PIED PLAT; PIED PLAT VALGUS; T ARSALGI E (PIED PLAT VALGUS DOULOUREUX

Les expressions pied plat, pied plat valgus, pied plat valgus douloureux marquent les trois termes d’une même série. Ce n’est pas à dire que tout malade atteint de pied plat doive les parcourir fatalement, de sorte qu’à un moment donné, au pied plat se surajoute la déviation du pied en dehors, qui caractérise le valgus, et, plus tard, les douleurs et les contractures, caractéristiques du pied plat valgus douloureux, ou tarsalgie de Gosselin. Il n’en est rien; il est tel malade présentant un double pied plat, et qui, durant toute sa vie, n’en est nullement incommodé; chez d’autres, au contraire, l’axe du pied se dévie, le pied est déjeté en dehors, en valgus, en même temps l’on voit apparaître les douleurs et les contractures. On doit donc voir là les trois termes d’une même série qui se complétera, ou non, suivant les cas.

Il en est de la voûte plantaire comme des courbures normales du rachis. Au moment de la naissance, elle n’existe pas encore; c est plus tard seulement, quand l’enfant commence à marcher, que la contraction musculaire entrant en jeu façonne la voûte plantaire et lui imprime les caractères qu’elle possède à l’état normal chez 1 adulte. C’est là encore une des applications de cette loi, qui veut que le squelette, malgré sa solidité, ne détermine pas par lui-même la forme extérieure du corps; bien au contraire, il est pour ainsi dire modelé par les muscles.

, ^ aP*j®s cela, il y a donc des pieds congénitalement plats, c est-à-dire chez lesquels la voûte plantaire ne s’est jamais normalement développée; pour d’autres, la voûte plantaire nor-

PIED PLAT, PIED PLAT VALGUS, TARSALGIE

male a bien existé à un moment donné, mais elle se laisse plus tard affaisser sous l’une des influences que nous devrons énumérer.

Un point qui mériterait d’être établi, c’est celui des rapports entre les pieds plats des adultes et le pied bot talus valgus d’origine congénitale. L’étude du pied bot congénital nous a démontré que le talus valgus, c’est-à-dire la variété dans laquelle le pied est à la fois déjeté en dehors et dans une flexion forcée sur les os de la jambe, vient immédiatement par ordre de fréquence après le pied bot varus équin congénital. Or, il serait intéressant de se demander quels rapports existent entre ce pied bot talus valgus congénital et le pied plat des adultes. Sans doute, les faits nous montrent que, dans le talus valgus congénital, la déformation n’a pas grande tendance à persister; le plus souvent au contraire, nous en triomphons facilement et avec les appareils les plus simples. Toutefois n’y a-t-il pas des cas dans lesquels la déformation persiste et conduit plus tard à la formation d’un pied plat? Dans un cas, au moins, nous avons vu persister cette déformation. Il s’agit d’un enfant qui nous avait été présenté peu de temps après la naissance, atteint d’un pied bot talus valgus; nous le perdîmes de vue, et, quand il nous fut présenté de nouveau quelques années plus tard, la déformation persistait.

Pour résoudre d’une façon certaine la question, il faudrait pouvoir suivre pendant de longues années les enfants qui présentent au moment de la naissance un pied valgus, ce qui est évidemment très difficile.

Quoi qu'il en soit des relations existant entre le pied plat et le talus valgus congénital , le pied plat se voit dans deux circonstances, à savoir chez les jeunes enfants présentant en même temps d’autres traces évidentes de rachitisme, et chez les jeunes gens. Ces deux grandes variétés du pied plat ont reçu des noms différents : le pied plat des jeunes enfants a été dénommé pied plat rachitique; celui des adolescents, pied plat d’origine statique. Nous retrouvons là la grande division établie entre la scoliose des jeunes enfants et celle des adolescents.

Il s’en faut de beaucoup que le pied plat valgus soit une affection rare dans la première enfanc£<#^ nous consultons à cet égard notre statistique de la policlinique des Enfants-Assistés comprenant huit années, de 1890 à 1898, nous comptons, sur 79 cas de pieds plats, 35 cas qui se rapportent à des enfants de sept ans et

IjpRMissoN. — Difformités acquises. 30

au-dessous1. Nous retrouvons ici la même particularité que pour les malades atteints de genu valgum, c’est-à-dire que, dans les premières années, le pied plat valgus est le plus souvent associé à d’autres manifestations du rachitisme, tandis que, chez 1 adolescent, il se montre à l’état de lésion isolée. Plusieurs fois, j’ai noté la 'coexistence, chez de jeunes enfants, de quatre à cinq, ans, entre le pied plat valgus et le genu valgum. Chez d’autres, il existait des incurvations des tibias, des voussures des extrémités osseuses, des déformations du sternum, de la scoliose. Chez un petit garçon de trois ans, nous avons pu noter, en même temps qu’un double pied plat, une ectopie inguinale à droite, une scoliose dorsale gauche avec voussure des côtes du côté correspondant, une déformation du sternum, une longueur exagérée des orteils et des doigts .

La déviation du pied en dehors fait que l’enfant a peu de solidité, et occasionne des chutes fréquentes; c’est pour cela que les parents viennent consulter le chirurgien. Mais le plus souvent le petit malade ne ressent aucune douleur; le pied plat valgus des jeunes enfants n’est point une affection douloureuse. C’est là du reste un point sur lequel nous reviendrons longuement plus tard, en parlant du diagnostic.

L’autre époque de la vie à laquelle le pied plat se montre avec une fréquence toute particulière, c’est l’adolescence; mais ce serait une erreur de croire que, dans l’âge intermédiaire, c’est-à-dire entre sept et treize ans, on n’en rencontre pas d’exemples. Dans notre statistique, nous comptons 13 malades appartenant à cette dernière catégorie ; mais ce qu’il est vrai de dire, c’est qu’à cette période de la vie, comme chez les très jeunes enfants, le pied plat valgus ne devient qu’exceptionnellement douloureux. La douleur, le pied plat valgus douloureux, comme l’avait parfaitement vu Gosselin, qui lui donne aussi le nom de tarsalgie, est le propre de 1 adolescence. C’est le plus souvent chez' des jeunes gens, entre treize et dix-huit ans, qu’on le rencontre. Notre statistique portant sur 79 cas compte 30 malades appartenant à cette catégorie. Le nombre des garçons est beaucoup plus considérable que celui des filles, ce qui tient aux influences professionnelles;

voir dans notre statistique un si petit nombre de tion SP Pnrp«Pnto V ?ela ïienf\a ce 1ue les jeunes gens qui souffrent de cette affecoîbs mS dan,S l6S hôPltaux d’adultes, et non dans les hôpitaux d’enfants, ou les malades ne sont reçus que jusqu’à quinze ans.

PIED PLA.T, PIED PLAT VALGUS, TARSALGIE

cependant le pied plat valgus est loin d’être rare chez la femme. Si beaucoup de jeunes gens commencent à souffrir entre treize et quatorze ans, cela tient à ce qu’à ce moment ils cessent de fréquenter l’école pour entrer en apprentissage. Il y a du reste sous ce rapport une grande différence entre les diverses professions. Généralement les: personnes atteintes de pied plat passent pour peu propres à la marche ; mais ce serait une grande erreur de croire que les professions qui obligent à des marches prolongées sont celles qui exposent le plus à cette difformité. Ce sont au contraire les professions qui exigent des stations debout longtemps prolongées, pendant de longues heures, qui sont les plus désavantageuses au point de vue du développement du pied plat. En consultant les statistiques, on trouvera souvent mentionnées les professions de garçons de café, garçons marchands de vins, blanchisseuses, celles d’imprimeurs, d’apprentis bouchers, apprentis charcutiers:. Ces dernières professions ont cela de désavantageux que, non seulement les jeunes gens sont condamnés à la station debout, mais qu’ils doivent encore porter souvent de lourds fardeaux.

Souvent les jeunes gens qui souffrent de pieds plats, comme ceux qui sont atteints de genu valgum, présentent pour leur âge une taille exagérée ; ainsi nous trouvons mentionné dans nos notes le cas d’un jeune homme de dix-huit ans et demi souffrant d’un pied plat valgus très prononcé du côté gauche. Ce jeûné homme exerce la profession de garçon charcutier; il est, en outre, très grand pour son âge. Je rapporterai encore les deux observations suivantes, qui mettent bien en; relief l’importance de la profession. J’ai été consulté par un homme de trente ans, présentant un double pied plat valgus douloureux, plus prononcé à gauche qu’à droite. Vigneron de son état, cet homme n’avait jamais souffert des pieds avant de venir à Paris. Depuis vingt mois, il est employé comme gardien de la paix, et, comme tel, obligé de stationner debout toute la journée; or, au bout de quinze mois de l’exercice de sa nouvelle profession, il a commencé à souffrir; aujourd’hui, on perçoit des craquements articulaires nombreux pendant les tentatives de redressement.

Voici encore un jeune homme de vingt-cinq ans, atteint d’un double pied plat valgus très prononcé; cependant il a pu, durant trois années, faire sans trop de fatigue son service militaire; depuis deux ans qu’il est libéré de son service, il est garçon de

468 RACHITISME ET TROUBLES DE DÉVELOPPEMENT DU SQUELETTE café. Or, c’est depuis ce moment seulement qu’il a commencé à

moment où l’influence de la profession présente une si haute importance, on comprend la différence qui doit exister, sous le rapport du pied plat, entre les malades de la ville appartenant aux classes aisées, et ceux de l’hôpital qui se recrutent parmi les pauvres, ou, du moins, les jeunes gens obligés à de durs labeurs. Ce n’est pas que nous ne soyons souvent consultés en ville pour des jeunes gens atteints de pied plat; mais ces jeunes gens n’en souffrent pas. Tout au plus quelques-uns d’entre eux sont-ils mauvais marcheurs. Si les parents nous les présentent, c’est qu’ils se préoccupent d’une difformité disgracieuse, et, chez les garçons, ils se préoccupent de savoir s’il n’y a pas là une disposition de nature à entraver leur carrière, la carrière militaire principalement. Mais, je le répète, le pied plat valgus douloureux est tout à fait exceptionnel dans la clientèle privée, alors qu’il est si fréquent chez les malades de l’hôpital, pour les raisons que nous avons précédemment mentionnées.

A côté des raisons d’âge et d’attitudes professionnelles, il faut mentionner encore toutes les causes qui sont de nature à surcharger et à affaisser la voûte plantaire. C’est ainsi que, depuis fort longtemps déjà, mon attention a été attirée sur ce fait que beaucoup de malades qui sont atteints de pied bot varus équin congé- \ nital d’un côté, présentent un pied plat du côté opposé. L’infirmité ] dont ils sont atteints les empêchant de prendre sur le pied malade un point d appui solide, le poids du corps se fait lourdement sentir 1 sur du côté opposé, et détermine à la longue un affaisse-

rent vo^e plantaire- Toute autre difformité d’un membre |anférieur peut avoir les mêmes conséquences; à chaque instant, » la consultation orthopédique de l’Hôtel-Dieu où se fait la délivrance des appareils, je suis conduit à prescrire des chaussures orthopédiques pour pied plat à des malades dont l’un des membres inférieurs présente quelque infirmité. Je trouve consigné dans ma statistique des Enfants-Assistés le cas d’un jeune garçon de onze ans qui m était présenté pour un pied plat valgus du côté gauche, et qui, depuis plusieurs années déjà, souffrait d’une arthrite übm-tarsienne du côté droit. De même aussi l’on constate souvent 1 affaiblissement de la voûte plantaire chez des malades qui ont subi 1 amputation d’un des membres inférieurs.

Le plus souvent le pied plat occupe à la fois les deux membres

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inférieurs; ainsi, par exemple, dans ma statistique des Enfants- Assistés comprenant 79 cas, il en est 52 qui sont doubles, c’est-àdire plus des deux tiers. Mais rarement la déformation porte au même degré des deux côtés; le plus souvent, au contraire, un des deux pieds est plus fortement atteint, et c’est habituellement le gauche , le membre gauche étant par excellence le membre de la station, celui sur lequel nous avons coutume de reposer le poids du corps dans la position hanchée. De même aussi, dans les cas où ladéformation est double, souvent elle reste tout à fait indolente d’un côté, tandis que, du côté opposé, se montrent tous les caractères du pied plat valgus douloureux.

Pathogénie. Le fait fondamental dans la production du pied plat et des accidents qui en dérivent, c’est l’affaissement delà voûte plantaire. A l’état normal, cette voûte prend point d’appui sur le sol, en arrière parles tubérosités du calcanéum, en avant par la tête des métatarsiens revêtus d’un coussinet adipeux constituant ce qu’on désigne parfois sous le nom de talon antérieur. Le point le plus élevé de cette voûte, ou son sommet, répond à la tête de l’astragale et à l’articulation médio-tarsienne ; il est surtout appréciable sur le bord interne du pied, tandis que le bord externe de l’organe est plat et appuie sur le sol ; c’est donc surtout l’affaissement de la voûte interne du tarse qui constitue le pied plat. Toutefois cette manière de voir adoptée dequis longtemps a été combattue par Lorenz. Dans un travail sur le pied plat, cet auteur1 s’efforce d’établir qu’on ne doit pas considérer le pied comme formé par une voûte unique, mais bien par deux voûtes, l’une interne, l’autre externe, superposées l’une à l’autre. La voûte externe comprend le calcanéum, le cuboïde et les deux derniers métatarsiens. Sur cette voûte ainsi constituée repose la voûte interne, elle-même formée par F'astragale, le scaphoïde et les trois premiers métatarsiens, de sorte qu’en définitive c’est la voûte externe qui supporte tout l’édifice, c’est elle qui, en s’affaissant, donne naissance au pied plat. Il y a dans cette conception de M. Lorenz un fait anatomique exact; il est parfaitement vrai que l’on peut décomposer la voûte plantaire en deux voûtes superposées ; et depuis longtemps, les personnes qui s’occupent du montage de squelettes ont l’habitude de constituer d’abord le pied en deux parties composées, comme l’indique Lorenz, l’une externe