HALLUX VARUS. - ORTEIL EN MARTEAU

Le plus grand nombre des difformités des orteils n’ont rien à voir avec les déformations qui se produisent dans le cours de l’enfance et de l’adolescence. Elles se montrent chez les adultes, parfois même chez le vieillard, comme conséquences de troubles pathologiques, parmi lesquels le rhumatisme, l’alcoolisme, les différentes maladies du système nerveux, jouent le rôle le plus important. Cette idée que j’ai déjà défendue dans la Revue d' Orthopédie1, je l’ai puisée dans l’examen des très nombreux malades que j’ai l’occasion d’observer chaque jour à la consultation orthopédique de l’Hôtel-Dieu. Ce n’est certes pas l’opinion qui a cours à l’heure actuelle parmi le plus grand nombre des chirurgiens. Pour s’en convaincre, il suffît de consulter l’article récent du Dr Nasse2 dans la Deutsche Chirurgie. Si le gros orteil se dévie fréquemment en dehors, la cause en est dans le port habituel de chaussures mal construites. Ou bien le soulier est trop étroit; il presse les orteils les uns contre les autres, et force le gros orteil à se dévier en dehors; ou bien c’est le talon qui est trop haut, le pied glisse d’arrière en avant dans la chaussure, et le résultat est le même que précédemment. Ou bien encore, il s’agit de chaussures en pointe, dans lesquelles la pointe, au lieu de continuer la direction du bord interne du pied, comme elle doit le faire à l’état physiologiquë, est déjetée en dehors. Les figures ci-jointes permettent du reste de

1. Kirmisson, Les difformités acquises des orteils, envisagées au point de vue de leur étiologie, Revue d' Orthopédie, 1899, p. 133.

2. îsasse, Chirurgische Krankheiten der unteren Extremit&ten, Deutsche Chirurgie , Stuttgart, 1891, Lieferung 66, IHâlfte, p. 62.

DIFFORMITÉS DESORTEILS 597

comprendre aisément cette action. La même opinion est admise par Hoffa1; parlant de la pathogénie de l’hallux valgus, il admet que la plupart des difformités des orteils sont des difformités par surcharge attribuables aux vêtements, vestimentdre Belastungsdeformitaten, c’est-à-dire produites par l’usage de chaussures mal conditionnées. A 1 appui de leur opinion, les auteurs que je viens de citer font remarquer que ces déformations des orteils se rencontrent surtout dans les villes, dans les classes élevées de la société, qui

Fig. 343.

souvent compriment leurs pieds dans des chaussures trop étroites, ou construites d’une façon irrationnelle, par prétention à l’élégance. Je suis loin de nier le rôle que peuvent jouer, dans la production des déformations des orteils, des chaussures mal comprises. Mais je dois déclarer ici que mon expérience personnelle ne confirme pas celle des auteurs que je viens de citer. Sans doute je vois bien de temps en temps dans la clientèle civile des malades qui viennent me consulter pour des déformations des orteils; mais ce nombre est peu considérable à côté de celui des pauvres malades des hôpitaux. Il ne m’a pas semblé non plus que la fréquence de ces difformités fût plus grande chez la femme qui, par prétention à l’élégance, emploierait plus souvent des chaussures trop étroites, ou dont la

1. Hoffa, Lehrbuch der orlhopâdischen Chirurgie , Dritte Auflage, Deformitâten der Zehen, p. 823.

construction est en opposition avec les données de la physiologie. Elles me paraissent au contraire se rencontrer plus souvent chez les hommes que leurs occupations professionnelles obligent à faire de longues marches ou des stations debout longtemps prolongées.

Mais, je le répète, au-dessus des conditions de sexe et de professsion, les conditions pathologiques jouent un rôle beaucoup plus important. En ce qui concerne le rhumatisme, la preuve est facile à donner, non seulement en interrogeant les antécédents du malade, mais encore en examinant les autres déformations rhumatismales dont il est porteur. C’est ainsi qu’il est très fréquent de rencontrer, en même temps que des difformités des orteils, des difformités des doigts, caractéristiques du rhumatisme.

Mais ce n’est pas à dire que toutes les difformités des orteils reconnaissent une origine diathésique. La preuve en est que certaines d’entre elles sont d’origine congénitale, et même héréditaire. Parlant de l’étiologie de l’orteil en marteau, Hofîa dit : L’affection est très souvent congénitale et héréditaire. Peut-être y at-il là quelque exagération ; mais l’hérédité se rencontre quelquefois, et nous l’avons retrouvée également pour l’hallux valgus.

Enfin bon nombre de cas d’hallux valgus et d’orteil en marteau se montrent au cours de l’adolescence, comme conséquence d’un trouble du développement, et sont à comparer, par conséquent, aux troubles de 1 ossification qui caractérisent le genu valgum et le genu varum.

i° HALLUX VALGUS

Notre statistique des Enfants-Assistés portant sur huit années ne relève que 3 cas d’hallux valgus, et tous les trois ont été observés chez des jeunes filles. L’une d’elles, âgée de douze ans et demi, avait un hallux valgus double, et sa mère présentait la même deformation. Une autre, âgée de douze ans, avait un hallux valgus double également, associé à un double pied plat valgus. Enfin, la troisième âgée de quinze ans, présentait un hallux valgus limité

ail r.ntê °

Il est caractérisé par la déviation du gros orteil en dehors; la tete du premier métatarsien est peu à peu abandonnée par la première phalange du gros orteil, qui, au lieu de répondre â la tête du métatarsien en totalité, ne correspond plus qu’à son côté externe, orsqu on a 1 occasion de faire l’examen anatomo-pathologique des

DIFFORMITÉS DES ORTEILS

lésions dans un cas invétéré, on constate que la surface articulaire

de la tête métatarsienne est nettement divisée en deux parties par

une crête saillante, une partie externe articulaire répondant à la

première phalange du gros orteil, et une interne qui fait saillie sur

le bord interne du pied. Il est très habituel de voir se joindre aux

lésions de l’hallux valgus celles de l’arthrite sèche; le cartilage

articulaire disparaît dans ,

certains points, tandis ! É

qu’il se forme, à la péri- J |l

phérie de la tête méta- |

carpienne et sur son côté J . M

interne, de véritables ec- |7 ' * |§k

chondroses. Le tendon | | ^ ,J|

de l’extenseur propre du g W

gros orteil dessine une m

saillie marquée sur la i -'jL

face dorsale du pied; on f

l’a accusé de produire / ^ ■.

l’hallux valgus . Cette / / -jfflrxaL

opinion ne saurait être /

admise; mais il est cer- / M Ht- JmÇ dttmFM

tain qu’une fois la dé- / ' à/| .3ri

viation produite, la con- 'v

tracture de l’extenseur \ jgr

propre du gros orteil Nss-^ . . i*1

tend à l'exagérer. L’irri- mg m H>lte va|gts „eo ch„,uclem«,

tation partie de la join- du gros orteil au-dessus des orteils voisins.

ture détermine par action

réflexe la contracture du tendon extenseur; celui-ci représente la corde de l’arc que forment entre eux le premier métatarsien et le gros orteil, et par là exagère peu à peu la difformité.

La saillie osseuse qui se dessine sur le bord interne du pied est constamment contusionnée par la chaussure. Il en résulte la formation d’une bourse séreuse, souvent cloisonnée, mais communiquant à la longue avec l’intérieur de l’articulation. Les inflammations fréquentes de cette bourse séreuse déterminent de la tuméfaction, de la rougeur, parfois même de la fluctuation, bref, tous les phénomènes qui caractérisent l’oignon enflammé. Si la suppuration se montre, la situation devient grave; la suppuration se propage en effet à l’intérieur de l’articulation, si des soins con-

venables ne sont pas donnés, il se forme des trajets flstuleux multiples, des nécroses. Parfois même chez des malades cachectiques, des complications lymphangitiques déterminent une issue

fumiste.

En se déjetant complètement en dehors, le gros orteil passe le plus fréquemment au dessous des orteils voisins; quelquefois il se place au-dessus d’eux. Dans les cas où la déviation est moins

prononcée, elle a seule- I ment pour effet de re-

/ fouler de dedans en

£ i dehors le deuxième or-

if 1 teil : celui-ci se fléchit

Jp H parfois à l’union de sa

Ëi. |Ë première avec sa se-

II q| conde phalange, et ainsi

yk S m l’hallux valgus devient

KJlM «iÉL cause difformité

éC A ■ ‘ décrite sous le nom d’or-

i Jr Jj/f M' 3 teil en marteau. Une

%rf /l 1 JË autre complication inhé-

y rente à l’hallux valgus,

~ c’est l’ongle incarné. En

Y . ^ • JÉpr A. n effet, les parties molles

Æ situées au côté externe

du gros orteil forment un bourrelet qui se re-

Fig. 345. — Hallux valgus avec oignon latéral , x , . ,

enflammé au côté interne du gros orteil. COUrbe au-devant de

l’ongle, et celui-ci pénétrant dans l’épaisseur des tissus entretient une ulcération douloureuse. Cette pathogénie explique comment l’ongle incarné se voit plus souvent au côté externe du gros orteil que sur son côté interne.

Au point de vue du traitement, l’on peut dire qu’il est peu d’affections dont le traitement présente des difficultés aussi grandes que celui des déformations des orteils. On se trouve pris en effet entre l’application d’appareils le plus souvent insuffisants, sur l’efficacité desquels on n’est pas en droit de compter, et des interventions chirurgicales sanglantes devant lesquelles les malades ou leurs parents reculent très souvent, vu le peu d’importance des lésions. C’est le cas pour l’hallux valgus. Nombreux sont les appa-

DIFFORMITÉS DES ORTEILS SH

reils qui ont été conseillés. Noble Smith entoure l’orteil dévié d’une bande circulaire à laquelle est attaché un lien solide qui vient lui-même se fixer au côté interne ,

de la bottine, de façon à maintenir le gros ^

orteil dans une attitude normale. L’appa- ! d

reil de Bigg se compose d’un levier fixé / f)

Fig. 346. — Appareil de Noble Smith pour le Fig. 341. — Appareil de

traitement de l’hallux valgus. L’orteil est Bigg pour le traitement

entouré d’une bande circulaire terminée de l’hallux valgus (d’après

par un lien qui vient se fixer au côté Hoffa).

interne de la bottine (d'après Hoffa).

au côté interne du pied et auquel le gros orteil est relié par un lien qui a pour but de le ramener à la position qu’il doit occuper. Mais tous ces appareils sont gênants pour le malade, et [se

déplacent avec la plus grande facilité. On arrive plus aisément au but au moyen de simples attelles plantaires ; Hoffa conseille des attelles métalliques; j’ai employé quelquefois, soit des attelles en gutta-percha , soit de petites attelles plâ¬

trées. Mais ces attelles, comme les

Fig. 348. — Attelle plantaire pour le redressement de l’hallux valgus (d’après Hoffa).

appareils dont nous

avons parlé plus haut, se déplacent avec la plus grande facilité pendant la marche. D’autre part, condamner les malades à une

immobilité prolongée pour une affection qui respecte absolument la santé générale, n’est pas chose possible. Aussi en arrive-t-on, dans un très grand nombre de cas, à l’emploi pur et simple de chaussures orthopédiques. Celles-ci, comme l’a figuré Meyer (fig. 343), doivent être des chaussures à bout carré, n’exerçant sur le gros orteil aucune compression, de manière à ne pas exagérer la difformité. On peut en combiner le port avec l’emploi de quelqu’un des appareils dont nous avons parlé, appliqué pendant la nuit et pendant les heures de repos.

Mais pour peu que la difformité augmente, pour peu qu’elle se complique surtout des accidents d’inflammation et de suppuration que nous avons mentionnés, il devient nécessaire d’avoir recours à une opération chirurgicale. La première qui se présente à l’esprit, c’est la résection de l’articulation malade; mais ce n’est pas chose indifférente que de réséquer l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. On supprime ainsi l’un des points d’appui du trépied que représente à l’état normal la voûte plantaire, et l’on place le malade dans les conditions les plus défavorables au point de vue de la marche et de la station. Nasse dit avoir vu un malade qui avait subi des deux côtés cette résection pour un hallux valgus, et qui ne pouvait marcher qu’avec la plus grande difficulté; aussi a-t-on cherché des opérations plus économiques.

Schede s’est contenté de l’excision de la bourse séreuse accidentelle et de la résection de cette partie de la tête du métatarsien qui n’est plus en rapport avec la première phalange. Riedel fut frappé du mauvais résultat obtenu chez une jeune fille par la résection de la tête du premier métatarsien; au bout de quelque temps la pression produite pendant la marche sur les têtes des quatre derniers métatarsiens devint si douloureuse qu’on dut les réséquer. Aussi propose-t-il de se contenter de l’ablation de l’exostose située au côté interne du métatarsien; et de la résection de la base de la première phalange. Rien n’est plus logique que la suppression de 1 exostose, cause des accidents ; quant à la résection de la base de la première phalange, on ne saurait en dire autant, puisque, nous l’avons noté à propos de l’anatomie pathologique, cette phalange est absolument normale. Mieux vaut donc adopter la conduite préconisée par J. Reverdin, et ajouter à l’excision de 1 exostose la résection cunéiforme du premier métatarsien. Nasse dit avoir obtenu par cette méthode beaucoup de bons résultats.

A côté des résections partielles et de l’ostéotomie, la plastique

DIFFORMITÉS DES ORTEILS

tendineuse a fait aussi dans cette question son apparition. Ulmann a recommandé de faire une incision plantaire pour enlever les os sésamoïdes; on sectionne ensuite le tendon du long fléchisseur propre du pouce, on l’attire dans une plaie qui se prolonge sur la face dorsale du gros orteil, et on le suture au tendon extenseur préalablement avivé. Cette opération aurait donné dans un cas un résultat satisfaisant; toutefois, elle me semble bien compliquée, et il ne me paraît pas sans inconvénient d’enlever les os sésamoïdes.

Dans un cas qu’il a publié dans la Revue d'Orthopédie i, notre collègue M. Delbet a mis en œuvre d’une façon beaucoup plus simple la plastique tendineuse. Opérant un cas d’hallux valgus très prononcé, il remarqua qu’en dépit de l’ablation de la portion non-articulaire du premier métatarsien, il n’obtenait aucun redressement. La cause en était dans la rétraction du tendon extenseur qui maintenait l’orteil dans son attitude vicieuse. Venait-t-on à accrocher avec un écarteur ce tendon et à le maintenir au côté interne de la plaie, le redressement était obtenu. Dès lors, M. Delbet eut l’idée de reconstituer à l’aide de lambeaux fîbro-périostiques une gaine à ce tendon, le maintenant dans la position qu’il lui avait artificiellement donnée. Cette gaine fut constituée dans une étendue de 2 centimètres et demi environ, répondant, moitié à la première phalange, et moitié à la tête du métatarsien. Dès lors, la réduction de l’hallux valgus fut obtenue.

2° IIALLUX VARUS.

Le terme d’hallux varus désigne la difformité opposée à l’hallux valgus, c’est-à-dire qu’ici le gros orteil est porté en dedans, dans une adduction exagérée. Il n’y a aucune comparaison à établir sous le rapport de la fréquence entre ces deux déformations. Tandis quel’hallux valgus constitue une' difformité banale, l’hallux varus est une véritable rareté. Hoffa dit qu’on peut le voir accompagnant le pied bot ou le genu valgum ; il l’a rencontré en coïncidence avec la déviation du pied en valgus, qui accompagne l’absence congénitale du péroné.