CHAPITRE XII

DU PIED CREUX

Le pied creux désigne la déformation opposée au pied plat; il est en effet caractérisé par l’exagération de courbure de la voûte plantaire; à l’état de déformation isolée, le pied creux constitue une lésion infiniment plus rare que le pied plat. C’est ainsi que dans notre statistique des Enfants-Assistés nous ne rencontrons que 47 cas de pied creux pour 79 pieds plats ; encore dans ce chiffre de 17 se trouvent compris deux cas où le pied creux était associé à de l’équinisme.

Au point de vue de l’étiologie et de la pathogénie, il faut bien s’entendre sur la véritable nature des faits que nous envisageons en ce moment; à chaque instant, en effet, nous rencontrons en clinique l’exagération de concavité de la voûte plantaire dans les circonstances les plus diverses. C’est ainsi qu’il nous arrive très fréquemment de voir des pieds bots invétérés, d’origine congénitale, dans lesquels l’exagération de courbure de la voûte plantaire est associée à un degré variable de varus ou d’équinisme. Bien plus fréquemment encore, nous rencontrons le pied creux dans le cours de la paralysie infantile où il s’associe aux autres déformations du pied pour donner naissance au pied creux équin, et surtout au talus pied creux dont nous rencontrons si souvent des exemples.

Mais, je le répète, ce ne sont pas ces formes de pied creux symptomatique que nous avons en vue en ce moment; nous étudions seulement les cas où 1 exagération de convexité de la voûte plantaire constitue à elle seule toute la difformité. Ces cas, nous les rencontrons habituellement dans le cours de la seconde enfance, par exemple de 8 à 15 ans. Si nous faisons la moyenne de l’âge d après nos 17 observations des Enfants-Assistés, nous trouvons

DU PIED CREUX

onze ans ; c’est donc surtout, je le répète, une affection de la seconde enfance. L’affection nous semble se rencontrer plus fréquemment dans le sexe féminin. C’est du reste dans ce sens que parle notre statistique des Enfants- Assistés, qui comprend 11 filles et 6 garçons.

Les choses se présentent presque toujours à nous de la façon suivante : On vient nous consulter pour un enfant de dix à douze ans, par exemple, dont un des pieds se déforme par exagération de courbure de la voûte plantaire. La déformation est survenue lentement, progressivement, en dehors de toute cause apparente, l’enfant n’a jamais eu de convulsions, jamais d’accès fébrile; rien, en un mot, qui puisse faire songer à la paralysie infantile. Les parents ne savent à quoi rattacher cette affection qui s’est lentement aggravée au point d’entraver le bon fonctionnement du membre.

Quand nous examinons le pied incriminé, nous sommes immédiatement frappés de l’exagération de concavité de la voûte plantaire ; sur la face dorsale du pied, le cuboïde et les cunéiformes dessinent une saillie exagérée. Dans la concavité de la voûte du pied, on sent très nettement l’aponévrose plantaire qui dessine une corde tendue du talon à la face plantaire du gros orteil. Yient-on à soulever la tête du premier métatarsien, on augmente la tension de cette bandelette fibreuse. Ce qui frappe en même temps, c’est la déformation des orteils; ils affectent la forme dite en griffe, c’està-dire qu’il y a hyperextension de la première phalange sur le métatarsien correspondant, tandis que la deuxième et la troisième phalange sont dans la flexion. Le mal est-il invétéré; existe-t-il une rétraction considérable de l’aponévrose plantaire, la déformation du pied et des orteils ne saurait plus être modifiée. Mais le plus souvent, au contraire, il n’en est pas ainsi, et si l’on vient à soulever le talon antérieur représenté par la tête des métatarsiens, on voit les orteils reprendre leur direction normale, en même temps que s’atténue la concavité de la voûte du pied. Il semble donc que, chez la plupart des malades, au début du moins, la difformité soit causée par la chute de l’avant-pied sur l’arrière-pied.

Déjà nous avons noté ce fait que très fréquemment le pied creux coïncide avec un léger degré d’équinisme. Parfois enfin il existe un peu d’adduction de la pointe du pied.

Le pied creux invétéré constitue pour les malades qui en sont porteurs une infirmité très gênante. Si, en effet, comme il arrive le plus souvent, le pied creux est associé à un certain degré d’équi-

nisme, le poids du corps porte uniquement sur le talon antérieur : de là, à la longue, l’atrophie du coussinet adipeux qui. répond à la tête des métatarsiens, la formation dans le même point de durillons qui ne tardent pas à devenir très douloureux.

Le point le plus obscur dans l’étude de cette affection, c’est l’étiologie et la pathogénie. Déjà en effet nous avons noté qu’elle s’établit lentement, peu à peu, en dehors de tout symptôme qui puisse nous mettre sur la voie de sa véritable origine.

Tous les auteurs qui s’occupent du pied creux admettent qu’il peut être congénital, et même héréditaire; à ce propos, je m’associe à la remarque de Tubhy qui dit n’avoir pas rencontré un seul exemple authentique de pied creux congénital. Si le pied creux, comme du reste le pied plat valgus, étaient des affections congénitales, on ne comprendrait pas pourquoi les malades ne nous sont présentés qu’au moment de la seconde enfance ou de l’adolescence. Non, le pied creux est une affection acquise qui se développe lentement, progressivement; ruais sous quelle influence, c’est le point qui reste à déterminer, et qui n’est pas encore bien établi.

On incrimine d’une façon banale les affections fébriles de l’enfance, telles que les accidents de la dentition, la rougeole, la scarlatine, la chorée. Mais il faut bien remarquer qu’il s’agit là de maladies, qui se rencontrent dans un très grand nombre de cas chez les enfants; de ce que certains des enfants qui nous sont présentés pour un pied creux ont été atteints antérieurement de ces affections, il n’en résulte pas qu’il y ait une relation de cause à effet entre ces deux ordres d’accidents. Pour ma part, je n’ai encore jamais rencontré un seul cas qui soit venu à l’appui de cette manière de voir.

Ici, comme dans la pathogénie du pied plat valgus, on a fait intervenir primitivement l’action musculaire. Duchenne (de Boulogne) mettait la griffe pied creux sur le compte de la paralysie des muscles interosseux et adducteur du gros orteil. Que le fait soit reel dans les cas où le pied creux reconnaît pour cause la paralysie infantile, c est ce qui ne saurait être nié; mais, dans les cas où le pied creux se forme lentement, progressivement, en dehors de toute attaque de polyomyélite antérieure, cette même paralysie des interosseux semble beaucoup plus problématique. Tubby partage à cet égard notre manière de voir, il ne croit pas la paralysie des interosseux bien démontrée dans les cas du pied creux essentiel, idiopathique.

DU PIED CREUX

Fisher1, qui a bien analysé les accidents du pied creux, en reconnaît deux formes; la première forme, à laquelle il donne le nom de pied creux, est caractérisée par l’exagération de concavité de la voûte plantaire, avec cette particularité que le talon et les articulations métatarso-phalangiennes des orteils sont situés sur un même plan horizontal; la seconde forme, à laquelle il donne le nom de pied bot plantaire, est caractérisée par ce fait qu’ici il y a une chute marquée de l’avant-pied sur l’arrière-pied, telle que les articula-

Fig. 341. — Pied creux du côté droit (d’après Walsham).

tions métatarso-phalangiennes des orteils sont situées sur un plan plus bas que le talon. Ce sont en réalité deux degrés d’une même affection. On en pourra bien juger par les figures que nous reproduisons ici, et dont la première est empruntée à Walsham, la seconde à Tubby (fig. 341 et 342).

Pour Fisher, l’affection porte primitivement, non pas sur les interosseux, mais sur les muscles de la région jambière antérieure; sous l’influence d’une affection fébrile quelconque, rougeole, scarlatine, diphtérie, les muscles de la région jambière antérieure sont parésiés, de là la chute de l’avant-pied sur l’arrière-pied, et secondairement la rétraction de l’aponévrose plantaire.

Je dois dire que, dans un certain nombre de cas de pieds creux primitifs, essentiels, j’ai recherché l’état de la contractilité élec- 1. Fisher, Onparalytic Deformity ofthe Fost, Lancet, 1889, vol. I, p. 142, 214.

trique des muscles de la région jambière antérieure, et il ne ma pas semblé que cette contractilité fût affaiblie. Il me semble donc Lès probable que l'affection est à mettre uniquement sur le compte de la laxité des articulations - et spécialement des articulations métatarso-phalangiennes. La résistance des ligamen s étant moins marquée dans le sexe féminin, ceci nous permettrait de comprendre comment c'est surtout chez les filles que nous rencontrons le pied creux. Cette chute de l'avant-pied sur 1 arnere-pied a pour effet d'amener le tiraillement des extenseurs des orteils. Dans la position d’abaissement de l'avant-pied qui caractérisé le pied creux, 1 les tendons de ces

muscles deviennent trop courts; aussi agissent-ils pour imprimer aux orteils la déformation spéciale, hyperextension de la première phalange, flexion forcée des deux der-

ninnns rmi r.araeté-

Fig. 342. — Pied creux extrêmement prononcé; pied bot plantaire • - l „„ orteils en (d’après Tubby); ici, la difformité est tellement marquée que 1180

l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil est abaissée griffe. La preuve au-dessous du talon. • .

en est quil sutht

de relever avec la main les articulations métatarso-phalangiennes pour voir les orteils reprendre leur forme et leur direction normales.

De cette discussion, il résulte que la pathogénie du pied creux essentiel est loin d’être encore parfaitement établie ; de nouvelles recherches sont nécessaires à cet égard.

Pour ce qui est du traitement, il est bien évident qije tous les moyens qui pourront fortifier les muscles de la région jambière antérieure sont indiqués pour empêcher la chute de l’avant-pied. De ce nombre sont l’électrisation, le massage, les exercices orthopédiques. En même temps, il convient de soutenir par une semelle convenable la région plantaire. Dans ce but, je me sers d’une semelle en liège surélevée au niveau des articulations métatarsophalangiennes, tandis quelle est abaissée au niveau du talon. Elle présente ce double avantage de soutenir l’avant-pied, c’est-à-dire

DU PIED CREUX

de corriger l’excavation exagérée de la voûte plantaire, en même temps qu’elle combat l’équinisme si souvent associé au pied creux.

Mais, dans les cas où la rétraction de l’aponévrose plantaire est extrêmement prononcée, et où la correction manuelle du pied creux n’est plus possible, le .traitement orthopédique et les appareils deviennent impuissants. Il est nécessaire d’avoir recours à la ténotomie de l’aponévrose plantaire. Pour pratiquer cette petite opération, on devra se souvenir que l’aponévrose représente, non pas un cordon arrondi tendu du calcanéum à l’articulation métatarso-phalangienne, mais bien une large bandelette qu’il faut sectionner dans toute sa largeur, si l’on veut obtenir un résultat satisfaisant. Pour cela, sur le bord interne du pied, au niveau de l’articulation médio-tarsienne, c’est-à-dire au niveau de l’articulation astragalo-scaphoïdienne, on introduit un ténotome pointu, et on le fait cheminer transversalement et à plat dans toute la largeur de la voûte plantaire, entre la peau et l’aponévrose, du bord interne vers le bord externe du pied. En retirant le ténotome pointu, j’ai l’habitude d’imprimer à sa pointe un léger mouvement en arc de cercle de façon à élargir un peu le canal sous-cutané ainsi créé. Je substitue ensuite au ténotome pointu le ténotome mousse dont le tranchant est tourné du côté de l’aponévrose. En même temps qu’on appuie le tranchant de l’instrument vers la face libre de cette aponévrose, on imprime à l’articulation métatarso-phalangienne des orteils un mouvement de relèvement, de façon à bien tendre les différents faisceaux de cette aponévrose qui doivent être sectionnés dans toute leur largeur. La petite plaie est pansée avec de la gaze aseptique, et le pied soutenu au moyen d’une attelle plâtrée, qui permet à la cicatrisation de së faire dans une bonne position.

Cette petite opération qui pourra, suivant les cas, être associée à la ténotomie sous-cutanée du tendon d’Achille, est capable de fournir dans la cure du pied creux les meilleurs résultats.