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du côté externe; 189 fois, sur nos 291 observations, nous trouvons notée l’existence d’une courbure à convexité externe ; 30 fois il y avait association d’une difformité antéro-postérieure à la difformité latérale, de telle sorte que la courbure du tibia affectait une direction à convexité antéro-externe. Les autres modes de déformation ne sont plus que de rares exceptions. 9 fois seulement la convexité de la courbure était dirigée directement en avant ; 8 fois il s'agissait d’une courbure à convexité interne; enfin, dans 4 cas, la difformité affectait la forme d’une courbe à convexité antéro-interne.

Quant au sommet de l'angle, il occupe, dans l'immense majorité des cas l'union du tiers inférieur avec les deux lers supérieurs de la jambe, de sorte que la difformité n’est que 1 exagération de la courbure normale du tibia. Il est beaucoup plus rare de voir le sommet de la courbure répondant à la partie moyenne, ou meme à lTpartie supérieure de la jambe; enfin, dans quelques cas excep-

Fig, 316. më- 3H.

Divers types d’incurvation rachitique des tibias (d’après Mac Ewen).

tionnels, le sommet de l’angle est situé au-dessous du tiers inférieur de la jambe, et se rapproche de l’articulation tibio-tarsienne.

Dans un très grand nombre de cas, le tibia, tout en présentant une incurvation plus ou moins complexe, conserve une forme qui se rapproche de l’état normal. Mais il est des faits dans lesquels l’os, en même temps qu’il s’incurve, perd en partie sa forme. De triangulaire qu’il était, il devient plus ou moins aplati, tibia platycnémien (Sâbelbein des auteurs allemands). Cette disposition se rencontre surtout dans les cas de déviation antéro-postérieure, soit seule, soit associée à une déviation latérale.

Ce qu ont de fâcheux les déviations du tibia, c’est qu’elles déterminent nécessairement, dans un très grand nombre de cas, des déviations secondaires du côté du pied, qui deviennent une gêne considérable pour la marche et pour la station. Grâce à la cour-

INCURVATIONS RACHITIQUES DES TIRIAS 453

bure du tibia à convexité externe, la pointe du pied se dévie en dedans, en varus par conséquent; parfois aussi, grâce à la laxité anormale des ligaments et à la déformation des surfaces articulaires, la déviation se produit en valgus. Lorsque la déviation est très accentuée, le poids du corps tombe en dehors des points d’appui normaux; l’enfant vacille sur ses jambes, et fait des chutes fréquentes.

Les incurvations rachitiques du tibia appartiennent, avons-nous dit, au rachitisme de la première enfance. Nous devons donc nous attendre à les rencontrer en coïncidence avec les autres déformations du squelette dues à la même cause. C’est en effet ce que nous démontre la clinique ; à chaque instant nous trouvons notée dans nos observations la coïncidence entre les déformations rachitiques du tibia et le genu valgum; parfois, c’est de la cyphose, de la scoliose, des déformations du sternum ou des membres supérieurs.

Pour ce qui est du pronostic, il peut être considéré comme favorable, la déviation ayant la plus grande tendance à disparaître avec les progrès de l’âge. Pour s’en convaincre, il suffît de se reporter aux statistiques que nous avons données en commençant. Elles démontrent qu’après la cinquième année, les incurvations rachitiques du tibia deviennent rares; après dix ans, elles ne constituent plus que des exceptions. Cette rareté, rapprochée de leur grande fréquence pendant la seconde et la troisième année, démontre bien qu’elles ont la plus grande tendance à la guérison spontanée.

A l’inverse du genu valgum, les déviations du tibia ne se montrent que très exceptionnellement comme signe du rachitisme de l’adolescence. Nous citerons comme exceptionnel le fait d’un garçon de onze ans qui nous était présenté par sa mère, parce qu’en dépit de son âge, sa déviation faisait depuis quelques mois de rapides progrès.

Du moment où la déformation a une tendance manifeste à la guérison spontanée, il nous suffira, dans l’immense majorité des cas, de favoriser cette heureuse évolution. Le traitement général et, par-dessus tout, la cure marine suffiront donc, dans un très grand nombre de cas, à opérer le redressement. Si l’enfant est très jeune, le mieux qu’on puisse faire est de ne pas permettre la marche. La déformation est-elle assez prononcée pour qu’il y ait nécessité de faire l’application d’un appareil, l’appareil plâtré

i54 RACHITISME ET TROUBLES DE DÉVELOPPEMENT DU SQUELETTE

teecationTeerappareil, on y joint une attelle en bois, appliquée aessiccauu rr , interne sulvant le sens de la

déformation, de manière à procurer le redressement Plus tard, quand les enfants ont atteint l’âge de trois ou quatre ans par exemple, pour peu que la difformité soit assez prononcée, .1 y a exemp F __ intérêt à leur faire porter de petits

appareils à tuteurs latéraux prenant point d’appui sur les bottines.

Suivant le siège occupé par la déformation, ces appareils s’arrêteront à la partie supérieure de la jambe, ou remonteront jusqu’audessus du genou.

Si, malgré l’emploi de ces moyens très simples, le redressement n’a pas été obtenu vers l’âge de quatre à cinq ans, il peut y avoir intérêt à agir chirurgicalement.

Mais quelles seront alors les considérations qui guideront le chirurgien dans la détermination qu il doit prendre? Est-ce l’âge des malades? Sans doute l’âge a une certaine importance, puisque la statistique nous apprend que les difformités deviennent rares après cinq ans. Toutefois l’âge n’a qu’une importance relative, puisque nous voyons des os encore mous ou flexibles chez des enfants relativement âgés, tandis que des enfants beaucoup plus jeunes ont déjà un tibia éburné. Ce qu’il faut envisager beaucoup plutôt, c’est le degré même de la déformation. En effet, tant que l’axe du membre suivant lequel se transmet le poids du corps vient passer par l’articulation tibio-tarsienne, on peut encore espérer le redressement. Mais lorsque la déformation est telle que l’axe du membre prolongé vient tomber complètement en dedans ou en dehors du pied, il est évident que chaque pas fait par le malade contribue encore à exagérer la déformation, et que l’espoir d’une guérison spontanée ne peut plus guère être envisagé. Dans ces conditions, le redressement par une opération chirurgicale devient

Fig. 318. — Appareil à tuteurs latéraux avec ceinture pelvienne.

INCURVATIONS RACHITIQUES DES TIBIAS 455

indiqué. L’enfant est-il assez jeune, les os assez souples pour qu’on puisse espérer triompher de leur résistance, l’ostéoclasie manuelle est applicable. Parfois même l’os est assez mou pour se laisser infléchir progressivement sans rupture; dans d’autres cas, on fait une véritable ostéoclasie avec fracture. L’os est-il trop

Pig. 319. — Schéma destiné à faire comprendre l’indication des appareils dans les incurvations rachitiques des tibias.

a. Squelette normal dans lequel le poids du corps passe par la tête fémorale, puis se transmet à la partie moyenne du genou et de l’articulation tibio-tarsienne. — b. Incurvation rachitique du tibia dans laquelle le poids du corps vient encore passer par l’articulation tibio-tarsienne. — c. Incurvation rachitique du tibia telle que le poids du corps vient passer en dedans du pied.

résistant pour qu’on puisse espérer le redresser avec les mains, je préfère beaucoup, ici comme dans le traitement du genu valgum, à l’ostéoclasie instrumentale, l’ostéotomie, qui donne des résultats d’une précision beaucoup plus grande, et sans aucun danger.

Quand je parle d’ostéotomie, il faut toutefois bien s’entendre sur le sens à donner à ce mot : je n’envisage ici que l’ostéotomie

linéaire, opération dune simplicité et d’une bénignité absolues. Dans tous les cas où je le puis, je m’en contente; dussé-je même par cette opération ne pas arriver à une rectitude parfaite, et cela à cause de sa grande simplicité. Une incision verticale de 2 centimètres de longueur, juste suffisante pour permettre de passer l’ostéotome, et faite suivant les cas, soit sur la crête du tibia, soit sur la face interne de l’os, permet de sectionner méthodiquement le tibia. Quant au péroné, ou bien il est assez souple et assez peu dévié pour que sa section ne soit pas necessaire, ou bien on le fracture aisément avec les mains. Je laisse la petite plaie ouverte, et lorsqu’au bout de deux mois j’enlève l’appareil plâtré, on trouve l’os consolidé et la peau cicatrisée. Il est bon toutefois de ne pas permettre trop tôt la marche, par exemple, pas avant trois mois, afin d’être sûr de ne pas voir se reproduire la difformité.

Il en va tout autrement, quand il devient nécessaire de réséquer un fragment osseux plus ou moins considérable. Tout d’abord la

déformation est souvent assez complexe, pour qu’il soit difficile de calculer à l’avance la forme et la dimension du fragment osseux à supprimer. On fera suivant les cas une ostéotomie cunéiforme ou trapézoïde. On est alors hésitant entre deux inconvénients : si l’on ne supprime pas une quantité d’os suffisante, les fragments ne se touchent que par un point ; ils sont écartés l’un de 1 autre dans la plus grande partie de leur étendue. Enlève-t-on au contraire un fragment plus considérable, il en résulte un grand raccourcissement, entraînant nécessairement de la claudication. Enfin les ostéotomies avec résection osseuse sont des opérations beaucoup plus complexes. Tout d’abord elles doivent nécessaire¬

ment porter à la fois sur les deux os de la jambe. D’autre part, il est bien difficile de calculer exactement a priori la forme et Retendue à donner au fragment osseux. Souvent on est obligé de taire des coupes successives ; parfois il se produit des esquilles; et pendant ces opérations beaucoup plus longues et beaucoup plus compliquées, les chances d’infection se multiplient. Aussi a-t-on vu parfois en pareil cas survenir de la suppuration.

a auÇun parallèle à établir entre l’ostéotomie

ma npmX °mie cunéiforme. Pour faire bien comprendre

J ’ J ai 1 habltude de dire aux élèves, dans mon enseigne- Elles diffêr^T t tUf °P®rat*ons n ont de commun que le nom.

de raUtre au P°in" de vue du ire e u pronostic. L’ostéotomie cunéiforme ne

INCURVATIONS RACHITIQUES DES TIRIAS

constitue donc, à mon avis, qu’une opération d’exception. Il est même des cas particulièrement graves dans lesquels une section unique ne suffît pas; il faut pratiquer sur un même os des sections successives à des hauteurs différentes.

Même dans ces cas exceptionnels, on peut obtenir des résultats avantageux.

Comme exemple de déformation rachitique énorme du tibia, et en même temps comme preuve à l’appui des bons résultats que peut fournir en pareil cas l’ostéotomie, nous citerons le fait suivant. Il est relatif à un jeune garçon de onze ans, que nous avons eu en traitement dans notre service aux Enfants-Assistés en 1891 .

Comme le montrent les figures ci-jointes, les deux jambes sont chez lui le siège d’incurvations rachitiques. Mais il n’y a aucune comparaison à établir sous ce rapport entre le membre inférieur gauche et le droit.

A gauche, en effet, il existe uniquement une courbure du tibia à convexité antérieure ; mais

il n’existe pas, de ce côté, de déviation appréciable du membre dans le sens latéral, de sorte que le malade peut appuyer sur la

Fig. 320. — Rachitisme généralisé ; énorme incurvation rachitique du tibia droit à concavité externe.

plante du pied. A droite, au contraire, la déviation du membre est considérable. Elle est caractérisée par une incurvation brusque

à sommet interne siégeant vers la partie moyenne de la jambe.

Peut-être y a-t-il eu autrefois en ce point une fracture, bien que le fait n’ait pu être établi par les commémoratifs ?

Quoi qu’il en soit, l’incurvation du membre inférieur droit est tellement prononcée que, de ce côté, la jambe et la cuisse semblent toutes deux appartenir à une circonférence d’un même rayon. Le malade étant debout repose largement sur la malléole tibiale, la plante du pied déviée en dehors. Le raccourcissement résultant de cette énorme incurvation du membre inférieur droit est si considérable que, pour se tenir en équilibre, le malade est obligé de maintenir constamment fléchi le membre inférieur gauche. Malgré cela, il n’arrive pas à compenser l’énorme raccour- • f' • , ., i , . cissement du membre

ùneZ m ;, fm reste incli”é la droite, et il existe

Zs TeTr t/TA0mbaire d0nt la «°™xité tournée dans le meme sens (fîg. 321).

Fig. 321. - Énorme incurvation rachitique du tibia à convexité interne avec scoliose.

INCURVATIONS RACHITIQUES DES TIBIAS

Chez cet enfant, j’ai pratiqué, le 3 juin 1891, l’opération suivante : incision verticale au devant du sommet de l’angle anormal du tibia droit; à l’aide de l’ostéotome, on enlève d’abord un coin osseux du tibia dont la base mesure un centimètre environ. On complète avec les mains la fracture du tibia, en même temps qu’on fracture le péroné. Mais il est impossible d’arriver au redressement. Il est nécessaire d’élargir beaucoup la base du coin osseux sectionné; on arrive ainsi à lui donner une hauteur de 2 centimètres et demi. Le redressement s’obtient alors assez facilement, mais un des fragments du péroné menace de perforer la peau. On fait une seconde incision au niveau du péroné ; on enlève de cet os un fragment de 2 centimètres de hauteur; on constate que l’os a perdu sa forme normale; il est aplati. Le redressement complet est obtenu; mais pour s’opposer au chevauchement des fragments, il est nécessaire, pendant l’application et la dessiccation de l’appareil plâtré, d’exercer sur le membre des tractions soutenues.

Ainsi qu’on pourra en juger, en jetant les yeux sur la figure ci-jointe (fig. 322), le résultat fourni, dans ce càs complexe, par une seule ostéotomie cunéiforme, a été des plus satisfaisants. La courbure pathologique du tibia gauche h, de même été redressée à l’aide d’une ostéotomie cunéiforme le 1er août de la même année par M. Broca, alors chargé de mon remplacement.

Aux incurvations rachitiques du tibia, nous rattacherons encore une difformité portant sur l’extrémité supérieure des os de la jambe, difformité dont nous avons eu l’occasion d’observer deux exemples : l’un, en 1892, sur un malade des Enfants-Assistés; l’autre, en 1900, dans notre service de l’hôpital Trousseau. Dans les deux cas, la difformité portait sur le membre inférieur gauche.

Le premier de ces enfants, âgé de quatre ans, au moment où j’ai eu l’occasion de l’observer, présentait des signes manifestes de

Fig. 322. — Même malade que dans les figures précédentes; résultat opératoire fourni par l’ostéotomie.

460 RACHITISME ET TROUBLES RE DÉVELOPPEMENT RU SQUELETTE - ' • nmmres de l’extrémité inférieure des os de

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Fig. 323. — Énorme inflexion de l’extrémité “supérieure du tibia gauche ; il y a à la fois genu valgum et genu recurvatum.

Fig. 324. — Déformation de même sens que la précédente, mais ici, la photographie ayant été faite de profil, on aperçoit seulement le genu recurvatum.

recurvatum. Mais la lésion principale porte sur la jambe gauche. De ce côté, le tibia présente, à peu de distance au-dessous de son extrémité supérieure1, une courbure brusque, angulaire, à sommet tourné en dedans, courbure telle que la jambe forme avec la cuisse un angle presque droit. Le sommet interne de l’angle est pointu et forme sous la peau une saillie très aiguë. Au côté externe du membre, à peu de distance au-dessous du genou, se voient deux plis de la peau, à direction antéro-postérieure, distants l’un de l’autre d’un centimètre, et dont le supérieur est le plus profond.

INCURVATIONS RACHITIQUES DES TIBIAS

La partie inférieure du tibia du même côté présente elle-même une légère courbure à concavité externe (fig. 323).

J’ai pratiqué chez cet enfant l’ostéotomie linéaire de l’extrémité supérieure du tibia en faisant porter la section au niveau du

sommet de l’angle; le redressement a pu être obtenu sans fracture du péroné. La consolidation a été longue à s’effectuer; toutefois elle était complète, et le résultat obtenu assez satisfaisant, lorsque l’enfant a contracté la rougeole à laquelle il a succombé le 6 novembre 1892. Cette circonstance nous a permis de faire l’étude anatomopathologique des os; nous les avons reproduits déjà dans le chapitre qui traite du genu valgum (fig. 271).

On y voit l’énorme développement du condyle interne du fémur par rapport au condyle externe. On y juge bien également de l’inflexion de l’extrémité supérieure du tibia dans le sens antéro-postérieur, c’est-à-dire dans le sens du genu recurvatum ; quant à la déviation en dehors dans le sens du genu valgum, elle a presque complètement disparu du fait de l’ostéotomie. On remarque, au côté interne et supérieur du tibia, les épines de Mac Ewen.

Il y a deux ans, j’ai été très frappé de rencontrer, dans mon service de l’hôpital Trousseau, un fait qui pré¬

sente avec celui des Enfants-Assistés

la plus grande analogie, bien qu’il y ait entre les deux certaines différences, ainsi qu’on le verra par la lecture des détails dans lesquels nous allons entrer.

L’enfant était plus jeune; il avait quatorze mois; mais chez lui également la déformation portait sur le membre inférieur gauche. A première vue, on était frappé de la similitude de la déformation dans ces deux cas. Ici, en effet, il y avait, comme chez notre petit

malade des Enfants-Assistés, à peu de distance au-dessous du genou gauche, une énorme incurvation du tibia dirigée à la fois dans le sens antéro-postérieur et dans le sens transversal. Il en résultait à la fois l’apparence du genu varum et celle du genu recurvatum. Comme dans le premier cas, on notait, à la partie supérieure et externe de la jambe, un sillon profond à direction antéro-postérieure. La figure ci-jointe permettra de se rendre un compte exact de la déformation; on y voit et la plicature au coté externe de la jambe et l’inflexion dans le sens du genu recurvatum ; quant au genu valgum , il n’est pas apparent sur la figure, la photographie ayant été prise de profil. On en juge bien toutefois par le déjettement de la plante du pied en dehors (fig. 324).

Cet enfant a été placé en nourrice à l’âge d’un mois; au moment de la naissance, on n’avait remarqué chez lui aucune déformation. C’est il y a deux mois seulement, au dire de la nourrice, que le médecin a constaté l’inflexion de la jambe gauche, attribuée à une chute, la personne qui portait l’enfant sur les bras l’ayant laissé tomber.

Quoi qu’il en soit, cet enfant, très chétif, na pas tardé à succomber à des accidents diarrhéiques, et ici encore nous avons pu examiner l’état du squelette. S’il présente de grandes analogies avec l’état des os dans notre première observation, il offre aussi à noter de sérieuses différences. Tout d abord, contrairement à ce qui existait dans notre premier cas, 1 extrémité inférieure du fémur est normale. La déformation porte tout entière sur l’extrémité supérieure des os de la jambe. Ces deux os, tibia et péroné, présentent au même niveau, c’est-àdire à très peu de distance au-dessous de l’épiphyse, une double inflexion, à la fois dans le sens transversal et dans le sens antero-postérieur, c’est-à-dire dans le sens du genu valgum et du genu recurvatum, sans que, du reste, on note de trace de cal a ce niveau.

Fig. 326. — Section transversale du tibia dans le cas précédent, on y voit la hauteur beaucoup plus grande du cartilage épipbysaire au côté externe.

Une section transversale de l’extrémité supérieure du tibia nous permis e constater des particularités fort intéressantes; on y que epip yse tibiale est beaucoup plus développée en hau-

INCURVATIONS RACHITIQUES DES TIBIAS 463

teur du côté externe, c’est-à-dire du côté répondant à la concavité de la courbure; elle est très notablement plus étroite au côté interne, c’est-à-dire du côté de la convexité. De ce côté, la zone d’ossification remonte beaucoup plus haut vers la surface articulaire du tibia. Il semble donc bien qu’ici encore la pression, s’exerçant davantage au sommet de la courbure, ait eu pour effet d’activer en ce point le processus d’ossification.