Samter, Çentralbl. für Chirur., 23 mai 1893, n

PARALYSIE INFANTILE

encore assez serrée ; la voie latérale externe, lorsque le pied est fortement ballottant, que la surface articulaire de l’astragale a presque complètement abandonné la mortaise tibio-péronière et qu’il est facile d’entrer dans l’articulation par son côté externe, comme il arrive dans bon nombre de varus paralytiques.

Il est des cas dans lesquels il n’est pas suffisant, pour obtenir un

bon résultat fonctionnel, d’enlever le cartilage de revêtement. Du fait de la ’ déviation du pied existant depuis de longues années, la surface articulaire de l’astragale, le plateau tibia

Fig. 368. — Déviation paralytique du pied droit Fig. 369. — Résultat opératoire,

en varus ; arthrodèse astragalo-scaphoïdienne.

lui-même, ont subi des déformations telles qu’il devient nécessaire d’en pratiquer l’excision partielle pour rendre au membre sa direction normale. Partir de là pour séparer ces faits du domaine de l’arthrodèse et les faire rentrer dans les résections me semblerait une interprétation erronée. L’ankylose artificielle reste bien toujours le but principal de l’opération; mais ce sont, si l’on veut, des cas intermédiaires entre l’arthrodèse pure et la résection.

Nombreux sont les faits dans lesquels la paralysie infantile fait sentir ses effets sur l’articulation médio-tarsienne, soit que le pied soit entraîné en dehors et prenne une attitude semblable à celle qu’il présente dans le pied plat valgus douloureux, soit qu’il soit

au contraire entraîné en dedans. Suivant les cas, il devient néces¬

saire de pratiquer l’arthrodèse de l’articulation calcanéo-cuboïdienne, ou de l’articulation astragalo-scaphoïdienne ; parfois la soudure devra porter sur l’articulation médio-tarsienne en totalité ;

Fig. 310. — Paralysie du membre inférieur droit' avec impotence complète du triceps ; le malade, pendant la marche, est obligé de soutenir avec la main la partie antérieure de la cuisse.

(Hoffa.)

enfin ces diverses opérations pourront être exécutées seules, ou associées; à l’arthrodèse tibio-tarsienne.

Quand il s’agit d’arthrodèse astragaloscaphoïdienne, on se trouve conduit à opérer comme dans les cas de pied plat valgus douloureux, c’est-à-dire que, pour réaliser l’affrontement exact des surfaces articulaires, il devient nécessaire d’enlever une certaine partie de la substance osseuse de l’astragale, en même temps que la tubérosité du scaphoïde. L’opération peut se terminer par l’enchevillement de l’articulation. Quand c’est l’articulation calcanéo-cuboïdienne qui est enjeu, on peut, avec la gouge et le maillet, pratiquer l’abrasion des surfaces articulaires; mais l’enchevillement présenterait de grandes difficultés ; il n’est du reste pas nécessaire, les surfaces se maintenant aisément au contact. Quelle que soit l’articulation sur laquelle on ait agi, le membre est rigoureusement immobilisé au moyen d’un appareil plâtré qui est laissé en place pendant deux mois. Ce n’est qu’au bout de ce temps que les premières tentatives de marche sont autorisées.

Traitement des déformations paralytiques du genou. La paralysie infantile peut, avons-nous dit, agir de façons différentes sur l’articulation du genou. Dans un certain nombre de cas, le triceps seul est affaibli; le malade est dans 1 impossibilité de détacher le talon du plan du lit; pendant la marche, le genou fléchit à chaque pas, il se dérobe sous le poids u corps, et e malade tomberait, s’il n’avait la précaution d’appuyer a mam sur a région antérieure de la cuisse, de façon à maintenir e mem re ans la rectitude et à compenser l’action du triceps

paralysie infantile 537

atrophié. Il devient alors nécessaire de faire marcher le malade à l’aide d un appareil à tuteurs latéraux prenant point d’appui en bas, sur la bottine, en haut sur une ceinture pelvienne, et pourvu d'une genouillère en tissu élastique qui ramène mécaniquement le membre dans 1 extension. En d'autres termes, ces appareils doivent être construits d'après les mêmes principes que ceux qu'on

Fig. 371. — Genu valgum d’origine paralytique.

Fig. 37 2. — Genu valgum paralytique ; résultat fourni par l’arthrodèse du genou.

fait porter aux malades atteints de fractures de la rotule, guéries avec un grand écartement.

Dans d’autres cas, le triceps étant paralysé, les fléchisseurs deviennent prépondérants, et leur rétraction est telle qu’ils maintiennent d’une façon permanente le membre dans la demi-flexion et s’opposent à l’extension complète. Il devient alors nécessaire de pratiquer la ténotomie des tendons fléchisseurs. Ici, comme dans toutes les circonstances où il est nécessaire de faire la ténotomie des tendons du creux poplité, je donne la préférence à la ténotomie à ciel ouvert; j’en ai déjà fourni les raisons; il est inutile d’y revenir en ce moment.

On a également appliqué au genou le principe de la transplan-

tation tendineuse; Yulpius a fait la transplantation du couturier sur le triceps ; Hoffa se montre partisan de cette intervention, et dit avoir fait avec succès la transplantation du couturier sur l’aponévrose du triceps. Je n’ai aucune expérience de cette opéra-

Fig. 373. — Paralysie infantile totale Kg. 374. — Paralysie infantile totale

du membre inférieur droit ; malade du membre inférieur droit ; malade

avant le redressement. après le redressement et l’applica¬

tion d’un appareil.

puisse avoir sur sa valeur thérapeutique une notion bien établie.

r®cente communication au Congrès international de 1900, vulpius cite un cas dans lequel il a fait la transplantation du biceps en totalité sur le triceps. Le malade a été revu au bout d un an; le résultat était excellent. Le membre pouvait être maintenu en 1 air dans l’extension complète.

Quant aux cas dans lesquels tous les muscles péri-articulaires

PARALYSIE INFANTILE 559

sont paralysés, et le genou ballant, nous avons dans l’arthrodèse une très bonne opération, capable de donner pendant la marché un point d’appui solide. Nous pourrons répéter à propos de l’arthrodèse du genou ce que nous avons déjà dit de l’arthrodèse du

Fig. 375. — Paralysie totale du membre inférieur gauche.

Fig. 376. — Paralysie infantile totale du membre inférieur gauche, malade vu après le redressement du membre par la ténotomie.

pied, savoir que, dans quelques cas de déformation articulaire, quand il y a, par exemple, du genu valgum, il devient nécessaire d’entamer le tissu osseux lui-même de façon à rectifier l’attitude vicieuse, en même temps qu’on procure l’ankylose artificielle du genou. L’enchevillement des surfaces articulaires est difficile à réaliser ici; mais, dans un cas, j’ai suturé au fil d’argent la surface condylienne avec le plateau tibial.

Traitement des déformations paralytiques de la hanche. — Au niveau de la hanche, la paralysie porte le plus souvent sur les adducteurs; aussi le membre se place-t-il dans la flexion combinée à l’abduction, de sorte qu’il repose sur sa face externe. Parfois cette position se laisse corriger avec la plus grande facilité ; dans d’autres cas, au contraire, il existe une rétraction musculaire très prononcée qui oppose un obstacle invincible au redressement. Il devient alors nécessaire de pratiquer une ténotomie à ciel ouvert qui portera, suivant les cas, sur le tenseur du fascia lata et sur le couturier, ou même sur le droit antérieur.

Le manuel opératoire de cette ténotomie ne saurait présenter la plus petite difficulté. A un travers de doigt au-dessous de l’épine iliaque antérieure et supérieure, je fais une incision verticale de 5 à 6 centimètres de longueur.

L’aponévrose incisée, le couturier est mis à nu et sectionné de dehors en dedans sur la sonde cannelée. Le tenseur du fascia lata est sectionné de même; mais, comme ce muscle et son aponévrose ont une largeur considérable, il est impossible de les amener en totalité en dehors de la plaie. Aussi, après avoir sectionné du muscle, sur la sonde cannelée, ce que j’ai pu soulever, j’introduis profondément l’index gauche dans la, plaie, et, sur lui, je guide ün bistouri boutonné qui me sert à sectionner complètement en travers l’aponévrose fascia lata. S il est nécessaire de pratiquer également la section du droit antérieur de la cuisse, ce muscle est soigneusement isolé sur ses eux bords, soulevé sur la sonde cannelée et sectionné de dehors en edans, comme les précédents. Les vaisseaux ouverts sont liés, et a peau suturée après redressement du membre aussi complet que possible. Toutefois, comme ces ténotomies multiples laissent nécessairement après elles une plaie profonde et anfractueuse, je ci ois pru ent y mettre en place pendant quelques jours un drain.

Fig. 377. — Paralysie infantile totale des deux membres inférieurs rendant impossible la marche et la station debout ; attitude habituelle du malade.

PARALYSIE INFANTILE

Le redressement du membre est maintenu par une grande attelle plâtrée anterieure embrassant la cuisse et le bassin, au lieu d'un appareil circulaire. On a ainsi l'avantage de pouvoir enlever l’appareil pour faire les pansements rendus nécessaires pour l'enlèvement du drain.

Sans doute, dans les cas où les muscles de la cuisse sont paralysés, ces ténotomies ne sauraient dispenser du port d’un appareil ; mais ce serait raisonner faussement que de voir là un motif pour rejeter l'opération. Pour s’en rendre compte, il suffît de supposer le cas d’une jeune fille du monde dont le membre inférieur, maintenu dans la demi-flexion par la rétraction tendineuse, pend inerte, de so rte que la malade se traîne péniblement sur des* béquilles. Après la ténotomie, le membre redressé permet l’application d’un appareil , qui, dans le sexe féminin, est dissimulé sous les vêtements; la malade peut dès lors abandonner ses béquilles ; sa situation sociale est tout autre. Dans les cas plus rares où la rétraction porte sur les adducteurs, il peut devenir indiqué de faire la ténotomie à ciel ouvert de ces muscles. Reste, dans les cas de hanche ballante, la question de l’arthrodèse coxo-fém orale.

Kirmisson. — Difformités acquises. 30

Fig. 378. — Paralysie infantile totale des membres inférieurs ; malade vu après les ténotomies permettant la marche à l’aide d’appareils.

Cette opération, à la hanche, présente de grandes difficultés, vu la profondeur de l'articulation ; il n'est guère possible d enlever en totalité le cartilage articulaire de la tête fémorale et de la cavité cotvloïde; d'autre part, l'enchevillement, 1 encloument de 1 articulation ne sont pas exempts de dangers. Il nous semble donc preférable au niveau de la hanche, de donner le pas aux appareils

Fig. 379. — Arthrodèse tibo-tarsienne et astragalo-scaphoïdienne pour pied ballant paralytiq > la cheville en ivoire traversant l’articulation tibio-tarsienne n’est presque plus visible; on v au niveau de l’astragale l’ànse de fil d’argent qui a servi à rapprocher les surfaces de lar le culation astragalo-scaphoïdienne.

prothétiques sur l’arthrodèse. Ils permettent aux malades de prendre point d’appui sur le membre inférieur, tout en conservant la flexion de la hanche dans la position assise.

Le professeur Lanelongue (de Bordeaux), dans deux cas où la cuisse était fixée dans la flexion jointe à l’abduction et ne pouvait être ramenée au parallélisme avec le membre sain, a procédé de la façon suivante : il a sectionné tout d’abord les muscles périarticulaires rétractés, puis il a ouvert la capsule, ce qui lui a permis de ramenèr le membre à la direction normale, tout en produisant une subluxation de la tête fémorale en haut et en dehors, à la partie antérieure de la fosse iliaque externe. La tête

PARALYSIE INFANTILE 563

du fémur a été laissée dans celle position, elle y a contracté des adhérences, et le résultat définitif a été satisfaisant '

Inversement, dans des cas de luxation pubienne d'orûrine para lytique, Karewsld s'est proposé, après section des muscles rétractés et de la capsule articulaire, de remettre en place la tête fémorale Pour cela, dans les cas fort anciens, il a dû creuser la cavité

Fig. 380. — Arthrodèse tibio-tarsienno ; un an après l’opération, on voit encore nettement en place la cheville en ivoire qui a servi à maintenir en contact les surfaces de l'articulation.

cotyloïde devenue insuffisante. Il a obtenu par ce procédé des résultats satisfaisants.

Nous avons eu l’occasion de revoir bon nombre des malades chez lesquels nous avions pratiqué des arthrodèses du pied, et chez tous, le résultat s’était maintenu. Nous considérons donc cette

1. Lanelongue (de Bordeaux), Coxo-botou hanche bote paralytique, son traitement par les sections à ciel ouvert, Congrès franç. de chirur., 1892, p. 306.

opération comme l’une des plus belles conquêtes de la chirurgie moderne.

En même temps que nous nous sommes enquis du résultat fonctionnel, nous nous sommes également demandé ce qu’étaient devenues les chevilles en ivoire que nous avons l’habitude d’implanter dans les surfaces articulaires pour les maintenir en contact. Dans ce but, nous avons fait la radiographie de nos malades, et nous avons vu que, chez les uns, les chevilles étaient restées en place, tandis que, chez d’autres, elles n’étaient plus reconnaissables.

Nous donnons ici deux reproductions dé ces radiographies. La première (fig. 379) est relative à une jeune fille de treize ans chez laquelle, nous avons pratiqué, le 27 avril 1894, l’arthrodèse des articulations tibio-tarsienne et astragalo-scaphoïdienne pour un pied ballant d’origine paralytique. Sur la radiographie faite deux ans après l’opération, on n’aperçoit plus distinctement la cheville en ivoire; en revanche, on voit, au niveau de l’astragale, le fil d’argent qui a servi à rapprocher les surfaces de l’articulation astragalo-scaphoïdienne.

J’ajoute que, vers la fin de 1901, j’ai eu l’occasion de revoir cette jeune fille, âgée aujourd’hui de vingt et un ans; chez elle, le résultat opératoire s’est maintenu intact; le pied est en bonne position; 1 articulation tibio-tarsienne possède une solidité parfaite.

La seconde radiographie que nous reproduisons ici est relative à un jeune garçon de dix ans chez lequel nous avons pratiqué l’arthrodèse tibio-tarsienne. Six mois après l’opération, la cheville en ivoire mise en place est encore très nettement visible (fig. 480).