Esmarch, Arch. für klin. Chirur., Band XXI, s. 83b

398 DIFFORMITÉS D’ORIGINE TRAUMATIQUE ET INFLAMMATOIRE le fragment diaphysaire, ou l’on sera obligé d’avoirs recours à la résection.

De même aussi, dans les cas de consolidation vicieuse, tantôt on sera obligé d’avoir recours à la résection après ostéotomie, comme dans les faits de Bruns1, tantôt on pourra se contenter, comme l’a fait M. Walther dans sa seconde observation, de l’abrasion de la portion exubérante du cal.

Outre la possibilité des déplacements et les difformités consécutives, les décollements épiphysaires sont encore une source de déformations, en ce qu’ils entraînent dans l’avenir un arrêt d’accroissement de l’os en longueur. Le fait n’est pas rare pour les décollements de l’épiphyse supérieure de l’humérus, et le raccourcissement est d’autant plus marqué en pareil cas qu’il s’agit de l’épiphyse fertile. Goyrand a publié deux cas de disjonction traumatique de l’extrémité inférieure du radius, dans lesquels la guérison se produisit avec un raccourcissement de plusieurs centimètres. Dans un cas de décollement de l’épiphyse inférieure du fémur compliqué de plaie, M. Delens ne put réduire le fragment supérieur faisant issue à travers les téguments qu’après résection. Or, cinq ans après le traumatisme, le raccourcissement mesurait 6 centimètres, et cinq ans plus tard, il atteignait 9 centimètres et demi2.

Dans le cours de 1897, j’ai eu l’occasion de voir en consultation chez moi un jeune homme de dix-huit ans, qui m’était adressé comme atteint d’une luxation ancienne de l’épaule gauche. En réalité, il n’y a pas chez lui de déplacement ; la tête humérale est bien dans la cavité glénoïde ; mais le moignon de l’épaule en masse est surélevé par rapport au côté droit. Il en est résulté une légère scoliose à convexité dorsale tournée à gauche. Les mouvements de 1 épaule gauche sont limités, surtout les mouvements d’élévation du bras et ceux de rotation en dehors. C’est ainsi que ce jeune homme n arrive pas à poser sa main sur la tête. Pendant les mouvements imprimés au membre malade, de gros craquements secs se font entendre paraissant se passer surtout sous la voûte acromio-coracoïdienne, le deltoïde est un peu atrophié, et la pointe de 1 acromion plus saillante sous la peau que du côté opposé. Ce qui gêne surtout le malade, c’est la limitation des mouvements;

1. Bruns, Centralb. für Chirur., 1884, p. 277 AD® ?es Moments traumatiques' de l’épiphyse inférieure du fémur, Arch. gener. de medecme, mai et avril, 1884, p. 272 et 426.

mais de temps en temps il perçoit aussi quelques douleurs. Le membre supérieur gauche est plus court que le droit. De la pointe de 1 acromion à 1 apophyse styloïde du radius, on trouve : à droite, 54 centimètres; à gauche, 51 centimètres. De la pointe de l’acromion à 1 épicondyle : à droite, 31 centimètres; à gauche, 26. De 1 épicondyle à la pointe de 1 apophyse styloïde du radius; à droite, 27 centimètres; à gauche, 28 centimètres. Il semble donc qu’il y ait eu exagération de croissance de l’avant-bras pour compenser le raccourcissement du bras.

Le père de ce jeune homme raconte que cet état remonte à un accident que l’enfant a eu à l’âge de quatre mois, le bras ayant été tiraillé d’une façon qu’il ne saurait préciser. Un médecin appelé aurait fait des manœuvres de réduction à la suite desquelles l’enfant a beaucoup souffert, et le moignon de l’épaule a été très tuméfié, en même temps que l’état général est devenu mauvais. Puis tout est rentré dans l’ordre, et c’est seulement quand le jeune homme s’est développé, à partir de douze ou treize ans, et surtout depuis l’âge de quinze ans, qu’on a noté le raccourcissement du membre.

Il n’est pas douteux qu’il s’agisse dans ce cas d’un raccourcissement du membre supérieur consécutif à un décollement épiphysaire de l’extrémité supérieure de l’humérus.

3° TRAUMATISMES DU COUDE.

Les traumatismes du coude, voilà les traumatismes par excellence chez les enfants. Ce qui leur donne un intérêt si considérable, c’est d’abord leur fréquence extrême; c’est ensuite la variété très grande des lésions qui peuvent être observées dans la région du coude, enfin la fréquence des difformités auxquelles ils donnent naissance. Certes, ici comme partout ailleurs, il y a à compter avec l’inexpérience ou l’inattention. Mais il faut bien le dire, il y a à tenir compte également des difficultés particulières du diagnostic, difficultés tenant au gonflement considérable qui, de bonne heure, vient masquer toute la région, au petit volume des fragments osseux qu’il s’agit de reconnaître, enfin à la douleur et à l’indocilité des petits malades. Aussi, pour peu qu’il y ait du doute, doit-on considérer comme une règle absolue d avoir recours au chloroforme, pour établir un diagnostic précis, et pratiquer la réduction dans les meilleures conditions. Aujourd hui nous possédons dans la radiographie un auxiliaire important qui doit, non

pas se substituer aux autres modes d’examen, mais bien leur être surajouté de façon à rectifier notre jugement, ou à confirmer, au contraire, notre diagnostic. Il ne faut pas toutefois considérer la radiographie comme un moyen de diagnostic infaillible dans les traumatismes du coude; il y a, en effet, à son emploi une difficulté qui ne lui permet pas toujours de nous fournir tous les renseignements que nous serions en droit d’en attendre a priori . Cette difficulté, c’est l’attitude du membre en demi-flexion; dès lors, la face postérieure du coude ne peut pas venir appuyer sur la plaque, et nous ne pouvons obtenir les deux épreuves de face et de profil qui sont nécessaires pour juger de la position réciproque des extrémités osseuses et de leur conformation.

De tous les traumatismes du coude, de beaucoup les plus importants, ce sont les fractures. Certes il n’en est pas ici comme à la région de l’épaule, où nous avons dit qu’on ne rencontrait pas dans l’enfance de luxations. Mais au coude, les luxations sont rares chez les enfants ; leur importance s’efface devant la fréquence infiniment plus grande des fractures, dont elles ne sont bien souvent qu’une complication.

De toutes les fractures du coude, les plus importantes sont celles de l’extrémité inférieure de l’humérus, tant par leur fréquence que par leurs nombreuses variétés; et, parmi elles, la plus fréquente, c’est la fracture oblique du condyle externe. C’est là la conclusion à laquelle arrive Kocher1 dans une étude fort intéressante sur les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus; c’est également la conclusion formulée par M. Mouchet2, auteur d’une très bonne thèse sur les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus. L expérience nous a, dès longtemps, conduit aux mêmes résultats, et nous avons toujours, dans notre enseignement, classé au premier rang les fractures obliques du condyle externe.

On a facilement la raison de cette fréquence spéciale, quand on examine le mode de développement de l’extrémité inférieure de l’humérus.

Il suffit pour cela de consulter la très intéressante communication faite sur ce sujet par Farabeuf3 à la Société de Chirurgie,

l- Kocher’ Beitrage zur Kenntniss einiger praktisch wichtiger Fracturfonnen, Uie Fracturen am unteren Humerusende, 1896, p. 97.

Paris M1898het’ FraCtUres de 1,extrémité inférieure de l’humérus, thèse de doct.,

tianJn?1 r!!//’ ^UL1jépi5hy7Seoinférieure de rhumérus et son décollement traumatique, in Bull, et Mèm. de la Soc. de Chir., 1886, p. 692.

et la figure qui lui est jointe, figure que nous reproduisons ici. On y voit nettement que, tandis que le point osseux de la trochlée se soude d’assez bonne heure avec la diaphyse, de façon à constituer un éperon osseux qui s’approche de la surface articulaire, les points osseux de l'épicondyle et du condyle huméral restent au contraire distincts pendant un temps beaucoup plus long. Sur un enfant de quatorze ans, ils sont encore distincts de ceux de la diaphyse et de la trochlée, de sorte qu’il existe une ligne cartilagineuse, ligne oblique en bas et en dedans, sépa- Fig- 396- - Extrérant le condyle du reste de 1 extrémité osseuse, rhumérus d’un en-

C’est cette ligne que suit plus ou moins exacte- p^s dFarabeuf).(dLa ment le trait de fracture, séparant du reste de usn® épiphysaîre

■ est fortement obli-

l’os le condyle et une petite partie de la trochlée. que en bas et en

De sorte que ces fractures du condyle externe, dedans-

si fréquentes chez les enfants, peuvent être regardées comme de véritables décollements épiphysaires.

Fig. 391. — Fracture du condyle huméral avec déplacement du fragment en haut et en dehors (d’après Kocher).

Le déplacement qui leur est le plus habituel, c’est le transport du fragment condylien en haut et en dehors; il en résulte une déviation du radius en haut, la disparition de l’angle

ouvert en dehors que forment entre et l’avant-bras, et la production en montre un spécimen dans une

eux, à l’état normal, le bras d’un cubitus varus. Kocher figure dessinée d’après une

pièce de musée de Berne, et dont nous donnons ici la reproduc-

Ü°On y voit l’ascension du fragment condylien entraînant avec lui la tête du radius, et exagérant beaucoup l’obliquité que présente à l’état normal l’interligne articulaire . La figure suivante , empruntée à Kocher également, montre bien aussi ce déplacement du fragment condylien en haut et en dehors.

Fig. 399. — Fracture du condyle huméral avec luxation de l’extrémité supérieure du cubitus en arrière (d’après Kocher).

Fig. 400. — Fracture du condyle huméral avec rotation du fragment portant sa surface articulaire en haut et en avant (d’après Kocher).

Il peut arriver qu’en même temps que le condyle est fracturé, l’extrémité supérieure du cubitus soit luxée en arrière et en dedans. Enfin, dans des cas exceptionnels, le condyle a subi un déplacement plus marqué encore. Dans un cas opéré par Kocher et reproduit dans la figure suivante, le fragment condylien a subi, non seulement un mouvement d’ascension, mais encore une rotation autour d’un axe transversal, portant sa surface articulaire directement en avant. Enfin, dans un cas plus exceptionnel encore, le même auteur a observé un renversement complet du fragment dont la surface articulaire regarde en haut, tandis que la surface de section est tournée directement en dehors.

Après les fractures du condyle externe viennent immédiatement les fractures supra-condyliennes, c’est-à-dire des solutions de continuité , à direction plus ou moins transversale , qui , passant

au-dessus de 1 épitrochlée et de l’épicondyle, détachent de la diaphyse toute la portion inférieure de l’os.

Le déplacement dans ces fractures n’est pas moins caractéristique que dans les fractures obliques du condyle huméral ; tandis que le fragment supérieur se porte en avant, le fragment inférieur est entraîné en haut et en arrière avec les deux os de l’avant-bras. Il en résulte une déformation qui ressemble absolument à celle de la luxation du coude en arrière. Même élargissement du coude

renversement complet du fragment dont la Fig. 402. — Déplacement habituel dans la fracsurface articulaire est dirigée en haut et en ture supra-condylienne. Fracture par extendedans, tandis que la surface de section est sion (d’après Kocher). tournée en dehors (d’après Kocher).

d’avant en arrière, même ascension de l’olécrâne, mêmes mouvements anormaux de latéralité.

Il y a lieu toutefois de tenir compte de la forme de la saillie osseuse que la palpation permet de reconnaître à la région antérieure du coude ; cette saillie est beaucoup plus large dans la luxation, elle est beaucoup plus étroite et irrégulière dans la fracture. Souvent même, en même temps qu’il y a déplacement en avant, le fragment supérieur est porté aussi en dedans ; il vient faire là une saillie aiguë qui contond fortement la peau, et révèle sa présence par une ecchymose. Dans les cas où le traumatisme est plus violent, il y a même perforation de la peau en ce point et production d’une fracture compliquée. Le diagnostic entre la fracture et la luxation se fera encore d’après l’étude des rapports que présentent

entre elles les trois saillies osseuses que l’on trouve à la partie postérieure de l’articulation. On sait qu’à l’état normal ces trois saillies, olécrâne, épitrochlée, épicondyle, sont sur une même ligne horizontale, et également écartées les unes des autres dans l’extension complète du coude. Dans la luxation, au contraire, elleè forment un triangle d’autant plus étendu que l’olécrane a subi un mouvement d’élévation plus prononcé. On a bien donné comme signe différentiel entre la luxation , et la fracture la crépitation qui appartiendrait seulement à la solution de continuité osseuse. Mais il y a là une cause d’erreur qu’il importe de signaler. En effet, dans la luxation du coude en arrière, les os restent en contact dans une grande étendue, bien que les surfaces articulaires se soient abandonnées. Il en résulte qu’en imprimant des mouvements à l’avant-bras, on détermine un frottement osseux, qui peut en imposer pour une crépitation véritable. Sans doute ce n’est pas un bruit aussi rude, aussi irrégulier que celui de deux surfaces osseuses fracturées qui glissent l’une sur l’autre. Mais j’ai vu l’erreur commise plus d’une fois, et il y a là une source de confusion qu’il importe de signaler.

Lorsque la réduction n’a pas été convenablement opérée, il reste une déformation plus ou moins marquée du membre ; et, à la partie antérieure du coude, une saillie osseuse formée par le fragment supérieur qui limite mécaniquement les mouvements de flexion.

La variété de déplacement que nous venons de décrire est celle que l’on observe dans l’immense majorité des cas de fractures supra-condyliennes de l’humérus. C’est celle à laquelle Kocher donne le nom de fracture par extension. Mais il en est une seconde que l’on observe d’une façon tout exceptionnelle; 'est celle dans laquelle les fragments ont une direction absolument inverse, c’est-à-dire qu’ici le fragment supérieur a son extrémité libre tournée en arrière, tandis que le fragment inférieur regarde en avant, vers le pli du coude. Kocher donne à cette seconde variété, que nous reproduisons ici d’après lui (fig. 403), le nom de fracture par flexion. Je me souviens en avoir observé un seul exemple, dans ces dernières années, sur un jeune garçon de mon service à l’hôpital Trousseau.

Les autres variétés de fracture du coude sont moins fréquentes. Celle qui s’observe le plus souvent, c’est la fracture de l’épitrochlée. Elle est caractérisée par la douleur au côté interne du coude; le déplacement le plus ordinaire, c’est celui dans lequel le frag-

ment épitrochléen est attiré en bas par le ligament interne. Étant donné les rapports intimes entre l’épitrochlée et le nerf cubital, on comprend que celui-ci ait été parfois lésé. Les fractures de la trochlée sont l’analogue des fractures condylieûnes ; mais ici le trait de fracture, au lieu d’être dirigé en bas et en dedans, se porte au contraire en bas et en dehors. Ce ne sont plus les mouvements d’adduction, mais bien ceux d’abduction qui peuvent être exagérés. La pression exercée de bas en haut sur l’extrémité inférieure du cubitus réveille les douleurs.

La fracture en T ou en Y, caractérisée par un trait de fracture à direction transversale sur lequel tombe plus ou moins perpendiculairement un second trait de fracture séparant entre eux la trochlée et le condyle, est une variété de fracture rare chez les enfants.

Elle se caractérise par un gonflement considérable ; un élargissement marqué du coude dans tous ses diamètres, et surtout la possibilité de faire mouvoir l’une sur l’autre les deux saillies trochléenne et

condylienne-

Quant aux fractures siégeant au-dessous de la ligne transversale unissant l’épicondyle à l’épitrochlée, fractures auxquelles Kocher donne le nom de dia-condyliennes, elles peuvent représenter de véritables décollements épiphysaires jusqu à 1 âge de quatre ans, époque à laquelle l’extrémité inférieure de l’humérus est tout entière encore cartilagineuse.

Toutes ces fractures ont un trait commun, c’est d’avoir des rapports intimes avec l’articulation du coude, les unes étant juxtaarticulaires, comme les fractures supra-condyliennes, le plus grand nombre étant des fractures intra-articulaires. Il en résulte qu elles ont une tendance très marquée à troubler le fonctionnement normal de la jointure. D’autre part, la réduction laissant parfois a désirer, elles déterminent des déformations plus ou moins conside-

râbles. Nous avons donc à envisager les conséquences des traumatismes du coude à un double point de vue : 1° au point de vue de la gêne apportée aux mouvements de la jointure; 2° au point de vue de la déformation de la région.

La gêne apportée aux mouvements de l’articulation peut tenir à une double raison : la première, c’est la participation de l’articulation elle-même au traumatisme, et l’arthrite qui en résulte. De là l’épanchement d’une quantité souvent considérable de sang et de sérosité dans l’intérieur de l’articulation. Il en résulte la production de brides fibreuses reliant entre elles les surfaces articulaires et limitant les mouvements. La seconde source de gêne des mouvements, c’est la saillie anormale des fragments, soit que le diagnostic n’ait pas été établi d’une façon exacte, soit qu’en dépit d’un diagnostic rigoureux, on n’ait pu parvenir à obtenir la réduction. Dans d’autres cas encore, la réduction exacte a bien été réalisée, mais le déplacement s’est partiellement reproduit sous l’appareil. Il faut compter encore avec la déchirure et l’irritation du périoste qui, chez les enfants, a la plus grande tendance à l’ossification, et détermine souvent des cals exubérants.

L’ankylose qui résulte de ces différentes causes présente, suivant les cas, un pronostic très différent. S’agit-il seulement de brides fibreuses intra-articulaires peu nombreuses, on arrive, dans un très grand nombre de cas, à les déchirer, ou à les élonger par la mobilisation de l’articulation , de façon à rendre à la jointure ses mouvements. Il nous arrive à chaque instant de voir des enfants qui, à la suite de traumatismes du coude, paraissent présenter une ankylosé complète. Il suffît de les soumettre à la chloroformisation pour déterminer un léger craquement, indice de la rupture des adhérences, et rendre à l’articulation tous ses mouvements. C’est qu’en effet, ici comme dans toutes les inflammations articulaires, il y a à tenir compte de la contracture musculaire qui avait la plus grande part dans l’immobilisation de la jointure, et que la chloroformisation supprime entièrement.

Il n en est pas de même bien évidemment des obstacles apportés aux mouvements de la jointure par la saillie anormale des fragments. Encore bien que la mobilisation méthodique et l’usage arrivent à améliorer peu à peu le fonctionnement de l’articulation, il n’en est pas moins vrai qu’on ne saurait jamais, en pareil cas, espérer un résultat complet, puisqu’il existe là un obstacle mécanique qu’on ne peut vaincre, à moins de le supprimer par une opération.

Dans les fractures supra-condyliennes, c’est l’extrémité du fragment supérieur qui, si la réduction n’a pas été complète, vient former en avant un buttoir contre lequel heurtent les os de l’avantbras dans la flexion, de façon 4 s’opposer à l’accomplissement de

Fig.' 404. — Déformation habituelle dans la fracture supra-condylienne (d’après Broca).

ce mouvement dans toute son étendue. Dans la fracture oblique du condvle huméral, le cal forme souvent dans l’intérieur de l’articulation une masse exubérante qui refoule en dedans l’extrémité supérieure du cubitus et met obstacle à l’accomplissement normal des mouvements de pronation et de supination.

Il y a du reste à tenir grandement compte, dans l’appréciation du pronostic, de l’attitude du membre. Si l’ankylose s’est produite dans la situation rectiligne du coude, le pronostic est évidemment des plus fâcheux, cette attitude étant des plus défavorables à l’accomplissement de la plupart des mouvements du membre supérieur. Au contraire, l’ankylose dans la demi-flexion, et surtout l’ankylose incomplète, constitue une infirmité qui, dans un très grand nombre de cas, est compatible avec un fonctionnement satisfaisant du membre. Enfin, une considération du plus haut intérêt, c’est de savoir si l’ankylose porte uniquement sur les mouvements de flexion et d’extension, ou si elle supprime en même temps les mouvements de pronation et de supination, ce qui est beaucoup plus grave au point de vue des fonctions de la main.

La seconde conséquence fâcheuse des traumatismes du coude, c’est celle qui a trait à la production de la déformation.

Dans la fracture supra-condylienne, si la réduction n’a pas été effectuée, la déformation qui en résulte est setnblable à celle des luxations du coude en arrière, c est-à-dire que le bras forme une courbe à convexité antérieure, tandis que sa face postérieure présente une concavité surmontée à la partie inférieure d’une saillie répondant à la pointe de l’olécrâne entraînée en haut et en arrière par le déplacement du fragment inférieur.

Dans les fractures du condyle huméral, le fragment inférieur se porte en haut et en dehors, donnant lieu à un élargissement du coude et à une difformité caractérisée par la présence, au côté externe de 1 articulation, d’une saillie osseuse, au-dessus de laquelle se voit une courbe à concavité externe, de sorte que l’ensemble ressemble assez bien à une crosse de pistolet, d’où la dénomination

Fig. 405. — Déformation dans un cas de fracture du condyle externe (d’après Broca).

employée par certains auteurs, Stimson1 entre autres, qui décrivent cette deformation sous le nom de déformation en crosse de pistolet (gunstock).

Du cubitus varus et valgus d’origine traumatique. — En même temps que ces déformations causées par la présence de saillies osseuses anormales, il en est d’autres qui tiennent aux modifications produites par la fracture dans la direction réciproque du bras et de l’avant-bras.

C’est en un mot la question du cubitus varus et du cubitus valgus d’origine traumatique que nous touchons ici.

Nous avons déjà dit qu’à l’état normal, le bras et l’avant-bras forment entre eux un angle ouvert en dehors qui, d’après les recherches de Rieffel, peut aller de 159° à 178°; soit, en moyenne, 169°. Dans quelques cas, ce cubitus valgus physiologique peut être exagéré; dans un nombre de faits beaucoup plus considérable, il est remplacé par un angle de direction opposée; en d’autres termes, il se produit un cubitus varus.

Les traumatismes du coude qui donnent surtout naissance aux déviations dans le sens latéral décrites sous les

noms de cubitus varus et valgus sont les 4U0 ^UUilU5 varus u.au fractures supra-condyliennes, les frac- matique droit vu par sa face

r J , antérieure (pièce de Nicola-

tures du condyle et celles de la trochlee. doni, d’après Rieffei).

Que la réduction n’ait pas été obtenue,

ou qu’il se soit produit un cal exubérant, il en résulte un changement dans la direction de l’interligne articulaire. S il y a ascension du fragment inférieur dans la fracture du condyle, ou, au contraire, abaissement du fragment épiphysaire dans la fracture trochléenne, le résultat sera le même; il en résulte une augmentation de l’obliquité normale de l’articulation en bas et en dedans, et par suite, une déviation en dehors de 1 extrémité inférieure des os de l’avant-bras, c’est-à-dire un cubitus valgus. Mais beaucoup