Panas, Art. Epaule du Dict. de Jaccoud

TUBERCULOSE

l’épaule, les mouvements forcés d’abduction, les entorses, les tractions violentes, peuvent jouer un rôle dans letiologie; mais la véritable cause, c’est l’infection de l’économie par le virus tuberculeux. Aussi bien souvent ne trouve-t-on aucune cause locale appréciable. Sur les 21 malades de Townsend, deux fois seulement on pouvait invoquer une cause traumatique. Par contre, dans 5 cas, il existait d’autres manifestations tuberculeuses, mal de Pott,. coxalgie, arthrite tuberculeuse du genou.

Considérations anatomiques. — L’étude de 1 articulation nous

Fig. 52. — Position prise par l’articulation de l’épaule, quand la synoviale a été distendue par une injection forcée.

apprend que la synoviale possède trois prolongements, l’un répondant à la coulisse bicipitale, l’autre au tendon du sous-scapulaire ; le troisième, inconstant, se trouve au-dessous du tendon du sousépineux. La notion de ces prolongements synoviaux est trèsimportante en clinique ; on comprend en effet que le pus et les fongosités puissent suivre ces différents prolongements de la synoviale pour se porter au dehors, et envahir les parties molles voisines. De ces prolongements, le plus mince est celui qui est sous-jacent au tendon du sous-scapulaire; il arrive souvent qu’il soit rompu au cours des injections forcées poussées dans l’articulation.

Gomme 1 ont montré les expériences de Bonnet, l’articulation distendue par ces injections tend à prendre une attitude fixe dans laquelle 1 abduction de l’humérus est associée à un léger degré de

SCAPULALGIE

flexion. La flexion mesure un angle de 15 degrés environ, tandis que l’abduction va jusqu’à 35 degrés.

L’articulation scapulo-humérale est profondément située ; aussi n’est-il pas facile de se rendre compte de ses lésions. En dehors elle est recouverte par l’épaisseur du deltoïde, en haut et en arrière par la voûte acromio-coracoïdienne ; c’est seulement par le creux axillaire, et surtout en avant, au niveau du sillon pectoro-deltoïdien, qu’elle est le plus facilement accessible et que l’on peut le mieux l’explorer.

Symptômes et marche. — La tuberculose de l’articulation de l’épaule peut affecter deux formes bien distinctes ; l’une, la forme fongueuse, que l’on pourrait appeler encore la forme commune de l’arthrite tuberculeuse; l’autre, la forme sèche (carie sèche de l’épaule).

a. Forme fongueuse. — Le début de la maladie est marqué par les douleurs, douleurs à la pression au niveau même des surfaces articulaires et pendant les mouvements de l’épaule. Comme dans la coxalgie, on peut observer des douleurs à distance, s’irradiant jusqu’au niveau du coude. Elles me paraissent reconnaître la même cause que les douleurs du genou dans la coxalgie, c’est-àdire la propagation de l’inflammation suivant le canal médullaire. A ces douleurs s’ajoute de très bonne heure le gonflement du moignon de l’épaule qui se manifeste surtout à la partie antérieure, c’est-à-dire dans le point où la tête humérale est le plus superficiellement située. Plus tard, le gonflement envahit en masse tout le moignon de l’épaule, et pousse des prolongements qui répondent aux prolongements normaux de la synoviale que nous avons rappelés précédemment. Les fongosités passant à la suppuration, les abcès se montrent ensuite dans les mêmes points. Ils peuvent occuper le moignon de l’épaule lui-même et la partie supérieure du bras ; ils peuvent se faire jour dans l’aisselle, ou bien encore dans les fosses sus et sous-épineuses. Parfois le pus se collecte dans la fosse sous-scapulaire et soulève l’omoplate en totalité. Plus tard, lorsque les abcès se rompent spontanément, ils donnent naissance à des trajets fîstuleux, qui occupent les mêmes points, ■c’est-à-dire le moignon de l’épaule lui-même, la cavité axillaire et tout le pourtour de l’omoplate. Il peut même y avoir des abcès à distance, le pus suivant, par exemple, la gouttière de torsion pour venir se faire jour àla partie inférieure et externe du bras, comme M. Panas en a signalé un exemple.

TUBERCULOSE

Bien que, dans l’immense majorité des cas, les lésions osseuses soient localisées à l’extrémité supérieure de l’humérus, il en est cependant qui se rapportent à la cavité glénoïde de l’omoplate. Dans le cas où le siège des fistules laisse le chirurgien dans le doute sur leur véritable origine, Nélaton a indiqué un procédé ingénieux de diagnostic. Il consiste à introduire un stylet dans

chacun des orifices fîstuleux, et, avec la pointe de l’instrument, à exercer une percussion sur le point osseux dénudé, pendant qu’on ausculte alternativement avec le stéthoscope l’omoplate et l’extrémité supérieure de l’humérus ; on peut ainsi reconnaître sur lequel des deux os s’exerce la percussion.

L’attitude du membre est loin d’avoir, dans les arthrites tuberculeuses de l’épaule, la même importance que dans la coxalgie. Toutefois, on peut voir ici également des attitudes différentes se succéder, aux différentes périodes de la maladie. Au début, si le gonflement est modéré, la direc-

Fig. 53. — Scapulalgie du côté droit, articulation tion de l’humérUS est intermé-

distendue par les fongosités; membre dans l’abduction et la rotation en dedans.

diaire entre l’abduction et l’ad¬

duction. Au contraire, lorsque la distension de l’articulation est considérable, on peut voir le membre se placer dans l’abduction et la flexion légère, comme il arrive dans les injections forcées faites sur le cadavre. Le bras est écarté du tronc et le coude porté en avant; souvent en même temps le moignon de l’épaule est abaissé. Plus tard, au contraire, lorsque les abcès se sont fait jour au dehors, et que l’articulation est entourée de trajets fîstuleux nombreux, le gonflement fait place à l’amaigrissement du moignon de lepaule ; les adducteurs, le grand pectoral en particulier, sont fortement rétractés, le moignon de l’épaule est relevé ; à l’abduction et à l’allonge-

SCAPULALGIE

ment apparent font suite l’aclduction du membre et le raccourcissement apparent.

Une conséquence facile à prévoir de l’envahissement de la coulisse bicipitale, c’est la limitation des mouvements du coude; souvent, en effet, le biceps est rétracté, le coude est immobilisé dans une position modérée de flexion et de pronation., il est impossible de le placer dans l’extension complète.

b. Forme sèche. — C’est celle qui est appelée carie sèche par Volkmann ou arthritis granulosa par Vogt. Elle diffère essentiellement de la forme précédente, en ce qu’ici l’on ne constate pas d’augmentation de volume du moignon de l’épaule; il n’y a pas de fongosités, pas de tendance à la suppuration. Bien au contraire, la maladie est caractérisée d’emblée par l’atrophie musculaire et l’amaigrissement marqué du moignon de l’épaule. La voûte acromio-coracoïdienne fait une saillie exagérée, le deltoïde est aplati, la tête humérale se dessine sous la peau à la partie antérieure et interne de l’articulation, au point de sembler parfois subluxée en dedans. Avec cette atrophie progressive se montrent les douleurs et la limitation des mouvements. La douleur existe au niveau même du moignon de l’épaule, soit pendant les tentatives de mouvements, soit sous l’influence des pressions directes exercées sur la tête humérale. Il est aussi des irradiations douloureuses qui remontent vers la base du cou, ou qui se prolongent jusqu’au niveau du coude. De jour en jour, les mouvements deviennent de plus en plus limités, jusqu’à ce que l’affection aboutisse à l’ankylose complète. A ces symptômes : atrophie musculaire, douleurs, diminution progressive des mouvements, répondent les lésions suivantes : la capsule articulaire est rétractée; quand on l’ouvre, on ne constate, à son intérieur, ni liquide, ni fongosités, elle est immédiatement appliquée sur la tête humérale ; le cartilage articulaire disparaît, le tissu osseux lui-même se résorbe, la tête humérale est ainsi réduite à un moignon plus ou moins atrophié, plus ou moins informe; la .cavité articulaire s’oblitère, et une ankylosé plus ou moins complète s’établit. Quand on fait des sections à

l’épaule. Pièce fournie par une résection de l’épaule.

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travers cette tête humérale ainsi réduite de volume, on ne trouve dans son intérieur ni masses tuberculeuses, ni magmas caséeux. Mais, dans un cas dont j’ai pu faire l’étude aux Enfants-Assistés avec mon chef de laboratoire, M. le Dr Kiiss, nous avons manifestement constaté sur les coupes des follicules tuberculeux. J’ai du reste eu l’occasion de reprendre cette étude à propos d’un nouveau cas observé par moi, en 1890, à l’hôpital Trousseau, et les conclusions ont été les mêmes. Les inoculations faites aux cobayes ont été positives; de sorte que les études que j’ai pu faire m’amènent à conclure avec la plupart des auteurs à la nature tuberculeuse de la carie sèche de l’épaule1.

Les considérations cliniques qui sont applicables aux deux variétés de la scapulalgie que nous venons d’indiquer sont évidemment très différentes. Dans le premier cas, quand des fongosités abondantes donnent au moignon de l’épaule un volume considérable, on pourrait parfois songer à un ostéosarcome de l’extrémité supérieure de l’humérus. Toutefois la consistance même de la tumeur, la rapidité de son développement, l’existence de veines volumineuses sous la peau, l’absence de suppuration, sont autant de signes qui doivent faire reconnaître l’ostéosarcome.

Dans la forme sèche, rien de semblable; ici, ce qui domine, c’est l’atrophie du moignon de l’épaule et la limitation des mouvements. C’est surtout, avec les inflammations péri-articulaires, et, en particulier, cette forme à laquelle M. Duplay a donné le nom de péri-arthrite scapulo-humérale, que la confusion pourrait être faite. En effet, beaucoup de points les rapprochent, et on constate, dans les deux affections les mêmes douleurs, la même atrophie du moignon de l’épaule, la même limitation des mouvements. Mais, tandis que, dans la carie sèche, les lésions occupent l’intérieur même de l’articulation, dans la péri-arthrite, elles sont limitées à la bourse séreuse sous-deltoïdienne; on comprend donc que le chloroforme, en permettant de constater la présence ou l’absence d’ankylose, viendra trancher la question.

Les considérations pronostiques sont également bien différentes. La forme fongueuse tire sa gravité de la possibilité de la suppuration et d autres complications tuberculeuses du côté du poumon ou d autres articulations ; la forme sèche est surtout fâcheuse par les douleurs et la perte des mouvements.

1 8r* mai °1 90 p m/g3 ° ° 6t Küss’ *-‘ai‘ie sèche de l’épaule, Revue d’Orthopédie,

SOAPUL ALGIE

Il est à noter en outre que, faisant porter son action sur l’épiphyse fertile de l’humérus, elle entraîne nécessairement, dans les cas où elle a fait son apparition à un âge très tendre, un raccourcissement considérable. Tout dernièrement j’ai eu l’occasion d’observer une jeune fille de vingt ans portant, depuis dix ans, une carie sèche de l’épaule droite. Outre une atrophie considérable et une limitation très marquée des mouvements, surtout des mouvements d’élévation, l’humérus présentait un raccourcissement de 6 centimètres. Il existait en outre, chez cette jeune fille, une volumineuse scoliose à double courbure, dorsale droite, lombaire gauche, au développement de laquelle l’attitude habituelle de surélévation de l’épaule occasionnée par la scapulalgie n’était certainement pas étrangère.

Les principes du traitement sont les mêmes que pour les autres arthrites tuberculeuses. On sera ici particulièrement sobre de résections, car l’épiphyse supérieure de l’humérus est une des épiphyses fertiles, et sa suppression entraînerait fatalement l’arrêt de développement du membre en longueur.

Une autre considération vient limiter encore l’emploi des résections orthopédiques, en ce qui concerne l’articulation scapulo-humérale. Je veux parler des Fi^'ér^; U fMmer sèche3, du °c^t é mouvements compensateurs qui se pas- droit; raccourcissement énorme sent dans l’articulation sterno-clavicu-

laire, et auxquels participe l’omoplate en totalité. Grâce à ces mouvements, l’ankylose scapulo-humérale cause aux malades une gêne beaucoup moins grande qu’on ne pourrait le supposer tout d’abord. C’est seulement dans les cas où le membre serait immobilisé dans une position marquée d’abduction qu’il en pourrait résulter une gêne considérable. Dans ces cas, l’ostéotomie, soit simple, soit cunéiforme de l’extrémité supérieure de l’humérus proposée par M. Ollier, pourrait permettre le rétablissement suf-

Kirmisson. — Difformités acquises. 6

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fisant des fonctions, tout en ménageant le cartilage épiphysaire supérieur, et par suite, en n’entravant pas l’arrêt du membre en longueur.

La carie sèche de l’épaule, quand elle détermine une impotence complète du membre et des douleurs considérables, est au contraire une des meilleures indications de la résection de l’épaule. Ici, en effet, pas de fongosités, pas de suppuration; il est facile d’enlever le mal en totalité, tout en faisant une résection très limitée de la tête humérale, c’est-à-dire passant par le col chirurgical de l’os. L’opération se présente donc dans les meilleures conditions, aussi bien au point de vue de sa valeur curative qu’au point de vue orthopédique, à la condition toutefois qu’on n'en fasse pas l’application chez de très jeunes enfants, mais seulement chez des jeunes gens dont la croissance est à peu près terminée.'"/