DIFFORMITÉS OSSEUSES D’ORIGINE SYPHILITIQUE

Le système osseux est un de ceux qui sont atteints avec une prédilection toute particulière par la syphilis. Toutefois nous n’avons pas l’intention d’étudier ici dans leur ensemble les très nombreuses manifestations de la syphilis sur le système osseux, ce qui sortirait de notre cadre. Nous nous proposons seulement de décrire les difformités auxquelles donne lieu la syphilis, lorsqu’elle porte sur le squelette.

Ce sont surtout les os superficiellement placés qui sont frappés. Enumérant par ordre de fréquence les différents os qui sont atteints d’ostéo-périostites syphilitiques, M. Fournier1 donne les chiffres suivants : tibia, 91 fois; cubitus, 22 fois; radius, 15 fois; humérus,

12 fois; os du crâne, 16 fois. Par là se trouve immédiatement indiquée la fréquence toute particulière de l’ostéo-périostite syphilitique sur le tibia. C’est en effet par excellence l’os révélateur de la syphilis, celui qu’il faut toujours interroger, lorsqu’on cherche les signes cliniques de cette diathèse. Les lésions revêtent une forme clinique tout à fait spéciale, qui font du tibia syphilitique une déformation bien caractéristique. Elles se révèlent surtout par de l’hyperostose; c’est la diaphyse de l’os qui est atteinte, parfois dans un point assez circonscrit, le plus souvent dans toute sa hauteur. L augmentation de volume de l’os ne porte pas indifféremment sur toute sa circonférence ; elle atteint spécialement son bord antérieur et sa face interne, c’est-à-dire les parties les plus superficielles de l’os, celles qui sont le plus accessibles à la vue et à la palpation. L’hyperostose ne se présente pas sous la forme d’une augmentation régulière de volume de l’os; mais bien comme des bosselures, de volume variable, surajoutées à la face interne et au bord antérieur du tibia. Il semble que l’os, dans son ensemble, ait assez bien conservé sa forme et son volume normal, mais que des dépôts osseux aient été surajoutés à son bord antérieur et à sa face interne. Il en résulte une difformité qui a une physionomie tout à fait spéciale. Au lieu de présenter une direction rectiligne,

1. Fournier, Syphilis héréditaire tardive, Masson, 1886. Affections osseuses, p. 251.

le bord antérieur du tibia affecte la forme d’une courbe à convexité antérieure; il semble au contraire aplati latéralement; aussi lui a-t-on donné le nom de tibia en lame de sabre. On sait aujourd’hui que cette difformité constitue un des signes les plus évidents de la syphilis héréditaire. Si l’on n’a pas toujours su la rattacher à sa véritable origine, c’est qu’on ignorait que la syphilis héréditaire pût se manifester à une époque aussi reculée; en d’autres termes, on ignorait la syphilis héréditaire tardive. Pour se faire une idée de sa fréquence, il suffît de citer les chiffres suivants empruntés au professeur Fournier.

Sur 90 cas de syphilis héréditaire, il trouve 5 cas de trois à cinq ans; 54 de cinq à douze ans ; 24 de treize à dix-neuf ans ;

7 de dix-neuf à vingt-huit ans.

Le plus souvent l’affection évolue d’une manière absolument chronique ; parfois cependant les bosselures osseuses dont nous avons signalé l’existence sont le siège de douleurs spontanées et à la percussion. Il peut même, à un moment donné, se faire une infiltration gommeuse du périoste et de la partie superficielle de l’os ; la peau luisante, amincie, violacée, s’ulcère, et on voit se développer une ulcération qui a tous les caractères d’une ulcération syphilitique.

Bien que l’affection siège sur la diaphyse, il peut se faire qu’il y ait un retentissement sur les épiphyses; de là, par exemple, une augmentation de longueur des tibias. Hoffa en représente un spécimen emprunté au travail de Werther1, et que nous croyons devoir reproduire ici, tant il est caractéristique. On y voit une augmentation considérable de longueur des tibias, tout à fait hors de proportion avec le reste du squelette. La jambe droite est plus longue que la gauche; cette différence de longueur a déterminé une contracture du genou droit (fig. 426).

Fig. 424. — Hyperostose syphilitique du tibia gauche.

1. Werther, üeber Ostitis deformans in Folge von Syphilis hereditaria, Deutsche mecL. Wochens., 1891, n° 23.

Les déformations que nous étudions ici se rencontrent fréquemment dans la chirurgie infantile. Nous en pouvons donner comme type le cas suivant que nous avons déjà cité dans nos leçons cliniques de l’Hôtel-Dieu. Un jeune homme de seize ans était entré

Fig. 425. — Syphilis hérédi- Fig. 426. — Déformation syphilitique

taire; déformation des tibias des tibias (d’après Hoffa).

en lame de sabre (tibias platycnémiens).

dans notre service pour une déformation du tibia gauche présentant absolument le type du tibia syphilitique. Dans son enfance, il a eu de la gourme, des glandes au cou, non suppurées, des croûtes dans les cheveux. Depuis l’âge de neuf ans, il est sujet à des céphalalgies fréquentes, revenant surtout la nuit, et présentant parfois un caractère d’acuité des plus violents. A l’âge de douze ans, il a eu une maladie des yeux qui a duré trois mois, et au cours de

laquelle il a été pendant un mois complètement privé de la vue. A trois ans, il a ressenti des douleurs dans la jambe gauche, douleurs survenant le soir, après les fatigues de la journée, et quelquefois assez violentes pour le maintenir éveillé pendant plusieurs heures. Quelque temps après l’apparition des premières douleurs , le malade a constaté la déformation caractéristique du tibia, formant une bosse à l’union du quart supérieur avec les trois quarts inférieurs, déformation qui , depuis lors, est allée en augmentant1.

En présence de pareils commémoratifs, le diagnostic ne saurait être douteux; il devient plus certain encore lorsqu’à la déformation du tibia s’ajoutent d’autres lésions caractéristiques de la syphilis, telles que la déformation du crâne, l'effondrement de la base du nez, des

ulcérations d’appa- Fig. 427. — Déformation spécifique des tibias avec ulcération . au-devant du tibia gauche et cicatrices multiples.

rence manifestement syphilitique. C’est ce qui existait chez une jeune fille que j’ai observée autrefois à la Salpêtrière et que j’ai présentée à la Société de Chirurgie2. Je reproduis ici le dessin de ses tibias que j’ai donné déjà dans le Traité de Chirurgie.

Toutefois lorsque la suppuration se montre dans l’intérieur de l’os, lorsqu’il se développe une véritable ostéite gommeuse sur un tibia ainsi hyperostosé, on comprend qu’en l’absence de commémoratifs suffisants, on soit exposé à faire la confusion avec une ostéomyélite de développement. C’est ce qui m’est arrivé dans le

1. Kirmisson,Lepons cliniques sur les maladies de l’appareil locomoteur, Paris, 1900.

2. Voir Bull, de la Soc. de Chir., 30 juillet 1884, et Traité de diir. de Duplay et Reclus, t. VIII, p. 873.

cas suivant; bien que ce soit sortir de notre sujet, je ne résiste pas au plaisir de le citer ici, tant il m’a frappé, tant il me semble instructif. Dans le cours de 1900, une femme polonaise, ne parlant pas le français, me présentait à l’hôpital Trousseau son fils, garçon de dix ans, pour une affection des deux tibias. A droite, il y avait, outre une hyperostose manifeste, plusieurs orifices fistuleux conduisant sur l’os dénudé ; à gauche, on constatait seulement une légère hyperostose vers la partie moyenne du tibia. Tout ce que nous savions, c’est que le malade avait déjà été opéré à plusieurs reprises par Rydigier. Je supposai qu’il s’agissait d’une ostéomyélite prolongée, et je fis un évidement osseux. Pendant les vacances, mon collègue, M. Rieffel, qui me remplaçait, trouvant que la réparation ne se faisait pas, pratiqua lui-même un nouvel évidement. Les suites de cette nouvelle intervention ne furent pas plus heureuses que celles des précédentes; bien au contraire, non seulement la cicatrisation ne se produisit pas, mais l’hyperostose persistait au niveau du tibia gauche, et surtout une nouvelle hyperostose se montra à l’extrémité inférieure de l’humérus gauche, en dehors de toute cause appréciable. Je ne comprenais pas grand’chose à cette histoire; toutefois il me parut évident que les interventions chirurgicales faisaient plus de mal que de bien, et qu’il fallait s’abstenir, tout en observant la marche des lésions. Je me contentai donc de faire faire des pansements humides, parce qu’il était survenu de la lymphangite autour de la plaie de la jambe droite. Je restai systématiquement quelque temps sans examiner ce malade, lorsqu’un jour, faisant enlever le pansement, je fus frappé des caractères qu’avait pris l’ulcération; elle était arrondie, taillée à pic, c’étaient en un mot tous les caractères des ulcérations syphilitiques. Ce fut pour moi un trait de lumière; je mis immédiatement ce jeune garçon à l’usage du sirop de Gibert, en même temps que je recouvrais de bandelettes de Yigo les hyperostoses de la jambe et du coude gauche. A partir de ce moment, ce fut un véritable changement à vue : rapidement l’ulcération de la jambe droite se combla; les hyperostoses de la jambe et du coude gauche disparurent peu à peu et le malade quitta l’hôpital, complètement guéri. Nous l’avons revu plusieurs fois depuis lors, et nous pouvons affirmer que la guérison se maintient.

En 1 absence de toute ulcération, le diagnostic pourrait encore hésiter entre la tuberculose osseuse et la syphilis. Toutefois, dans la tuberculose, le mal est plus localisé; il est rarement diffusé à

toute l’étendue de la diaphyse; on ne rencontre pas la déformation caractéristique du tibia syphilitique; la douleur est aussi plus vive, et 1 affection aboutit plus rapidement à la suppuration. J’ai eu l’occasion d’opérer autrefois un véritable abcès froid central de la diaphyse du tibia gauche chez un jeune garçon. Ce qui, dans ce cas, m’avait conduit au diagnostic, c’était l’hyperostose et la douleur à la pression très localisée. Il n’y avait pas de bosselures, pas de déformation étendue de la diaphyse, comme il arrive dans la syphilis.

Reste la question du diagnostic avec le rachitisme; on sait qu’autrefois Parrot, partant de la similitude des lésions anatomo-pathologiques, en était arrivé à la confusion absolue entre la syphilis osseuse et le rachititisme, ou, pour mieux dire, d’après lui, la syphilis héréditaire était l’unique cause du rachitisme. Il admettait, dans l’une comme dans l’autre, une période d’ostéo-périostite, de ramollissement, puis une période d’éburnation. Les idées de Parrot ne sauraient être admises ; car, s’il est des malades qui présentent à la fois les signes du rachitisme et de la syphilis héréditaire, il est un bien plus grand nombre de rachitiques qui sont exempts de syphilis. D’ailleurs il est des signes importants qui différencient les déformations syphilitiques du tibia des déformations rachitiques des os. Les déformations rachitiques du tibia sont surtout des incurvations de la diaphyse à convexité, soit externe, soit interne, tandis que, dans la syphilis, le tibia a conservé sa direction générale; sa face interne et son bord antérieur sont seulement enveloppés d’une masse osseuse, bosselée, irrégulière, qui les déforme.

A part les cas de suppurations diffuses et profondes auxquels nous avons fait allusion précédemment, on peut dire que le pronostic des déformations syphilitiques du tibia ne présente pas de réelle gravité. Dans l’immense majorité des cas, le traitement antisyphilitique, traitement mixte par le mercure et l’iodure de potassium, suffit à faire disparaître les douleurs; mais il ne réussit pas toujours à supprimer la déformation osseuse. Il ne faudrait pas d’ailleurs se faire un argument de cet insuccès pour conclure à la non-spécificité des lésions. Il ne faut pas oublier en effet que la difformité que l’on a sous les yeux doit être parfois considérée comme un véritable reliquat de 1 affection, bien plutôt que comme une manifestation de la syphilis encore en activité. C’est l’analogue de ce qui se passe pour les rétrécissements syphilitiques du rectum, pour certaines exostoses intra-crâniennes, certaines pachyménin-

636 DIFFORMITÉS D’ORIGINE TRAUMATIQUE ET INFLAMMATOIRE gîtes, qui emportent les malades, en dépit de l’intervention du traitement.