AVEC LUXATION DE LA TÊTE DU RADIUS EN HAUT ET EN AVANT

Des traumatismes du coude, il faut rapprocher les fractures du tiers supérieur de la diaphyse cubitale qui ont pour parti-

Fig. 4io. — Tracé de la section culante de s accompagner d une luxation

osseuse dans une ostéotomie ii j ,. .1711

supra-condyüenne pour remé- de la tete du radius en avant, Elles ne matiqL7d’apbr1ètsUKlcher).trau‘ s?nt Pas sPéciales à l'enfance, mais elles s’y rencontrent avec une assez grande fréquence. Elles succèdent à des causes directes, chutes ou coups

portant sur la partie postéro-supérieure du cubitus. Le mécanisme de la lésion est assez difficile à préciser; tantôt le traumatisme agit simultanément sur les deux os de l’avant-bras, produisant la fracture du cubitus au tiers supérieur, et refoulant de dedans en dehors et d arrière en avant l’extrémité, supérieure du radius au point d en produire la luxation. Tantôt la luxation du radius est

consécutive , c est-à-dire qu’il y a d’abord fracture du cubitus ; puis, le malade continuant à prendre point d’appui sur la paume de la main, la tête du radius se luxe secondairement. Enfin, dans

quelques cas beaucoup plus rares, la luxation se produit peu à peu et à la longue, comme conséquence d’une fracture avec chevauchement de l’extrémité supérieure du cubitus, conduisant à l’établissement d’une pseudarthrose.

Ce qui caractérise, en effet, cette variété de fracture, c’est la grande tendance au déplacement et la difficulté de la consolidation. Le fragment supérieur, repoussé en bas et en dehors du côté de l’espace interosseux, chevauche sur le fragment inférieur, il en résulte un raccourcissement assez marqué et une dépression manifeste au côté interne de l'avant-bras. La mobilité anormale et la crépitation permettront d’affirmer le diagnostic. Instruit par la pathologie, on doit toujours en pareil cas examiner soigneusement le pli du coude, pour chercher s’il n’existe pas une luxation de la tête radiale ; il est généralement facile de reconnaître cette dernière déplacée en avant et en dehors, au-devant de l’extrémité inférieure de l’humérus. On la reconnaît aux déplacements qu’elle subit pendant les mouvements de pronation et de supination imprimés à l’extrémité inférieure de l’os ; on peut également insinuer la pulpe du doigt dans la cupule radiale. En rapport avec ce traumatisme, il existe une demi-flexion permanente de l’avant-bras sur le bras.

Ce qui fait la gravité et l’intérêt de cette lésion, ce qui lui donne une place dans le cadre des affections étudiées dans cet ouvrage, c’est que très souvent elle devient l’occasion de difformités persistantes. Rien n’est plus fréquent, en effet, comme nous l’avons déjà dit, que de voir la fracture se terminer, en pareil cas, par l’établissement d’une pseudarthrose. La luxation de la tête radiale amène un raccourcissement de l’avant-bras; de là, le chevauchement des fragments du cubitus dans une étendue souvent considérable. Ces deux fragments s’abandonnent; entre eux s interposent des fibres musculaires; de là, l’absence de consolidation; la forme et les fonctions du membre sont à la fois compromises. J’ai eu l’ocasion, en 1889, à l’Hôtel-Dieu, d’observer un cas de cette nature que j’ai rapporté dans mes Leçons1. Il s agissait d un homme de trente-deux ans qui, sept ans auparavant, s était fracturé le cubitus gauche au tiers supérieur dans les conditions suivantes : il était occupé, avec un autre ouvrier, à soulever un bloc de pierre au moyen d’un levier en fer, lorsque, son compagnon ayant lâché prise, tout le poids de la charge vint retomber sur

I. Voir Kirmisson, Leçons cliniques sur les maladies de l’appareil locomoteur,

l’avant-bras gauche, que le malade tenait appuyé au niveau du coude sur la partie antérieure de la cuisse. Il en résulta une extension forcée de l’avant-bras, et une fracture du cubitus au tiers supérieur.

Deux mois environ après le traumatisme, le malade reprenait son travail, et il put le continuer pendant cinq mois. Mais, au bout de ce temps, son avant-bras manquant de force, il dut interrompre ses occupations, et entra de nouveau à l’hôpital. Après ce second traitement, son membre acquit une solidité suffisante pour

Fig. 411. — Pseudarthrose du cubitus gauche consécutive à une fracture de cet os au tiers supérieur avec luxation de la tête du radius en haut et en avant.

qu’il put reprendre un travail à la vérité peu fatigant. Mais, trois semaines avant son entrée à l’Hôtel-Dieu, et sept ans après le traumatisme, il constata de nouveau que son avant-bras était le siège d’une mobilité anormale considérable, et, ne pouvant plus travailler, il entra de nouveau à l’hôpital. Il nous fut facile de constater chez lui tous les signes d’une pseudarthrose du cubitus au tiers supérieur avec luxation de la tête radiale en avant et en dehors.

Le premier octobre 1889, je pratiquai l’enchevillement des fragments, sans toucher à la tête radiale. Six mois après, j’ai revu ce malade aux Enfants-Assistés ; son état s’était singulièrement amélioré ; mais il restait encore une très légère mobilité au niveau du foyer de fracture. En présence de ce résultat, j’ai regretté de n’avoir pas fait porter mon opération sur la tête radiale en même temps que sur le cubitus. L’avantage de cette manière de faire serait de ramener à la même longueur les deux os de l’avant-bras. Toutefois, je dois dire que, cette année même, j’ai eu l’occasion d observer un jeune garçon de douze à treize ans qui, lui aussi,

présentait une pseudarthrose du cubitus gauche consécutive à une fracture du tiers supérieur de cet os avec luxation de la tête radiale. Or, ce garçon avait subi, dans un des hôpitaux de Paris, la suture des fragments avec résection de la tête du radius ; le résultat de cette opération était tout à fait nul; la mobilité du foyer de fracture était extrême, et l’impotence du membre complète. Ln effet, si la résection de la tête radiale a l’avantage de ramener les deux os de 1 avant-bras à la même longueur, elle a, d un autre côté, 1 inconvénient d’enlever au membre un point d’appui solide. Le radius conservé intact et remis en place est non seulement une véritable attelle qui maintient fixes les fragments du cubitus; mais encore, la réduction de la tête radiale, en rendant à 1 avant-bras sa longueur normale, agit à la façon de l’extension continue pour maintenir en contact les fragments, et s’opposer au chevauchement.

J’ai eu l’occasion de voir l’année dernière, à la consultation orthopédique de l’Hôtel-Dieu, un homme de cinquante et quelques années, atteint d’une fracture ancienne du cubitus gauche au tiers supérieur, avec luxation de la tête du radius. Chez lui, également, bien qu’on eût fait la résection de la tête radiale et la suture aufil d’argent des fragments du cubitus, il existait une pseudarthrose avec une déformation considérable de l’avant-bras présentant une déviation angulaire à sommet dirigé en avant; l’impotence fonctionnelle du membre était absolue. Il est à remarquer que, dans tous les cas de cette nature que j’ai pu observer jusqu’ici, la lésion siégeait du côté gauche.

Je pense donc que, dans les cas invétérés auxquels je fais allusion en ce moment., c’est-à-dire dans les cas de pseudarthrose du cubitus avec luxation de la tête du radius, le mieux est de chercher par l’arthrotomie à remettre en place la tête du radius luxée; on s’aidera, pour cela, de l’extension continue. Ce n’est que dans les cas où la réduction aurait échoué que l’on en viendrait à la résection de la tête radiale.

Quant aux cas récents, il ne saurait y avoir de doute : il faut absolument, si l’on veut obtenir un bon résultat, commencer par pratiquer la réduction de l’extrémité supérieure du radius luxée, et pour cela il est indispensable de recourir au chloroforme. Pendant que les aides pratiquent l’extension et la contre-extension, le chirurgien applique ses pouces dans la cupule radiale, et, par 1 impulsion directe, repousse l’extrémité supérieure du radius de haut

6Î0 DIFFORMITÉS D’ORIGINE TRAUMATIQUE ET INFLAMMATOIRE en bis et d’avant en arrière. Dès que la réduction de la luxation

Fig. 412. — Déplacement dans la fracturo du cubitus du tiors supérieur avec luxation do la této du radius on avant.

est obtenue, l’avant-bras reprend sa forme, le chevauchement des fragments disparaît, et rien n’est plus facile que d’immobiliser le

DIFFORMITÉS D'ORIGINE TRAUMATIQUE 62i

membre dans une bonne position au moyen d’un appareil nlâtré

Fig. 413. — La môme fracture que dans la figure précédente après réduction ; radiographie du membre maintenu dans l'appareil plâtré.

On peut, du reste, pour vérifier le résultat obtenu, s’aider de la radiographie. Comme exemple à l’appui de cette manière de faire,

je puis citer le cas suivant que j’ai eu l’occasion d’observer récemment dans mon service.

Il s’agit d’un jeune garçon atteint d’une fracture récente du cubitus au tiers supérieur avec luxation de la tète radiale. Chez lui également, le traumatisme portait sur l’avant-bras gauche, de telle sorte que les quatre cas que j’ai eu l’occasion d’observer et que je viens de relater portaient sur le côté gauche. Aussitôt le diagnostic fait, j’administrai à cet enfant du chloroforme. Je pus,' sans aucune difficulté, obtenir la réduction de la luxation du radius et la coaptation des fragments du cubitus, le membre fut aussitôt placé dans un appareil plâtré, et le rétablissement des fonctions ne laissa rien à désirer. Quant au résultat anatomique, on peut voir d’après la radiographie que, s’il n’est pas absolument parfait, il est du' moins très satisfaisant.