PIED BALLANT

Lorsque tous les muscles moteurs du pied sur la jambe sont simultanément frappés de paralysie, le pied n’est plus entraîné dans une attitude vicieuse permanente. Il pend inerte à l’extrémité du membre ; on a affaire au pied ballant. Quand on soulève la jambe en totalité au-dessus du plan du lit, le pied retombe dans l’attitude de l’équin varus ; si on lui imprime des secousses en tous sens, le pied obéit à tous les mouvements, et l’on entend se produire de gros frottements osseux, grâce à la laxité extrême des articulations; celle-ci porte, non seulement sur l’articulation tibiotarsienne, mais encore sur les articulations médio-tarsienne et sous-astragalienne.

Pronostic. — Envisagées sous le rapport des troubles fonctionnels les diverses difformités paralytiques du pied que nous venons d enumérer sont loin d’avoir la même importance. S'agit-il dun pied bot équin, d’un varus, d’un valgus, il faut faire entrer en ligne de compte, outre le degré même de la difformité, les troubles trophiques qui existent toujours en pareil cas. Les membres atteints de paralysie infantile présentent une sudation exa-

PARALYSIE INFANTILE

gérée, ils sont habituellement froids et violacés, et offrent une tendance à l’ulcération, qui rend souvent très difficile toute application d’appareil. En outre, dès que le malade cherche à prendre un point d’appui sur son membre et à marcher, on voit s’exagérer la difformité. Il n’en va pas de même quand il s’agit du talus. Dans ce dernier cas, en effet, la difformité est infiniment plus prononcée quand le malade est étendu dans la position horizontale, que dans la station debout. Souvent, quand le malade est au lit, on est frappé par 1 abaissement énorme du talon, coïncidant avec l’effacement complet du tendon d’Achille et l’aplatissement de la région postérieure de la jambe. A voir ce pied dont l’articulation tibio-tarsienne est tellement relâchée que la moindre pression suffit à mettre en contact la face dorsale du pied avec la face antérieure de la jambe, cette déformation qu’exagère encore l’excavation anormale de la région plantaire, on pourrait croire que la fonction est complètement abolie. Et, cependant, il suffit que le malade debout appuie sur le sol pour que la déformation se corrige en grande partie spontanément sous l’influence de la pesanteur, et l’on est tout surpris de voir la fonction s’exécuter d’une manière relativement très satisfaisante.

Ce que nous venons de dire du talus paralytique, nous pouvons en quelque sorte le répéter à propos du pied ballant. Quand le malade a conservé intact le triceps crural, il lance en avant son membre, le pied retombe inerte sur le sol; mais, n’ayant pas tendance à la déviation, il peut fournir encore par sa face plantaire un point d’appui convenable. Toutefois, ce serait aller trop loin que de dire avec Duchenne (de Boulogne) : Mieux vaut perdre tous les muscles moteurs du pied sur la jambe qu’un seul de ces muscles. Il est en effet des cas dans lesquels la laxité des articulations est telle qu’à chaque pas le pied s’effondre pour ainsi dire; il se dévie, soit en dedans, soit en dehors, et la situation du malade en est rendue très misérable.

Il était indispensable de bien préciser les troubles inhérents aux diverses conséquences de la paralysie infantile sur le pied, afin de pouvoir formuler les indications thérapeutiques, et surtout pour se faire une idée exacte sur la valeur des divers modes d intervention qui ont été proposés.

Traitement. — Il faut bien poser en principe tout d’abord que le traitement chirurgical, dans la paralysie infantile, s adresse, non à la maladie en elle-même, mais aux difformités qui en sont

la conséquence. Si j’ai cru devoir rappeler ici une vérité aussi évidente, c’est pour bien marquer qu’il ne saurait être question de traitement chirurgical à une période rapprochée du début de la maladie, mais seulement au bout d’un temps plus ou moins long, quand les difformités produites peuvent être considérées comme définitives .

En attendant ce moment, nous n’avons aucun médicament utile que nous puissions conseiller pour favoriser la guérison, ni même pour faire rétrocéder les progrès de la maladie. Le seul but de nos efforts doit tendre, d’une part, à entretenir par un traitement convenable la nutrition des muscles; d’autre part, à s’opposer autant que possible à la production des difformités.

Tout ce qui peut exciter la nutrition du membre et activer la circulation devra être mis en œuvre. C’est ainsi qu’on conseillera les frictions excitantes, le massage des muscles, l’électrisation, cette dernière sous la forme de courants continus descendants, en appliquant le pôle positif sur la région lombaire du rachis, et promenant, de haut en bas, le pôle négatif, sur les différents segments du membre inférieur. Quand la contractilité a reparu dans le muscle, on peut y joindre utilement les courants faradiques; mais ceux-ci ne doivent être employés qu’avec une grande modération, en ayant soin de ne mettre en usage que des courants faibles, de façon à ne pas surmener le muscle, sous prétexte d’entretenir son activité.

Aux moyens précédents, on joindra l’usage des bains excitants, les bains salins, et surtout le séjour au bord de la mer avec bains. Le seul médicament dont je recommande l’usage, c’est l’huile de foie de morue. En même temps on ne saurait apporter trop de soin à 1 enveloppement du membre au moyen d’une bande de flanelle. En effet, la circulation est toujours défectueuse, l’impression du froid se fait sentir très fortement; de là, des engelures et des ulcérations dont la guérison n’est souvent obtenue qu’avec la plus grande difficulté.

Ces mêmes considérations doivent rendre très réservé dans 1 emploi des appareils ; il est à craindre en effet que les pressions exercées par eux ne deviennent le point de départ de nouvelles ulcérations. Toutefois, lorsque le membre abandonné à lui-même tend à prendre une attitude vicieuse, attitude qu’on peut encore corriger avec la main, il y a avantage à munir le malade d’un appareil, dans le but de s’opposer aux progrès croissants de la

PARALYSIE INFANTILE

difformité. Souvent, en soutenant le membre, on permet en même temps au malade de marcher, ce qui est très favorable à l’entretien des muscles qui ont conservé leur contractilité.

Il est bien évident toutefois qu’on limitera l’emploi des appareils au strict nécessaire; dans les cas de pied bot paralytique, on se contentera le plus souvent d’une simple bottine orthopédique. Lorsque le pied ne saurait être assez maintenu par le soulier, on usera d’un appareil à tuteurs latéraux remontant jusqu’au genou. Enfin, si le triceps crural lui-même est paralysé, il devient nécessaire de faire remonter l’appareil jusqu’au bassin, en y joignant une ceinture pelvienne, et une genouillère qui maintient le membre dans la rectitude, et s’oppose à la flexion involontaire du genou. Entrons maintenant dans le détail des faits :

Nous commencerons cette étude par ce qui a trait au pied bot d’origine paralytique. De deux choses l’une : ou la difformité peut être corrigée à l’aide des mains, auquel cas le port d’un appareil spécial peut suffire à faire disparaître la déviation et à rétablir le fonctionnement du membre ; ou la rétraction musculaire est tellement forte que, ni pression manuelle, ni appareil d’aucune sorte ne sauraient en triompher. Dans ce cas, c’est la question de la ténotomie qui se pose. On est étonné de voir combien cette question a été jugée de manières différentes. Il est certains chirurgiens qui rejettent absolument l’emploi de la ténotomie en pareil cas. Ayant un jour l’occasion d’examiner un enfant atteint de paralysie infantile avec un chirurgien d’enfants, je n’étais pas peu surpris de lui entendre dire que la ténotomie dans le traitement de la paralysie infantile devait être rejetée comme une mauvaise opération. Inversement, il est des opérateurs qui appliquent indistinctement la section tendineuse à tous les cas de pieds bots paralytiques, et qui lui font produire parfois les plus mauvais résultats, substituant à un pied bot paralytique un pied ballant. J’ai vu ainsi une jeune fille du monde chez laquelle la section sous-cutanée du tendon d’Achille n’avait eu d’autre effet que de donner naissance à un pied ballant exagérant singulièrement la difformité. Je pourrais citer plusieurs autres exemples semblables. La vérité me semble également distante de ces deux excès opposés, et il ne me paraît pas très difficile de formuler la règle à laquelle on doit obéir, pour obtenir, en pareil cas, de la ténotomie, des résultats utiles. Quand il s’agit en effet de poser les indications et les contre-indications de la ténotomie d’un muscle rétracté dans la paralysie infantile,

tout dépend de l’état des muscles antagonistes. Ces muscles ont-ils conservé leur contractilité, on peut esperer, après section du muscle rétracté, les voir reprendre un rôle utile pour maintenir au pied son attitude normale. Supposons, par exemple, que le tendon d’Achille soit le siège d’une rétraction énergique, le pied est dans une attitude d’extension extrême, les muscles de la région jambière antérieure, jambier antérieur et extenseurs des orteils, sont réduits à l’impuissance; vient-on, en sectionnant le tendon d’Achille, à mobiliser l’articulation sur laquelle ils doivent agir, ils peuvent de nouveau intervenir pour imprimer au pied le mouvement de flexion normale.

Au contraire, les muscles antagonistes sont-ils paralysés, la ténotomie du muscle rétracté restera nécessairement sans effet, ou, pis encore, elle aura une influence désastreuse. En effet, dès que le pied sera abandonné à lui-même après cicatrisation complète, les muscles antagonistes étant paralysés ne pourront s’opposer à la rétraction nouvelle du tendon sectionné, et ainsi se reproduira la difformité. Inversement, si l’on maintient le pied redressé dans son attitude normale et que l’écartement produit entre les deux bouts du tendon sectionné soit trop considérable pour qu’il y ait cicatrisation, toute puissance musculaire faisant défaut, le pied demeurera inerte et ballottant à l’extrémité de la jambe. On n’aura obtenu d’autre résultat que la substitution d’un pied ballant à un pied bot paralytique. Ce diagnostic de l’état des muscles antagonistes peut être fait par l’étude des mouvements volontaires, et aussi par l’emploi de la faradisation. On peut ainsi donner à ses déterminations une base scientifique et tirer d’embarras les malades ou leurs familles. J’ai vu, il y a quelques années, une famille fort intelligente qui m’était adressée par l’un de mes collègues et dont le fils était porteur d un pied équin d’origine paralytique. Le père et la mère de cet enfant étaient dans un profond embarras, car certains chirurgiens qu ils avaient consultés les pressaient de faire faire à leur fils la ténotomie du tendon d’Achille, tandis que d autres chirurgiens non moins autorisés cherchaient à les en dissuader à tout prix, leur disant que cette intervention n’aurait d autre résultat que de donner un pied inerte, et une infirmité pire que 1 état actuel. Chez cet enfant, je mis en pratique le précepte très simple que je viens de formuler; par l’étude de la contractilité volontaire et de 1 état électrique des muscles, je m’assurai que les antagonistes avaient une puissance suffisante pour maintenir le

PARALYSIE INFANTILE

pied en bonne position après la ténotomie du tendon d’Achille ; je conseillai donc l’opération, qui fut faite, et qui donna un excellent résultat.

Je ne reviendrai pas ici sur les règles de la ténotomie du tendon d’Achille, règles que j’ai déjà exposées dans mon premier volume l. Je mécontenterai de rappeler qu’il faut toujours attaquer le tendon par son côté interne pour éviter sûrement la lésion des vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs. Je rappellerai également que la

Fig. 361. — Section très oblique du tendon d’Achille dans les cas où, l’écartement devant être très considérable, on craint qu’il n’y ait pas cicatrisation.

Fig. 362. — Dédoublement du tendon d’Achille par le procédé de Bayer (de Prague).

section sous-cutanée mérite toujours la préférence sur la section à ciel ouvert qui peut donner naissance à des cicatrices chéloïdiques, douloureuses par la pression de la chaussure.

Il est des cas dans lesquels la rétraction tendineuse est telle que l’on peut craindre l’absence de réunion à la suite de l’écartement des deux bouts du tendon sectionné. C’est une raison pour recourir à un mode opératoire spécial. Tout d’abord on peut, tout en conservant le principe de l’opération sous-cutanée, faire une section très oblique du tendon, de sorte que, même après écartement, les deux pointes des surfaces de section restent en contact et assurent la cicatrisation. Dans les cas où la rétraction est plus marquée encore et où les craintes de non consolidation sont plus grandes, on peut, abandonnant le principe de la méthode souscutanée, faire une incision verticale de la peau, mettre le tendon

1. Voir Kirmisson, Traité des maladies chirurgicales d’origine congénitale, p. 530 et suivantes.

à nu et pratiquer son dédoublement. Pour cela, le tendon d’Achille est divisé longitudinalement en deux moitiés égales. Des deux lambeaux ainsi formés, l’un est détaché à son extrémité supérieure, l’autre à son extrémité inférieure, et, après réduction de l’équinisme, les deux lambeaux sont suturés bout à bout. On obtient ainsi un allongement du tendon égal à la hauteur de l’un des deux lambeaux superposés. Si, par exemple, chacun des lambeaux possède une hauteur de 15 millimètres, l’allongement total du tendon mesurera 15 millimètres.

Cette méthode est celle qui a été conseillée par Bayer (de Prague)1. Dans plusieurs cas, j’y ai eu recours avec avantage. Dernièrement cet auteur a tenté la même opération faite par la méthode sous-cutanée ; mais elle me semblerait manquer, en pareil cas, de la précision nécessaire 2.

Transplantation tendineuse. — Ce n’est pas seulement la ténotomie, mais encore la plastique tendineuse qui, depuis ces dernières années, a trouvé place dans le traitement chirurgical de la paralysie infantile. Le type de ces autoplasties tendineuses est la transplantation des tendons telle quelle a été pratiquée pour la première fois à Vienne, par Nicoladoni, le 15 avril 1881, dans un cas de talus paralytique. Il sutura les tendons péroniers latéraux au tendon d Achille et à la peau. Au milieu de juin, on constata par 1 électrisation que les péroniers transplantés pouvaient agir sur la plante du pied; à la fin de juin, le malade commença à marcher, et, au milieu de juillet, il pouvait imprimer à son pied quelques mouvements volontaires d’extension, ce qui était tout à fait impossible auparavant3.

En 1886, cette tentative était reprise par von Hacker sur une jeune fille de dix ans, qu’il présenta le 11 juin 1886 à la Société de médecine de Vienne. Cinq semaines après l’opération, le succès paraissait complet : la marche se faisait sur la plante du pied tout entière 4.

A la suite de la communication de von Hacker, Maydl fit observer que trois opérations semblables avaient été pratiquées

di2.ACh^ Baw^EfnrVeîdnV h'^ JfJg1®1611 Fall6n

Chîrur., 1901,’n® 2, p. 37^" ^ Ung der plaslischen Achillotomie; Centralb. fûr 3. Nicoladoni, Ueber pes calcaneus, Wiener med Presse mi n ar 1886. n aCk6r’ Behandlun8 des calcaneus paralyticus, Wiener med. Presse,

PARALYSIE INFANTILE

dans le service d’Albert, et que toutes trois avaient été suivies de récidive, comme cela du reste avait eu lieu dans le cas de Nicoladoni. Pendant plusieurs années, la question sommeilla, jusqu’à ce quelle fût reprise, en 1892, par Drobnik (de Posen) !, A partir de ce moment, les observations se multiplient rapidement. C’est d abord Parrish (de New-York) qui propose d’avoir recours à la transplantation de l’extenseur propre du gros orteil pour remplacer le jambier antérieur paralysé. De son côté, Milliken (de New-York) publie un certain nombre d’observations1 2. L’opération est également faite par Goldthwait3.

En Italie, Ghillini 4 et Codivilla (de Bologne) 5 se montrent partisans de cette intervention. En Allemagne, Hoffa6 et dernièrement encore Yulpius (de Heidelberg)7 se prononcent hautement en sa faveur.

En France, l’opération ne paraît pas jusqu’ici avoir été souvent pratiquée. Toutefois MM. Phocas (de Lille), Cerné (de Rouen) ; M. Forgue (de Montpellier), Piéchaud (de Bordeaux), Delanglade (de Marseille), Le Dentu en ont publié des observations. Dernièrement, M. Péraire s’en est fait le défenseur devant le Congrès international de médecine.

Le mode opératoire a, du reste, singulièrement varié suivant les opérateurs et suivant le but qu’on se proposait d’atteindre. Le procédé le plus simple est celui qui consiste à sectionner transversalement le tendon dû muscle paralysé, et celui du muscle que l’on désire transplanter; le bout central du muscle sain est ensuite réuni par la suture au bout périphérique du muscle paralysé. L’inconvénient de ce procédé, c’est de supprimer complètement l’action propre au muscle transplanté; si celle-ci a peu d’importance, l’inconvénient n’est pas grave; si, au contraire, on désire

1. Drobnik, Guzeta Lekarska, Varsovie, 1895, 2e série, XIII, p. 120-124.

2. Milliken, Tendon grafting, a new operation for deformities following infantile paralysis, Med. Record, New-York, 1895, XLVIII, p. 581.

3. Goldthwait, Trans. of the American Orthop. Associât, et Boston med. and surg.

Journal, 1895, p. 447. . ...

4. Ghillini, Neues Yerfahren der Sohnentransplantation, Zeitschrift für orthop» Chirur., 1895, IV, p. 44-47, et Centralb. für Chir., 1895, n° 14.

5. Codivilla, Il trattamento chirurgico moderno délia paralizi infantile spinale,'

Policlinico, vol. VIII-C, 1900. , .. . . ,,

6. Hoffa, Lehrbuch der orthopiidischen Chirurgie, 3e Auflage, 1898, et Die Orthopiidie im Dienste der Nervenheilkunde, Iéna, 1900.

7. Vulpius, Ueber die Sehnenüberpflanzung und ihre Erfolge in der Behandlung von Làhmungen, XIIIe International Congress, Paris 1900, et Wiener mediz. Presse, n° 40, 1900.

conserver l'action spéciale au muscle transplanté il faut .nécessairement recourir à une autre manière d'opérer ; de la, un très grand

nombre de procédés opératoires.

Yulpius a cherché à classer tous ces procédés dans le tableau schématique suivant que nous lui empruntons On y voit que tous les procédés peuvent se diviser en deux grands groupes, suivant

Fig. 363. — Schéma de Yulpius représentant les différents modes de transplantation tendineuse. — Le muscle paralysé est teinté, le muscle sain représenté en traits clairs. — En A, l'action propre au muscle transplanté est sacrifiée. — En B, l’action propre au muscle transplanté est conservée.

que l’action propre au muscle transplanté est sacrifiée ou conservée. Pour arriver à ce dernier but, on peut greffer de bas en haut le tendon paralysé sur le muscle sain, ou, mieux encore, dédoubler le muscle sain et suturer de haut en bas l’une de ses moitiés sur le tendon du muscle paralysé. C’est à cette méthode que Yulpius donne le nom de méthode descendante, c’est à elle aussi qu’il accorde la préférence.

Le manuel opératoire consiste à faire à la peau une incision suffisante pour mettre à nu les tendons sur lesquels on désire opérer. Lorsque ces tendons sont très éloignés les uns des autres, ou que la transplantation doit porter sur plusieurs tendons, il

PARALYSIE INFANTILE

devient nécessaire de pratiquer des incisions étendues, ou bien encore des incisions à lambeaux ou des incisions multiples. C’est là, soit dit en passant, un léger reproche qu’on peut faire à l’opération, puisqu’elle laissera nécessairement à sa suite des cicatrices assez étendues.

L’aponévrose d’enveloppe du membre est également incisée et les tendons sur lesquels on désire opérer sont mis à nu, ou plutôt on ne se contente pas de faire porter l’opération sur les tendons uniquement, mais on met à nu en même temps le corps charnu du muscle, en un mot, on fait une transplantation musculotendineuse.

Cette dernière manière de faire a pour premier avantage de permettre de se rendre compte de l’état des fibres charnues, et de juger, d’après leur volume et leur coloration, de leur aptitude à remplir leurs fonctions. Si le muscle sain doit être transplanté en totalité sur le muscle paralysé, les deux muscles sont sectionnés perpendiculairement à leur direction, puis le bout supérieur du muscle sain est transplanté sur le bout inférieur du muscle dégénéré. Dans les cas, au contraire, où l’on désire emprunter au muscle sain sa force, tout en conservant l’action qui lui est propre, on peut procéder de deux manières. Dans un premier cas, on dédouble le muscle sain, l’une de ses moitiés est laissée en place, l’autre est détachée à sa partie inférieure et insinuée dans une boutonnière pratiquée au muscle paralysé. Dans le second cas, c’est au contraire le bout inférieur du muscle dégénéré qui est mobilisé et que l’on vient insérer dans une boutonnière pratiquée au muscle sain.

Quel que soit le mode de transplantation que l’on ait choisi, il importe avant tout de se servir de soie fine parfaitement aseptique; car il y a quelques observations dans lesquelles les fils ont été éliminés après suppuration. Lorsqu’on se contente d une simple anastomose de deux tendons bout à bout, on traverse avec deux ou plusieurs fils chacune des extrémités tendineuses, puis on noue les deux extrémités de chaque fil isolément, en faisant en sorte que les deux bouts du tendon soient bien exactement coaptés. On y arrive encore plus sûrement, en entrecroisant 1 un au-devant de l’autre les deux fils, faisant, en un mot, une suture en X. Dans les cas où l’on ne se contente pas d’une transplantation tendineuse, mais où l’on pratique une anastomose musculo-tendineuse, les lambeaux à coapter ont une largeur beaucoup plus grande, et il

Kirmisson. — Difformités acquises. 35

faut nécessairement multiplier le nombre des points de suture. Quelques auteurs ont enroulé le segment transplanté autour du muscle sur lequel on le greffe, de manière à tresser les deux muscles l’un autour de l’autre, et les ont maintenus dans cette situation par la suture.

L’anastomose terminée, les lèvres de l’incision aponévrotique d’abord, puis celles de l’incision cutanée sont maintenues rapprochées par la suture. Rarement l’interposition d’un drain sera nécessaire. Le pied est maintenu en bonne position par un appareil plâtré pendant tout le temps nécessaire à la cicatrisation solide des tendons, soit pendant trois ou quatre semaines.

On comprend de combien d’applications est susceptible le principe de la transplantation tendineuse adaptée au traitement du pied bot paralytique. On peut se proposer, suivant les cas, soit de transplanter l’extenseur propre du gros orteil sur le jambier antérieur, soit le jambier antérieur sur l’extenseur commun des orteils ; ou bien ce sera le tendon d’Achille qui sera transplanté sur les péroniers latéraux, le jambier postérieur sur le tendon d Achille, etc. En un mot, les applications de la méthode peuvent varier à l’infini.

Raccourcissement des tendons. — La transplantation tendineuse se propose de substituer à l’action d’un muscle paralysé celle d un muscle sain. Il est une autre opération, introduite également dans le traitement opératoire de la paralysie infantile, et dont le but est plus modeste. Je veux parler du raccourcissement des tendons. Ici, en effet, on ne se propose plus de rendre au muscle paralysé une action utile, mais seulement de rétablir la forme normale du membre, en diminuant la longueur des muscles qui se sont laissés distendre sous l’influence de la paralysie.

Le type des opérations de ce genre, c’est l'opération de Willett ou raccourcissement du tendon d’Achille, appliquée à la cure du pied bot talus paralytique.

K "!iè!r.e °Pération de Willett a été pratiquée le 8 octo¬

bre 1819. Il fit une incision en Y de la peau, disséqua le lameau ainsi ormé, et supprima un segment du tendon par deux incisions ^obliques de bas en haut et d’arrière en avant. Le pie e an re resse, es deux surfaces ainsi avivées furent main- °^-eeS ^ar Une su^ure traversait en même temps les c e incision cutanée. Cette dernière, qui avait primitive-

PARALYSIE INFANTILE

ment la forme en Y, fut transformée en Y. Willett dit avoir pratiqué trois fois son opération avec un succès immédiat. La première opération eut lieu, avons-nous dit, le 9 octobre 1879; le malade fut revu le 42 mai 1884, le résultat avait persisté; quant aux deux autres opérations, les résultats ultérieurs sont restés inconnus1.

Dans 4 cas, Walsham a imité la conduite suivie par Willett; il dit avoir eu 3 guérisons et 1 amélioration2.

De son côté, Gibney (de New-York) a eu recours à la même opération, tout en modifiant le procédé primitif imaginé par Willett. Voici comment il opère : il pratique une incision en Y de la peau; mais au lieu de supprimer un segment du tendon d’Achille, il fait sur ce tendon une incision fortement oblique de bas en haut et d’arrière en avant. Exerçant ensuite une traction suffisante sur le bout inférieur, il fait glisser les deux extrémités tendineuses l’une sur l’autre jusqu’à ce qu’il soit arrivé à donner au pied une attitude satisfaisante; les deux extrémités tendineuses sont maintenues en place par la suture. Comme dans l’opération de Willett, l’incision en Y de la peau est transformée en Y; quelquesuns des points de suture traversent à la fois la peau et le tendon, de façon à les souder l'un à l’autre. Gibney a communiqué à l’Académie de médecine de New-York3 les résultats que lui a fournis dans 28 cas la pratique de cette opération. Il a obtenu 17 fois un résultat excellent; 8 fois, le résultat a été seulement satisfaisant; il s’est produit secondairement un léger allongement de la cicatrice; enfin, dans les 3 derniers cas, le résultat a été mauvais; il y a eu récidive. Les malades ont été suivis pendant un, deux, trois, cinq et six ans.

J’ai moi-même, dans un cas, pratiqué l’opération de Gibney sur un garçon de neuf ans; mais j’ai suturé isolément la peau et le tendon, au lieu de les réunir par la suture, comme cet auteur; le résultat primitif a été satisfaisant; mais, revu plus tard, le malade ne présentait aucune amélioration notable4.

1. Alfred Willett, Remarks upon resection of the tendo Achillis in paralytic

talipes, with an account of a new method of performing this operation; St Bartholomew’s Hospital Reports, 1879. , . . . „ , , ,

2. Walsham, Four cases of talipes calcaneus of paralytic ongin, treated by excision of a portion of the tendo Achillis, British med. Journal, 14 juin 1884.

3. Gibney, Traitement opératoire du pied bot talus paralytique, Academie de

médecine de New-York (section d’orthopédie; séance du 17 janvier 1890), et Revue d’Orthopédie, t. I, 1890, p. 217. . . . .

4. Voir l’observation publiée dans un mémoire de Rochard intitule : Traitement opératoire du pied bot talus paralytique, Revue d’Orthopedie, t. I, 1890, p. 369.

Hoffa adopte également le principe du raccourcissement des tendons et cherche à en élargir les applications. Supposons, dit-il *, que nous ayons affaire à un pied valgus paralytique; le jambier antérieur a subi un allongement passif. Nous sectionnons le tendon de ce jambier antérieur; nous plaçons le pied dans une attitude de flexion forcée jointe à l’adduction ; les deux bouts du tendon sont superposés l’un à l’autre et suturés dans cette position, de façon à obtenir un raccourcissement du muscle qui lui permet de remplir ses fonctions.

Tels sont les faits ; il est incontestable que, dans l’état actuel de la chirurgie, l’autoplastie tendineuse doit être considérée comme une opération sans gravité. Mais cela ne suffit pas; ce que nous devons surtout chercher à déterminer, c’est la valeur thérapeutique de l’opération. Or, nous devons avouer que, malgré les éloges qui se font entendre de toutes parts, notre conviction est loin encore d’être faite à cet égard. Si nous analysons, en effet, les observations qui ont été produites, nous voyons qu’un très grand nombre d’entre elles sont loin d’être démonstratives.

Nous savons par Maydl que les trois cas opérés à la clinique d’Albert, comme celui de Nicoladoni, ont été suivis de récidive. Le malade de von Hacker a été présenté par lui au bout de cinq semaines à l’Académie de Vienne; nous n’en avons pas eu de nouvelles ultérieures.

Examinons maintenant les observations de Drobnik; en voici d abord une dans laquelle, pour un valgus paralytique, on a fait la greffe de l’extenseur propre du gros orteil sur le jambier antérieur ; cette tentative n’a pas donné de résultat, et l’on a dû pratiquer ultérieurement la tenotomie des péroniers latéraux.

Que dire d une observation comme celle-ci, dans laquelle, sur un enfant de cinq ans, on pratique la division de l’extenseur propre du gros orteil en trois parties, dont deux sont transplantées sur les péroniers latéraux; en même temps, l’on pratique la transplantation du jambier antérieur sur l’extenseur commun des orteils; malgré cela, le résultat reste incomplet, et le malade doit porter un appareil. S’imagine-t-on ce que peut devenir le tendon de l’extenseur propre du gros orteil divisé en trois parties sur un enfant de cinq ans?

Il est une objection que l’on peut faire à un très grand nombre

1. Hoffa, Die OrthopSdie im Dienste der Nervenheilkunde, Iéna, 1900, p. 30.,

PARALYSIE INFANTILE

d’observations, c’est qu’on y voit associée à la transplantation tendineuse la ténotomie du tendon d’Achille. Il est dès lors permis de se demander ce qui, dans le résultat définitif, est attribuable à la ténotomie, et ce qui revient en propre à la transplantation. Nous qui, dans l’immense majorité des cas, nous contentons de la ténotomie, nous pouvons penser que c’est elle qui a la part principale dans le succès.

Une dernière objection, et celle-là la plus grave, c’est .que les malades n’ont pas été suivis pendant un temps suffisant pour qu’on puisse répondre de l’excellence du résultat définitif. Voici, par exemple, un malade qui, opéré le 17 mai, quitte l’hôpital le 24 juin; un second, opéré le 17 novembre, sort le 5 décembre; un autre est opéré le 17 mars et sort le 28 avril, et aucun de ces malades n’a été revu ultérieurement; ce ne sont pas de semblables observations qui sont de nature à entraîner notre conviction.

L’observation de Milliken n’est guère plus probante; il s’agit d’un valgus paralytique pour lequel on fait la transplantation de l’extenseur propre du gros orteil sur le jambier antérieur; le malade n’est suivi que cinq mois.

Dans le cas de Phocas, il s’agit d’un talus valgus paralytique pour lequel on greffe le jambier antérieur dans une boutonnière de l’extenseur propre du gros orteil ; l’opération est faite le 10 mai, le malade n’est suivi que jusqu’au 25 juillet. On parle seulement d’amélioration; il reste de l’abduction.

M. Cerné (de Rouen), dans un cas de varus équin paralytique, pratique la ténotomie du tendon d’Achille, puis la greffe par dédoublement du jambier antérieur sur l’extenseur commun d’une part, sur l’extenseur propre, d’autre part. Le résultat est incomplet; guérison de l’équinisme, mais non du varus, et l’on doit pratiquer ultérieurement le raccourcissement des tendons extenseurs.

Winkelmann sectionne, pour un varus équin, le tendon d’Achille ; puis, sur ce tendon, il greffe le long péronier latéral ; il obtient une légère récidive.

Si l’on examine les observations de Hoffa, on voit qu elles sont passibles des mêmes reproches. La plupart des malades n ont pas été suivis pendant un temps suffisant pour qu’on puisse être assuré du résultat définitif. D’autre part, dans bon nombre de ces observations, nous trouvons associés la transplantation tendineuse et le raccourcissement de certains tendons. Il est dès lors bien diffi-

cile d’apprécier ce qui, dans le résultat, appartient à l’une et à l’autre méthode.

Faisons remarquer à ce propos que le but de la transplantation tendineuse étant de substituer un muscle sain à un muscle paralysé, il faut, pour qu’on puisse affirmer le succès de l’opération, non seulement que le pied ait repris une attitude normale, mais encore que, sous l’influence de la contraction volontaire aussi bien que de l’électricité, le muscle transplanté accomplisse le travail qui incombe, à l’état normal, au muscle paralysé. Dans le raccourcissement des tendons, le but poursuivi est beaucoup plus modeste; il s’agit uniquement d’adapter la longueur des muscles à une position donnée de l’articulation, de façon à corriger l’attitude vicieuse; aussi s’est-on proposé l’emploi de cette méthode, même dans les cas de pied ballant, où tous les muscles sont paralysés; on ne peut dès lors leur demander un travail utile. Le seul but que l’on puisse atteindre par le raccourcissement des tendons, c’est de transformer ceux-ci en autant de ligaments qui soutiennent l’articulation et maintiennent le pied dans une attitude normale. Le résultat sera toujours fort incomplet, et, pour ma part, je préfère beaucoup avoir recours en pareil cas à l’arthrodèse.

Au dernier Congrès international de Paris, le Dr Vulpius (de Heidelberg) 1 a fait une communication sur la transplantation tendineuse. Son expérience, basée sur 160 opérations, est très favorable à la méthode; toutefois, il parle de récidives et de résultats incomplets. Comme l’auteur . n’a pas fait connaître le détail de ses observations, il nous est impossible jusqu’ici d’être fixé sur leur valeur réelle.

Pour notre part, les cas dans lesquels nous avons eu recours à la transplantation tendineuse sont peu nombreux, et les résultats ne nous ont pas paru décisifs. Sans doute nous avons obtenu dans quelques cas des améliorations, mais non des corrections complètes. D autre part, la lecture des observations publiées ne nous a pas semblé de nature à entraîner absolument la conviction. Certes, 1 opération en elle-même est sans gravité, et, dans les cas où la paralysie est limitée à un seul muscle, ou du moins, à un petit groupe de muscles, nous admettons parfaitement qu’on s’y adresse. Mais lorsque la paralysie a frappé des groupes muscu-

des DIÏÏvS/xÀ/^rnanSP,lantfi0n deS tendons et ses succès dans le traitement ' g’Se page ïo.'’ lntermhonal de mé^ine, Paris, 1900, section de chi-

PARALYSIE INFANTILE

laires nombreux, plutôt que d’avoir recours à des transplantations musculaires compliquées, dont le résultat est toujours plus ou moins aléatoire, nous préférons beaucoup, pour notre part, nous adresser à l’arthrodèse qui a fait depuis longtemps ses preuves, et qui nous fournit tous les jours d’excellents résultats.

Arthrodèse. — L’arthrodèse (de apÔpov, articulation, et oéto, fixer) est une opération qui consiste à provoquer l’ankylose artificielle d’une articulation. Dans les cas où tous les muscles périarticulaires sont complètement paralysés, et où l’articulation ballante ne peut plus fournir un point d’appui solide, il peut y avoir intérêt à. supprimer cette articulation par soudure artificielle des surfaces articulaires. Ces conditions sont assez fréquemment réalisées dans la paralysie infantile; aussi l’opération trouve-t-elle là sa principale indication. Elle peut du reste être employée pour toutes les jointures; mais c’est surtout au niveau du pied qu’on aura l’occasion d’en faire l’application; aussi la description de l’opération trouve-t-elle ici sa place. C’est au professeur Albert (de Vienne) que revient le mérite d’avoir introduit cette opération dans la pratique chirurgicale. D’après Zinsmeister h la première opération d’Albert, faite le 10 juillet 1878, a porté sur les deux articulations du genou d’une jeune fille atteinte de paralysie essentielle des extrémités. Déjà toutefois des tentatives avaient été faites dans le même sens. Au Congrès international de Berlin, en 1890, Lësser (de Leipzig) a rappelé que, dans un cas de pied varus paralytique, il avait, avant Albert, pratiqué la soudure de la malléole externe et de l’astragale.

Déjà d’ailleurs, en 1860, Bauer (de New-York) avait réalise la soudure de l’articulation du genou. Szymanowski avait conseillé également de déterminer la soudure de l’articulation tibio-tarsienne pour s’opposer au renversement du moignon à la suite de 1 amputation de Chopart.

Aujourd’hui l’opération est définitivement passée dans la pratique de la chirurgie courante. J’ai fait ma première opération à l’Hôtel-Dieu, le 10 novembre 1889, sur une jeune fille de seize ans atteinte de pied valgus paralytique 2. J’ai revu cette jeune fille plusieurs années après; le résultat primitif ne s’était pas démenti.

1. Zinsmeister, Uber dieoperative Behandlung paraly tischer Gelenke (arthrodesen)

Deutsche Zeitschrift für Chirur., Band XXVI, p. 498. n

2. Kirmisson, Leçons cliniques sur les maladies de P appareil locomoteur , De 1 arthrodèse, p. 530.

Au Congrès français de Chirurgie, en 1895, j’ai communiqué les résultats qui m’avaient été fournis par 15 opérations de cette nature '.

Depuis lors, j’ai pratiqué bon nombre de ces interventions ; elles ont toujours été d’une bénignité absolue ; je n ai jamais observé le moindre accident. Quant aux résultats definitifs, s ils n ont pas toujours été parfaits, du moins ont-ils été toujours satisfaisants. Parfois le but n’a pas été complètement obtenu, en ce qu’il est resté dans la jointure un peu de mobilité. C’est là en effet l’écùeil de l’arthrodèse; aussi ai-je pour habitude de réunir entre elles les surfaces articulaires au moyen d’une cheville en ivoire implantée dans les extrémités osseuses. Ici, comme pour les opérations d’Ogston dans la tarsalgie, les chevilles en ivoire sont admirablement supportées; je ne les ai jamais vues déterminer la suppuration.

Le procédé pour attaquer l’articulation tibio-tarsienne peut varier suivant les cas. Dans notre première observation, et aujourd’hui encore dans certains cas, nous employons un procédé qui est calqué sur celui de MM. Richet et Polaillon pour la résection de l’articulation tibio-tarsienne. A l’aide d’une incision verticale étroite, juste suffisante pour le passage de l’ostéotome, nous commençons par faire la section du péroné au-dessus de la malléole externe. Le but de cette ostéotomie est de nous permettre de renverser complètement le pied en dehors de façon à exposer largement à la vue toutes les surfaces articulaires entrant dans la constitution de 1 articulation. Après quoi, nous circonscrivons la malléole interne par une incision en L remontant plus ou moins haut derrière le tibia, et se prolongeant en avant jusqu’au tendon du jambier antérieur. Le périoste étant détaché et les ligaments latéraux internes et antérieur sectionnés, il nous est facile, grâce à 1 ostéotomie préliminaire du péroné, de luxer complètement le pied en dehors, et de mettre à nu les différentes surfaces articulaires pour les dépouiller de leur revêtement cartilagineux. Cette ablation du cartilage articulaire se fait avec la gouge à main qui enlève le cartilage dans toute son épaisseur jusqu’à ce qu’on arrive au tissu osseux sous-jacent. L’opération se termine par 1 enchevillement avec une cheville en ivoire de 3 millimètres de

ïamètre et de 5 centimètres de longueur qui, enfoncée de haut

de 'c A?M^SparisfSf pT694A°ire 61 résultats des arthrodèses du pied, IXe Congrès

PARALYSIE INFANTILE

en bas dans l’extrémité inférieure du tibia, traverse de part en part l’astragale, et vient s’implanter dans le calcanéum, de façon à souder à la fois les deux articulations tibio-tarsienne et astragalo-calcanéenne.

Dans les cas où l’articulation est très lâche et où la plus grande partie de la surface articulaire de l’astragale n’est plus en rapport avec le plateau tibial, nous nous dispensons de faire l’ostéotomie

Fig. 364. — Pied bot varus équin Fig. 365. — Pied bot varus équin paralytique du

paralytique du côté droit; arthro- côté droit; arthrodèse médio-tarsienne, résultat

dèse médio-tarsienne. opératoire.

préliminaire du péroné. Nous pratiquons une longue incision verticale au devant de la malléole externe, incision se prolongeant d’une part sur l’extrémité inférieure de la jambe, d’autre part sur la face dorsale du pied. Refoulant en arrière les tendons péroniers latéraux, en dedans les tendons de la région jambière antérieure, nous désinsérons les ligaments latéraux externes et le ligament antérieur, puis nous luxons le pied en dedans, de façon à mettre à nu les surfaces articulaires et à en pratiquer la décortication.

Quant à l’incision antérieure employée par Albert, par Zinsmeister, et plus récemment par Karewski1, elle consiste à sectionner transversalement toutes les parties molles au-devant de