PIED PLAT, PIED PLAT VAL GUS, TARSALGIE

normal par la crête du tibia et se prolonge sur la face dorsale du pied suivant une ligne qui passe par le deuxième orteil. Dans le pied plat valgus, au contraire, Taxe de la jambe prolongé vient tomber beaucoup plus en dedans ; parfois il passe par le gros orteil lui-même, mais souvent en dedans même de ce gros orteil.

Il est des cas d’abduction extrêmement marquée dans lesquels l’axe de la jambe prolongé vient tomber à 5 ou 6 centimètres en dedans du gros orteil. 11 est du reste une cause d’erreur bonne à signaler. Chez certains malades, en effet,, bien que le pied en totalité soit fortement dévié en valgus, la pointe du pied est cependant tournée en dedans, ce qui masque en partie l’abduction.

Pour peu que la difformité soit quelque peu prononcée, outre la déviation du pied en dehors par rapport à Faxe de la jambe, on note encore immédiatement la forme anormalement convexe du bord interne; de l’organe. Sur ce bord interne du pied: on aperçoit trois saillies osseuses superposées qui sont, en allant de haut en bas, la malléole interne, la saillie répondant à la tête de l’astragale subluxée en dedans et la Fi®- 329- — Pi®d Plat valgus extrême-

° ment prononcé, outre le déjettement

tubérosité du scaphoïde. Le bord de la pointe du pied en dehors, on y

, i*i, , • i voit la saillie formée sur le bord in-

externe du pied est au contraire plus terne du pied par ia tête de î astraou moins excavé au niveau de Far- 0Jt6il est dévié en hal“

ticulation médio-tarsienne. Dans les

cas de déformation extrêmement prononcée, en même temps que le bord interne du pied s’étale et se déjette en dedans, son bord externe au contraire se relève au point d’arriver à ne plus toucher le sol.

Quand la difformité a atteint un pareil degré, géné ralement les douleurs ne tardent pas à se montrer. Elles affectent d’abord un caractère passager, revenant périodiquement le soir sous l’influence de la marche et delà fatigue; il est cependant quelques

malades qui disent souffrir davantage le matin en se levant et dont les douleurs diminuent quand les articulations ont été mises en mouvement. Plus tard, les douleurs deviennent continues, elles peuvent varier beaucoup dans leur siège et dans leur étendue, mais le siège qui ma toujours semblé le plus fréquent, c’est le point répondant, sur le bord interne du pied, à la tête de l’astragale et à l’articulation médio-tarsienne. Parfois les douleurs s’irradient sur la face dorsale du pied à cette même articulation ; plus rarement, elles occupent le bord externe du pied, soit au niveau de la pointe de la malléole externe, soit au niveau de l’articulation calcanéo-cuboïdienne. On comprend en effet que, dans les cas de déviations extrêmes en valgus, lorsque le bord externe du pied tend à s’excaver, la malléole péronière vienne par son sommet presser la face externe du calcanéum ; les surfaces articulaires du cuboïde et du calcanéum sont elles-mêmes fortement pressées l’une contre l’autre par le même mécanisme, et il peut en résulter de la douleur.

Les contractures musculaires sont, en général, contemporaines des douleurs. Les muscles sur lesquels elles portent principalement sont les péroniers latéraux. On aperçoit sur le bord externe du pied leurs tendons qui se dessinent sous la forme de véritables cordes tendues au-dessous des téguments. Il est des malades chez lesquels la contracture est telle- que le tendon du court péronier latéral abandonne la gouttière rétro-malléolaire, où il est fixé à 1 état normal, pour venir se luxer au devant de la malléole péronière. Mais la contracture n’est pas limitée aux seuls péroniers latéraux; dans bon nombre de cas, elle porte en même temps sur les extenseurs des orteils, et même sur les muscles jambiers antérieur et postérieur, et jusque sur les muscles du tendon d’Achille.

Quoiqu il en soit, il est une distinction fort importante à établir entre les divers pieds plats valgus avec contracture, distinction sur laquelle a insisté avec juste raison Gosselin. Il est en effet des malades chez lesquels la contracture est assez peu marquée pour qu après quelques jours de repos, ou même sans cette condition, e c îrurgien puisse, à 1 aide des mains, triompher de l’obstacle oppose par a contracture musculaire et remettre le pied dans son t 1 U 6 norma e‘ ^ez d autres malades, au contraire, la contrac-

à r.lïT aiFe eSt tellement Pron°ncée qu’on ne saurait la vaincre a laide des mains seules. Il sera nécessaire d’avoir recours au

PIED PLAT, PIED PLAT VALGUS, TARSALGIE

chloroforme pour donner au pied dans ce cas une bonne direction. Enfin, dans les cas invétérés, toute tentative de réduction, même sous le chloroforme, est rendue inutile par la rétraction des parties molles et la déformation des surfaces articulaires que nous avons précédemment mentionnées.

Lorsque l’affection est ainsi caractérisée par une déviation considérable du pied en valgus, des douleurs et de la contracture, la position du malade devient des plus pénibles. La station debout longtemps prolongée et la marche lui deviennent également impossibles. Il est des malades qui, dans ces conditions, après avoir essayé inutilement diverses professions, en sont réduits à une profonde misère.

La condition des malades est encore rendue plus pénible par les différents troubles trophiques qu’entraîne à sa suite cette difformité. L’un des plus constants est la sudation exagérée des pieds; dès qu’on commence l’examen, dès que surtout l’on pratique des tentatives de redressement, on voit immédiatement les pieds se couvrir de sueur. Si, comme nous en avons l’habitude, on place le malade pour l’examen sur la même planchette qui nous sert pour l’étude des scolioses, on voit l’empreinte des deux pieds se déposer sur la planche, sous la forme de deux larges taches humides répondant à toute l’étendue par laquelle la face plantaire a reposé sur le bois. Nul doute que cette sudation exagérée, comme la contracture musculaire, ne reconnaisse pour cause l’irritation des nerfs plantaires. Il y aurait à cet égard une étude fort intéressante à faire; ce serait l’examen histologique des nerfs plantaires dans les cas de pied plat valgus invétéré ; nul doute qu’on y découvre des lésions. Cette macération de l’épiderme par la sueur détermine un ramollissement de la peau, et quelquefois même des ulcérations qui ajoutent aux souffrances du malade. Une autre cause de gêne est l’atrophie du coussinet adipeux qui protège à l’état normal les points sur lesquels s’exerce la pression pendant la marche; quelquefois cette atrophie est assez marquée au niveau du talon pour déterminer la douleur qui a été rapportée par certains chirurgiens à la contusion chronique du talon. Beaucoup plus souvent, cette atrophie est marquée au niveau du coussinet adipeux existant normalement sous la tête des métatarsiens, dans les points de pression qui ont été décrits sous le nom de talon antérieur. C’est là pour le malade une nouvelle cause de douleurs; en effet, dans les points où le coussinet adipeux est ainsi atrophié,

Kirmisson. — Difformités acquises. 31

il se forme des durillons, des bourses sereuses anormales, qui peuvent s’enflammer.

Fréquemment aussi on note, en coïncidence avec le pied plat, des troubles divers du côté des orteils. La voûte plantaire, en s’affaissant, donne au pied une largeur plus grande et une longueur exagérée. Il en résulte que les orteils sont comprimes les uns contre les autres dans les chaussures et tendent à se déformer. De là la fréquence de l’hallux valgus, de l’ongle incarné, de l’orteil en marteau venant compliquer le pied plat valgus. Dans une récente discussion à la Société de Chirurgie, M. Berger a insisté avec juste raison sur cette cause de production de cette dernière difformité. La conséquence du pied plat la plus habituelle, c’est, avons-nous dit, l’augmentation du pied dans tous ses diamètres, aussi bien suivant le sens de la longueur que de la largeur, l’étalement de la voûte plantaire, en un mot. C’est seulement dans les cas extrêmes d’abduction, déterminant une inflexion très marquée au niveau de l’articulation médio-tarsienne, portant en dedans et en bas la tête de l’astragale, en dehors la partie antérieure du pied, qu’on voit cet organe prendre la forme globuleuse.

Aux troubles trophiques ajoutons les troubles circulatoires; la peau est souvent lisse et violacée; le pied est habituellement froid; enfin, il n’est pas rare de remarquer au niveau du pied des varicosités, et même des varices plus ou moins étendues aux membres inférieurs, qui déterminent des crampes et peuvent devenir une nouvelle source de douleurs.

On voit par là combien la position des malades atteints de pied plat valgus peut devenir misérable.

Diagnostic. Il semble, d’après l’énumération des symptômes que nous venons de faire, que le diagnostic ne doive présenter aucune difficulté. En effet il en est ainsi dans l’immense majorité des cas. Toutefois cette étude du diagnostic prête à certaines remarques qui ne sont pas dépourvues d’intérêt. Le simple examen u pied permet de constater, à première vue, la construction défectueuse de la voûte plantaire. Il est toutefois des malades chez esquels cette constatation n’est pas aussi simple. Je veux parler des personnes chez lesquelles le pied à l’état de repos, dans la posi ion assise et la jambe pendante, paraît normalement conorme; au contraire, dès que ces mêmes personnes se mettent e ou , e surtout dès qu elles ont fait quelques pas, l’affaissement la voûte plantaire devient manifeste. Plusieurs faits de cette

PIED PLAT, PIED PLAT VALGUS, TARSALGIE

nature se sont présentés à notre examen. En voici deux, par exemple, pris au hasard dans nos notes de la policlinique des Enfants-Assistés. Une jeune fille de dix-sept ans se présente à nous avec un double pied plat valgus plus prononcé à droite qu’à gauche. Cette jeune fille étant debout, la voûte plantaire s’affaisse complètement, et le pied se dévie en valgus; au contraire, si on l’examine assise et le pied ballant, la voûte plantaire affecte une concavité manifeste voisine de l’état normal.

Quand on fait chez cette jeune fille l’expérience de Duchenne (de Boulogne), la malade résiste très énergiquement : donc, pas d’impotence fonctionnelle du long péronier latéral. L’affaissement de la voûte plantaire est à mettre uniquement sur le compte de la laxité de l’articulation médio-tarsienne.

Voici encore un jeune homme de dix-sept ans qui présente un double pied plat valgus à peu près symétriquement développé sur chacun des deux pieds. Ce qui frappe surtout chez lui, c’est la différence considérable observée suivant qu’on examine le malade au repos ou debout. Au repos, ce sont les caractères d’un pied plat valgus modéré. Au contraire, dès que le malade est debout, le pied s’affaisse en totalité et prend la forme globuleuse. Une énorme saillie se dessine sur le bord interne du pied, saillie formée parla tête de l’astragale subluxée; il existe des craquements dans l’articulation médio-tarsienne.

Il est donc indispensable, pour se faire une juste idée des troubles fonctionnels, d’examiner non seulement le malade assis, au repos, mais encore de l’étudier debout et de le faire marcher devant soi.

Un autre procédé d’examen que l’on ne doit pas négliger, c’est celui des empreintes. Il consiste à faire marcher le malade sur une feuille de papier préalablement enduite de noir de fumée; on fixe ensuite à l’aide d’un vernis l’empreinte ainsi obtenue. Tandis qu’à l’état normal, l’empreinte du pied répond seulement au talon, au bord externe du pied et à la tête des métatarsiens, dans le pied plat, au contraire, on obtient une empreinte qui répond à toute l’étendue de la face plantaire. Dans les cas de pied plat valgus extrêmement prononcé, l’empreinte déborde même sous la forme d’une ligne convexe l’étendue normale de la plante du pied.

L’étude des empreintes plantaires pourrait même être utilisée pour établir une classification entre les différents pieds plats sous le rapport de leur gravité. On pourrait classer dans, un premier

^ - - ~ * - zrxc'ïiz ;r;™i

preinte plantaire presene un ^ du pied en totalité; enfin,

desré, 1 emF«n f J . . .Pm.-il l'empreinte eoereepond *

STleteÏi -»■ * " — *• *

Fig. 330. — Empreintes plantaires dans un cas de pied plat modéré (1CI degré) : l’empreinte plantaire est anormalement élargie, mais elle présente encore la forme physiologique.

saillie anormale sur le bord interne du pied. Les trois figures que nous donnons ici offrent un exemple de chacune des variétés que nous venons de décrire, et permettent de comprendre cet essai de classification.

Les douleurs symptomatiques du pied plat valgus surviennent quelquefois à l’occasion d’un traumatisme, d’une entorse par exemple. Mais la configuration défectueuse du pied, la persistance des douleurs longtemps après le traumatisme démontrent que

PIED PLAT, PIED PLAT VALGUS, TARSALGIE m

celui-ci n’a joué d’autre rôle que celui de cause occasionnelle. Déjà, nous avons signalé, à propos de l’étiologie, l’importance du rhumatisme. En cherchant à vaincre la résistance opposée par la contracture musculaire au redressement, on se renseigne, non seule-

Eig. 331. — Empreinte plantaire dans un cas très marqué de pied plat (2° degré), l’empreinte répond à la face plantaire du pied en totalité.

ment sur le degré même de cette contracture, comme l’a indiqué Gosselin, mais on peut en même temps acquérir des notions utiles sur la participation de l’articulation médio-tarsienne à la lésion. Souvent, en effet, pendant les tentatives de redressement, on perçoit des craquements plus ou moins abondants dans l’articulation.

Une autre cause d’erreur dont il faut se garder, c’est la présence de lésions tuberculeuses du tarse. On sait, en effet, que les ostéoarthrites tuberculeuses sont loin d’être rares au niveau de l’articu-

lation médio-tarsienne. Au nombre de leurs symptômes, elles déterminent une déviation totale du pied en valgus qui pourrait être prise pour un exemple de pied plat valgus douloureux simple. Mais généralement, en cas d arthrite tuberculeuse, les douleurs osseuses sont beaucoup plus prononcées; elles s accompagnent de gonflement, parfois même d’œdème; la brusquerie du début, l’étude des antécédents peuvent encore éclairer le diagnostic. Parfois l’on apprend que le malade, jusqu’à une époque assez rapprochée, avait le pied normalement conformé; tout d’un coup, il a commencé à souffrir, en même temps que le pied s’est dévié en valgus. C’est là une raison pour soupçonner une ostéo-arthrite tuberculeuse au début plutôt qu’un pied valgus douloureux, dans lequel la déviation et les douleurs surviennent lentement, progressivement, et sur un pied primitivement plat.

Je citerai comme exemple le cas d’une fillette de onze ans, qui s’est présentée à notre consultation avec un pied plat valgus douloureux du côté gauche. Il y a de ce côté affaissement de la voûte plantaire, et saillie anormale du scaphoïde sur le bord interne du pied. La jeune malade éprouve des douleurs, surtout la nuit, au niveau de la malléole interne. L’étude des antécédents nous apprend que le père tousse beaucoup et souffre d’une fistule à l’anus. Sur sept enfants dont se composait la famille, trois sont morts de méningite.

Voici encore le fait dune autre fillette de douze* ans et demi,

présentant un pied plat valgus en rapport avec une ostéo-arthrite du tarse. Chez elle, la déviation totale du pied droit en valgus s’est produite brusquement depuis huit jours; il y a contracture de tous les muscles du cou-de-pied, et surtout du jambier antérieur. Enfin, une douleur et un gonflement très net au niveau de l’articulation astragalo-scaphoïdienne ne laissent aucun doute sur la véritable nature de la lésion.

Nous devons en terminant faire une remarque fort importante à propos de la douleur dans le pied plat valgus douloureux. Cette remai que peutêtie formulée de la façon suivante : Le pied plat valgus douloureux n est pas une maladie des jeunes enfants. Tout ce que nous avons dit de la douleur dans le pied plat se rapporte aux jeunes gens ou même aux adultes. Rien n’est plus rare que ieunpTInf dr ^ou eursj m arquées dans le pied plat valgus des de la voiît^H *! e.(lue 1 on °bserve chez eux, c’est l’affaissement plantaire, avec déjettement du pied en dehors. Il en

PIED PLAT, PIED PLAT VALGUS, TARS ALGIE

résulte un défaut d’équilibre pendant la marche, des chutes fréquentes, tout au plus une fatigue rapide et quelquefois même une légère sensibilité sur le bord interne du pied. Lorsque, chez un jeune enfant présentant' un pied plat valgus, on trouve de la con-

Fig. 332. — Empreinte plantaire dans un cas extrême de pied plat (3e degré), non seulement l’empreinte répond à la totalité de la face plantaire, mais encore elle déborde le bord interne du pied en formant en ce point une convexité arrondie.

tracture avec douleur vive au niveau de l’articulation médio-tarsienne, on doit soupçonner une lésion osseuse, habituellement de nature tuberculeuse. Cette notion clinique, je l’ai acquise à mes dépens à propos d’un fait qui s’est présenté à mon examen il y a une dizaine d’années. Un médecin de Paris vint un jour me montrer son petit garçon, enfant de trois ans et demi environ, qui souffrait au niveau du tarse, en même temps que son pied était déjeté en valgus. Je crus voir là un exemple de pied plat valgus

douloureux, et, comme il y avait une légère incurvation du tibia, je prescrivis une bottine spéciale munie d un tuteur latéral interne. Bien que cette tige fût très légère et très élégamment construite, bientôt il se montra de la rougeur sur le' bord interne du pied; je l’attribuai à la pression légère exercée par le tuteur et je le fis légèrement courber. Néanmoins, à quelque temps de là, il se montrait en ce point un abcès qui venait nous révéler la véritable nature de la lésion. L’enfant partit au bord de la mer; un mois après, son père m’annonçait qu’il venait de succomber à une méningite tuberculeuse.

L’erreur de diagnostic que j’avais commise dans ce cas particulier n’a pas été perdue pour moi ; elle a servi à mon instruction, et je la cite fréquemment à mes élèves. Depuis lors, dès que je suis en présence d’un pied plat valgus avec douleurs et contracture chez un jeune enfant, je me défie de l’existence d’une lésion d’ostéite tuberculeuse que l’examen clinique permet presque toujours de constater. Je relève, par exemple, dans mes notes de la policlinique des Enfants-Assistés, le fait d’une petite fille de quatre ans et demi présentant une déviation du pied droit en valgus, avec contracture des extenseurs et des péroniers latéraux. Chez elle, il existe, au cote interne du tarse, un gonflement douloureux répondant à l’astragale et symptomatique d’une lésion tuberculeuse de cet os. Du reste, l’enfant porte, au devant de l’épaule droite, une petite gomme tuberculeuse de la peau et sa mère a succombé à la tuberculose pulmonaire.

A la fin de l’année dernière entrait dans notre service à l’Hôpital rousseau. une fillette de cinq ans, dont le pied gauche était dévié en valgus, tandis que le pied droit restait normal. Depuis six mois, cette enfant boite; sur le bord interne du pied existe une saillie osseuse répondant à la tête de l’astragale, saillie au niveau de aque e a pression, même légère, était excessivement douloureuse. y avait en outre chez elle une atrophie marquée du mollet; pnnfLIT ? “0 e»e "6 mesurait 18 centimètres de cirme firent H' ° m°t'6 f'ut 60 Ces diverses circonstances

ie tlTh dlagn°stTer une ostéite tuberculeuse de l'astragale que

enfant en! ! ISnKPUnCtUre; je reV0is de temPs en temPs cette

nmverne r f hT ' ™e ^ gUéris»"> mais dé“-

mt vement rétablie pce qui confirme bien le diagnostic.

ce que lS8 “uUlpher les exemples ; je me contente de répéter que je dtsats en commençant : le pied plat valgus douloureux

PIED PLAT, PIED PLAT VALGUS, TARSALGIE

n’est pas une maladie des jeunes enfants. Quand on voit chez eux des douleurs vives et de la contracture surajoutées au pied plat valgus, il convient de soupçonner une lésion osseuse, presque toujours tuberculeuse.

Traitement. — Ce serait une erreur de croire que le traitement prophylactique soit tout à fait nul dans le pied plat. Lorsqu’un jeune homme nous est présenté souffrant de cette malformation, nous devons avant tout conseiller aux parents de chercher pour lui une profession qui ne l’oblige pas à rester de longues heures debout ou à porter de lourds fardeaux. On évitera par là de voir l’état de ces malades s’aggraver, et ces jeunes gens, après avoir inutilement tenté diverses professions, tomber dans une misère profonde.

Quant au traitement curatif, il comprend deux ordres de moyens : 1° soutenir par un appareil convenable la voûte plantaire qui s’affaisse; 2° fortifier autant que possible les muscles qui servent de soutien à cette voûte.

Les appareils qui ont été employés dans la cure du pied plat sont extrêmement nombreux. Quelques-uns, comme ceux de Nyrop et de Reynder, possèdent des tuteurs latéraux remontant jusqu’au-dessous du genou, tandis que la portion plantaire de l’appareil, croisant la voûte du pied, la relève et la soutient. Mais ce sont là des appareils encombrants, qui ne trouveront leur application que dans des cas particulièrement graves. Chez l’immense majorité des malades* on pourra se contenter d’un dispositif infiniment plus simple que réalisent les chaussures orthopédiques. Le but que l’on se propose, c’est de soutenir la voûte plantaire qui s’affaisse, et en même temps de rejeter en dedans le pied qui tend à se dévier en dehors. On peut y arriver en imprimant au talon une direction oblique, telle que sa partie interne soit notablement surélevée par rapport à l’externe. De cette façon l’on arrive à placer le pied dans l’adduction. On trouvera figurés dans l’ouvrage de Hofîa différents modèles de ces talons obliques appartenant à Müller et Thomas, à Beely, à Staffel. Mais l’inconvénient de cette disposition, c’est d’être visible à l’extérieur; aussi préfère-t-on, en général, avoir recours à des semelles convexes qui donnent le même résultat, sans laisser apercevoir au dehors une disposition spéciale. Il a été construit un très grand nombre de ces semelles qui diffèrent les unes des autres à la fois par leur disposition et par la matière dont elles sont formées. On en a fait en liège, en caoutchouc, en celluloïde, en acier, en aluminium. Les semelles en liège incor-

porées dans la bottine elle-même sont les plus simples. Mais ce que l’on doit surtout obtenir, c’est que l’appareil employé ne soutienne pas uniquement la face plantaire, mais encore le bord

interne du pied. Cette condition est parfaitement remplie par les semelles métalliques conseillées par Whitman, et dont nous donnons ici la reproduction. Grâce à la partie de cette semelle qui se relève horizontalement pour venir embrasser le bord interne du pied, celui-ci se trouve efficacement soutenu, et le glissement de la tête de l’astragale en dedans est empêché. Si j’insiste sur ce point particulier, c’est qu’en France souvent l’on se contente de faire porter aux malades des semelles surélevées à la partie interne, sans que le bord interne du pied soit soutenu. Rien ne s’oppose

Fig. 334.

dès lors au glissement de l’astragale en dedans, et le pied plat valgus continue à s’aggraver. Ce qu’il faut donc, c’est ajouter à la partie interne des contreforts latéraux solides pour s’opposer à la déviation du pied en valgus. Dans les cas même où la déformation est très prononcée,

Fig. 335.

j ajoute à la chaussure des tuteurs latéraux en acier insérés dans la tige de la bottine, semblables à ceux dont je me sers dans le traitement du pied bot varus équin congénital.

PIED PLAT, PIED PLAT VALGUS, TARSALGIE 491

Le second point important dans le traitement, c’est de fortifier autant que possible les muscles qui doivent soutenir la voûte plantaire. Bien que nous ne fassions pas jouer le rôle primitif, dans l’étiologie du pied plat valgus, à l’insuffisance de tel ou tel groupe musculaire, il n’en est pas moins vrai qu’ici, comme partout ailleurs, les muscles peuvent être considérés comme les ligaments actifs des articulations. Tous les moyens qui sont de nature à renforcer leur action peuvent donc être utiles ; de ce nombre sont l’électricité, le massage et la gymnastique orthopédique. L’électricité, sous la forme de courants faradiques, sera appliquée surtout aux muscles adducteurs du pied sur la jambe, jambiers antérieur et postérieur, muscles du tendon d’Achille. Le massage sera utile, non seulement pour fortifier l’appareil musculaire, mais encore pour soulager les douleurs auxquelles donne naissance le tiraillement des ligaments.

La gymnastique orthopédique a une part importante dans l’heureux résultat du traitement. Les appareils, comme ceux de Zander, dans lesquels sont exercés les muscles moteurs du pied sur la jambe, les exercices qui consistent à faire mouvoir avec le pied une roue, à soulever un poids suspendu à une corde qui passe sur une poulie, sont tous recommandables; tous les exercices de pédale sont fort utiles ; on comprend qu’on y fasse rentrer l’usage de la bicyclette sur lequel a spécialement appelé l’attention Francesco Brunelli. Tous les exercices orthopédiques bien compris pourront être avantageux; Ellis et Roth ont spécialement appelé l’attention sur ce point particulier de la question. Mais les exercices qu’on doit surtout recommander, comme étant les plus pratiques, ce sont ceux qui font entrer en jeu la contraction musculaire, sans l’aide d’aucun appareil. Parmi eux, tous les auteurs s’accordent à mettre au premier rang l’exercice qui consiste à s’élever sur la pointe des pieds, à rester un certain temps dans cette position, puis à poser doucement le talon à terre. On voit, pendant cet exercice, se tendre vigoureusement tous les muscles du cou-de-pied, en particulier le puissant muscle jambier antérieur, en même temps que la pointe du pied se porte en dedans. Hoffa recommande de faire ce même exercice, les orteils se joignant, les talons écartés, en un mot dans l’attitude de l’adduction forcée. Le même auteur recommande encore les exercices suivants : les pieds étant dans la position forcée d’adduction, s’élever sur les talons, plier les genoux, puis étendre les genoux, et retomber

doucement sur les talons. Le malade étant assis, le dos appuyé, les genoux étendus et les orteils en dedans, peut encore faire des mouvements de rotation du pied en dedans. Un exercice également fort utile et dont nous recommandons l’emploi, c’est celui qui consiste à se tenir alternativement sur chacun des deux pieds. Dans ce mouvement, on voit énergiquement entrer en contraction le jambier antérieur qui soutient la voûte plantaire et place le pied dans l’adduction.

Un traitement bien conduit par l’emploi judicieusement combiné des différents moyens que nous venons d’exposer peut donner les plus heureux résultats. Mais dans les cas où déjà la contracture est intervenue pour fixer le pied dans son attitude vicieuse, ce traitement ne saurait suffire. Prescrire d’emblée dans un pareil cas des chaussures orthopédiques, ce serait condamner le malade à conserver indéfiniment son infirmité, puisque nécessairement les chaussures devraient être modelées sur la conformation vicieuse du pied. La première chose à faire en pareil cas, c’est de réduire l’attitude vicieuse. Lorenz conseille pour cela un moyen intéressant, en ce qu’il constitue en même temps une expérience de physiologie pathologique instructive. Il consiste à injecter dans l’articulation astragalo-scaphoïdienne 0,025 à 0,05 d’une solution de cocaïne à 5 p. 100. Sous cette influence, l’irritation des nerfs articulaires cesse, et, avec elle, la contracture musculaire qui en était la conséquence. Je n’ai aucune expérience de ce moyen; mais étant donné ce que nous savons de la pathogénie, il nous semble parfaitement logique. Le moyen le plus généralement employé, celui auquel nous avons recours avec tous les chirurgiens, c’est le chloroforme. Dès que le malade est endormi, toute contracture musculaire cesse, et, tandis qu’un aide fixe l’extrémité inférieure de la jambe, le chirurgien peut sans trop de difficultés, en abaissant la pointe du pied et la portant en dedans, pratiquer le redressement. C est tout à fait exceptionnellement que la ténotomie devient nécessaire. Pour ma part, bien que j’aie redressé un nombre très considérable de pieds plats valgus avec contracture, je ne me rappelle avoir pratiqué qu’une seule fois la ténotomie des péroniers latéraux. Ceci m amène à parler de la ténotomie du tendon d’Achille qui est conseillée par certains auteurs, Iloffa notamment, comme moyen adjuvant dans le redressement du pied plat valg us. Sans doute il est parfaitement exact, et nous en avons déjà fait la remarque à propos des symptômes, que, dans nombre de cas, 1©

PIED PLAT, PIED PLAT VALGUS, TARSALGIE 4 93

tendon d’Achille participe à la rétraction des muscles du cou-depied. Mais la section de ce tendon ne m’a jamais paru nécessaire . Elle me semble même inopportune, car non seulement les muscles du tendon d’Achille sont extenseurs du pied sur la jambe; mais ils sont en même temps adducteurs. Or, dans le pied plat valgus, il y a grand intérêt à fortifier toutes les puissances adductrices, et non à les affaiblir.

Quand on est parvenu à opérer le redressement qui s’accompagne parfois de craquements articulaires, mais qui ne prés ente jamais de bien grandes difficultés, il faut fixer le pied dans l’attitude convenable qu’on est arrivé à lui donner. Rien ne convient mieux dans ce cas que l’application d’un appareil plâtré qui embrasse exactement la voûte plantaire et le bord interne du pied, et remonte jusqu’au-dessus du genou. Pendant le temps nécessaire à la dessiccation de l’appareil, je porte la pointe du pied en bas et en dedans, de manière à exagérer le mouvement d’adduction. En même temps je place au niveau de la région plantaire un gros tampon d’ouate, ou mieux une bande roulée en toile que je maintiens par quelques tours de bandes, de manière à rétablir la convexité de la voûte plantaire. Hoffa conseille de laisser l’appareil plâtré en place pendant trois semaines, puis de revenir à l’emploi des moyens que nous avons conseillés précédemment. Pour ma part, je prolonge souvent l’immobilisation un peu plus longtemps, pendant quatre à cinq semaines par exemple. Mais où je diffère d’opinion avec l’auteur allemand, c’est que, dès le troisième jour qui suit le redressement, il autorise la marche, tandis que je condamne mes malades au repos absolu pendant toute la durée d’application de l’appareil plâtré. L’état d’irritation de l’articulation se traduisant par les douleurs, la contracture musculaire, la production de craquements au moment du redressement, me paraît nécessiter un repos absolu pour arriver à une complète guérison.

Et maintenant quels sont les résultats obtenus par les différentes méthodes de traitement que nous venons d’indiquer? Pouvonsnous dire que, grâce à elles, nous guérissions un grand nombre de pieds plats valgus? Non certes; mais il faut distinguer ici entre la guérison anatomique et la suppression des troubles fonctionnels. Sans doute, dans l’immense majorité des cas, le pied reste plat, après comme avant le traitement; mais on supprime les douleurs et les contractures, et, par là, l’on rend aux malades un éminent service.

Mais il est des cas dans lesquels la déformation du pied est si marquée, les lésions articulaires sont si prononcées, qu’en dépit de redressements multiples, des récidives incessantes se montrent et réduisent le malade aux conditions les plus misérables. On comprend donc que, dans ces cas particuliers, la chirurgie moderne ait dirigé des tentatives sanglantes contre une difformité qui semblait jusqu’ici relever uniquement du traitement orthopédique. Ce problème opératoire semble même avoir excité d’une façon toute particulière l’ingéniosité des chirurgiens, du moins si l’on en juge par le grand nombre des procédés opératoires qui ont été conseillés. Nous en ferons ici une rapide énumération.

Tous ces procédés peuvent se diviser en deux groupes, suivant qu’on agit sur le pied lui-même, ou sur l’extrémité inférieure des os de la jambe. A ce second groupe appartient uniquement le procédé de Trendelenburg qui, pour remédier aux inconvénients du pied plat valgus, pratique une ostéotomie supra-malléolaire des os de la jambe. Bien que certains auteurs s’en déclarent satisfaits, ce procédé me semble illogique. En effet, il laisse persister la difformité caractéristique du pied plat valgus, qui a son siège au niveau de l’articulation médio-tarsienne, il ne remet le pied dans ses rapports normaux avec la jambe qu’en créant au-dessus de l’articulation tibio-tarsienne une seconde difformité, en sens inverse de la première; il en résulte nécessairement une déformation du membre en baïonnette, comme on peut s’en rendre compte en jetant les yeux sur le schéma ci-dessous (fig. 336). Bien plus illogique encore est l’extirpation de l’astragale qui a été pratiquée par Vogt et Weinlechner. Nous l’avons suffisamment répété, c’est l’affaissement de la voûte plantaire qui est le point de départ des accidents, et par l’ablation de l’astragale, on vient favoriser encore 1 affaissement de cette voûte; rien ne saurait être plus défectueux.

Dans les procédés qui nous restent à exposer, on s’est proposé, au contraire, de refaire la voûte plantaire; mais, pour cela, on a procédé de façons très différentes.

Au XXIIe Congrès allemand de Chirurgie, en 1892, Gleich, élève de Billroth, a conseille une nouvelle opération, comprenant les temps suivants : 1° ténotomie sous-cutanée du tendon d’Achille; 2 section en étrier de la plante du pied, comme pour l’opération de Pirogoff; 3° section oblique du calcanéum, de bas en haut et d avant en arrière; 4° refoulement de la moitié postérieure de l’os

PIED PLAT, PIED PLAT VALGUS, TARSALGIE 495

en bas et en dedans, et suture. On pourrait encore, fait remarquer Hoffa, pratiquer une résection du calcanéum en forme de coin à base inférieure. Au moment où il a fait sa communication, Gleich avait pratiqué son opération seulement sur le cadavre. L’opération a été faite sur le vivant une fois par Eiselsberg (de Vienne), deux fois par Brenner (de Linz) ; ce dernier lui a imprimé

Fig. 336. — Schéma destiné à faire comprendre le redressement dans le procédé de Trende-. lenburg. On voit qu’il laisse subsister la déviation dans l’articulation médio-tarsienne et qu’il ne produit le redressement qu’en produisant, à la partie inférieure de la jambe, une seconde . déviation égale et de sens inverse.

une modification nouvelle, qui consiste à pratiquer une incision en V, dont le centre répond au talon, de façon à couper en même temps le tendon d’Achille. Mikulicz et Henle ont fait une section courbe du calcanéum ; trois opérations pratiquées d’après ce procédé à la clinique de Mikulicz n’ont pas donné, d’après Marcinowski, de résultats satisfaisants.

Bien que Brenner et Obalinski se félicitent des succès obtenus par eux, j’ai peine à comprendre, pour ma part, comment l’opération de Gleich peut être utile aux malades atteints de pied plat valgus douloureux. Sans doute je vois bien comment, en repoussant en bas et en avant le fragment postérieur du calcanéum, c’està-dire en faisant glisser l’un sur l’autre les deux segments de l’os,

on peut arriver à rendre à la voûte plantaire une convexité voisine de l’état normal. Mais que peut-on faire par cette opération contre la subluxation de l’astragale et son dejettement en dedans, qui lui-même entraîne la déviation du pied en valgus? Évidemment rien; or, nous l’avons déjà dit, et nous y avons suffisamment insisté, c’est précisément la déviation en valgus, et non le simple affaissement de la voûte plantaire, qui, dans le pied plat valgus douloureux, est la cause de tous les symptômes éprouvés par le malade. C’est au valgus qu’il faut avant tout remédier; c’est dans l’articulation médio-tarsienne que siège le déplacement; c’est au niveau de l’articulation médio-tarsienne qu’il faut opérer. Nous ferons, donc à l’opération de Gleich le même reproche qu’à celle de Trendelenburg : elle n’est pas fondée sur la véritable pathogénie des accidents.

Avec Stokes, Davy et Golding Bird, nous nous rapprochons singulièrement du but; Stokes a conseillé une excision cunéiforme de la tête et du col de l’astragale; Davy et Golding Bird, l’extirpation du scaphoïde. Une fois seulement j’ai eu recours à cette dernière opération; les choses se sont passées très simplement, et le résultat définitif a été satisfaisant. Mais l’opération qui me semble le mieux répondre au but qu’on se propose, c’est l’opération d’Ogston, c’est-à-dire la résection avec enchevillement de l’articulation astragalo-scaphoïdienne. Voici comment j’ai coutume de pratiquer cette opération : Sur le bord interne du pied, je fais une incision longitudinale antéro-postérieure, en prenant pour point de repère, la saillie osseuse toujours nettement reconnaissable que dessine la tête de l’astragale. L’incision dépasse en arrière cette saillie; en avant, elle se prolonge jusqu’à l’extrémité postérieure du premier métatarsien. Elle mesure ainsi cinq à six centimètres de longueur; la capsule articulaire étant ouverte, on voit souvent s écouler une quantité exagérée de liquide synovial. La tête de 1 astragale subluxée sur le scaphoïde est à nu dans la plus grande partie de son étendue. A l'aide du bistouri, on désinsère les ligaments dorsaux, du côté de l’astragale et du scaphoïde, dans une étendue suffisante pour que les surfaces articulaires soient convenablement exposées. Alors, avec le ciseau et le maillet, on fait sur la tête de l’astragale une section oblique de dedans en dehors et d’arrière en avant, de façon à enlever un coin de 1 os dont le volume sera en rapport avec l’étendue même de la deformation qu’il s’agit de corriger. Si le coin osseux de l’astra-

PIED PLAT, PIED PLAT VALGUS, TARSALGIE

gale ainsi dessiné tient encore dans la profondeur par quelques fibres ligamenteuses, on les sectionne aisément avec des ciseaux courbes. Sur le scaphoïde, on enlève de même avec le ciseau et le maillet une couche assez mince pour comprendre seulement le cartilage articulaire dans toute sa largeur. Il s’agit ensuite de

Fig. 337. Fig. 338.

Pied plat valgus extrêmement prononcé, traité par l’opération d’Ogston, résultat opératoire.

coapter exactement l’une à l’autre les deux sections osseuses ainsi obtenues. Pour cela, l’aide doit porter en bas et en dedans la pointe du pied; par ce mouvement, la surface de section du scaphoïde est elle-même portée en haut et un peu en dehors. Le temps qui reste à accomplir est le plus difficile; c’est l’enchevillement de l’articulation astragalo-scaphoïdienne. Le pied étant maintenu par l’aide dans la position que je viens d’indiquer, et les deux surfaces osseuses aussi exactement coaptées que possible, le chirurgien fait avec la drille une perforation qui, commencée sur le scaphoïde, se poursuit dans une étendue suffisante à travers le corps de l’astra-

Kirmisson. — Difformités acquises 32

ffale Ce qui rend particulièrement difficile ce temps de l'opération, c'est la nécessité de donner à l'instrument une direction extrêmement oblique, sous peine de perforer seulement le scaphoïde et de ne pas pénétrer dans le corps de l'astragale Les chevilles dont je me sers sont semblables à celles que j'emploie pour 1 arthrodèse tibio-tarsienne, c’est-à-dire longues de 4 à 8 centimètres avec un

Fig. 340.

Résultat obtenu par l’opération d’Ogston.

diamètre de 2 à 3 millimètres. Elles sont préalablement bouillies dans la solution phéniquée forte, et constamment immergées dans la même solution. La cheville étant mise en place, l’opération est terminée par la suture de la peau au crin de Florence, sans interposition d’un drain. Le pied est maintenu dans l’attitude qu’on est parvenu à lui donner au moyen d’une gouttière plâtrée ; et, pour ajouter encore à la convexité de la voûte plantaire, je place du côté de la plante du pied une bande roulée comme dans les cas où il s’agit de traiter le pied plat valgus douloureux par l’application simple d’un appareil.

Et maintenant, quels sont les résultats de l’opération pratiquée comme je viens de le dire? Pour ce qui est de la guérison opératoire,

PIED PLAT, PIED PLAT VALGUS, TARSALGIE

je l’ai obtenue toujours de la façon la plus simple, sans la moindre complication : jamais de suppuration; jamais d’élimination des chevilles en ivoire, qui ont toujours été parfaitement tolérées. J’ai coutume de laisser l’appareil plâtré en place pendant deux mois. C’est au bout de ce temps seulement que je fais le premier pansement et que j’enlève les fils de suture; quelques jours après, les malades commencent à marcher à l’aide de béquilles, et munis des bottines orthopédiques que j’ai décrites précédemment. Les résultats fonctionnels m’ont toujours paru bons, en ce sens que les malades étaient débarrassés de leurs douleurs et que le pied se maintenait dans une bonne direction. Il était intéressant de savoir, aujourd’hui où nous pouvons nous renseigner par la radiographie, ce qu’il advient des chevilles en ivoire ; nous avons à ce point de vue radiographié un certain nombre de nos anciens opérés. Chez quelques-uns d’entre eux les chevilles avaient disparu. Chez le plus grand nombre, elles étaient restées en place; c'est là du reste un fait plus intéressant au point de vue scientifique qu’important au point de vue pratique. Du moment, en effet, où elles ne sont pas éliminées par la suppuration et ne provoquent pas de gêne, les chevilles sont certainement utiles au maintien du pied dans une bonne direction.