Lorenz, Die Lelire

rworbenen Plattfusse, Wien, 1883.

comprenant le calcanéum, le cuboïde et les deux derniers métatarsiens, l’autre interne formée par 1 astragale, le scaphoïde, les 3 cunéiformes et les 3 premiers métatarsiens. Ils relient ensuite ces deux pièces osseuses en les superposant 1 une à 1 autre. Mais est-ce adiré que cette décomposition de la voûte plantaire en deux parties, possible au point de vue anatomique, ait une importance réelle au point de vue de la physiologie normale et pathologique? En aucune façon. Déjà nous avons fait observer qu’à l’état normal le pied repose sur le sol par son bord externe, il ne saurait donc être question à proprement parler de voûte plantaire externe. D’autre part, dans le pied plat, y a-t-il, comme le veut Lorenz, glissement de la voûte interne sur l’externe? Selon cette manière de voir, ce serait l’astragale uni aux trois cunéiformes et aux trois premiers métatarsiens qui devrait glisser sur le calcanéum et le cuboïde; mais dans chacune des deux voûtes, les pièces osseuses qui les composent resteraient dans leurs rapports normaux. En réalité, ce n’est point ainsi que les choses se passent, le glissement se produit, non point entre le calcanéum et le cuboïde d’une part, l’astragale et le scaphoïde d’autre part, mais bien dans l’articulation astragalo-scaphoïdienne. C’est la tête de l’astragale qui abandonne en partie le scaphoïde pour venir former une saillie anormale sur le bord interne du pied. Qu’on réfléchisse en effet à la manière dont «est constituée la voûte plantaire. Sans doute, elle est formée en arrière par le calcanéum et l’astragale, lui-même articulé en avant avec Je scaphoïde et les trois premiers cunéiformes ; mais il y a encore, prenant part à la constitution de cette voûte, un ligament fort important. C’est le puissant ligament calcanéo-scaphoïdien, qui constitue le principal soutien de la voûte plantaire.

Pour s en assurer, sur un pied détaché du reste du cadavre, que 1 on désarticule isolément l’astragale ; on voit que la voûte plantaire n est pas par là effacée:; elle persiste, soutenue par le solide ligament que nous venons de mentionner. C’est lui qui, tendu du calcanéum au scaphoïde et aux cunéiformes, constitue une véritable logette dans laquelle est contenu à l’état normal 1 astragale. L’osn’estpas immobile dans cette logette ; au contraire, grâce à son articulation avec la face inférieure du calcanéum, il peut y subir d’importants mouvements de glissement. Pendant la marche et la station debout, le poids du corps est transmis directement à l’astragale à travers l’articulation tibio-tarsienne. Cet os le

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transmet à travers les ligaments aux différents éléments constituants de la voûte plantaire.

La charge exercée sur cette voûte tend naturellement à l’affaisser en faisant glisser les uns sur les autres les diverses éléments qui entrent dans sa constitution. Ce glissement s’opère surtout au niveau de l’astragale. Cet os subit en effet dans son articulation avec le calcanéum un mouvement de torsion par lequel son extrémité antérieure se porte en bas et en avant, tandis que son extrémité postérieure, unie au calcanéum, se porte en dehors. Par là, le pied est déjeté en dehors, tandis que la tête de l’astragale tend à faire saillie sur son bord interne; en un mot, la position d’abduction est celle que tend à prendre le pied sous l’influence de la pression exercée par le poids du corps sur la voûte plantaire. Y a-t-il surcharge ; en d’autres termes, le poids est-il assez considérable pour triompher de la résistance de la voûte, ce mouvement complet de bascule de la tête astragalienne s’accomplit, la voûte en totalité s’affaisse, le pied se dévie en dehors, en valgus, et la tête de l’astragale vient dessiner une saillie anormale sur le bord interne du pied; le pied plat valgus est constitué. D’après cela, le mécanisme qui donne naissance au pied plat valgus n’est autre que celui qui entre en jeu dans la transmission du poids du corps à la voûte plantaire à l’état normal. Il y a seulement disproportion entre le poids transmis et la résistance de la voûte; en d’autres termes, le pied plat rentre dans le groupe des difformités attribuées par Yolkmaun à la surcharge ( Belastungstheorie ). Nous comprenons dès lors l’influence des différentes causes que nous avons énumérées à propos de l’étiologie, savoir l’influence de la marche et de la station longtemps prolongée, celle de la surcharge imposée par la nécessité de porter de lourds fardeaux. Cette influence se comprend d’autant mieux qu’elle s’exerce sur des jeunes gens, faibles, trop grands pour leur âge, qui viennent de quitter l’école pour entrer en apprentissage, et qui ne sont pas encore habitués aux durs travaux que l’on exige d’eux. Il est encore une cause que l’on peut invoquer, c’est l’attitude qu’ont F habitude de prendre ces jeunes gens pendant les longues heures de station debout. C’est là un point sur lequel insiste avec juste raison Annandale. Pour relâcher autant que possible leurs muscles, ces jeunes gens tiennent les deux membres inférieurs écartés l’un de l’autre ; ils impriment au membre inférieur en totalité un mouvement de rotation en dehors, en même

temps qu’ils fléchissent légèrement l’articulation du genou; le pied est porté en abduction, sa pointe tournée en dehors. Dans cette attitude, le poids du corps, au lieu de tomber, comme à l’état normal, sur le milieu de la voûte plantaire, vient tomber en dedans; de cette manière, le glissement de l’astragale, dont nous avons précédemment indiqué le mécanisme, est facilité, et peu à peu le pied plat valgus est constitué. Mais si telles étaient les véritables causes de l’affection, on ne comprendrait pas comment, parmi les très nombreux jeunes gens qui sont soumis à ces causes, un petit nombre seulement sont atteints. Il faut bien qu’au-dessus de toutes les causes occasionnelles que nous venons de mentionner, il y ait une cause pathogénique plus importante qui exerce son action. Cette cause, c’est le défaut de résistance des ligaments chez les sujets qui sont atteints de pied plat. C’est là, il faut bien le dire, la cause première et principale. C’est la seule dont on puisse invoquer l’existence dans le pied plat des petits rachitiques qui, nous l’avons dit en commençant, est loin d’être rare; chez eux, pas de travail exagéré, pas de fardeaux à porter, pas de longues heures de station debout, et cependant le pied plat valgus se constitue sous la seule influence du rachitisme dont ces enfants sont atteints. Nous l’avons dit, en effet, le rachitisme ne doit pas être considéré comme une maladie isolée du système osseux, mais bien comme une affection générale du système locomoteur, faisant porter à la fois son action sur les os, sur les ligaments et sur l’appareil musculaire lui-même.

Les détails dans lesquels nous venons d’entrer montrent que la faiblesse de 1 appareil ligamenteux est la principale cause qui doive être incriminée. Mais est-ce à dire pour cela que le système musculaire n ait aucun rôle à jouer dans cette affection? Ceci nous amène à parler de certaines théories qui mettent le pied plat valgus et ses accidents sur le compte de l’insuffisance primitive des muscles. Henke incrimine l’affaiblissement des muscles du mollet, de la plante du pied, du tibial antérieur et surtout du tibial postérieur.

Duchenne (de Boulogne), on le sait, a fait jouer un rôle préponerant au long péronier latéral; pour lui, ce muscle, après sa réflexion sur la poulie du cuboïde, traversant en diagonale la plante u pie pour aller s insérer à l’extrémité postérieure et externe du premier métatarsien, représente la corde de l’arc formé par la u e p an aire. G est lui qui en est le soutien actif; ce muscle

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vient-il à être fatigué, insuffisant, la voûte se laisse affaisser. En d’autres termes, la véritable cause du pied plat, d’après Duchenne (de Boulogne), c’est l’impotence du long péronier latéral.

La théorie formulée par Duchenne (de Boulogne) a joui en France d’une très grande faveur, et elle y compte encore à l’heure actuelle des défenseurs . Toutefois , malgré mon admiration très grande pour les travaux de Duchenne, je crois que, sur ce point du moins, il s’est trompé. Tout d’abord, si la faiblesse du long péronier latéral est la véritable cause du pied plat valgus, il est singulier de voir que le pied se laisse dévier précisément en dehors, c’est-à-dire dans le sens de l’action de ce muscle. D’autre part, aussi, il est facile de s’assurer, par l’emploi de l’électricité, que le long péronier latéral a conservé son action ; plus tard même, la contracture musculaire entrant en jeu dans le pied plat valgus douloureux, on voit se dessiner, au côté externe du pied, les cordes formées par les tendons des muscles long et court péronier latéral rétractés. Il est encore un argument invoqué par Duchenne pour étayer sa théorie de l’impotence du long péronier latéral et que nous devons examiner. Appliquez vigoureusement, dit-il, les pouces au niveau de la face plantaire de l’articulation métatarsophalangienne du gros orteil, en tendant à redresser ce métatarsien, et engagez le malade à résister de toutes ses forces à ce mouvement. Vous verrez que les malades atteints de pied plat, vu l’impotence du long péronier latéral, sont incapables de résister à cet effort. Pour ma part, chaque fois qu’un malade se présente à moi porteur d’un pied plat, je ne manque jamais de mettre en œuvre chez lui l’expérience de Duchenne (de Boulogne), et je montre à mes élèves que ces malades sont parfaitement en état de résister à l’effort que l’on fait pour affaisser chez eux la voûte plantaire. S’il y avait des muscles que Ton dût regarder comme insuffisants, ce serait bien plutôt selon moi les muscles adducteurs, c’est-à-dire les jambiers antérieur et postérieur.

Mais, je le répète, le système musculaire ne me paraît pas entrer primitivement en cause; pour moi, la cause première, c’est la faiblesse de l’appareil ligamenteux qui entre dans la constitution delà voûte plantaire. C’est elle qui nous explique l’affaissement de cette voûte qui caractérise le pied plat, et, plus tard, par suite du glissement de l’astragale en dedans, la déviation du pied en valgus qui marque le second degré de l’affection. Reste à expliquer le troisième élément de la difformité, celui qui lui imprime son cachet

définitif dans les cas où elle arrive à son développement complet; ie veux parler de la douleur, qui lui a valu le nom de pied plat valons douloureux, ou encore la dénomination de tarsalgie employée par Gosselin. On sait quel fut le point de départ de l’opinion formulée par ce chirurgien; ce fut 1 autopsie dune jeune fille morte accidentellement dans son service pendant une épidémie de choléra, et dont la relation fut publiée dans la thèse de son élève Cabot1. Ayant trouvé chez cette jeune fille des lésions congestives du côté des cartilages articulaires et des ligaments, Gosselin pensa que le point de départ de l’affection était de nature articulaire, en un mot, qu’il s’agissait là d’une véritable arthropathie à laquelle il donna le nom de tarsalgie. Plus tard, Leroux (de Versailles) publia une nouvelle autopsie à l’appui de l’opinion de Gosselin, Sans doute, si l’on veut dire par là que le point de départ des accidents dont l’ensemble est désigné sous le nom de pied plat valgus douloureux est dans une arthrite primitive de 1 articulation médio-tarsienne, la théorie de Gosselin ne saurait être admise. Mais, si on lui donne son interprétation exacte, elle nous paraît contenir une part importante de vérité.

En effet, quand l'affection -est arrivée au second degré, c’est-àdire quand s’est produit le glissement de l’astragale en dedans qui déjette le pied en dehors, en valgus, les ligaments sont distendus, tiraillés sur le bord interne du pied. Celui-ci n’étant plus dans ses rapports normaux avec la jambe, le poids du corps vient tomber sur la partie interne de la voûte plantaire ; il en résulte une distension continuelle des ligaments, une sorte d’entorse incessamment répétée qui détermine de la douleur; nous savons en effet que l’appareil ligamenteux est abondamment pourvu de filets nerveux. Sous l’influence de cette douleur entre en jeu la contracture réflexe des muscles portant principalement sur les péroniers latéraux, mais qui peut aussi atteindre les différents muscles du coude-pied. La contracture immobilise le pied dans son attitude vicieuse, et dès lors l’affection est définitivement constituée à l’état de développement complet. Le point de départ des accidents est donc bien articulaire, comme le voulait Gosselin.

Il est même des cas dans lesquels l'origine articulaire des douleurs peut être encore plus directement démontrée. Ce sont ceux dans lesquels les accidents du pied plat valgus douloureux sont à

1. Cabot, Delà tarsalgie douloureuse des adolescents, thèse de doct., Paris, 1806.

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mettre sur le compte du rhumatisme. J’ai rencontré plusieurs fois des malades chez lesquels les symptômes du pied plat valgus douloureux s’étaient montrés à la suite d’une attaque rhumatismale. Dans les leçons cliniques que j’ai faites à l’Hôtel-Dieu en 1889, je rapportais 4 cas de cette nature'. Je puis citer encore ici le fait d’une jeune fille de seize ans, exerçant la profession de blanchisseuse, qui s’est présentée à nous à la consultation orthopédique des Enfants- Assistés.. Elle était atteinte d’un double pied plat valgus douloureux, un peu plus prononcé à droite. Chez elle la déformation s’est montrée à la suite d’une attaque de rhumatisme articulaire aigu généralisé qui a duré deux mois ; depuis lors cette jeune fille est incapable de travailler. Dernièrement encore, j’opérais dans mon service de l'hôpital Trousseau, par le procédé d’Ügston, un jeune homme de quatorze ans et demi présentant un double pied plat valgus douloureux extrêmement prononcé. Chez lui, le quatrième jour après l’opération, la température s’éleva subitement à 40°, en même temps que se montraient de la douleur et du gonflement au niveau du poignet droit, de l’angoisse dans la région précordiale et un dédoublement du second bruit à la base du cœur. La température resta élevée pendant huit jours, et la preuve que cette élévation thermométrique était bien à mettre sur le compte du rhumatisme, et non d’une complication du côté de la plaie, c’est que celle-ci a guéri par première intention, sans le moindre incident local. Du reste, l’observation de ce jeune homme sera pour nous une transition naturelle entre la pathogénie du pied plat valgus douloureux et l’anatomie pathologique de cette même affection. En effet, grâce à l’opération que nous avons pratiquée chez lui, nous avons pu faire d’une manière directe l’étude des lésions.

Anatomie pathologique — Le pied plat ne causant jamais par lui-même d’accidents mortels, c’est tout à fait exceptionnellement qu’on a pu faire l’anatomie pathologique de cette difformité ; de là l’importance attachée par Gosselin à l’autopsie qu’il avait eu l’occasion de pratiquer. Mais ici, comme sur beaucoup d’autres points, les progrès de la chirurgie opératoire moderne nous ont permis de compléter les notions par trop imparfaites que nous fournit l’anatomie pathologique. En opérant le pied plat valgus, nous avons pu en effet nous faire une idée exacte des lésions. G’est

1. Rirmisson, Leçons cliniques sur les maladies de l'appareil locomoteur, Du pied plat valgus douloureux, p. 512.

d’après les notions que nous avons pu acquérir au cours de ce, opérations que nous ferons notre description. Lorsqu au cour, d’une opération d’Ogston, nous faisons une incision longitudinale ,u“ le bord interne du pied, au devant de la tubérosité osseuse "présentée par la tête de l’astragale, à peine avons-nous ait 1 incision de la capsule articulaire que nous tombons sur la tete astragalienne à nu dans une étendue considérable, du fait de la subluxa- Ln survenue dans l’articulation astragalo-scaphoidienne. Plusieurs fois au moment ob nous faisions cette incision, il nous est arrivé

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ture musculaire par le mécanisme que nous avons précédemment invoqué. La tête astragalienne, avons-nous dit, a en partie abandonné la fossette scaphoïdienne. Il en résulte, à la surface de la tête de l’astragale, la production d’une crête qui sépare les deux parties articulaire et non articulaire delà tête de l’os. Tandis que la partie non articulaire a conservé sa forme arrondie et son poli normal, la partie restée articulaire présente parfois, au contraire, de l’usure du cartilage et une vascularisation anormale qui témoignent suffisamment de l’état irritatif de l’articulation. Plusieurs

fois, au cours de nos opérations, il nous est arrivé de rencontrer cette disposition. Mais, nulle part, elle n’était plus marquée que chez le jeune homme auquel nous venons de faire allusion à propos des relations existant entre le pied plat valgus douloureux et le rhumatisme. Je reproduis ici les pièces enlevées chez lui au cours de 1 opération, et l’on peut voir, comme je le disais plus haut, sur la tête de 1 astragale deux parties très distinctes, une qui a conservé son poli et sa forme normalement arrondie, c’est celle qui ne

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répondait plus au scaphoïde; au contraire, la partie restée articulaire est vallonnée, irrégulière, privée par places de cartilage et anormalement vasculaire. Sur le scaphoïde lui-même, il ne m’est jamais arrivé de trouver rien d’anormal.

Cette anatomie pathologique faite sur le vivant est autrement intéressante et bien autrement instructive, au point de vue pathogénique, que celle qu’on peut faire sur des vieillards qui succombent à toute autre lésion, et chez lesquels on constate des altérations qui 'sont, non l’origine, mais l’aboutissant ultime de la déformation. C’est cette anatomie pathologique faite au cours des opérations qui m’a conduit à attacher une réelle importance à la théorie de la tarsalgie de Gosselin, non comme point de départ de l’affection, mais, du moins, pour interpréter les phénomènes douloureux et les contractures qui viennent à un moment donné compliquer la difformité.

On comprend qu’à la longue, dans les cas invétérés, des modifications plus profondes se produisent du côté des os et des partiés molles. De ce nombre sont celles que nous trouvons décrites par Hoffa : la malléole péronière est émoussée. Du côté du calcanéum et de l’astragale se montrent des déformations considérables aboutissant à la production de surfaces articulaires anormales. C’est ainsi que, sur les pièces figurées par Hoffa, se voient de véritables ecchondroses qui rappellent ce que l’on observe dans l’arthrite sèche. Les ligaments sont distendus et hypertrophiés du côté de la face plantaire, ils ont été trouvés amincis, au contraire, vers la face dorsale. Dittel a pu constater la dégénérescence graisseuse des muscles jambier antérieur et extenseur commun des orteils. Mais, je le répète, ce sont là des lésions extrêmes, qui ne se rencontrent que dans les cas invétérés, et qui ne sauraient nullement s’appliquer aux cas usuels de pied plat valgus que la clinique offre à notre examen.

Symptômes. — L’affaissement de la voûte plantaire qui est le point de départ de l’affection que nous étudions en ce moment est loin de constituer par lui-même toute la symptomatologie. En effet, nous l’avons déjà dit, le pied plat peut être congénitalement plat; dans certains pays, dans certaines races, chez les nègres, par exemple, le pied est normalement plat. En France même, les opérations des conseils de révision démontrent que le pied plat ne se présente pas avec une même fréquence dans toutes les régions. Il est beaucoup plus fréquent dans le nord et dans 1 est de la

France que dans le midi. Enfin, on le trouve héréditairement dans certaines familles. Or, il s en faut de beaucoup que toutes le® personnes qui possèdent un pied plat congénital en éprouvent de la gêne II en est parmi elles un certain nombre qui sont très propres à la marche, et qui peuvent fournir de longues courses, sans en éprouver la moindre incommodité. D’autres, au contraire, accusent facilement de la fatigue, et même quelques légères douleurs. Mais, en règle générale, c’est seulement quand les ligaments qui soutiennent la voûte plantaire se laissent affaisser, quand le pied lui-même se laisse dévier en dehors que surviennent les douleurs. Rien ne saurait mieux nous faire comprendre le rôle de l’abduction que l’étude de ces nombreux malades qui se présentent chaque jour à notre examen, et qui sont porteurs d’un double pied plat congénital.

Or, chez eux, un seul des deux pieds est douloureux; c’est celui dont les ligaments plantaires se sont laissé distendre, dont la tête- de . l’astragale a basculé en dedans, tandis que le pied lui-même s’est dévié en dehors; en d’autres termes, chez ces malades, au pied plat congénital s’est surajoutée la déviation en valgus, et c’est le pied qui a subi cette déviation surajoutée qui seul est le siège de douleurs. À chaque instant l’examen clinique nous fournit des cas de cette nature. Nous avons suffisamment insisté sur le mécanisme de cette déviation du pied en valgus, nous n’avons pas à y revenir ; mais nous devons en énumérer les conséquences, en d’autres termes, nous devons exposer les symptômes du pied plat valgus.

Le premier qui nous frappe, c’est la déviation du pied en dehors. Si nous traçons 1 axe du membre inférieur, il passe à l’état

Fig. 328. — Double pied plat valgus extrêmement prononcé, avec déjettement de la pointe du pied en dehors.