au voisinage du col. Et c’est là un nouvel élément dont il y aura lieu de tenir compte désormais au point de vue du diagnostic1.

Traitement. — Nous nous sentons plus embarrassé encore pour tracer le chapitre du traitement que celui de la symptomatologie ; n’ayant aucune expérience personnelle, nous devrons nous borner à enregistrer les différents moyens qui ont été conseillés.

Il est bien évident que, la maladie étant aggravée par la marche et la station debout, la première précaution à prendre, c’est de

1. Kirmisson, Nouveaux faits pour servir à l’étude de l’incurvation rachitique du col fémoral, Revue d’Orthopédie, 1897, p. 302.

soumettre le malade au repos au lit. On y joindra l’usage de l’extension continue qui, comme nous l’avons dit, calme rapidement les douleurs. Il faut avoir soin de placer le membre dans une position marquée d’abduction, et l’on comprend, si l’on intervient à une période où l’os est encore en voie de ramollissement, que, d’après la loi de transformation des os formulée par Julius Wolff, on puisse arriver à améliorer la direction vicieuse du col fémoral. Et de fait, Borchard (de Posen) dit avoir tiré de l’emploi de ce moyen les résultats les plus avantageux. Plus tard, le massage, la gymnastique orthopédique, en améliorant l’état des muscles, rendront plus favorable aussi le fonctionnement du membre.

Mais si, en dépit de l’application rationnelle de pareils moyens, la déformation persiste, si, surtout, il s’y joint des douleurs et des troubles fonctionnels très marqués, on comprend qu’on ait pu songer à une intervention chirurgicale. La première en date, c’est la résection de la hanche qui, comme on le sait, a été pratiquée tout d’abord par Müller, Hoffa, Kocher, à la suite d’erreurs de diagnostic. Ces auteurs se sont montrés satisfaits des résultats obtenus; cinq mois après son opération, le malade de Müller pouvait marcher sans douleurs, à l’aide d’une canne et d’un soulier surélevé. Le raccourcissement mesurait 7 centimètres. Le résultat est encore plus satisfaisant dans le fait de Hoffa, puisque la résection a ramené le raccourcissement de 7 à 3 centimètres.

Toutefois la résection de la hanche est une opération qui n’est pas exempte de gravité, et un raccourcissement de 7 centimètres, comme dans le cas de Müller, est loin de constituer un résultat idéal. On a donc cherché des interventions qui fussent plus parcimonieuses. Kraske a conseillé et pratiqué la résection cunéiforme du col fémoral. Voici comment il décrit son opération : « Une incision qui commençait un peu au-dessus et eh dedans de la pointe du grand trochanter et s’étendait de 8 à 10 centimètres dans la direction longitudinale de l’os, divisait la peau, et s’avançait le long du bord externe du muscle fascia lata qui fut écarté en dedans. Alors le périoste, renforcé par les insertions de la capsule fibreuse atteignant une épaisseur de 2 à 3 millimètres, fut coupé perpendiculairement à l’axe du col fémoral dans l’étendue d’une demi-circonférence et relevé du côté de la tête à une distance de 2 centimètres et demi environ. Cela se fît avec la plus grande facilité, et sans que la cavité articulaire ait été ouverte. A l’aide

du ciseau, on put alors enlever, sans difficulté également, un coin de l’os mou et saignant, coin dont la base large de 2 centimètres était dirigée en avant et en haut. Après la division de l’os, le membre put être amené en bonne position. » On eut recours ensuite à l’extension continue, le résultat definitif fut satisfaisant, le malade recouvra une mobilité articulaire très étendue \ Mais il s’en faut de beaucoup que les résultats aient été toujours aussi satisfaisants. A la clinique de Bergmann, à Berlin, deux fois l’opération ne procura aucune amélioration, et, dans un troisième cas, il y eut mort par septicémie. Hofmeister a rapporté un cas dans lequel l’opération a été suivie de suppuration, et où l’on a dû réséquer plus tard la tète fémorale. Nasse dit aussi n’avoir eu que des résultats médiocres, ou même tout à fait mauvais. On a donc simplifié encore, et Büdinger, puis Bardenheuer, ont substitué à l’excision cunéiforme de Kraske la simple ostéotomie linéaire du col fémoral.

Encore ici faut-il tenir compte des difficultés considérables que l’on peut rencontrer du fait de la déformation et de la brièveté du col fémoral. Aussi en est-on arrivé à conseiller avec Lauenstein 1 2 l’ostéotomie sous-trochantérienne. Hoffa dit également avoir été peu satisfait des opérations portant sur le col fémoral, et leur préférer l’ostéotomie sous-trochantérienne oblique.

Pour ma part, à moins d’indications spéciales, je me sens disposé à donner également la préférence à l’ostéotomie sous-trochan térienne qui me fournit tous les jours d’excellents résultats dans le traitement des ankylosés vicieuses de la hanche. Mais ici, comme dans les cas où l’ankylose se complique d’une adduction très marquée, et pour la même raison, je ferais une ostéotomie purement transversale ou du moins légèrement oblique. Le redressement ne peut en effet être obtenu en pareil cas qu’en déterminant un chevauchement des fragments, qui rend absolument illusoire 1 allongement que l’on se promettait d’obtenir en donnant à 1 incision une direction fortement oblique, se rapprochant de la direction verticale.

En résumé, il me semble que, dans l’état actuel de la science, le traitement de la coxa vara doit être avant tout un traitement orthopédique, dont le repos et l’extension continue formeront la

1. Rraske Ueberdie operative Behandlung der statischen Schenkelhalsverbiegung, Centralb. für Chir., 8 février 1896.