Revue d’ Orthopédie, 1897, p

Kirmisson. — Difformités acquises. 3

TUBERCULOSE

lombaire très prononcée, et un élargissement considérable du contour supérieur du bassin, avec proéminence des crêtes iliaques et du sacrum. L’attitude est celle d’une double luxation congénitale de la hanche.

L’ensellure a eu pour conséquence une énorme projection du

Fig. 14. — Spondylolisthésis consécutif à un mal de Pott de la dernière vertèbre lombaire, malade vu de dos.

Fig. 15. — Spondylolithésis consécutif à un mal de Pott de la dernière vertèbre lombaire, malade vu par devant.

tronc en avant. En même temps que ce déplacement dans le sens antéro-postérieur, il s’est produit un tassement latéral tel que l’épine iliaque antérieure et supérieure gauche est abaissée de 14 millimètres environ par rapport à la droite. Il en résulte une asymétrie des deux flancs ; le gauche est rempli, le droit est excavé ; l’épaule droite tend à se placer sur un plan inférieur à la gauche.

Le thorax paraît enfoncé dans le bassin ; la dernière côte arrive presque au contact de la crête iliaque. Cet enfoncement détermine

MAL DE POTT

une plicature transversale qui s’étend d’un côté à l’autre de la paroi abdominale, en passant à la hauteur de l’ombilic. L’appendice xyphoïde est à 24 centimètres au-dessus du pubis, tandis que cette distance prise sur un sujet normal du même âge est de 33 centimètres. L’écartement des deux épines iliaques antéro-supérieures mesure 29 centimètres, tandis qu’on trouve, par comparaison, sur un autre sujet, 23 centimètres. Le diamètre

Fig. 17. — Mal de Pott dorsal; déformation globuleuse du thorax.

sacro-pubien mesuré au compas d’épaisseur est exagéré à jpeu près dans les mêmes proportions. Le malade a la démarche vacillante, en canard, propre à la double luxation congénitale de la hanche. Mais, chez lui, le diamètre bi-iliaque dépasse de beaucoup le diamètre bi-trochantérien , contrairement à ce qu’on observe dans la luxation congénitale.

B. Région dorsale. — A la région dorsale, le mal de Pott détermine en général des déformations beaucoup plus marquées qu’à la

TUBERCULOSE

région lombaire; c’est là qu’on trouve des gibbosités considérables auxquelles la présence des côtes donne encore un plus grand volume. Sont-ce les vertèbres dorsales moyennes qui sont le siège de la déformation, parfois la courbure normale des côtes se redresse, et le thorax prend la forme globuleuse (fig. 17). Lorsque le mal occupe les premières vertèbres dorsales, la gibbosité est moins considérable que s’il siège à la région dorsale moyenne ou à la région dorso-lombaire; elle affecte alors une forme angulaire ; l’obliquité normale des côtes s’exagère, l’extrémité inférieure du sternum est propulsée en avant, et on a une double gibbosité; une postérieure et supérieure répondant aux apophyses épineuses, l’autre antérieure et inférieure constituée par le sternum et les cartilages costaux, c’est en un mot le type du polichinelle.

G. Région cervicale. — Plus on s’approche des régions supérieures de la colonne vertébrale, avons-nous dit, et plus les difformités deviennent considérables. Aussi trouvonsnous, à la région cervicale, des déformations énormes ; parfois la tête est projetée en avant en tota-

Fig. 18. — Mal de Pott dorsal supérieur ,.A, ,, .

avec projection du sternum en avant. lit© \ ©11© S UlCllIl© clU pOlïlt CJU© 1©

menton vient se mettre en contact avec le sternum. Mais ce ne sont pas seulement les mouvements de flexion et d’extension qui caractérisent la portion cervicale du rachis ; elle possède encore des mouvements d’inclinaison latérale et des mouvements de rotation. Aussi voyons-nous souvent, dans le mal de Pott cervical, l’inclinaison de la tête sur l’un des côtés du cou parfois associée à un mouvement de rotation; il en résulte des déformations qui peuvent en imposer pour un torticolis musculaire (fig. 21 et 22).

Déformations secondaires. — Les déformations du mal de Pott que nous venons d’indiquer se compliquent encore de déformations

MAL DE POTT

secondaires; au-dessus ou au-dessous de la déformation primitive, il se produit en effet des courbures de compensation. La difformité du mal de Pott ayant sa convexité dirigée en arrière, les courbures de compensation se font en sens inverse, c’est-à-dire qu’elles

Fig. 19. — Mal de Pott de la région cervicale inférieure. Projection de la tête en avant.

Fig. 20. — Même malade vu de dos ; lordose de compensation.

affectent la forme d’une courbe à convexité antérieure ; dans le mal de Pott lombaire, on voit se former une lordose qui occupe la région dorsale. Inversement, quand le mal siège à la région dorsale, c’est le segment lombaire de la colonne vertébrale qui présente une courbure lordotique. Cette même courbe, extrêmement marquée, se retrouve, comme on peut en juger d’après les figures

38 TUBERCULOSE

que nous reproduisons ici, lorsque le mal siège à la région cer¬ Mal de Pott à double foyer. — Nous devons noter egalement les cas assez rares dans lesquels le mal de Pott présente un double foyer. Sur 430 cas de maux de Pott observés à la policlinique des Enfants-Assistés pendant huit ans, nous ne comptons que 1 cas de maux de Pott à double foyer; ici, la difformité est double, occupant à la fois la région dorsale et la région lombaire, par exemple, ou bien encore à la fois les régions dorsales supérieure et infé-

Fig. 21. — Mal de Pott cervical s naison permanente de la tête sr droite.

Fig. 22. — Même malade que la précédente. Gibbosité angulaire et médiane ; projection dos omoplates.

La difformité propre au mal vertébral se complique des difformités concomitantes. Déjà nous avons noté celles qui portent sur le sternum et les côtes. Dans le mal dorsal, l’affaissement du rachis fait paraître les membres supérieurs d’une longueur exagérée. Enfin, l’aspect grêle des membres inférieurs, le peu de développement et la maigreur du malade contribuent à exagérer la déformation.

La présence de complications paraplégiques vient encore rendre plus misérable la position du sujet. Lorsqu’à la paralysie flasque du début a fait suite la rétraction permanente des muscles, les malades, incapables de se servir de leurs membres inférieurs, se trouvent réduits à l’état de culs-de-jatte, et ne peuvent plus se

MAL DE POTT

déplacer qu’en glissant sur les tubérosités de l’ischion et en prenant point d’appui sur les membres supérieurs. Nous en donnons ici deux exemples que nous avons pu recueillir sur deux petites malades de notre service des Enfants-Assistés. Chez l’une d’elles, enfant de neuf ans, les deux cuisses sont maintenues fléchies d’une

manière permanente sur le bassin, les jambes fléchies sur les cuisses. La rétraction des adducteurs est telle qu’il est impossible d’écarter l’un de l’autre les deux genoux ; ils arrivent même à s’entrecroiser sur la ligne médiane, le genou droit étant placé d’une manière permanente au-devant du genou gauche ; les deux jambes regardent directement en dehors, dans une direction perpendiculaire à celle du tronc; les pieds reposent par leur bord interne sur le plan du lit.

Chez la seconde de ces petites malades, âgée de onze ans, la difformité est analogue, mais avec certaines différences.

Ici, il n’y a plus rétraction des adducteurs ; les deux cuisses sont parallèles et légèrement écartées l’une de l’autre. Ce

qui domine, c’est la flexion à

angle droit de la jambe sur la cuisse ; au lieu d’être dirigées en dehors, les jambes sont, au contraire, tournées en dedans, la

gauche reposant sur le genou droit; il existe en outre un double pied bot varus équin extrêmement prononcé. J’ai pu, chez cette dernière malade, en pratiquant la section à ciel ouvert des tendons du creux poplité, lui permettre de se tenir debout et de marcher à l’aide de béquilles. Chez ces deux enfants, l’affaissement du tronc donne aux membres supérieurs une longueur en apparence trop considérable, et rend leur attitude comparable à celle des anthropoïdes (fig. 26 et 27 pJ

TUBERCULOSE

Fig. 24. — Mal de Pott à double foyer.

Fig. 25. — Mal de Pott dorsal ; déformation globuleuse du thorax.

Diagnostic. — Les signes principaux sur lesquels peut se fonder le diagnostic du mal de Pott au début sont la raideur du tronc, l’attitude spéciale prise par le malade et la douleur.

Déjà nous avons insiste sur ce fait que le malade fait entrer en jeu la contracture musculaire pour immobiliser le rachis malade ; il semble alors se mouvoir tout d’une

pièce. Rien qu’en le voyant avancer le tronc immobile, les épaules rejetées en arrière, la tête fixe, le chirurgien exercé soupçonne l’existence d’un mal de Pott. L’attitude du tronc est tantôt celle de la lordose exagérée, tantôt, au contraire, la flexion perma-

MAL DE POTT

nente du corps en avant. Cette flexion peut être telle que le malade n’arrive à se tenir debout qu’en prenant point d’appui avec ses mains sur la face antérieure des cuisses, ou sur quelque objet voisin. La raideur du tronc s’accuse quand on engage l’enfant à se baisser pour ramasser à terre un objet; on le voit alors s’accroupir, en fléchissant lentement les jambes sur les cuisses, les cuisses sur le bassin. Pendant ce temps, la colonne vertébrale reste droite

Fig. 26. — Mal de Pott avec paraplégie et rétraction musculaire des cuisses

et immobile; souvent même le petit malade prend point d’appui avec la main gauche sur la face antérieure de la cuisse correspondante, tandis que, de la main droite, il ramasse l’objet qu’on lui a désigné. Une autre manière de mettre en évidence la raideur du rachis, c’est de faire coucher le malade à plat ventre sur une table ; le chirurgien saisit alors à pleines mains les membres inférieurs et les soulève, cherchant à produire, au niveau de la région dorsale inférieure et de la région lombaire, un mouvement de flexion qui se traduit par une lordose exagérée. Si, au contraire, la contracture musculaire immobilise le rachis, comme il arrive au début du mal de Pott, on voit la région dorso-lombaire rester

de diagnostic en apparence les plus singulières. S’irradiant dans l’un des membres inférieurs, elle peut faire croire à l’existence d’une coxalgie au début ; rayonnant au niveau du bas-ventre, elle peut être mise sur le compte d’une affection profonde de l’abdomen ou d’une hernie. J’ai vu, il y a quelques années, une petite fille atteinte d’un mal de Pott dorsal supérieur, qui, pendant longtemps, n’avait accusé d’autre symptôme qu’une douleur persistante au niveau de l’ombilic. Elle avait été conduite à plusieurs reprises chez un chirurgien qui, examinant uniquement l’ombilic et n’y trouvant pas trace de hernie, n’avait pu se rendre compte de

MAL DE POTT

l’origine de cette douleur. Au moment où j’examinai l’enfant,

l’existence d’une petite gibbosité, au niveau de la région dorsale supérieure, rendait évident le diagnostic. Souvent la douleur est

TUBERCULOSE

rapportée à l’épigastre et mise sur le compte cl’une affection de l’estomac. Siégeant plus haut sur le trajet des nerfs intercostaux, elle peut être considérée comme symptomatique d’une affection thoracique ou même d’une affection du membre supérieur. Il y a quelques années, je voyais entrer dans mon cabinet un jeune homme d’une vingtaine d’années, fort et vigoureux, accompagné de son père, également très robuste. Tous deux me déclarèrent qu’ils venaient me consulter au sujet d’une maladie de l’épaule droite survenue chez le jeune homme depuis quelques mois, à la suite d’un traumatisme. Le malade étant debarrasse de ses vêtements, je me mis en devoir d’examiner l’épaule incriminée; je passai successivement en revue l’articulation scapulo-humérale ellemême, l’omoplate, la clavicule, l’extrémité supérieure de l’humérus sans rien trouver. J’étais fort perplexe, ne comprenant rien à l’origine des douleurs accusées par le malade; aussi priai-je ce jeune homme de bien préciser le siège de ses douleurs. Il me désigna le trajet du deuxième nerf intercostal ; je trouvai un point douloureux à la pression sur le bord antérieur de la cavité axillaire, un second à quelque distance en dehors de l’apophyse épineuse de la deuxième vertèbre dorsale. Cette apophyse épineuse elle-même était douloureuse à la pression et augmentée de volume. Il s’agissait d’un mal de Pott dorsal supérieur; je soumis le malade à l’immobilisation, puis je lui fis faire un corset en cuir moulé; les douleurs ont rapidement disparu et la gibbosité ne s’est pas accentuée.

Quant à la douleur provoquée par l’exploration directe du rachis, il ne faut pas trop y compter pour faire le diagnostic. Dans bon nombre de cas, elle fait complètement défaut, et il n’est pas rare de voir des malades porteurs de gibbosités volumineuses, qui n’ont jamais accusé la moindre souffrance. La manière même de rechercher cette sensibilité doit être bien précisée; on exercera avec la pulpe du doigt une pression limitée et méthodique sur chacune des apophyses épineuses; et parfois la pression déterminera une sensibilité très nette, toujours rapportée par le malade au même point; mais il est une autre manière d’interroger la sensibilité du rachis : c est la percussion. Il ne faut pas oublier en effet que, dans le mal de Pott, la lésion est profonde; elle porte sur les corps vertébraux; il peut se faire que, dans les cas même où la pression ne détermine aucune douleur, la percussion la réveille. Quoi qu’il en soit, que l’on ait recours à la pression directe ou à la percussion, la douleur n’est habituellement pas très considérable. Dans les cas où la

MAL DE POTT

sensibilité est extrême, lorsqu’elle se réveille au moindre attouchement de la peau plutôt que sous l’effet d’une pression profonde, lorsque le malade sursaute et fait de violents mouvements pour échapper à la pression du doigt, on peut être certain que l’on n’a pas affaire au mal de Pott, mais bien à une névrose, à la névralgie spinale de Brodie. C’est chez des jeunes filles surtout que l’on rencontre cette dernière affection, et il n’est pas très rare de voir des erreurs de diagnostic commises entre elle et le mal de Pott. Pour ma part, j’ai vu plusieurs fois des faits de cette nature; j’en rapporterai ici deux seulement qui sont bien présents à mon esprit. J’ai vu une jeune fille qui, pendant de longs mois, avait été soumise à l’immobilisation, d’abord au moyen de la gouttière de Bonnet, puis à l’aide d’un corset plâtré. Au moindre attouchement que je fis pour vérifier l’état du rachis, cette malade fit un bond en l’air; à chaque épreuve nouvelle, le résultat fut le même. Dès lors, je rejetai toute idée de mal de Pott, et conseillai de laisser de côté les appareils; j’ai su depuis lors que cette jeune fille avait complètement guéri. Il y a quelques années j’étais consulté par les parents d’une jeune fille qui, depuis longtemps déjà, accusait de violentes douleurs dans la région des reins. Le médecin traitant était fort perplexe, penchant, cependant en faveur de l’idée de mal de Pott. L’examen de cette jenne fille me démontra, comme dans le cas précédent, une sensibilité extrême du rachis au moindre attouchement, et une extrême mobilité ; dès lors j’affirmai qu’il s’agissait d’une névralgie spinale, et je conseillai l’exercice, les bains froids et la natation, la malade habitant au bord de la mer. Mais au moment même où je formulais ce traitement, le père m’exhiba une consultation d’un de mes collègues affirmant l’existence d’un mal de Pott et conseillant l’emploi de la gouttière de Bonnet. Malgré cette contradiction, sûr du résultat fourni par l’examen, je maintins énergiquement mon diagnostic et mes prescriptions. Quelques mois après, les parents de cette jeune fille venaient me remercier et m’apprendre sa complète guérison.

Lorsque le mal de Pott donne naissance à des incurvations latérales du rachis, il en peut résulter, comme nous l’avons déjà dit, des erreurs de diagnostic avec la scoliose. De nombreux cas de cette nature ont été rapportés; j’en citerai un qui s’est passé dans mon service même aux Enfants-Assistés. Il y a quelques années, au moment où je reprenais mon service, après la période des vacances, je fus frappé de voir à la salle de traitement orthopé-

TUBERCULOSE

clique une jeune fille, cl’une quinzaine cl années, présentant une déviation latérale du rachis au niveau de la région lombaire. Je demandai quelle était cette malade; il me fut répondu que c’était une jeune fille nouvellement mise en traitement pour une scoliose lombaire ; l’inclinaison latérale du tronc, la raideur particulière du rachis attirèrent tout spécialement mon attention. Je fis allonger cette malade sur une table, et la palpation me montra, dans la fosse iliaque gauche, la présence d’un abcès volumineux. Ni la jeune fille, ni sa mère qui l’accompagnait, n’avaient la moindre idée de l’existence d’une aussi grave lésion ; jamais il n’y avait eu la moindre douleur.

La déformation vertébrale dans le mal de Pott peut affecter la forme cyphotique; aussi est-ce parfois une chose fort difficile chez les jeunes enfants que de faire le diagnostic entre le mal vertébral et la cyphose rachitique de la région dorso-lombaire. Sans doute on a pour se guider les autres déformations rachitiques du squelette; mais ce n’est pas là un élément de jugement suffisant; car un même enfant peut être atteint à la fois de rachitisme et de mal de Pott. Sans doute aussi, dira-t-on, on devra rechercher la mobilité ou la fixité du segment du rachis incriminé, en soulevant les membres inférieurs par le procédé que nous avons précédemment signalé. Mais chez les très jeunes enfants, de deux à trois ans, par exemple, cette manœuvre ne donne pas toujours des résultats positifs. En effet, les enfants crient, font des efforts, ils se raidissent et immobilisent leur colonne vertébrale, et il est bien difficile de dire quelle part revient à la douleur dans cet ensemble symptomatique. Souvent il est nécessaire de suspendre son jugement, et de revenir à des examens ultérieurs, qui permettront de se renseigner d une manière plus exacte sur l’état de mobilité ou de fixité du rachis, et de reconnaître parfois une ou plusieurs éminences répondant aux apophyses épineuses sur la courbe uniforme que représente le segment malade du rachis.

En général, la notion d’un traumatisme grave permet d’établir le diagnostic entre le mal de Pott et les déformations consécutives aux fractures de la colonne vertébrale. Mais à côté de ces faits, il en est d autres dans lesquels le traumatisme est passé presque inaperçu et où la difformité survenant peu à peu, longtemps après, on n établit pas entre les deux phénomènes une relation exacte. Il s agit habituellement de malades qui ont fait une chute ou un effort violent, ayant déterminé du côté du rachis des douleurs plus ou

MAL DE POTT

moins vives. Ils sont regardés comme atteints d’entorse, ou même de simples contusions, et gardent le lit pendant quelques jours seulement, au bout desquels ils reprennent leur genre de vie et leurs occupations habituelles. Or, dans les mois qui suivent, ces malades, qui avaient été considérés comme guéris, commencent à accuser des douleurs du côté du rachis et sur le trajet des nerfs intercostaux, et l’on voit se développer chez eux une gibbosité qui peut prendre, à la longue, des dimensions considérables. L’attention a été appelée une première fois sur ces faits par Kümmell en 1891, et il y est revenu en 18941. D’après lui, la lésion occupe le plus souvent la région dorsale; de là, l’existence de douleurs sur le trajet des nerfs intercostaux.

De son côté, Verneuil2 signalait, en 1892, à l’Académie de Médecine, des faits semblables. L’observation qui avait été le point de départ du travail de Verneuil est relative à un pasteur, homme de quarante-neuf ans, ayant toujours joui d’une excellente santé, lorsqu’en février 1891 il glissa sur la glace, et fît un violent effort pour se retenir. Il ressentit immédiatement une douleur vive à la région lombaire, et dut garder le repos au lit pendant trois jours ; à quinze jours de là, ayant donné un violent coup de pioche pour casser la glace, il ressentit une nouvelle douleur dans le même point; quatre mois plus tard, la douleur se renouvelait à propos d’un nouvel effort. En août 1891, le malade fut soigné pendant quinze jours pour une pleurésie sèche; et c’est un mois plus tard que débutèrent les douleurs en ceinture qui furent considérées comme de nature rhumatismale et pour lesquelles le malade fut envoyé à Aix-les-Bains, où M. Verneuil eut occasion de l’examiner.

A ce moment (12 juillet 1892) il existait une saillie angulaire au niveau de l’apophyse épineuse de la neuvième vertèbre dorsale, avec douleurs à la pression sur le trajet des nerfs intercostaux correspondants et raideur du rachis au point traumatisé. Il est probable que, chez ce malade, il y a eu, au moment du violent effort qu’il a fait pour prévenir une chute, fracture du rachis par cause musculaire, fracture passée inaperçue. Le malade n’a gardé le repos au lit que pendant trois jours, et, plus tard, sous l’influence

1. Kümmell, LXIV 6 Congrès des naturalistes et des médecins allemands de Halle, 1891, et Congrès de Hambourg, 1894.

2. Verneuil, Fracture de la colonne vertébrale par cause musculaire, longtemps méconnue et révélée par l’apparition de douleurs névralgiques en ceinture et d’une gibbosité tardive, Bull, de l’Acad. de Médecine . 27 septembre 1892.

TUBERCULOSE

de la station et à propos de nouveaux efforts, le tassement de la colonne vertébrale s’est accentué et la gibbosité est apparue.

A propos de cette observation, M. Verneuil en rapporte une seconde qu’il a pu recueillir dans son service à la F itie, et qui est également bien démonstrative. Il s’agit d’un garçon de seize à dixsept ans, qui avait fait une chute sur le dos suivie de douleurs vives à la région dorsale inférieure. Les mouvements actifs et passifs étaient extrêmement pénibles, la marche et la station étaient impossibles, la palpation locale insupportable. Cependant il n’y avait pas le moindre déplacement; le diagnostic restait douteux. Le malade fut immobilisé dans une gouttière de Bonnet pendant quinze jours, au bout desquels il fut considéré comme guéri, et quitta l’hôpital . Il y revenait deux ou trois mois plus tard avec une gibbosité manifeste, un affaiblissement des membres inférieurs et des signes évidents d’irritation médullaire, qui nécessitèrent une nouvelle application de la gouttière de Bonnet jusqu’à complète guérison.

Plus récemment, A. Henle vient d’appeler de nouveau l’attention sur les faits de cette nature1. Il cite l’observation d’un homme de trente-cinq ans, qui, un peu avant Noël de 1892, fit une chute à la renverse sur la glace; il ressentit immédiatement de violentes douleurs au milieu du rachis, qui cessèrent au bout de quelques jours, pour reparaître bientôt avec une nouvelle intensité. A ce moment, il n’existait pas de déformation. En juillet 1893, c’est-àdire six mois après l’accident, la gibbosité se montra à la partie inférieure de la région dorsale, forçant le malade à se tenir penché en avant. Il se meut difficilement dans son lit, ne peut s’asseoir qu’avec le secours d’un aide, et marche péniblement avec deux bâtons. La gibbosité répond chez lui à la dixième vertèbre dorsale.

De mon côté, j’ai pu recueillir dans mon service des Enfants- Assistés un fait du même ordre2. Il s’agit d’un jeune homme de dix-huit ans, porteur d’une énorme gibbosité de ia colonne vertébrale, survenue dans les conditions suivantes : Ce jeune homme était parfaitement bien conformé et travaillait dans une verrerie où il se tenait debout douze heures par jour, lorsque, le 15 août 1893,

1. A. Henle, Beitrag zu der Lehre von den traumatischen Erkrankungen der Wirbelsaüle, Archiv fur klin. Chirur., Band 52, Heft 1, I.

2. Kirmisson, Des difformités de la colonne vertébrale survénant à la suite de fractures méconnues, Revue d’Orthopédie, 1896, p. 481.

MAL DE POTT

il tomba d’un arbre et fit une chute de 15 mètres de hauteur environ sur la région du dos. Le malade resta pendant vingt minutes sans connaissance; puis il ressentit de violentes douleurs dans la colonne vertébrale. Le jour suivant, il fut admis à l’hôpital de Barsur-Aube, et là on constata du gonflement en un point limité du rachis ; on dut sonder le malade qui n’avait pas uriné depuis sa chute, mais il ne s’écoula ni sang, ni urine.

Cette rétention d’urine fut très passagère; car, dès le 19 août, le malade urinait spontanément plusieurs litres de liquida jaune clair. En septembre, la déformation de la colonne vertébrale diminue progressivement sous l’influence du séjour au lit, mais la marche reste absolument impossible.

En octobre, le malade essaie de se lever; mais il éprouve de vives douleurs qui l’obligent à se recoucher; peu à peu cependant il arrive à rester huit heures par jour debout. En novembre, il se remet à travailler, mais les douleurs deviennent de plus en plus fortes.

En décembre 1893 et janvier 1894, le malade travaille de moins en moins.

Le 22 février, il est admis au dépôt de l’Assistance publique à Troyes, où l’on constate une déformation très prononcée de la colonne vertébrale, et où l’on fait le diagnostic de mal de Pott. A son arrivée dans notre service, le 23 février, Fie- 31- - Énorme gibbosité verte-

7 braie consécutive à une fracture

nous constatons chez lui une énorme du rachis chez un jeune homme déformation du rachis, dont on pourra de 18 ans' juger par la figure ci-jointe. La déformation angulaire et médiane paraît intéresser la dernière vertèbre dorsale et les quatre premières lombaires. Sur la courbe arrondie qu’elle représente se détachent deux pointes saillantes, séparées l’une de l’autre par un espace de 3 centimètres. Le malade éprouve de la faiblesse et quelques douleurs dans les membres inférieurs; il marche péniblement. Pendant les deux mois qu’il est resté au repos dans notre

Kirmisson. — Difformités acquises. 4

TUBERCULOSE

service, son état est demeuré stationnaire, et, le 28 avril, il nous a quittés, pourvu d’un corset en cuir moulé.

On voit, par les faits précédents, combien il faut être réservé dans le pronostic des traumatismes du rachis, alors même qu’on ne constate aucune déformation du côté de la colonne vertébrale au moment de l’accident. Celle-ci peut se produire à la longue; aussi est-il indispensable de prolonger le repos et, plus tard, de soutenir le malade au moyen d’un corset, pour peu que la faiblesse et les douleurs du côté des membres inférieurs fassent penser à l’existence d’une fracture. C’est l’étude minutieuse des symptômes et des antécédents qui permettra le diagnostic entre le mal de Pott et ces déformations, conséquence éloignée des fractures du rachis.

Il semble tout d’abord difficile de confondre le mal de Pott avec la coxalgie; cependant tous les chirurgiens exercés sont d’accord à admettre que cettë erreur est de celles qu’il est parfois difficile d’éviter. Cela tient à ce que le mal de Pott occupant la région lombaire peut amener de la contracture du psoas, avant toute apparition d’abcès et de gibbosité ; de là la flexion de la cuisse sur le bassin et la limitation des mouvements; cependant l’absence de douleurs au niveau même de l’articulation coxo-fémorale, la raideur de la région lombaire, ce fait que les mouvements sont limités seulement dans le sens de l’action du muscle psoas-iliaque, et qu’ils sont libres dans les autres sens, permettent d’éviter l’erreur. Il est facile de déceler par un examen convenable un léger degré de contracture du psoas. Pour cela, le malade est couché à plat ventre, une main appliquée sur la région fessière s’oppose à la production de l’ensellure; l’autre main cherche à imprimer à la cuisse un mouvement d’hyperextension;

— Flexion de la eu:

à la contracture du psoas dans le cours d’un mal de Pott et pouvant ei imposer pour une coxalgie. (D’après Hoffa.)

MAL DE POTT

on voit que ce dernier reste impossible. Certaines déformations particulières peuvent donner naissance à des erreurs de diagnostic spéciales. Ainsi j’ai vu une jeune fille qui, à première vue, présentait tous les signes d’une double luxation congénitale de la hanche, ensellure considérable, déhanchement caractéristique. Mais chez elle l’ensellure était fixe et ne se modifiait pas, quelle que fût la position donnée aux articulations coxo-fémorales ; la tête des fémurs était bien en place; du reste, l’existence d’une petite gibbosité répondant à la dernière vertèbre lombaire mettait en évidence l’existence d’un mal de Pott.

On sait combien, à la région cervicale, on est exposé à prendre

le mal de Pott pour un simple torticolis musculaire, et Bouvier lui-même a rapporté une erreur de diagnostic de ce genre dont il s’est rendu coupable. Toutefois, dans le torticolis du sterno-mastoïdien, l’inclinaison de la tête sur l’un des côtés du cou est associée à la rotation du côté opposé, particularité qu’on ne retrouve qu’exceptionnellement dans le mal vertébral. En outre, la douleur et la déformation osseuse, dans le mal de Pott, la rétraction du muscle dans le torticolis, sont des signes qui différencient l’une de l’autre les deux affections.

L’état des muscles peut, dans bon nombre de cas, fournir un signe diagnostique d’une haute valeur entre le torticolis musculaire et le mal de Pott cervical. Dans le torticolis musculaire, en effet, il est facile de constater la rétraction du sterno-mastoïdien du côté où la tête est inclinée. Dans le mal de Pott, souvent, tout relief du sterno-mastoïdien a disparu du côté sur lequel porte l’inclinaison

TUBERCULOSE

de la tête; c’est, au contraire, le sterno-mastoïdien du côté opposé qui paraît le plus saillant. Ce muscle intervient en effet pour limiter l'inclinaison de la tête et fixer la colonne vertébrale malade. Quand il est bien net, ce symptôme tranche absolument la question. La différence de relief entre les deux sterno-mastoïdiens est en effet absolument inverse de ce quelle doit être dans le torticolis musculaire. Ce signe, que nous n’avons trouvé nulle part signalé, a une haute valeur, et nous l’avons noté fréquemment.

Pronostic. — Déjà nous l’avons dit, le pronostic dû mal de Pott, au point de vue de la gibbosité, varie suivant un très grand nombre de circonstances. La première, c’est le siège de la difformité; tandis que le mal vertébral, au niveau des régions cervicale et dorsale, peut aboutir à des déformations très fâcheuses, tenant à l’attitude vicieuse de la tête et du cou, ou au volume même de la gibbosité; généralement, à la région lombaire, les déformations sont beaucoup moindres. Un autre facteur très important, c’est l’âge auquel débute la maladie. Plus le mal commence dans un âge tendre, plus il aboutit à des difformités considérables; en effet, pendant toute la durée de la croissance, celle-ci aura tendance à s’exagérer. Il faut encore tenir compte de l’étendue du mal; il est bien évident que plus il y a de vertèbres détruites, plus la gibbosité sera considérable. Du reste, un traitement bien dirigé et suivi avec persévérance pourra lutter avantageusement contre le mal, et limiter ses fâcheux effets. Nous sommes ainsi amenés à étudier la question du traitement.

Traitement. — Un grand nombre de communications retentissantes ont appelé spécialement l’attention sur la thérapeutique du mal de Pott dans ces dernières années. Il ne s’agissait de rien moins que d’éviter complètement la formation de la gibbosité, et même de l’effacer quand elle s’était déjà produite. Dès longtemps nos maîtres et les chirurgiens qui nous ont précédés ont considéré l’apparition de la gibbosité dans le mal vertébral, sinon comme une circonstance favorable, du moins comme un mal nécessaire. Elle dénote, en effet, qu’après élimination des parties malades, les surfaces osseuses voisines sont arrivées au contact. Elles peuvent se souder dans cette position, et ainsi la solidité de la colonne vertébrale se rétablir au prix d’une difformité.

D après un certain nombre d’auteurs modernes, cette conception serait complètement erronée. Il serait possible, non seulement

MAL DE POTT

d’obtenir la guérison du mal de Pott sans difformité, mais encore d’opérer le redressement, quand déjà la gibbosité s’est produite; absolument, dit M. Calot (de Berk), qui s’est fait le promoteur de ces idées, comme on opère le redressement dans les arthrites tuberculeuses, depuis Bonnet (de Lyon). Mais notons tout d’abord qu’il y a là une erreur énorme de physiologie pathologique. Sur quoi fondez-vous une assimilation entre les grandes diarthroses, comme le genou et la hanche, et les articulations vertébrales qui n’ont que des mouvements très limités et même presque nuis, comme à la région dorsale où les articulations avec les côtes viennent s’opposer aux mouvements? Et c’est là cependant, comme nous l’avons dit dans la description clinique, que se produisent les gibbosités les plus considérables. C’est là que le redressement serait le plus à désirer. Et d’ailleurs, il n’est pas vrai de dire que le mal de Pott soit une affection articulaire ; ce n’est pas à la flexion existant au niveau d’une ou plusieurs articulations vertébrales qu’est due la déformation, mais bien à la disparition d’une hauteur plus ou moins considérable de la colonne osseuse de soutien. Il en résulte que, si même vous êtes assez heureux pour opérer le redressement complet, ce qui certes est loin d’être toujours possible, vous ne l’obtiendrez qu’en provoquant la formation d’une vaste cavité résultant de l’écartement des deux segments du rachis, cavité que la néoformation osseuse sera impuissante à combler. Fatalement, dans ces circonstances, vous verrez se reproduire, au bout d’un temps plus ou moins long, la difformité.

J’ai présenté cette année même à la Société de Chirurgie 1 un jeune garçon de onze ans atteint d’une des plus volumineuses gibbosités dorsales qu’on puisse voir; or, cinq ans auparavant, ce garçon avait subi le redressement forcé, joint à l’excision des apophyses épineuses sur une grande hauteur, comme en témoigne une cicatrice longue de 15 centimètres que nous constatons au devant de la gibbosité.

Or, il est intéressant de noter que le petit malade est resté pendant trois ans en traitement sous la direction du chirurgien qui l’a opéré ; depuis lors, il a constamment porté des corsets plâtrés. On ne peut donc pas dire que, dans ce cas particulier, le résultat obtenu soit dû à l’absence de traitement consécutif. On comprend, du reste, qu’en réséquant les apophyses épineuses, et désinsérant

1. Voir Kirmisson, Bul. et Me'm. de la Soc. de Chir., 24 avril 1901, p. 459.

TUBERCULOSE

dans une grande étendue les muscles spinaux extenseurs du rachis, on favorise la flexion de la colonne vertébrale et la production de la gibbosité.

A elles seules, les considérations précédentes seraient suffi-

Fig. 34. — Mal de Pott dorsal supérieur ayant été soumis à la méthode du redressement forcé, avec résection des apophyses épineuses.

Fig. 35. — Mal de Pott opéré par le redressement.

santés pour nous empêcher de recourir au redressement forcé dans le mal vertébral ; une autre raison qui nous en détourne, ce sont les dangers mêmes de la méthode. Qui ne voit le danger de manœuvres

violentes exercées sur de jeunes enfants pendant la chloroformisation? Des abcès froids ont pu se rompre pendant l’opération et entraîner la mort immédiate. Dernièrement, M. Auffret, interne de M. Lannelongue, a présenté à la Société de Pédiatrie un cas particulièrement intéressant à cet égard. C’est celui d’une fillett de treize ans, atteinte d’un mal de Pott dorsal, que l’on

MAL DE POTT

soumit à une suspension modérée au moyen de l’appareil de Sayre pour lui faire l’application d’un corset plâtré. Les pieds de l’enfant n’avaient pas complètement quitté terre; ils reposaient encore sur le sol par l’extrémité des orteils, et cependant la mort survint brusquement. A l’autopsie, on constata qu’elle avait été causée par la rupture d’un abcès froid. Combien le danger n’est-il pas plus considérable, quand, au lieu d’une simple suspension' incomplète, on exerce sur la colonne vertébrale des manœuvres' violentes de réduction ?

Outre les dangers immédiats, il faut encore, avec une pareille méthode, compter sur les dangers ultérieurs. Il peut se faire, en effet, des inoculations tuberculeuses, et la mort survenir, au bout d’un temps plus ou moins long, soit par pleurésie, soit par méningite. Pour ma part, frappé depuis longtemps de la possibilité de ces inoculations secondaires dans le redressement des arthrites tuberculeuses, je renonce de plus en plus à l’emploi de la violence, à ce qu’on appelait autrefois le redressement forcé sous le chloroforme, pour avoir recours, suivant les cas, soit à l’extension continue, soit à la section à ciel ouvert des parties molles, soit même à l’ostéotomie, réduisant au minimum l’emploi de la force. Ces principes, je les crois applicables à tous les foyers tuberculeux, quels qu’ils soient, et, par suite, au mal vertébral.

Frappé de la valeur de ces considérations, on dit qu’on renonce à l’emploi d’une violence trop considérable pour pratiquer un redressement aussi doux que possible. Mais, par cette méthode de douceur, vous n’obtiendrez rien dans les gibbosités anciennes du mal de Pott, celles qu’on aurait le plus grand intérêt à réduire ; et, quant aux déformations récentes, il n’est pas nécessaire d’avoir pour elles recours au redressement. Nous pouvons, par des moyens beaucoup plus simples et tout à fait inoffensifs, arriver à de bons résultats.

Il faut bien le dire, si cette proposition de pratiquer le redressement brusque dans les difformités du mal vertébral a rencontré, au début, de la part de beaucoup de chirurgiens, un accueil enthousiaste, c’est qu’on était frappé des résultats déplorables obtenus dans un très grand nombre de cas, spécialement dans les variétés supérieures du mal de Pott dorsal et dans le mal cervical. Déjà nous en avons fait la remarque à propos de l’évolution clinique, plus on s’approche de son extrémité supérieure, plus la colonne vertébrale est mince et moins elle est efficacement sou-

TUBERCULOSE

tenue. Il n’est pas étonnant dès lors que, si la lésion porte sur ces points élevés du rachis, elle aboutisse à des déformations souvent considérables. Mais cela veut-il dire que nous ne sachions pas traiter efficacement le mal de Pott; en d autres termes, que tous les traitements employés jusqu’à ce jour soient impuissants? En aucune façon, et nous avons à nous demander plutôt si les mauvais résultats obtenus ne tiennent pas à un traitement mal dirigé, ou même, dans quelques cas, à une absence absolue de traitement.

Les résultats obtenus dans la cure du mal de Pott peuvent dépendre de trois éléments : 1° le siège même de l'affection; 2° l’étendue du mal à un plus ou moins grand nombre de vertèbres ; 3° le mode de traitement employé.

Pour ce qui est du siège même de l’affection, nous y avons suffisamment insisté pour n’avoir plus besoin d’y revenir. Il est bien évident que, toutes choses égales d’ailleurs, plus le mal de Pott siège à un niveau élevé, plus les circonstances sont défavorables au point de vue de la déformation à venir.

Quant au second point, l’étendue des lésions à un plus ou moins grand nombre de vertèbres, il tombe sous le bon sens que, plus la colonne de soutien sera interrompue dans une étendue considérable, plus l’affaissement qui en résulte sera prononcé. Sans doute, il est des cas dans lesquels la lésion est diffusée à un grand nombre de vertèbres; mais elle reste superficielle, elle ne détruit pas complètement les corps vertébraux; aussi ne détermine-l-elle pas de difformité importante. On peut .observer, en pareil cas, de la suppuration, parfois même des paralysies; mais la déformation se réduit à une courbure cyphotique plus ou moins étendue sans gibbosité considérable.

Ces cas mis de côté, si la destruction osseuse est limitée à un seul corps vertébral, elle aboutira à la déformation angulaire et médiane classique, à sommet très court; au contraire, si la perte de substance est étendue à un grand nombre de corps vertébraux, il en résulte une brèche énorme, et pour la combler, le rachis s infléchit en produisant une gibbosité angulaire considérable.

Ce serait une grande exagération que de prétendre que nous puissions intervenir toujours utilement pour limiter l’étendue des lésions. Mais, même à ce point de vue, nous sommes loin d’être complètement désarmés. Les lois qui régissent la tuberculose

MAL DE POTT

osseuse et articulaire, dans quelque région qu’elle siège, sont applicables aussi au mal vertébral. Plus un foyer tuberculeux est irrité, plus il est traumatisé, et plus il se développe ; si, par exemple, les articulations sont soumises à des mouvements continuels, si, comme il arrive au membre inférieur, elles doivent supporter le poids du corps, les lésions s’étendent, et la destruction osseuse fait des progrès incessants. Au contraire, le repos et l’immobilisation méthodique sont le plus sûr moyen de combattre la diffusion des lésions. Il en est de même à la colonne vertébrale.

On objecte à ces principes du traitement ce que le repos et l’immobilisation peuvent avoir d’inconvénients au point de vue de la santé générale. On craint que, soumis à l’immobilisation prolongée au lit, les enfants ne s’étiolent, ne perdent l’appétit et ne soient, par suite, dans des conditions plus défavorables pour lutter contre les progrès de 'la tuberculose. Il y a là une très grande exagération. Si l’on examine ce qui se passe dans la pratique journalière, on voit, au contraire, bon nombre d’enfants, jusque-là maigres et souffreteux, qui retrouvent l’appétit et reprennent bonne mine dès qu’ils sont convenablement immobilisés. Avant d’être soumis au traitement, ces enfants n’accusaient pas de violentes douleurs ; ils n’en avaient pas moins un état de souffrance habituelle qui troublait leur sommeil et leur appétit. Il suffit de les soumettre à une immobilisation méthodique pour voir leur état général se transformer.

Le troisième élément qui intervient pour modifier le résultat obtenu, c’est le mode de traitement employé. Trop souvent il nous arrive de voir venir vers nous des enfants porteurs de gibbosités considérables, et qui n’ont jamais été soumis à aucun traitement. D’autres, dès le début de leur maladie, ont été affublés de corsets lourds et n’immobilisant que très incomplètement le rachis. Pourvus de ces corsets, ils n’ont pas cessé d’aller et venir, et n’ont jamais gardé le repos. Chez eux, l’action de la pesanteur, se faisant sentir sur les points malades de la colonne vertébrale, est doublement nuisible; elle entretient et aggrave le processus tuberculeux, comme nous l’avons déjà dit, et, au point de vue mécanique, elle exagère le tassement des éléments osseux, et, par suite, la difformité.

Alors même que les corsets employés remplissent bien le but, c’est-à-dire réalisent une immobilisation suffisante, ils ne suppriment pas l’action de la pesanteur, si les malades continuent à

TUBERCULOSE

rester debout; au contraire, au poids des parties supérieures du corps s’ajoute le poids de l’appareil lui-même qui se fait sentir sur le foyer osseux. A cet égard, nous avons à nous demander si le corset plâtré dont la vulgarisation a été considérée comme un immense progrès dans le traitement du mal de Pott, remplit bien le but auquel il est destiné.

Il est certain que, pour la population pauvre de nos hôpitaux, le corset plâtré qui n’est que d’un prix de revient très peu considérable, qui peut à chaque moment être renouvelé par le chirurgien, constitue un immense bienfait. Il serait en effet impossible de fournir en nombre suffisant à tous les malades des gouttières et des corsets orthopédiques toujours très coûteux; mais, sous sa forme habituelle, le corset plâtré est passible de graves reproches. Il commence en bas à la région lombaire et laisse libres les articulations coxo-fémorales; en haut, il se termine au-dessous des bras, au sommet de l’aisselle, et, par suite, il ne saurait immobiliser la partie supérieure de la région dorsale. Pourvus de ces appareils, les enfants sont laissés au lit, mais souvent, en dépit des recommandations faites aux parents, les petits malades sont assis pendant la plus grande partie du jour. Dès lors on ne supprime pas l’action de la pesanteur sur le foyer pathologique. Depuis longtemps déjà, frappé de cet inconvénient grave, j’ai modifié la construction des appareils plâtrés destinés au mal de Pott. Au lieu de les arrêter au niveau de la région lombo-sacrée, je les prolonge jusqu’à la partie supérieure des cuisses au moyen d’un double spica de l’aine, de manière à immobiliser les articulations coxo-fémorales, et à empêcher le petit malade de s’asseoir, absolument comme s’il était immobilisé dans une gouttière de Bonnet (fig. 36).

Je suis partisan de la position horizontale conservée pendant toute la période aiguë de la maladie; c’est dire que je suis opposé à l’emploi des appareils qui, comme le lit de Phelps, Stehbett des auteurs allemands, permet de placer les petits malades dans la position verticale.

Il est un autre moyen dont on ne fait' pas, suivant moi, dans le mal de Pott, un usage suffisant; je veux parler de l’extension continue. Sans doute, dans le mal de Pott cervical, tous les chirurgiens sont d’accord pour y recourir. Mais, dans le mal de Pott dorsal supérieur, celui qui siège au niveau des cinq premières vertèbres dorsales, qui s’accompagne assez fréquemment de para-

MAL DE POTT

plégie, et qui donne naissance à des déformations considérables, l’extension continue faite au moyen de l’appareil de Sayre, qui prend point d’appui à la fois sous les bras et sur l’extrémité céphalique, me rend chaque jour les meilleurs services. Pour cela, le

malade est immobilisé dans une gouttière de Bonnet. Ceci m’amène à parler des modifications que j’ai fait subir à cette gouttière qui peut, dans le mal de Pott, donner les meilleurs résultats, si son usage est bien surveillé.

La gouttière de Bonnet, telle qu’elle existe chez nos fabricants, et telle qu’elle est généralement employée, a des rebords élevés qui prennent point d’appui au-des- , sous des bras, mais elle laisse complètement libres la région cervicale et la partie supérieure du thorax. Placé dans cette gouttière, l’enfant peut soulever incessamment la tête et la partie supérieure du tronc, et, dans le cas d’un mal de Pott dorsal supérieur, il n’est rien d’étonnant à ce qu’une immobilisation aussi insuffisante aboutisse à des déformations considérables. Je me suis préoccupé dès longtemps de parer à cet inconvénient grave; et, pour cela, j’ai ajouté à la gouttière des épaulières croisées au-devant du thorax qui immobilisent rigoureusement les épaules et la région du cou.

Fig. 36. — Appareil plâtré avec double spica de l’aine pour mal de Pott, destiné à empêcher l’enfant de s’asseoir. (Kirmisson.)

Un autre point qui, celui-là, a trait à l’hygiène générale du sujet,

c’est la nécessité d’articuler la gouttière au niveau de l’un des

membres inférieurs, de façon à pouvoir lui imprimer des mouve¬

ments d’abduction; on arrive ainsi facilement à laver toute la

région périnéale, tandis que, dans les gouttières de l’ancien modèle, les deux membres inférieurs sont accolés l’un à l’autre ;

TUBERCULOSE

on réussit très difficilement à donner à l’enfant les soins de propreté nécessaires, à moins de le sortir de l’appareil. Ainsi pourvue de bretelles et articulée au niveau de l’un des membres inférieurs, la gouttière de Bonnet constitue un excellent appareil, capable de fournir dans le traitement du mal de Pott les meilleurs résultats.

Le point difficile, c’est de préciser exactement le temps pendant lequel l’enfant devra être soumis à l’immobilisation dans la position horizontale. Il est nécessaire pour cela de tenir compte d un grand nombre de facteurs. Tout d’abord la durée de la maladie; ce

Fig. 37. — Gouttière de Bonnet avec bretelles, et articulée, de façon à permettre l’écartement des membres inférieurs. (Modèle de M. Iiirmisson.)*

n’est pas avant un an ou dix-huit mois qu’il peut être question de guérison du mal de Pott. Encore après ce temps n’a-t-on pas le droit de compter sur une consolidation solide, et, pendant longtemps encore, il sera nécessaire de soutenir les petits malades au moyen d’appareils portatifs, si l’on veut éviter la production de déformations considérables. L’état général du sujet est également à prendre en considération; si l’enfant présente un état de santé générale florissant, nous pouvons en conclure que les lésions tuberculeuses des vertèbres sont en bonne voie de guérison. Dans les circonstances inverses, si l’enfant est pâle et amaigri, si ses traits tirés revêtent une expression de souffrance, c’est une raison de croire que le mal de Pott est encpre en pleine activité. L’examen de la colonne vertébrale elle-même peut nous renseigner, en nous révélant la présence ou l’absence de douleurs, en nous montrant si la difformité reste stationnaire, ou si elle est encore en voie de progrès. La palpation profonde de l’abdomen nous renseigne sur 1 existence ou l’absence d’abcès par congestion ; enfin la notion de douleurs, de faiblesse ou de contractures du côté des membres inférieurs peut encore nous guider. Mais, il faut bien le dire, quelque soin que nous apportions à l’examen des malades, il y a des cas où nous restons hésitants. Aussi devons-nous accueillir comme un très grand progrès l’application de la radiographie à

MAL DE POTT

l’étude clinique du mal de Pott. C’est surtout au niveau de la région dorsale que son intervention a pour nous un très grand intérêt. A la région lombaire, en effet, la palpation profonde de l’abdomen, chez l’enfant dont la paroi abdominale est peu épaisse, suffit, dans la plupart des cas, pour nous renseigner sur l’existence d’abcès, ou, tout au moins, de masses caséeuses développées au-devant de la colonne vertébrale. A la région dorsale, au contraire, il nous est le plus souvent impossible, par le seul examen clinique, de préjuger l’état exact des lésions. L’emploi de la radiographie nous permet de constater, par les ombres qu’elles développent, l’existence et le volume de masses caséeuses plus ou moins considérables engainant la colonne vertébrale au niveau du point malade. C’est donc là un nouveau moyen de diagnostic que nous ne devrons pas négliger.

Quand, par un examen aussi circonstancié que possible, nous sommes arrivés à cette conclusion que les lésions sont en bonne voie de guérison, et que l’on peut sans imprudence commencer à permettre au malade à se tenir debout, il y a encore de nombreuses précautions à prendre.

Tout d’abord il convient de limiter soigneusement le nombre d’heures pendant lesquelles le malade aura la permission de marcher, les enfants et leurs parents ayant toujours tendance à abuser de la permission qui leur a été accordée. On commencera par exemple par une heure par jour, augmentant ensuite d’une heure de mois en mois, si tout va bien, rétrocédant, au contraire, s’il survient quelque complication. La marche ne sera permise qu’à l’aide de béquilles destinées à supprimer, ou à modérer tout au moins l’effet de la pesanteur sur la partie malade du rachis. Enfin, et c’est là la question essentielle qui nous reste à résoudre, la marche ne sera permise qu’avec un appareil prothétique soutenant efficacement la colonne vertébrale.

C’est ici le moment d’indiquer les règles d’après lesquelles doivent être construits ces appareils prothétiques fabriqués par l’orthopédiste; règles qui sont également applicables aux appareils plâtrés. Si je n’en ai pas parlé précédemment, c’était afin d’éviter une répétition. Ces règles sont variables suivant le siège et l’étendue du mal vertébral. Si le mal de Pott occupe la région lombaire, un corset ordinaire, c’est-à-dire remontant jusqu’à la région axillaire, suffira; mais ce qui importe avant tout, c’est de faire descendre ce corset le plus bas possible, de façon à prendre largement point

62 tuberculose

d'appui sur le bassin. Le bassin est en effet le seul point d'appui solide que nous ayons pour agir sur la colonne vertébrale, et tout 1 appareil qui ne pos¬

sède pas un point d’appui pelvien solide, est nécessairement sans valeur.

S’agit-il d’un mal dorsal inférieur, siégeant par exemple au niveau de la dixième vertèbre dorsale, l’appareil pourra être construit d’après les mêmes principes, c’est-à-dire ne pas dépasser par en haut la région axil-

Fig. 38. — Corset en cuir moulé prenant largement point d'ap- Fig. 39. — Corset en cuir pui sur le bassin et remontant jusqu’au sommet de l’aisselle, moulé embrassant les pour mal de Pott lombaire et dorsal inférieur. épaules et la région cer-

vicalo.

laire. Mais quand déjà le mal vertébral siège vers la région dorsale moyenne, au niveau de la septième ou huitième vertèbre dorsale, il devient nécessaire de faire remonter plus haut l’appa-

MAL DE POTT

reil, en embrassant complètement les épaules et remontant jusqu’à la base du cou. Pour répondre à ce besoin, j’ai fait construire par M. Collin le corset dont je donne le modèle dans la figure ci-jointe (fïg. 39); au lieu de s’arrêter au sommet de l’aisselle, il remonte jusqu’à la base du cou; mais pour pouvoir le mettre en place, il a été nécessaire de le fendre au niveau des

Fig. 40. — Corset e» cuir moulé avec collier pour mal de Pott dorsal supérieur et mal cervical.

Fig. 41. — Même appareil vu par la partie postérieure.

régions claviculaires; en ce point, il est maintenu par des courroies et des boucles. Ce corset est bien supporté par les malades, et maintient efficacement la région dorsale supérieure. Enfin, dans le mal de Pott dorsal supérieur, celui qui siège au niveau des cinq premières vertèbres dorsales, il faut remonter plus haut encore, et se comporter comme si l’on avait affaire à un mal de Pott cervical, c’est-à-dire surajouter au corset un collier prenant point d’appui sur la nuque et sur le menton et soutenant exactement l’extrémité céphalique.

De cette façon, nous utilisons dans le traitement du mal de Pott

64 TUBERCULOSE

les trois types de corsets suivants : 1° le corset ordinaire remontant jusqu’au sommet de l’aisselle, applicable au mal de Pott lombaire et dorsal inférieur; 2" le corset remontant jusqu a la base du cou dans le mal de Pott dorsal moyen; 3" le corset avec collier applicable au mal de Pott dorsal supérieur et au mal cervical.

Dans un cas particulier, je me suis trouvé fort embarrassé, le malade ayant une maladie cardiaque très avancée, qui empêchait de prendre aucun point d’appui sur le thorax. M. Lacroix a très heureusement tourné la difficulté, en soutenant le collier à l’aide de deux tiges prenant point d’appui sur les tuteurs latéraux, sans exercer de compression sur le thorax (fîg. 44 et 45.)

Grâce à l’application de ces principes, on peut arriver à n’obtenir, même dans les variétés dorsales supérieures du mal de Pott, si désavantageuses au point de vue orthopédique, que des difformités insignifiantes. A l’appui de cette assertion, nous donnons ici les

MAL DE POTT

figures (fig. 46 et 47) d’une petite malade soignée par nous six ans auparavant pour un mal de Pott lombaire; bien qu’il y ait eu suppuration, on voit que la difformité est tout à fait insignifiante ; traité par deux ponctions suivies d’injection d’éther iodoformé,

avec une affection mitrale très accusée ne permettant de prendre aucun point d'appui sur le thorax ; Fig. 45. — Même malade que le précédent. appareilconstruitparM. Lacroix, sur les indications Vue dorsale de l’appareil,

de M. Kirmisson.

l’abcès par congestion est complètement guéri. Et c’est justement parce que ces principes sont le plus souvent méconnus que nous rencontrons si souvent dans la pratique des déformations énormes. Il nous arrive à chaque instant de voir des enfants présentant des gibbosités considérables, consécutives au mal de Pott dorsal supérieur, et qui n’ont jamais porté d’autre appareil qu’un corset ordi-

Kirmisson. — Difformités acquisos. 5

TUBERCULOSE

naire, s’arrêtant au sommet de l’aisselle. Quelle action peut avoir un semblable appareil? Aucune évidemment; il représente seulement une véritable cupule dans laquelle repose la gibbosité; mais, des deux côtés qui forment par leur inclinaison réciproque la défor-

Fig. 46. — Mal de Pott lombaire datant de 6 ans ; abcès par congestion guéri par deux ponctions suivies d’injection d’éther iodoformé.

Fig. 41. — Môme malade que la précédente, vue de face; difformité nulle.

mation angulaire, l’inférieur seul est soutenu, le supérieur est laissé libre. Or, dans ces conditions, non seulement toute espèce de redressement est impossible ; mais l’on voit, sous l’influence du poids de la tête et des membres supérieurs, se produire incessamment l’aggravation de la difformité.

Envisageons uniquement pour le moment le côté mécanique de

MAL DE POTT

la question; supposons qu’il s’agisse de redresser une ligne coudée abc , nous pouvons y réussir de deux manières, soit en agissant par pression directe sur le sommet de l’angle au point b , soit en agissant sur les deux bras de levier ab, bc, jusqu’à ce qu’ils soient dans la continuité l’un de l’autre, et que toute trace de déviation angulaire ait disparu.

Dans le cas particulier du mal de Pott, il est bien évident que toute pression directe exercée sur le sommet de l’angle au point b est impossible; car si elle était suffisante, elle ne tarderait pas à déterminer des eschares; force est donc d’agir, non pas sur le sommet de l’angle, mais sur ses deux côtés a b, bc. Et c’est là le point sur lequel nous désirons surtout insister ici. Qui ne voit en effet que, si la force est appliquée uniquement sur le bras du levier inférieur bc, le supérieur ab n’étant pas soutenu, continuera à s’incliner en avant, et cela surtout si, à l’extrémité supérieure de ce bras de levier est appendue une sphère pesante t représentant le poids de la tête et des membres supérieurs. Si, au contraire, on embrasse complètement dans l’appareil les deux bras du levier y compris la sphère t appendue au bras de levier supérieur, on obtiendra le redressement en agissant suivant la direction des flèches f et f' c’est-à-dire repoussant de bas en haut et d’arrière en avant le bras de levier inférieur, et, au contraire de haut en bas et d’avant en arrière le bras de levier supérieur. Il suffit d’énoncer de pareils principes pour les rendre évidents à tous les yeux, et l’on s’étonne que, dans la pratique, ils soient si souvent méconnus.

Comme conclusions de cette discussion, nous dirons que, dans le mal de Pott, les appareils doivent être en général beaucoup plus étendus que ceux qui sont journellement employés. Vouloir appliquer indistinctement à tous les cas de maux de Pott un modèle unique, c’est-à-dire le corset embrassant les hanches et remontant jusqu’à l’aisselle, c’est faire une thérapeutique irrationnelle et

TUBERCULOSE

contraire aux principes les plus élémentaires de mécanique que nous venons de rappeler.

Déjà nous l’avons dit, et nous tenons à le répéter, le seul point d’appui solide pour tout corset, c’est le bassin ; il faut donc que l’appareil descende le plus bas possible, de façon à bien embrasser les hanches. Que si le mal de Pott est lombaire, le corset pourra ne remonter que jusqu’aux aisselles; s’agit-il d’un mal dorsal inférieur (10e, 11e et 12e dorsales), on pourra encore se comporter de même ; plus haut (7e et 8e dorsales par exemple) il devient nécessaire d’embrasser les épaules elles-mêmes et de remonter jtfsqu a la base du cou; enfin, dans le mal de Pott dorsal supérieur, occupant les cinq premières vertèbres dorsales, il faut, de toute nécessité, adopter la même conduite que dans le mal cervical, c’est-àdire soutenir la tête elle-même au moyen d’un collier.

En adoptant ces principes, on arrivera, je ne dis pas à éviter toujours complètement la déformation, mais du moins à n’avoir que des gibbosités extrêmement modérées. Et cela est possible grâce à deux circonstances qu’il est nécessaire de rappeler ici; la première, c’est que, pendant très longtemps, beaucoup plus longtemps qu’on ne le croit généralement, il reste dans le foyer morbide de la mobilité. L’anatomie pathologique et les tentatives de redressement forcé s’accordent à le démontrer. La seconde circonstance qui permet le redressement, c’est que, comme nous l’avons dit en commençant, dans la difformité du mal de Pott, il y a une part importante à faire à la contracture musculaire. Sous l’influence du repos qui supprime les douleurs, sous l’influence de la guérison des abcès, on voit la contracture disparaître, et, de ce fait, l’attitude des malades s’améliorer considérablement. Plus d’une fois, chez des malades que j’avais soumis à l’immobilisation pendant le temps nécessaire à la guérison, par la ponction et l’injection d’éther iodoformé, d’abcès froids venant compliquer un mal de Pott ancien, j’ai vu ainsi le redressement s’opérer dans des proportions énormes, grâce à la disparition de la contracture.

Une fois la guérison complète obtenue, le massage, l’électrisation des muscles extenseurs (muscles spinaux), la gymnastique orthopédique bien raisonnée et faite avec modération peuvent être utiles au redressement. Mais ce qui doit dominer avant tout, c’est 1 emploi d un appareil de soutien construit d’après des principes rationnels. Cet appareil devra être porté pendant toute la période

MAL DE POTT

de croissance, si l’on veut obtenir un bon résultat; car, il ne faut pas l’oublier, tant que le squelette n’a pas encore achevé son complet développement, il y a menace d’aggravation de la difformité. Aussi le pronostic du mal de Pott est-il d’autant plus fâcheux qu’il débute à un âge plus tendre.

Il nous reste, en terminant, à dire quelques mots du traitement des difformités auxquelles peuvent donner naissance les complications paraplégiques du mal vertébral. Le pied peut se placer dans une position d’équinisme plus ou moins marquée avec chute des orteils, et tendance au varus, quelquefois très prononcée. Il peut devenir nécessaire de pratiquer la ténotomie du tendon d’Achille, ou même, comme nous l’avons fait dans un cas, d’y joindre une excision cunéiforme du tarse pour détruire le varus. Dans les cas où il existe une flexion permanente de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin, la ténotomie à ciel ouvert des tendons du creux poplité, et des tendons du couturier et du droit antérieur peut devenir nécessaire. C’est ce que j’ai fait dans un des cas dont j’ai donné plus haut la reproduction; j’ai ainsi permis à cette enfant, qui n’avait jamais quitté son lit, de marcher à l’aide de béquilles. Le résultat est en effet toujours incomplet, puisque nous ne pouvons rendre aux malades les muscles qui ont été détruits par la paralysie. Tel qu’il est cependant, il est digne d’intérêt. Nous n’insistons pas, du reste, pour le moment, sur ces diverses interventions. Nous aurons lieu d’y revenir longuement lorsque nous nous occuperons

TUBERCULOSE

du traitement des difformités d’origine nerveuse (paralysie infantile, maladie de Little, etc.).

Importance de la radiographie dans l’étude clinique du mal vertébral. — Nous faisons, des considérations qui touchent à l’emploi de la radiographie dans l’étude clinique du mal vertébral, l’objet d’un chapitre spécial. En effet, les développements qui s’y rapportent ont trait à la fois au diagnostic, au pronostic et au traitement. Tout récemment, nous avons fait de cette étude l’objet d’une communication au troisième congrès de gynécologie, d’obstétrique et de pédiatrie, réuni à Nantes à la fin de septembre 1901.

Pour être à même de tirer de l’examen des épreuves radiographiques les renseignements quelles peuvent donner, il faut, ici comme partout ailleurs, partir de l’état physiologique.

Si l’on examine, à l’état normal, une épreuve radiographique de la colonne vertébrale, on voit que chaque vertèbre est représentée par un disque noir, de hauteur et de forme variable; mais, dans chacune des régions du rachis, ces disques ont même forme et mêmes dimensions. Ils sont en outre séparés les uns des autres par des intervalles clairs, réguliers, répondant aux disques intervertébraux. Si l’on étudie une épreuve radiographique provenant d’un mal de Pott, on voit, au contraire, que deux ou plusieurs disques noirs répondant aux corps des vertèbres sont fusionnés les uns avec les autres; on constate en outre les modifications de forme de ces disques répondant aux déformations de la colonne vertébrale. Enfin, troisième caractère non moins important que les précédents, à l’état normal, les différents disques répondant aux corps des vertèbres présentent, sur une même épreuve, une même coloration. Au contraire, dans le mal de Pott, on voit des taches plus ou moins foncées, plus ou moins irrégulières, indiquant par leur présence l’étendue dans laquelle la colonne vertébrale est le siège d’exsudats caséeux.

Comme nous l’avons déjà dit, c’est surtout à la région dorsale que la radiographie peut nous fournir de précieux renseignements. A la région lombaire, en effet, et chez des enfants dociles, la palpation profonde de l’abdomen nous permet de constater, sans trop de difficultés, soit l’existence de masses caséeuses au-devant de la colonne vertébrale, soit même de petits abcès, encore très éloignés de la paroi abdominale antérieure. A la région dorsale, il n’en va pas de même, et ni la palpation, ni même une percussion attentive, en peuvent nous permettre d’affirmer l’existence d’un abcès.

MAL DE POTT

Il y a malheureusement ici un fait anatomique qui gêne dans l’appréciation des résultats fournis par l’épreuve radiographique, c’est la présence de l’ombre cardiaque. Cependant on arrive rapidement à reconnaître cette dernière à la forme particulière qui lui est proprè. D’autre part, alors même que l’ombre cardiaque et l’ombre pottique sont superposées l’une à l’autre, celle qui est due aux lésions vertébrales tranche en général par une coloration plus foncée.

Cette étude du mal de Pott dorsal par la radiographie est particulièrement intéressante. Elle permet en effet de constater, outre les faits sur lesquels nous avons déjà appelé l’attention, que, très souvent, à la région dorsale, la colonne vertébrale est engainée par une masse, plus ou moins arrondie, plus ou moins fusiforme, qui déborde de chaque côté les corps vertébraux. Ce fait est en rapport avec ce qui a été dit par tous les observateurs qui se sont occupés de l’anatomie pathologique du mal de Pott, à savoir que si, en clinique, il est un bon nombre de malades qui restent indemnes d’abcès, lorsqu’au contraire on a l’occasion de faire l’étude anatomo-pathologique des lésions, on est frappé de voir qu’en réalité la plupart des cas de maux de Pott s’accompagnent de suppuration. Cette disposition révélée par la radiographie rend compte également de l’antagonisme établi par la clinique entre la présence d’abcès et la paraplégie.

C’est un fait incontestable que le mal de Pott lombaire et le mal dorsal inférieur qui, si souvent, se compliquent d’abcès par congestion, sont très exceptionnellement accompagnés de paraplégie. Au contraire, le mal de Pott dorsal supérieur dans lequel les abcès par congestion sont tout à fait exceptionnels, se complique assez fréquemment de paraplégie. L’étude radiographique nous rend compte de cette divergence dans l’évolution du mal vertébral suivant les régions. En effet, à la région dorsale, comme nous l’avons dit, on trouve très fréquemment la colonne vertébrale environnée d’une gangue plus ou moins épaisse, abcès froid ou masse caséeuse, véritable tuberculome, suivant l’expression de M. Lannelongue, capable d’exercer une compression sur la moelle et les racines rachidiennes.

Comme exemple de l’intérêt qui s’attache à la radiographie dans l’étude diagnostique du mal de Pott, je citerai le fait suivant : Dans les premiers mois de 1901, une mère présentait à ma consultation de l’hôpital Trousseau son fils, âgé de onze ans, qui, pour tous

72 tuberculose

symptômes, accusait de la raideur dans la partie supérieure de la région dorsale avec des douleurs irradiant dans le bras droit. C-étaient là certes des signes qui devaient faire penser très sérieusement à la possibilité d'un mal de Pott. Mais, en 1 absence de toute déformation du côté du rachis, il n était pas indifférent pour

Fig. 50. — Radiographie d’un mal de Pott dorsal supérieur ; on y voit une masse arrondie engainant la colonne vertébrale au niveau du point malade.

le chirurgien d’avoir un signe anatomique, qui vînt confirmer d’une façon éclatante le diagnostic. Or, ce signe nous a été fourni immédiatement par la radiographie, qui nous a montré deux masses triangulaires partant des gouttières vertébrales au niveau des deux premières vertèbres dorsales, et se prolongeant en dehors par leur sommet dans la direction des branches du plexus brachial. Depuis lors, le diagnostic a été amplement confirmé par une paraplégie étendue aux deux membres supérieurs et respectant les membres

MAL DE POTT

inférieurs, comme il arrive fréquemment dans le mal de Pott cervical.

Fig. 51. — Radiographie d’un mal de Pott dorsal supérieur avec paralysie des membres supérieurs. On y voit deux masses triangulaires emplissant au niveau du point malade les gouttières vertébrales et se prolongeant en dehors par leur sommet dans la direction des branches du plexus brachial.

En 1894, je fus chargé de présenter au Congrès français de Chirurgie siégeant à Lyon un rapport sur l’état de la chirurgie du

TUBERCULOSE

rachis. Or, quelque soin que j’eusse pris de lire toutes les observations publiées à ce moment, il me fut impossible d’arriver à des conclusions exactes sur la valeur des interventions chirurgicales dans les paralysies pottiques,- et encore moins de formuler les indications et les contre-indications de ces interventions. On comprend que la radiographie pourra apporter un élément intéressant à la solution du problème, en démontrant la présence d’un exsudât volumineux, englobant la colonne vertébrale au niveau du point malade, ou bien, en l’absence de tout exsudât périphérique, en permettant de rattacher la paralysie à une compression osseuse.

Enfin, un des points qui devra bénéficier le plus de l’intervention des études radiographiques, c’est celui qui a trait au pronostic. Nous ne possédons à cet égard que des éléments de jugement tout à fait incertains, et par suite, dans la pratique, tout à fait insuffisants. A quel moment pouvons-nous commencer à permettre à un malade la marche et la station debout? Certains observateurs fixent ce terme à six mois, tandis que d’autres le portent à un an, ou même à dix-huit mois. Et, de fait, quand on voit, même après de longues années, quatre à cinq ans par exemple, les lésions du mal de Pott évoluer et aboutir à la formation d’abcès, on est bien obligé d’avouer que la durée est un facteur d’une valeur tout à fait relative. Sans doute on tiendra compte de l’état de la santé générale; mais qui ne sait que des abcès peuvent évoluer et atteindre un volume énorme, sans que la santé générale ait été un seul instant troublée? Il ne saurait être question de se baser sur la douleur, puisque nous voyons tous les jours le mal vertébral accomplir son évolution sans s’accompagner des moindres sensations douloureuses. Reste l’étude de la gibbosité; c’est là, certes, un des signes auxquels nous devons attacher la plus grande importance; d’où la nécessité de mesurer de temps en temps cette gibbosité, pour voir si elle se maintient stationnaire ou si elle continue à progresser. Mais ne sera-t-il pas beaucoup plus intéressant encore de faire de temps en temps l’étude radiographique du rachis, afin de se rendre compte si le foyer morbide rétrograde, ou si, au contraire, il tend à l’envahissement?

En résumé donc, au point de vue du diagnostic, aussi bien que pour le pronostic et les indications thérapeutiques, l’examen radiographique de la colonne vertébrale, dans le mal de Pott, possède la plus haute importance, et doit faire partie désormais de l’étude clinique de la maladie.