Mac Ewen, Ostéotomie , traduction Démons, 1882, p

tibiales. Sur les dessins que nous figurons ici et qui reproduisent des pièces provenant d'un enfant de quatre ans. mort a la suite de complications de la rougeole, on voit bien et ces epines tibiales et l'incurvation de la partie supérieure du tibia, ou mieux 1 obliquité de l'épiphyse tibiale supérieure par rapport a la d.aphyse telle que ces deux parties forment entre elles un angle a sommet

Fig. 271. — Tibia gauche d’un enfant de quatre ans rachitique, présentant une obliquité très marquée de l’épiphyse supérieure sur la diaphyse ; on y voit aussi les saillies osseuses dites épines de Mac Ewen.

dirigé en dedans. Cet enfant présentait en même temps des signes manifestes de rachitisme sur d’autres points du corps. Les extrémités inférieures des os de l’avant-bras étaient volumineuses, la tête très développée dans le sens transversal, la poitrine en carène, le ventre très gros. Les fémurs présentent une courbure à convexité externe. Le tibia droit est le siège d’une forte courbure à concavité antérieure, ce qui donne au membre l’aspect du genu recurvatum. Le tibia gauche présente, à quelques centimètres au-dessous de son extrémité supérieure, une courbure brusque, angu-

Fig. 272. — Le même tibia vu dans le sens antéro-postérieur.

GENU VALGUM

laire, à sommet dirigé en dedans, courbure telle que la jambe forme avec la cuisse un angle presque droit. Cette disposition est surtout nette, lorsque le membre est placé dans l’extension. Dans la flexion, le mollet vient, par sa partie supérieure, se cacher sous la cuisse, et le talon porté directement en dehors se trouve au

niveau de la partie moyenne du fémur. Le sommet interne de l’angle est pointu et forme une saillie très aiguë sous la peau.

Du côté de la flexion, le tégument présente deux plis antéro-postérieurs, distants l’un de l’autre d’un centimètre, et dont le supérieur est le plus profond.

La partie inférieure du tibia est le siège d’une légère courbure à concavité externe. Si l’on cherche à placer le pied dans sa position normale, c’est-à-dire de telle sorte que sa plante soit parallèle à celle du côté opposé, il faut mettre la cuisse dans l’adduction forcée, le genou gauche venant croiser le genou droit en passant au-devant de lui. Le bord interne du pied gauche arrive alors au niveau de la malléole interne du côté droit.

La seconde déformation caractéristique du genu valgum porte sur le condyle interne du fémur, qui est augmenté de volume sui-

?. 273. — Fémur gauche du malade précédent sur lequel on voit l’hypertrophie énorme du condyle interne à la fois dans le sens transversal et dans le sens vertical.

vant toutes ses dimensions, c’est-

à-dire qu’il est à la fois le siège d’un allongement anormal et d’un élargissement qui porte sur sa partie interne.

On en peut bien juger sur les pièces provenant du petit malade dont nous venons de rapporter l’observation. On voit en effet que, chez lui, les lésions portaient à la fois sur l’extrémité supérieure du tibia et sur l’extrémité inférieure du fémur. La figure 273

montre que le condyle interne est à la fois anormalement déve-

loppé dans le sens transversal et descend beaucoup plus bas par rapport au condyle externe qu’à 1 état normal.

Nous avons pu observer dans notre service des Enfants-Assistés un autre cas dans lequel cette hypertrophie du fémur à la fois dans le sens transversal et dans le sens vertical était encore plus

Fig. 274. — Genu valgum avec énorme Fig. 275. — Même malade que dans la

hypertrophie du condyle interne du flg. 274, malade vu de dos ; l’hypertro-

fémur. phie du condyle interne est très mani¬

feste, scoliose secondaire.

marquée. C’est celui d’un enfant de onze ans qui, d’après les commémoratifs, se serait fait une fracture de la cuisse gauche à l’âge de neuf ans, le 14 juillet 1890. Il entre dans notre service le 12 octobre 1892. En l’examinant à ce moment nous constatons en effet un certain épaississement de la diaphyse un peu au-dessus de la partie moyenne. L’enfant s’était fracturé la cuisse le 1 4 juillet 1 890 ; il est dit sur son livret qu’à la date du 17 août suivant, les deux

membres inférieurs présentaient la même longueur. Il n’est question de genu valgum que deux ans plus tard, en août 1892. A son entrée dans notre service, il présente un genu valgum très prononcé du côté gauche ; la jambe forme avec la cuisse un angle de 150°. Ce qui frappe surtout, c’est la saillie énorme du condyle interne qui représente une véritable tumeur en dedans du genou. L’interligne articulaire est fortement oblique en bas et en dedans. Il

Fig. 276. — Extrémité inférieure du Fig. 277. — Extrémité inférieure du fémur; le

fémur du malade précédent dans la genou dans la flexion forcée; on juge bien,

flexion. sur ces deux figures, de l’abaissement énorme

du condyle interne par rapport à l’externe.

existe des mouvements de latéralité exagérés dans l’articulation du genou. La cuisse, mesurée de l’épine iliaque antérieure et supérieure à la tubérosité antérieure du tibia, présente un raccourcissement de 2 centimètres; on trouve, en effet, 34 centimètres à gauche, 36 centimètres à droite. Les tibias possèdent une longueur sensiblement égale des deux côtés. Mesuré en ligne droite, de l’épine iliaque antérieure et supérieure à la pointe de la malléole externe, le membre inférieur gauche présente un raccourcissement de 5 centimètres par rapport à celui du côté opposé. Quand on prend l’épaisseur du condyle interne d’avant en arrière avec un compas d’épaisseur, on trouve les mesures suivantes : 46 millimètres à droite et 58 millimètres à gauche. Le diamètre transversal du genou au niveau des condyles donne 72 millimètres à droite

et 85 millimètres à gauche. Le condyle interne du fémur est donc hypertrophié suivant toutes les dimensions, aussi bien suivant la longueur que dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur. Quand on prend comparativement la circonférence des deux genoux, on trouve également 2 centimètres de plus à gauche qu a droite. L’enfant étant debout, on constate une scoliose lombaire à convexité gauche, simple scoliose d’attitude qui disparaît lorsqu’on

surélève le membre gauche d’une quantité suffisante pour donner au bassin une direction horizontale. Il existe une atrophie musculaire très considérable de la cuisse gauche ; l’enfant porte en outre un double pied plat valgus extrêmement prononcé, ainsi que le montre le tracé des contours du pied que nous reproduisons ici (fîg. 278), .

Une autre déforma-

Fig. 278. — Empreintes plantaires dans un cas de double tion du fémur SUC lapied plat valgus, associé à un genu valgum excessivement n • • . . ,

prononcé. quelle insiste avec juste

raison Mac Ewen, c’est une incurvation de la diaphyse fémorale à convexité interne portant sur le tiers inférieur de l’os; 120 fois sur 166, Mac Ewen dit avoir rencontré cette courbure diaphysaire anormale. Il est dés cas dans lesquels elle existe seule, dans d’autres, au contraire, elle est associée à l’hypertrophie du condyle interne dont nous venons de parler.

Dans une autopsie très intéressante, communiquée en 1884 à la Société anatomique par M. Bouygues *, les deux lésions étaient associées. « Le fémur gauche, dit l’auteur, est rèctiligne dans ses trois quarts supérieurs; mais au niveau de son quart inférieur, il subit un double mouvement de courbure : l’un dans le plan transversal, amenant le condyle externe en dehors de l’axe

1. Bouygues, Genu valgum, Bullet. de la Soc. anat. de Paris, 1884, p. 842. '

GENU YALGUM

de l’os, l’autre dans le sens antéro-postérieur repoussant le condyle interne en arrière et en bas. La partie inférieure du fémur

paraît avoir subi un mouvement de torsion en bas, en dedans et en arrière. »

En même temps, le condyle interne est allongé dans le sens -vertical; et, plus loin, l’auteur ajoute : « Le bord inférieur du condyle interne descend ainsi à 3 cent. S audessous du bord correspondant du condyle externe. »

Àu contraire, dans une autopsie que j’ai pu faire, et dont j’ai communiqué le résultat en 1887 à la Société de chirurgie, les surfaces articulaires étaient normales. Dans ce cas, disions-nous en présentant la pièce, « l’articulation du genou est saine. L’extrémité inférieure du fémur, à très peu de distance au-dessus de l’insertion du cul-desac supérieur de la synoviale, présente une double courbure dans le sens antéro-postérieur et dans le sens latéral. De la courbe antéropostérieure résulte, sur la face antérieure du fémur, une dépression oblique en

bas et en dedans. Quant à la courbure latérale, il semble

Fig. 279. — Extrémité inférieure du fémur normal dans la dernière période de croissance (Mikulicz).

que le fémur, à peu de distance au-dessus de l’articulation, ait subi un double mouvement d’abduction et de rotation, portant en

avant et en dehors sa face antérieure ; il en résulte un angle

ouvert en dehors et saillant en dedans. Les tubérosités interne et

externe du fémur sont normales comme volume et comme direction. En un mot, et c’est là ce qui caractérise cette pièce, la diffor-

Fig. 281. — Coupe antéro-postérieure faite sur l’os précédent au niveau de la ligne x y : — a, limite entre le cartilage de conjugaison et la zone de prolifération ; — b , limite entre la zone de prolifération et la diaphyse.

(Mikulicz.)

mité qui constitue le genu valgum consiste en une courbure angulaire à sommet interne existant immédiatement au-dessus de l’ar-

Fig. 280. — Extrémité inférieure du fémur dans un cas de ticulation ; les Surfaces genu valgum : — a, portion hyaline du cartilage de con- ... »

jugaison; — b, zone de prolifération osseuse. En c d, articulaires elieS-me-

de répiphyse par rapport à la diaphyse' mes ne participent en rien à la maladie l. »

Des deux éléments qui entrent dans la constitution anatomique du genu valgum, la difformité tibiale et la difformité fémorale, cette

1. Kirmisson, Autopsie d’un genu valgum traité, trois ans auparavant, par l’ostéoclasie promptement suivie de récidive, Bul. et Mém. de la Soc. de Chir., 1887, p. 517.

GENU VALGUM

dernière est, avons-nous dit, de beaucoup la plus fréquente. Mais les deux ne se rencontrent pas dans les mêmes conditions, l’expérience clinique, en effet, nous a appris que le genu valgum des adolescents est le plus souvent d’origine fémorale, tandis que les déformations tibiales se rencontrent beaucoup plus fréquemment dans le genu valgum des jeunes enfants.

Nous empruntons au mémoire de Mikulicz^es figures suivantes qui permettent de bien se rendre compte des altérations rachitiques de l’extrémité inférieure du fémur, dans le cas de genu valgum (fig. 279, 280 et 281). La figure 279 représente l’extrémité inférieure d’un fémur normal en voie d’accroissement. Le cartilage épiphysaire y forme un trait linéaire. Sur un fémur atteint de genu valgum, le cartilage épiphysaire et la zone d’ossification présentent au contraire une hauteur exagérée, surtout au côté interne (fig. 280). Enfin sur une coupe antéro-postérieure de ce dernier os (fig. 281), on juge bien du renflement extérieur, véritable nouure de la zone d’ossification.

La radiographie peut encore nous aider à nous rendre compte des altérations rachitiques de l’extrémité inférieure du fémur dans les cas de genu valgum. Nous en donnons comme exemple la radiographie ci-jointe provenant d’une fillette atteinte d’un double genu valgum excessivement prononcé. On y voit très nettement, outre l’abaissement énorme du condyle interne par rapport à l’externe, l’élargissement de la zone épiphysaire au niveau du condyle interne, et aussi des teintes différentes qui dénotent l’irrégularité du processus d’ossification (fig. 282).

Symptômes. — Ce qui caractérise le genu valgum, c’est l’angle à sommet interne que forment entre eux le fémur et le tibia; cet angle est plus ou moins prononcé suivant les cas. Nous avons plusieurs manières de le mesurer, et par là même, de nous rendre compte de l’étendue de la difformité. La déviation de l’extrémité inférieure du tibia en dehors empêche les deux malléoles internes d’arriver au contact. Nous pouvons mesurer l’écartement qui existe entre ces deux malléoles, et qui atteint, suivant les cas, 10, 1S et 18 centimètres. Nous pouvons également, traçant une ligne droite qui unit le grand trochanter à la malléole externe, mesurer l’espace qui sépare cette ligne de la face externe du genou; en d’autres termes, nous nous proposons, par ce moyen, de mesurer

1. Mikulicz, Die seitlichen Verkrümmungen am Knie und deren Heilungsmethoden, Archiv. für klin. Chirur., Band XXIII, 1879.

Kirmisson. — Difformités acquises. 27

la flèche de la difformité que forment entre eux le fémur et le tibia. Plus simplement encore, nous pouvons mesurer directement l’angle de la déviation. Pour cela, j’ai depuis longtemps déjà fait construire par M. Mathieu, un goniomètre, c’est-à-dire un compas por-

Fig. 282. — Radiographie dans un cas do genu valgum double excessivement prononcé, che. une fillette de huit ans. On y voit l’abaissement énorme du condyle interne du fémur par rapport à l'externe, la largeur très marquée de la zone épiphysaire au niveau de ce môme condyle interne, et aussi, çà et là, des taches noires qui décèlent l’irrégularité du processus d’ossification.

tant une double graduation en degrés et en centimètres qui me permet de mesurer à volonté, soit la valeur de l’angle formé par l’écartement de ses branches, soit la distance comprise entre le sommet des deux pointes. Un nombre considérable de mensurations m’a permis de constater que l’immense majorité des cas de genu valgum étaient compris entre ISO0 et 160°. Déjà les cas sont rares dans lesquels l’angle mesure 145°; au-dessous de ce chiffre,

ils sont tout à fait exceptionnels. Le genu valgnm le plus fort que j’aie rencontré était mesuré par un angle de 118°.

Quel que soit le degré de la difformité, elle disparaît entièrement dans la flexion complète. Elle est à son maximum dans l’extension; au fur et à mesure qu’on fléchit la jambe sur la cuisse, la déviation s’atténue.

Pendant la flexion complète, l’axe de la jambe et celui de la cuisse se fusionnent entièrement.

On a beaucoup discuté sur la cause de ce phénomène. Hueter et Gérard ont mis le fait sur le compte d’une modification de forme des condyles, mais on ne peut pas dire qu’il y ait modification de forme ; ce qui existe seulement dans le genu valgum, c’est une hypertrophie du condyle interne dans tous ses diamètres. Mikulicz pense que la disparition du genu valgum pendant la flexion du genou provient de la rotation de la hanche en dehors qui vient compenser la difformité. Cette manière de

Fig. 283. — Goniomètre du modèle employé par M. Kirmisson ; grâce à sa double graduation, l’instrument permet de mesurer à la fois l’angle formé par l’inclinaison de ses deux branches l'une sur l’autre, et l’écartement, en centimètres, de ses deux pointes.

voir a été également défendue par M. Gérard (de Lille)1. D’après cet auteur, il faut chercher la cause de la disparition du genu valgum pendant la flexion à la fois dans les mouvements du genou et dans ceux de la hanche. Au genou, dit-il, il y a relâchement des ligaments et exagération des mouvements de latéralité, « à la hanche, il faut surtout faire intervenir les mouvements de rotation externe et d’abduction qu’on fait exécuter inconsciemment ».

Il ne me semble pas nécessaire, pour expliquer le phénomène, de faire intervenir des mouvements se passant dans l’articulation coxofémorale. C’est un fait purement mécanique. Si, en effet, on taille une languette de papier abc, dont les deux moitiés ah et bc représentent

Fig. 284. — Schéma destiné à faire comprendre la disparition de la difformité caractérisant le genu valgum pendant la flexion : — abc, languette de papier dans laquelle a b représente la cuisse, b c, la jambe, inclinées l’une sur l'autre dans l’attitude du genu valgum. — Si on plie les deux languettes autour du point b formant charnière, on voit disparaître toute disposition angulaire ; au contraire, si on plie les deux languettes suivant b', il reste un angle plus ou moins marqué.

la cuisse et la jambe, formant entre elles un angle ouvert en dehors comme dans le genu valgum, on peut, en faisant pivoter ses deux moitiés autour du point b comme autour d’une charnière, arriver à les superposer l’une à l’autre. La ligne b représente la bissectrice de l’angle abc\ si on redresse la ligne a b de façon à lui donner une direction verticale, on voit alors la ligne b prendre une direction oblique en bas et en dedans, comme l’interligne articulaire du genou dans le genu valgum. En un mot, c’est cette direction de l’interligne articulaire, représentant la bissectrice de 1 angle formé par la jambe et la cuisse dans le genu valgum, qui rend superposables les deux côtés de l’angle. Que l’on suppose

1. Gérard, De la disparition de la difformité par la flexion dans le genu valgum, Revue d’Orthopédie, 1897, p. 115.

GENU VALGUM

l’axe de rotation modifié, qu’on le porte, par exemple, de b en b\ et l’on verra que les deux côtés de l’angle cesseront immédiatement de se superposer.

Ainsi que nous l’avons noté déjà à propos de l’anatomie pathologique, il y a toujours, dans le genu valgum, un relâchement des ligaments, et, par suite, une exagération des mouvements de latéralité, dont on juge bien pendant

Fig. 285. — Genu valgum très marqué du côté droit, avec déviation compensatrice du pied en varus.

Fig. 286. — Genu valgum double excessivement prononcé. Pour atténuer l’écartement entre les deux membres, le malade tient habituellement la jambe gauche en avant de la droite.

l’extension complète du membre. Si, fixant solidement d’une main l’extrémité inférieure du fémur, on imprime avec l’autre main des mouvements de latéralité à la jambe, on reconnaît que ces mouvements sont possibles, parfois même on détermine un choc des surfaces articulaires l’une contre l’autre avec un bruit caractéristique. Parfois la déviation de la jambe en dehors est associée à une rotation du tibia dans le même sens qui aurait pour conséquence de porter fortement la pointe du pied en dehors, dans une position de valgus extrêmement prononcée. Pour rétablir l’équilibre du

membre il se produit alors, au niveau de 1 articulation medrotarsiennè, une déviation compensatrice en van», qui a pour effet de ramener en dedans la pointe du pied. Cette disposition est extrêmement prononcée sur le dessin que nous donnons ici et qui pro-

Fig. 287. — Double genu valgum chez un homme de cinquante-six ans ; écartement énorme

des membres inférieurs, quand les genoux sont au contact.

vient d’un jeune homme de dix-neuf ans, atteint de genu valgum droit, que nous avons eu l’occasion d’observer dans notre service des Enfants-Assistés. Il se passe là un fait très intéressant de déviation compensatrice, analogue à ce que nous observons dans le pied bot varus équin congénital. Dans ce dernier cas, le malade, cherchant à rétablir l’équilibre du membre, imprime à l’articulation du genou une déviation latérale à sommet interne, d’où le genu

GENU YALGUM

valgum qui complique si souvent le pied bot varus équin congénital. Dans le genu valgum, les choses se passent en sens inverse; c’est la déviation du genou qui est primitive, la déformation du pied en varus est secondaire (fîg. 285).

Fig. 288. — Même malade que dans la figure précédente. Attitude habituelle des membres inférieurs qui s’entrecroisent pour corriger l’écartement énorme résultant du double genu valgum.

Ce qui domine dans le genu valgum unilatéral, c’est le raccourcissement du membre. Il en résulte un abaissement du bassin du côté correspondant, et, par suite, une inclinaison latérale de la colonne lombaire et une scoliose secondaire, dont la convexité est tournée du côté du membre malade. Comme nous l’avons déjà dit,

il s’agit là le plus souvent d’une simple scoliose d’attitude, qui disparaît quand on rend au bassin la direction horizontale. Mais parfois il survient des déformations osseuses du côté du rachis qui la transforment en scoliose permanente. A la scoliose lombaire primitive se surajoute une courbure secondaire en sens inverse à la région dorsale, qui la transforme en scoliose à double courbure. Pour atténuer la difformité, et diminuer l’écartement existant entre les deux malléoles, les malades ont l’habitude de placer le genou malade au devant de l’autre; c’est ce que montre très manifestement la figure que nous reproduisons ici (fîg. 286) .

Lorsque le genu valgum est double, le malade est obligé de marcher en plaçant alternativement chacun des genoux au devant de l’autre, de sorte qu’il entre-croise les membres inférieurs en forme d’X. Nulle part, cette déformation n’était aussi marquée que chez le malade dont nous reproduisons ici les figures, vieillard de cinquante-six ans. On voit, quand les genoux sont juxtaposés, quel écartement énorme existe entre les deux malléoles internes; quand les deux genoux sont entre-croisés, il reste entre eux un vide, de sorte que la déformation n’affecte plus la forme d’un X; elle représente en réalité un parallélogramme (fîg. 287 et 288).

Une autre conséquence du genu valgum double, lorsqu’il est très prononcé, c’est la flexion des articulations du genou, qui se produit pendant la marche et la station. Elle a pour conséquence de masquer en grande partie la difformité et de favoriser la stabilité de l’équilibre en diminuant l’étendue de l’écartement entre les deux membres inférieurs. Nous savons en effet que, dans le genu valgum, la difformité, si marquée qu’elle soit pendant l’extension, disparaît en totalité pendant le mouvement de flexion. Nous en donnons ici un exemple très frappant, recueilli sur une fillette de notre service des Enfants-Assistés. Chez elle, la difformité mesurée, l’enfant étant couchée sur le dos, les deux membres inférieurs dans l’extension complète, était énorme; l’écartement entre les deux malléoles atteignait 32 centimètres. Et cependant, quand on voyait cette enfant debout, l’écartement inter-malléolaire était réduit à peu de chose. Cela tenait à la position de demi-flexion qu elle gardait habituellement et dont on aura une bonne idée en examinant la figure qui la représente vue de profil (fig. 289 et 290).

La flexion des membres inférieurs est encore plus prononcée chez ce vieillard que j’ai observé à la consultation orthopédique du Bureau Central. Chez lui, la difformité aurait commencé à l’âge

GENU VÀLGUM

de treize ans; jusque-là il marchait, nous dit-il, parfaitement droit et sans difficulté. Gomme on le voit sur la figure ci-jointe, il y a chez lui une double luxation de la rotule en dehors (fïg. 291).

Il est assez fréquent de rencontrer, en même temps que le genu

Fig. 289. — Position de flexion habituelle prise par la malade pour corriger la difformité produite par un double genu valgum excessivement prononcé.

Fig. 290. — Grâce à la demi flexion et à l’entrecroisement des membres inférieurs, la difformité est presque entièrement corrigée.

valgum, un certain nombre d’autres difformités, qui peuvent être rapportées à la même origine, le rachitisme. Déjà nous avons noté la différence qui existe sous ce rapport entre le genu valgum des jeunes enfants et celui des adolescents. Chez ces derniers, le genu valgum existe le plus souvent à l’état de difformité isolée. Toutefois nous avons reproduit précédemment la figure d’un jeune homme

de seize ans qui portait à la fois un genu Valgum et une scoliose (page 217). Chez les jeunes enfants, cette coïncidence entre le genu valgum et les autres manifestations habituelles du rachitisme est la règle. C’est ainsi qu’on rencontre le plus souvent, en même temps que la difformité du genou, des nouures des extrémités osseuses, des incurvations des tibias en divers sens. Dans le fait

Fig. 291. — Énorme genu valgum double; flexion habituelle des membres, luxation des rotules en dehors ; déviation du pied droit en équin varus.

dont nous avons parlé plus haut, M. Bouygues note, chez sa malade, la coïncidence entre le genu valgum et l’affaissement du col fémoral auquel, dans ces dernières années, on a donné le nom de coxa vara. La mensuration a démontré dans ce cas particulier un affaissement considérable du col fémoral ; puisque l’angle formé parle col et la diaphyse fémorale ne mesurait que 94°, c’est à-dire se rapprochait beaucoup de l’angle droit. C’est à tort, suivant nous, que Mac Ewen regarde comme rare la coïncidence entre le genu valgum et le pied plat; l’association des deux difformités nous semble au contraire extrêmement fréquente. Il ne faut pas voir là une contradiction avec ce que nous avons dit précédemment de

GENU VALGUM

l’existence du pied bot varus dans le genu valgum. Le pied plat et le genu valgum sont deux manifestations de même ordre, attribuables toutes deux au rachitisme. Le pied bot varus représente, au contraire, dans la déviation du genou en dedans, une déformation compensatrice, qui se produit seulement dans certains cas de

genu valgum extrêmement prononcé. Il n’estpas rare, dans le rachitisme des jeune enfants, de voir le genu valgum faire partie d’une déformation extrêmement complexe du genou, qui présente en même temps un relâchement énorme des ligaments , permettant au tibia et au fémur de former entre eux un angle obtus ouvert antérieurement ; il y a en un mot association du genu valgum et du genu recurvatum.

Habituellement le genu valgum est une déformation indolente; c’est seulement quand il est assez accusé qu’il détermine la fatigue et la difficulté de la marche, soit qu’il y ait claudication comme dans le genu valgum unilatéral,

Fig. 292. — Genu valgum double chez une petite fille de 6 ans ; la déformation étant plus marquée à droite, le tronc en masse s’incline vers la droite; au genu valgum est associé un degré marqué de genu recurvatum. Les deux pieds sont déviés en varus.

soit qu’on observe l’entrecroisement des membres inférieurs , comme dans le genu valgum

double. Cependant il est des cas dans lesquels on observe un peu de douleurs au niveau du cartilage épiphysaire, soit de l’extrémité inférieure du fémur, soit de l’extrémité supérieure du tibia.

M. Verneuil a rapporté un cas de cette nature dans lequel il a calmé les douleurs par l’application réitérée de petits vésicatoires. Il n’est pas très rare de constater la présence de liquide dans les articulations atteintes de genu valgum. L’irritation de la synoviale

et des ligaments, peut-être même un certain degré d’ostéite juxta-

épiphysaire peuvent rendre compte de ce symptôme.

A la longue, le genu valgum, chez les personnes âgées, peut se compliquer de l’existence d’arthrite sèche; c est ce qui s observait chez les deux vieillards dont nous avons donné précédemment les figures ; chez eux, l’on constatait du liquide et des craquements abondants dans les jointures, ce qui déterminait des douleurs violentes, et rendait encore plus pénible la situation de ces malheureux infirmes.

Diagnostic. — 11 consiste à distinguer le véritable genu valgum, c’est-à-dire la difformité d’origine osseuse, attribuable au rachitisme, des difformités semblables, qui ne sont que l’expression symptomatique d’une autre affection. Le genu valgum se rencontre fréquemment dans la paralysie infantile; mais ici les commémoratifs, l’état du système musculaire permettront de rattacher la difformité à sa véritable origine. Une autre circonstance qui permettra de faire le diagnostic, c’est. que, dans les cas où il n’y a pas rétraction permanente du biceps, mais seulement affaiblissement des muscles adducteurs, le malade peut, dans l’extension complète du membre, rapprocher les deux pieds l’un de l’autre et effacer complètement la difformité, chose qui n’est jamais possible dans le véritable genu valgum. C’est là justement ce qui existait chez un jeune homme de quatorze ans présenté en 1883, parM. Desprès,à la Société de Chirurgie i, et que nous avons pu nous-même observer. Ce jeune homme, en s’adossant à la tribune de la Société, parvenait aisément à mettre les deux pieds au contact et à corriger entièrement la difformité de son membre inférieur gauche. Or, tous les membres de la Société qui prirent la parole à cette occasion, firent justement remarquer à M. Desprès que son malade n était pas atteint de genu valgum au sens propre du mot, c’est-àdire de genu valgum d’origine osseuse attribuable au rachitisme, mais bien de genu valgum paralytique, tenant à l’insuffisance des muscles adducteurs. Des traces de suppuration permettront de rattacher à leur véritable origine les déformations tenant à une ostéomyélite de 1 extrémité inférieure du fémur ou de l’extrémité supérieure du tibia; les douleurs, les craquements articulaires permettront de reconnaître le genu valgum dû à l’arthrite sèche; les commémoratifs, 1 étude des déformations osseuses serviront à distinguer le genu valgum d’origine traumatique.

genuXa?]g^ p e943fem' ^ ^ S°C' de Chir-> 19 décembre 1883, Discussion sur le

Pronostic. — Il est essentiellement différent pour le genu valgum de la première enfance et celui de l’adolescence. Chez les jeunes enfants, en effet, c’est-à-dire au-dessous de cinq ans, le genu valgum, pour peu qu’il ne soit pas trop prononcé, a la plus grande tendance à la guérison spontanée ; un traitement hygiénique convenable, aidé de moyens mécaniques, suffira la plupart du temps à procurer la guérison. Au contraire, le genu valgum des adolescents a la plus fâcheuse disposition à persister, et même à s’aggraver incessamment, si les causes mécaniques qui lui ont donné naissance continuent à exercer leur action. Aussi les interventions chirurgicales sont-elles ici beaucoup plus souvent indiquées.

Traitement. — Les conditions de traitement du genu valgum sont bien différentes, suivant qu’on a affaire à de jeunes enfants ou à des adolescents. Dans la première enfance, en effet, le redressement du genu valgum, comme celui de toutes les autres déformations rachitiques des membres, peut être obtenu à l’aide d’appareils des plus simples, ou même, en l’absence de tout appareil, par le seul traitement général. Chez les tout petits enfants, qui commencent à peine à marcher, chez ceux qui n’ont pas encore atteint la deuxième année, on peut se contenter d’interdire la marche, et sans l’emploi d’aucun appareil, avec le traitement général antirachitique, et surtout avec un séjour prolongé au bord de la mer, obtenir un bon résultat. Mais pour peu que l’enfant soit un peu plus âgé, pour peu que la difformité soit un peu plus prononcée, il devient indispensable de joindre au traitement général l’application d’appareils de redressement. J’ai fait construire depuis de longues années un appareil qui me rend tous les jours les meilleurs services dans la pratique hospitalière. Il se compose de deux pelotes légèrement concaves pour se mouler sur la forme du membre, dont l’une doit être appliquée sur la cuisse, l’autre sur la jambe. Ces deux pelotes portent sur leur face convexe une petite gaine en cuir destinée à loger l’extrémité de l’attelle en bois qui doit servir à opérer le redressement. Cette attelle munie des deux pelotes qui lui sont annexées est placée au côté externe du membre. Pendant qu’un aide la maintient en place, le chirurgien la fixe à l’aide de tours de bandes circulaires, embrassant le genou. Grâce à l’épaisseur des pelotes, l’attelle est écartée du côté externe du genou; la bande rapprochant le sommet de l’angle du genu valgum, représenté par le condyle interne du fémur, de sa base, opère peu à peu le redressement. Le grand reproche que l’on puisse faire à cet

appareil, c’est de se déplacer avec facilité, aussi n’est-il applicable que chez les malades que 1 on condamne au lit, ou bien, pendant la nuit seulement, chez ceux à qui 1 on permet la marche.

Un point très important sur lequel Hoffa attire 1 attention avec juste raison, c’est celui qui a trait a 1 usage des chaussures orthopédiques. Déjà, en effet, nous ayons insiste sur ce fait que, si les malades atteints de pied bot varus équin congénital présentent

sc

secondairement du genu valgum, inversement les malades atteints d’un degré de genu valgum considérable ont tendance à dévier le pied en varus; il y a là un exemple fort instructif de déviations secondaires, tendant à corriger, au point de vue fonctionnel, la déformation primitive. Or, cette tendance à la déviation compensatrice, nous pouvons l’utiliser dans un but thérapeutique, en faisant porter aux malades des bottines à semelle surélevée à la partie interne, portant la pointe du pied dans l’adduction, comme celles dont nous nous servons dans le traitement du pied plat. Par cette déviation du pied en dedans, nous corrigeons le genu valgum ; dans les cas très légers, ces chaussures orthopédiques peuvent se montrer suffisantes ; dans les déformations plus prononcées, il faut toujours en joindre l’emploi à celui des appareils portatifs.

Ces appareils peuvent être de deux ordres : les

Fig. 293. — Attelle externe munie de deux pelotes, et

uns sont des appareils orthopédiques construits par les fabricants, les autres sont de simples appareils

destinée à être appliquée à l’aide

pour procurer le redressement.

plâtrés qu’applique le chirurgien lui-même. Tous les appareils orthopédiques sont construits sur le même type; ils se composent de tuteurs latéraux

externes articulés au niveau du genou, auxquels se fixent des bandes en cuir ou en tissu élastique, embrassant le condyle interne du fémur, et l’entraînant en dehors, de façon à le rapprocher du tuteur latéral externe et à procurer ainsi le redressement. Dans un autre modèle d’appareil, il existe, non plus un seul tuteur latéral externe, mais bien deux tuteurs latéraux

articulés au niveau du genou, dont l’interne possède une pelote concave qui embrasse exactement le condyle interne du fémur et le porte en dehors. On peut, à l’aide du plâtre, construire des appareils qui soient faits sur le même modèle. Pour cela, il suffit

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de faire l’appareil plâtré en deux parties, une partie fémorale et une partie jambière, qui soient reliées entre elles par des pièces métalliques articulées au niveau du genou.

Mais, il faut bien le dire, tous ces appareils articulés permettant la flexion et l’extension du genou se déplacent avec une grande

Fig. 294. — Appareil à tuteur latéral externe avec genouillère embrassant le condyle interne et le refoulant en dehors (d’après Redard).

terminé en haut par une pelote concave embrassant le condyle interne du fémur et le refoulant en dehors (d’après Redard). .

facilité et sont bien peu actifs au point de vue du redressement. D’autre part, les appareils orthopédiques ont l’inconvénient d’être coûteux, vu la nécessité de les renouveler de temps en temps. Aussi, pour peu que la difformité soit très prononcée, et chez les malades pauvres de l’hôpital, est-il beaucoup plus sage d’avoir recours aux simples appareils plâtrés immobilisant complètement le genou, absolument comme s’il s’agissait d’une arthrite chronique. Pour l’application de ces appareils, le malade est endormi; on pratique le redressement forcé. Pour cela, une attelle suffisamment résistante est appliquée au côté externe du membre; celle-ci

sert de point d’appui pour attirer en dehors le genou enveloppé des bandes plâtrées circulaires. Il est évident qu’il faut pour cela appliquer sur le membre une couche de ouate suffisante pour que l’attelle ne détermine pas d’eschares dans les points de pression.

Chez les jeunes enfants dont le squelette ne présente pas encore une résistance trop considérable, et pour peu que la difformité soit très prononcée, on peut même faire davantage, c’est-à-dire avoir recours àl’ostéoclasie manuelle. Pour cela, il convient d’embrasser solidement, avec l'une des mains, l’extrémité inférieure de la diaphyse fémorale, tandis que l’autre main embrasse transversalement l’épiphyse. Les deux mains agissent en sens inverse l’une de l’autre, de façon à imprimera l’épiphyse un mouvement de glissement sur la diaphyse et à procurer le redressement au prix d’un décollement épiphysaire ou d’une fracture. Sans doute, en opérant ainsi, on a beaucoup moins de force que si l’on applique une des mains sur l’extrémité inférieure du fémur, tandis que l’autre main embrasse l’extrémité inférieure de la jambe et s’en sert comme d’un long levier pour opérer le redressement. Mais, en opérant de cette dernière manière, on agit par l’intermédiaire des ligaments du genou, que l’on déchire, que l’on arrache à leur point d’insertion; de là, une véritable dislocation de l’articulation, et l’on peut dire sans la moindre exagération que le remède est pire que le mal. Si donc on ne peut arriver par l’ostéoclasie manuelle, pratiquée comme nous l’avons indiqué, c’est-à-dire dans laquelle la force est exactement limitée à l’extrémité inférieure du fémur, à obtenir le redressement, mieux vaut en venir à l’ostéotomie. Certes je n ignore pas ce qu’on peut obtenir de l’ostéoclasie instrumentale, et moi-même j’y ai eu recours avec succès dans quelques cas, lorsque cette méthode a fait son apparition. Mais, quelle que soit la perfection de l’appareil instrumental, l’ostéoclasie reste nécessairement une méthode aveugle et un peu brutale dont le chirurgien ne peut pas exactement limiter l’action, comme celle du ciseau qu il tient entre les mains. Je crois donc que, dans tous les cas, 1 ostéotomie doit mériter la préférence sur l’ostéoclasie instrumentale, et qu il faut y avoir recours, dès que l’ostéoclasie manuelle a été jugée impossible.

Ce serait du reste une erreur de croire que, dans ce parallèle entre le redressement par les appareils et l’ostéoclasie manuelle, d’une part, l’ostéotomie d’autre part, il n’y ait à tenir compte que de l’âge.

Sans doute, d’une manière générale, on peut dire que c’est sur-

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tout jusqu’à l’âge de cinq ans que le redressement par les appareils et l’ostéoclasie manuelle ont des chances de succès. Mais, même à cette période de la vie, il faut tenir compte de la résistance du tissu osseux, dont l’éburnation peut opposer un obstacle invincible au redressement par les appareils et par l’ostéoclasie manuelle, et nécessiter absolument l’ostéotomie.

Un autre facteur qu’il ne faut pas perdre de vue, c’est l’existence des mouvements de latéralité. Déjà nous avons dit que ces mouvements anormaux de latéralité faisaient partie de la symptomatologie habituelle du genu valgum. Mais ils ont, suivant les cas, une amplitude plus ou moins prononcée. Lorsqu’ils sont très marqués, c’est là une circonstance défavorable au point de vue du pronostic ; car, même après un redressement complet procuré par l’ostéotomie, la dislocation du genou tendra à reproduire la difformité, dès que le malade commencera à marcher, à moins que l’articulation ne soit soutenue par un appareil convenable. C’est là une raison pour donner la préférence au redressement lent par les appareils dans les cas où la mobilité anormale du genou prend la part principale à la déformation. Comme exemple à l’appui de ce principe, je citerai le fait suivant: Il y a sept ou huit ans, on me présentait un garçon de seize ans atteint d’un genu valgum très prononcé du côté gauche. Chez lui, les mouvements anormaux de latéralité du genou étaient si marqués que, le malade étant soumis au repos dans la position horizontale, on arrivait à rétablir presque complètement les rapports normaux de la jambe et de la cuisse. Dans ces conditions, toute tentative d’ostéotomie me parut complètement inutile, et je me bornai à l’application d’appareils. J’eus d’abord recours aux simples appareils plâtrés immobilisant complètement le genou; plus tard, je les remplaçai par des appareils en cuir moulé lacés. Mais le point sur lequel je tiens à insister ici, c’est que, pendant trois ans, le genou de ce malade fut ainsi immobilisé dans des appareils. Non seulement il n’y eut pas d’ankylose, mais le résultat obtenu fut absolument parfait. Le redressement était complet, la mobilité anormale avait disparu; les mouvements du genou avaient conservé toute leur amplitude normale. J’ai revu souvent ce jeune homme depuis lors, et je puis affirmer, chez lui, la persistance de la guérison. Certes je ne veux pas donner ce cas comme un exemple, et prétendre que, chez tous les malades, il faille prolonger pendant un temps aussi long l’immobilisation. Il prouve, tout au moins, que l’immobilisation d’une join-

Kirmisson. — Difformités acquises. 28

ture peut être continuée pendant un temps très long, sans compromettre ses mouvements, pourvu d’ailleurs qu’il n’y ait pas d’arthrite.

Étant donné que l’âge du malade, le degré de la difformité, les considérations anatomiques du fait particulier, conduisent à la nécessité de l’ostéotomie, nous avons à formuler les règles de cette intervention. Il n’entre pas dans notre pensée de faire ici l’historique des nombreux procédés d’ostéotomie, qui ont été tour à tour conseillés dans la cure du genu valgum, et encore moins d’établir entre eux un parallèle.

L’ostéotomie supra-condylienne de Mac Ewen, telle quelle a été si bien réglée par son auteur, nous a semblé dès l’abord le procédé de choix, et nous lui sommes toujours resté fidèle.

Jamais elle ne nous a causé le moindre accident, elle nous a toujours fourni des .résultats satisfaisants, le plus souvent même excellents, et nous la considérons comme l’une des plus belles conquêtes de la chirurgie moderne.

Ce sont les règles de cette opération que nous voulons ici for-

~.6. — l'iguro iTOuaui les points ae 1

repère pour l’ostéotomie supra-condylienne muler. et la largeur de l’os à sectionner à ce niveau T , ,

(d’après Mac Ewen). Le membre a operer repose

sur un coussin de sable très peu tendu, de sorte qu’il puisse facilement se modeler sur la forme des parties qu’il est destiné à soutenir. Le chirurgien trace les points de repère qui ont été indiqués par Mac Ewen. Ce sont d’abord une ligne horizontale passant à un travers de doigt au-dessus du condyle externe du fémur, puis, une seconde ligne, celle-là verticale, passant à un travers de doigt au devant du tendon du grand adducteur. C est au point où ces deux lignes perpendiculaires l’une à 1 autre s entrecroisent que devra porter la section osseuse. Ce point étant soigneusement déterminé à l’avance, on plonge à ce niveau la pointe du bistouri à travers la peau, et l’on fait une incision

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juste suffisante pour le passage de l’ostéotome, c’est-à-dire mesurant deux centimètres et demi de longueur environ. Le bistouri est conduit profondément jusque sur l’os, sectionnant le périoste dans toute la hauteur de la plaie. Le bistouri est alors laissé en place, et sa lame, parallèle à la direction extérieure de la plaie, sert de conducteur à l’ostéotome qui est glissé sur elle jusqu’à ce qu’il arrive au contact de l’os. Les ostéotomes sont au nombre de trois, le n° 1 présentant la section la plus épaisse, le n° 3 étant au contraire le plus mince. Suivant l’âge du malade à opérer et la dureté présumée de l’os, on emploie d’abord l’ostéotome n° 1 ou n° 2. Il est glissé, comme nous l’avons dit, sur la lame du bistouri jusqu’à ce qu’il arrive en contact avec l’os. On lui imprime alors une rotation d’un quart de cercle, de façon que sa lame devienne perpendiculaire à la direction de l’os qu’il s’agit de sectionner. Il faut avoir soin, en imprimant cette rotation d’un quart de cercle à l’ostéotome, que celui des bords de l’instrument sur lequel est gravée une graduation en centimètres soit tourné vers la face antérieure du membre. De cette façon, le chirurgien peut à chaque instant consulter cette graduation, et savoir à quelle profondeur l’instrument a pénétré. L’ostéotome étant solidement maintenu en contact avec l’os par la main gauche du chirurgien, la main droite, armée d’un maillet de bois, frappe sur l’extrémité du manche de façon à faire pénétrer l’instrument dans la profondeur du tissu osseux. Toutefois la section osseuse ne doit pas s’effectuer trop rapidement et en poussant l’instrument tout droit devant soi. Si l’on agissait ainsi, on créerait dans l’épaisseur de l’os un véritable canal au fond duquel l’ostéotome ne tarderait pas à être coincé. On s’exposerait ainsi, en voulant dégager la lame de l’instrument, à la fracturer et à laisser dans la profondeur de l’os un fragment d’acier, accident qui s’est produit déjà. Il faut au contraire procéder avec lenteur : de même que, dans la lithotritie, le chirurgien, après avoir chargé un fragment calculeux, n’en effectue pas le broiement, avant d’avoir imprimé au manche de l’instrument un petit mouvement de rotation, destiné à s’assurer qu’il est bien libre et que la muqueuse vésicale n’a pas été pincée; de même, dans l’ostéotomie, après chaque coup de maillet qui a fait progresser l’instrument, il faut imprimer au manche de l’ostéotome de petits mouvements de latéralité qui dégagent sa surface tranchante. On peut ainsi à chaque instant modifier la direction de l’instrument, de façon à tracer, non point un simple canal osseux de la largeur de l’ostéo-

tome, mais une large section en éventail, au fond de laquelle la lame de l’instrument est toujours libre.

La seule précaution à prendre, c’est de ne jamais diriger le tranchant perpendiculairement à la surface poplitée. Une échappée de ce côté serait en effet très dangereuse, puisqu’elle exposerait à la blessure de l’artère poplitée. La lame de l’instrument doit au contraire être maintenue sensiblement parallèle à la surface poplitée. Grâce à la graduation que porte la lame, le chirurgien peut, à chaque instant, se rendre compte de la profondeur à laquelle elle a pénétré. Suivant l’âge des malades, cette profondeur varie généralement de quatre centimètres et demi à six centimètres. Avant que la section ne soit complète, il y a avantage à substituer à l’ostéotome dont on s’est servi d’abord une lame plus mince; on arrive ainsi plus rapidement à compléter la section osseuse. En règle générale, il y a intérêt à faire la section de l’os aussi complète que possible; vouloir ménager une lame osseuse que l’on fracture en opérant le redressement, c’est ajouter inutilement une surface irrégulière de fracture à la section nette de l’os et perdre ainsi le bénéfice de l’ostéotomie. Quand la section osseuse est complète, ce dont on s’aperçoit, et à la profondeur à laquelle l’instrument a pénétré, et au son rendu par les derniers coups de maillet, et aussi à la liberté absolue de l’extrémité profonde de l’instrument, l’ostéotome est retiré, et l’on procède immédiatement au redressement, qui s’exécute avec la plus grande facilité.

Les figures que nous donnons ici, figures empruntées à Mac Ewen, permettent de se rendre très exactement compte de la manière dont est obtenu le redressement à la suite de l’opération portant sur le condyle interne. On y voit qu’après le redressement il ne reste, au côté externe du membre, qu’une fente osseuse très étroite. Au contraire, vient-on à faire porter l’opération sur le condyle externe, comme l’ont conseillé quelques auteurs, on n obtient le redressement qu’en créant au côté externe du membre une large brèche ossèuse.

Quant à la petite plaie, je la laisse toujours ouverte; en cela, ma conduite est guidée par le raisonnement suivant : supposons qu une faute d asepsie opératoire ait été commise; on s’expose, en pratiquant la suture de la plaie, à enfermer dans sa profondeur des germes septiques qui détermineront les accidents les plus graves de suppuration osseuse. Comme, d’autre part, la consolida-

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tion osseuse exige au moins deux mois pour être complète et que ce n’est pas avant cette époque que le malade pourra commencer

à se servir de son membre, quel avantage y a-t-il à vouloir réaliser en quelques jours la cicatrisation de l’incision cutanée?

La petite plaie est donc laissée ouverte et pansée aseptiquement,

Fig. 297. — Premier temps de l’ostéotomie pratiquée au côté interne.

Fig. 298. — Redressement après l’opération faite au côté interne.

Fig. 299. — Résultat après le redressement dans l’opération pratiquée au côté externe du membre.

Fig. 300. — Genu valgum du côté droit chez une jeune fille de 16 ans.

Fig. 301. — Genu valgum du côté droit ; ostéotomie supra-condylienne; résultat opératoire.

438 RACHITISME ET TROUBLES DE DÉVELOPPEMENT DU SQUELETTE puis le membre redressé est immobilisé au moyen d’une gouttière

plâtrée l’embrassant en totalité, c’est-à-dire remontant d’une part

jusque dans le pli génito-crural, enveloppant d’autre part la jambe et le pied . A cet appareil plâtré est annexée une attelle externe en bois qui maintient la réduction jusqu à la dessiccation complète. En surveillant

Fig. 302. — Double genu valgum extrêmement marqué.

Fig. 303. — Résultat fourni par l’ostéotomie supra-condylienne au bout de 2 ans.

attentivement la température, tout pansement est inutile. J’ai l’habitude de laisser l’appareil en place pendant deux mois ; et lorsqu’on l’enlève, au bout de ce temps, on constate à la fois, et la consolidation de la fracture, et la cicatrisation complète de la plaie.

Alors même que la consolidation paraît assurée, je ne permets pas encore la marche à mes malades. Il ne faut pas oublier, en effet, que la cause initiale du genu valgum, c’est le rachitisme. Dans de tels os, la consolidation complète est longue à se faire, et j’ai vu déjà nombre de récidives qui ne reconnaissaient pas d’autre

GENU VALGUM

cause que la reprise trop hâtive de la marche et de la station debout. Souvent, au moment de la levée de l’appareil, on constate une petite quantité de liquide dans l’articulation; parfois même, il existe un peu de raideur articulaire. Le membre est laissé libre,

et c’est alors que le massage des muscles, l’électrisation, la mobilisation douce de la jointure produisent les meilleurs effets. Grâce à ces divers moyens, dès que je permets la marche, c’est-à-dire au bout de trois mois, la fonction s’exécute complètement, et l’on est à l’abri de la récidive.

Exécutée comme je viens de le dire, l’ostéotomie supra-condylienne de Mac Ewen m’a toujours fourni des résultats satisfaisants.

La seule question qui se pose, c’est celle de savoir si elle sera toujours suffisante. Il est en effet des cas dans lesquels il existe une telle hypertrophie du condyle interne du fémur, aussi bien dans le sens vertical que dans le sens transversal, une telle obliquité de l’interligne articulaire que la simple section transversale 1 ne peut suffire à procurer le

redressement. Cette réflexion m’a été suggérée surtout par le cas du malade des Enfants- Assistés que j’ai rapporté et figuré plus haut. Chez lui, il y a eu récidive après une première ostéotomie de Mac Ewen, et

Fig. 306.

Fig- 307.

Genu valgum double excessivement prononcé, redressement par 1 ostéotomie de Mac Ewen; malade avant et après l’opération.

même la seconde opération n’a donné qu’un résultat incomplet. Il y aurait sans doute avantage, dans des cas de cette nature, à recourir à l’opération d’Ogston, c’est-à-dire à la section oblique du condyle interne, ou même à la résection d’un Y de substance osseuse au niveau du condyle interne, comme l’ont conseillée Mac Ewen et Chiene. Le seul reproche que l’on puisse faire à ces

GENU VALGUM

opérations, c’est d’être intra-articulaires. Toutefois, aujourd’hui où la doctrine aseptique est mieux établie, et où nous savons mieux en remplir les indications, cette objection perd beaucoup de sa valeur.

Il est, avons-nous dit, des cas, et c’est surtout dans le genu valgum des jeunes enfants qu’on les rencontre, où la déformation porte principalement sur le tibia. C’est donc sur l’extrémité supérieure du tibia qu’il devient nécessaire de faire porter l’opération. Mais, je le répète, ces cas sont tout à fait exceptionnels. L’ostéotomie de l’extrémité supérieure du tibia se fera d’après les mêmes principes que l’ostéotomie de l’extrémité inférieure du fémur; nous n’avons pas à y insister ici. Dans l’immense majorité des cas, elle se montrera suffisante; mais il pourra devenir parfois nécessaire d’y joindre l’ostéotomie de l’extrémité supérieure du péroné. Cette dernière opération est beaucoup plus délicate, vu les rapports intimes de l’os avec le nerf sciatique poplité externe qui contourne l’extrémité supérieure du péroné de haut en bas et d’arrière en avant. Aussi la section devra-t-elle porter à un travers de doigt audessous du col de l’os et être faite de préférence à ciel ouvert, de façon à éviter sûrement la blessure du tronc nerveux. Enfin, dans certains cas complexes, il peut devenir nécessaire de pratiquera la fois sur un même membre l’ostéotomie supra-condylienne de Mac Ewen et l’ostéotomie de l’extrémité supérieure du tibia.