Stimson, Tlie Medical News, 3 octobre 1891, p. 38b

plus fréquemment, c’est la disposition inverse qui est observée, c’est-à-dire qu’au contraire l’interligne articulaire devient oblique en sens opposé ; il y a abaissement du condyle huméral, et changement de direction de l’interligne articulaire, qui devient oblique en bas et en dehors et entraîne les os de l’avant-bras dans le sens de sa direction, c’est-à-dire en dedans; de là, la production d’un cubitus varus. Cette disposition est très évidente sur la pièce anar

tomique figurée dans le mémoire de Nicoladoni et dont nous donnons ici la reproduction.

Ces déviations de l’avant-bras dans le sens transversal se produisent au moment même de l’accident, du fait de la déviation des fragments. Dans d’autres cas, elles se produisent sous l’appareil pendant la durée de la consolidation.

Fig. 407. — Cubitus -varus d’origine traumatique chez un jeune . , . , ,

garçon de 9 ans. Dans 1 un et 1 autre

cas , elles peuvent

être dites primitives, et opposées sous ce nom aux déviations qui se produisent plus ou moins longtemps après l’accident, et qui, pour cela, méritent le nom de déviations secondaires. M. Riefïel établit avec juste raison dans son mémoire la distinction entre ces deux sortes de déviations. Les déviations secondaires se voient surtout dans les cas où le traumatisme atteint de très jeunes enfants; il a pour conséquence un arrêt dans l’accroissement. du cartilage épiphysaire, de là une modification dans la direction de l’interligne articulaire. Telle fracture qui semblait très régulièrement consolidée au sortir de l’appareil s’accompagne plus tard d’une déviation dans l’axe de l’avant-bras. Comme les fractures du condyle huméral sont les plus fréquentes chez les enfants, elles entraînent un arrêt de développement du cartilage épiphysaire dans sa moitié interne, d’où la fréquence beaucoup

plus grande, d après M. Riefîel, du cubitus varus d’origine traumatique.

Après les considérations qui précèdent sur l’origine des difformités consecutives aux traumatismes du coude, nous devons nous occuper de leur traitement. Et tout d’abord nous avons à parler du traitement préventif qui n’est autre que le traitement de la fracture en elle-même. C’est en effet par une réduction aussi exacte que possible du déplacement que l’on s’opposera au développement de la difformité. Nous rappellerons ce que nous avons déjà dit en commençant, à savoir que, dans les cas difficiles, on devra s’aider du chloroforme; pourvu, du reste, qu’il y ait du doute, on ne manquera pas de contrôler par la radiographie les résultats de la réduction. On a beaucoup discuté sur le mode d’application de l’appareil. Quelques auteurs même, pensant que l’immobilisation du coude dans l’appareil était la cause des raideurs articulaires fréquemment observées, ont déconseillé l’emploi de toute espèce d’appareil, pour avoir immédiatement recours au massage. L’expérience journalière nous a conduit à des résultats absolument opposés. Nous avons toujours vu que les fractures du coude abandonnées à elles-mêmes déterminaient des raideurs articulaires beaucoup plus fortes que celles qui sont convenablement immobilisées dans un appareil après réduction. Il ne faut pas oublièr en effet qu’il s’agit ici de fractures intra-articulaires, et ne pas mettre sur le compte de l’appareil les raideurs qui sont imputables à la pénétration des traits de fracture dans l’intérieur de l’articulation. Ce traumatisme intra-articulaire détermine nécessairement un certain degré d’arthrite qu’une mobilisation précoce ne fait qu entretenir et exaspérer, tandis que le repos du coude en bonne position est le meilleur moyen que nous possédions pour calmer les phénomènes inflammatoires. D’autre part, il ne faut pas oublier qu il s’agit ici d’enfants chez lesquels le périoste et le cartilage épiphysaire fabriquent de l’os avec une grande activité. Plus on irritera par la mobilisation hâtive le foyer de la fracture, plus ces propriétés ostéogéniques seront exaltées. On fait ainsi quelque chose de comparable à ce qu’on obtient chez les jeunes animaux quand on augmente le pouvoir ostéogénique par 1 implantation de clous ou de chevilles en ivoire; aussi nous a-t-il toujours semblé que le cal était plus volumineux et plus difforme dans les cas où Ion n’avait pas eu recours à l’immobilisation.

Pour toutes ces raisons, nous sommes partisans de l’application

d’un appareil. Le plus simple de tous, c est la gouttière platree embrassant la face postérieure et les parties latérales du coude, en laissant à découvert la région antérieure sur laquelle on peut du reste, s’il y a tendance au déplacement des fragments de ce côté, exercer de la compression au moyen d’un tampon de ouate maintenu par une bande. Mais quelle position convient-il de donner à l’avant-bras ? Les avis sont partagés à cet égard; certains auteurs conseillent de placer le membre dans l’extension, tandis que la plupart des chirurgiens ont recours à l’immobilisation du coude à angle droit, et dans une position intermédiaire entre la pronation et la supination complète. Le reproche principal qu’on a adressé à la flexion, c’est quelle se passe parfois, non au niveau de l’interligne articulaire, mais dans le foyer de la fracture, de sorte qu’il se produit, à l’union des fragments, une déviation angulaire dans laquelle le sommet de l’angle est tourné en arrière. Cette objection nous semble assez théorique, car nous savons par la clinique que, dans l’immense majorité des cas, le déplacement fragmentaire se fait dans une direction diamétralement opposée, c’est-à-dire que le fragment supérieur glisse en avant de l’inférieur, et vient former une pointe saillante au-dessus du pli du coude. C’est surtout Laroyenne et Berthomier1, dans sa thèse, qui ont conseillé la position rectiligne dans le traitement. Bien souvent, nous avons pu nous convaincre, en cas de fracture supra-condylienne, qu’il suffît d’abandonner le membre à lui-même dans la position d’extension pour voir se reproduire le déplacement. Je pense qu’il y a plus de tendance au glissement des fragments l’un sur l’autre dans la position d’extension; si donc j’y avais recours, j’y joindrais l’usage de l’extension continue. Mais il faut tenir compte, dans l’emploi d’un semblable appareil, avec le défaut d’immobilisation suffisante, avec l’indocilité des petits malades. La surveillance continuelle du chirurgien est nécessaire ; les malades doivent être gardés au lit, ce qui, dans la pratique hospitalière, constitue. une objection sérieuse, étant donné la fréquence des traumatismes du coude. Mieux vaut donc avoir recours à l’immobilisation du coude à angle droit au moyen d un appareil plâtré, qui, convenablement surveillé, fournit les meilleurs résultats.

Dans les fractures du condyle huméral, Kocher dit s’être assuré par les opérations qu il a eu l’occasion de pratiquer que la posi-

1. Berthomier, Des avantages de l’extension dans le traitement des fractures du coude chez les enfants , thèse de doct., Paris, 1875.

tion la plus favorable pour la réduction est la flexion à angle droit combinée à la pronation forcée. La traction exercée sur le radius dans cette position aurait pour effet d’appliquer plus exactement le condyle contre la trochlée. Mais cette attitude est peu favorable à la conservation ultérieure des mouvements de pronation et de supination; je préfère donc pour ma part placer le membre dans une situation intermédiaire entre la pronation et la supination. Quel que soit du reste l'appareil auquel on donne la préférence, il est un point sur lequel tous les chirurgiens sont d’accord, c’est sur la nécessité de ne pas prolonger trop longtemps l’immobilisation. Trois semaines sont suffisantes pour assurer la consolidation, surtout chez les enfants ; et si la surveillance a été exercée d’une façon convenable, généralement, à la levée de l’appareil, on trouve les choses dans un état satisfaisant. Tout au plus y a-t-il de la raideur articulaire qu’un traitement bien fait par le massage, la mobilisation méthodique de la jointure et l’électrisation des muscles, arrive à faire disparaître.

Restent les cas dans lesquels un traitement convenable n’a pas été appliqué, et ceux, beaucoup plus exceptionnels, où, en dépit de l’application bien faite d’un appareil, la réduction complète n’a pas été obtenue. Deux ordres de considérations s’offrent en pareil cas au chirurgien; ce sont, d’une part, la gêne fonctionnelle de l’articulation du coude; de l’autre, une déformation plus ou moins marquée de la région. C’est ici le lieu de rappeler ce principe qui domine toute l’orthopédie, à savoir qu’il n’.y a pas toujours une concordance parfaite entre la forme et la fonction. Ceci est vrai surtout de ces changements de direction de l’avant-bras que nous avons décrits sous les noms de cubitus varus et cubitus valgus. Le plus souvent ils constituent des difformités très peu marquées, parfaitement compatibles avec tous les mouvements de la jointure, et qui n’appellent pas par elles-mêmes une intervention. Ce que nous disons du cubitus varus et valgus traumatique, nous pouvons le répéter, bien qu’avec beaucoup plus de réserve, pour les difformités constituées par un cal exubérant. Ici, en effet, il est bien exceptionnel que le cal, par sa saillie anormale, ne gêne pas plus ou moins le fonctionnement de l’articulation. Ce sont ces troubles fonctionnels, bien plus que la difformité, elle-même qui sont à prendre en considération. Si les mouvements de flexion et d’extension sont très notablement limités, si surtout il y a une gêne des mouvements de pronation et de supination, c’est une raison

pour intervenir. Une autre considération qui pèse d’un très grand poids dans la décision, c’est l’attitude du membre. On sait en èffet qu’une ankylosé, même complète, dans la demi-flexion, est compatible avec un fonctionnement suffisant du membre, tandis que l’ankylose rectiligne du coude constitue une déplorable infirmité.

Quant à l’intervention chirurgicale en ellemême, elle sera toujours aussi limitée que possible. Elle comprend l’arthrotomie méthodique et la mise à nu du fragment ou du cal qu’il s’agit de traiter. Dans quelques cas où la réduction était imposssible du fait du renversement du fragment, Rocher a pu, après ouverture de l’articulation, remettre le fragment en place et l’y maintenir par la suture. Dans d’autres cas de fracture de la trochlée ou du condyle, où la réduction demeurait impossible, on a dû pratiquer l’ablation du fragment. Mais, je le répète, de semblables interventions me paraissent devoir rester tout à fait exceptionnelles. Si l’on n’intervient qu’après la consolidation, on enlèvera du cal exubérant, avec la gouge et le maillet, tout ce qui est nécessaire pour restituer autant que possible à l’articulation sa forme et sa fonction, et parfois, en faisant cesser la compression d’un nerf, faire cesser les phénomènes parétiques. Restent enfin les cas dans lesquels les déformations intra-articulaires Fig. 408. - Ankylosé rec- sont si marquées, l’ankylose est si serrée,

tiligne du coude droitcon- , J . , ,

sécutive à une fracture qu un résultat utile ne saurait être obtenu che^un jeune garçon de sans avoir recourg à, }a résection. Depuis longtemps déjà, Ollier a fait remarquer que le danger, en pareil cas, n’était pas d’obtenir une néarthrose flottante, mais, au contraire, vu l’activité du périoste dans le jeune âge, la reproduction de l’ankylose. Il y aura donc lieu de sacrifier une bande circulaire du périoste pour être certain d’obtenir une néarthrose mobile. Toutefois, dans ces cas, l’extrémité supérieure des os de 1 avant-bras étant tout à fait normale, on peut se contenter d’une résection partielle, et enlever seulement l’extrémité

inferieure de 1 humérus. C’est ainsi que je me suis conduit chez un jeune garçon de onze ans dont j’ai donné l’histoire dans mes leçons cliniques1. Chez lui, il existait une ankylosé du coude droit dans une position très voisine de la position rectiligne : les mouvements qu’on pouvait imprimer à l’articulation ne dépassaient pas 18 a 20 degrés. Le coude présentait une déformation très marquée en baïonnette. L’extrémité inférieure du bras était portée en dedans, tandis que l’avant-bras était déjeté en dehors, et à

Sig. 409. — Même malade que dans la figure précédente ; résultat fourni par la résection de l’extrémité inférieure de l’humérus.

1 union des deux segments du membre se voyait un angle très marqué, ouvert en dehors (fïg. 408). La cause de cette déformation était dans une fracture de la trochlée, au niveau de laquelle se voyait une grosse tuméfaction osseuse formée par le cal; la cupule radiale subluxée en dehors faisait de ce côté une saillie anormale. J’ai pratiqué chez ce petit malade une résection partielle, portant uniquement sur l’extrémité inférieure de l’humérus, par ouverture de l’articulation par sa partie postérieure, et détachement de l’olécrâne qui, une fois l’opération terminée, a été réunie à l’extrémité supérieure du cubitus par une suture au fil d’argent. J’ai pu suivre pendant longtemps ce malade, et m’assurer que, chez lui, le résultat fourni par l’intervention a été satisfaisant; les mouvements de la néarthrose s’exerçaient dans une étendue très voisine de la normale.

1. Kirmisson, Leçons cliniques sur les maladies de l’appareil locomoteur, Paris, 1890, p. 296.

J’ai déjà dit que, dans l’immense majorité des cas, les déformations décrites sous les noms de cubitus varus et valgus ne me paraissaient pas nécessiter par elles-mêmes une intervention chirurgicale. Si toutefois, vu l’importance de la déformation, on était appelé à intervenir, par le désir formel du malade ou de ses parents,

on pourrait avoir recours à une ostéotomie supra-condylienne pour opérer le redressement. Je reproduis ici la figure donnée par Kocher, et qui montre le tracé de l’excision cunéiforme au côté externe du coude, nécessitée par la correction dans un cas de cubitus varus traumatique. Il est évident que si l’on opère au côté externe, on devra soigneusement éviter la blessure du nerf radial ; au cas où l’opération porterait sur le côté interne, on aurait à récliner en arrière le nerf cubital.