FIBREUSES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE

Il est question, ici, de ces scléroses denses que la tuberculose détermine lentement au niveau des poumons. Elles peuvent survenir après une lobite, une Spléno-pneumonie, une lésion ulcéro-fibreuse, une pleurésie, un pneumothorax artificiel ; bien plus,

PAPE a

elles sont nombreuses parmi les Ccirrhoses pulmonaires » que, jusqu'à Léon Bernarp», des recherches insuflisamment nombreuses et poussées avaient fait considérer, faute de preuves contraires, comme d’origine syphilitique. Les seléreux qui ont eu jadis, il y a plus ou moins longtemps, dés antécédents bacillaires, se plaignent de signes d’imprégnation bacillaire, de signes de distention, puis de dilatation des cavités droites du cœur et offrent à la vue des déformations thoraciques qui expliquent l’examen radiologique pulmonaire ; à l'écran, l’hémithorax selérosé est sombre ; le tissu pulmonaire condensé est rétracté ; la trachée est attirée de ce côté et forme un angle plus ou moins ouvert vers le côté sain ; le médiastin, lui-même, a suivi la trachée. Lorsque les signes de sclérose pulmonaire, de fibro-thorax, existent, il faut se demander, surtout lorsqu'il y a une expectoration abondante ou quelqu’autre signe de bronchectasie, si dans ce bloc fibreux, 1l n’y a pas de dilatation bronchique. Assurément les ectasies ne se rencontrent pas dans toutes les scléroses d’origine bacillaire, elles s’y trouvent cependant assez souvent. En tout cas la forme fibreuse est la forme de tuberculose pulmonaire qui produit ie plus fréquemment des bronchectasies et qui donne naissance aux dilatations les plus considérables. [1 convient de voir jusqu'à quel point les lobites, les spléno-pneumonies, les lésions uleéro-fibreuses, les pleurésies, le pneumothorax peuvent être à l’origme de bron-

chectasies.

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Les lobites portent parfois des dilatations ; c’est ce qu'enseignent quelques observations. M. Poumeau-Derizze (observation 17), en particulier, publie dans sa thèse un cas de lobite droite qui possède, après injection de lipiodol, deux lacs opaques en nids de pigeon irréguliers avec quelques bronchioles anormalement élargies. La même image de lobite supérieure droite parsemée de dilatations ampullaires figure dans l’Atlas de M. Sercext (Planche LVIIT, figure 2). Dans lobservation 18, recueillie par M. Jacos parmi les malades de sa clientèle, il. est question d’une lobite supérieure gauche, qui soignée par un pneumothorax artificiel s’est compliquée d’un fibro-thorax ; aprés injection de lipiodol par voie nasale, la radiographie met en évidence au sommet gauche des dilatations en nids de pigeon ; à la base, des bronchectasies cylindriques se terminent en doigt de gant.

Les spléno-pneumonies peuvent arriver au même résultat ; d’ailleurs comme dans les spléno-pneumonies qu’on observe durant la période des primoinfections, elles déterminent des réactions fibreuses particulièrement denses, et des bronchectasies ÿ apparaissent parfois. M. SerGenr cite le cas de cette femme (observation 19), qui a «des dilatations bronchiques affectant le type de grappe de glycine » au milieu d’un bloc de selérose consécutive à une splénopneumonie.

Les lésions ulcéro-fibreuses se compliquent de aussi de bronchectasies ; ce sont elles qui donnent le

plus grand nombre d'observations de dilatations bronchiques tubereuleuses ; ce fait vient sans doute de ce qu'elles sont le mode de terminaison le plus fréquent des vieux bacillaires. Chez ces malades chroniques le processus caséeux a été étouffé par une sclérose qui s’est rapidement emparée de la plus grande partie du poumon atteint ; on trouve-alors une excavation et un bloc fibreux. Dans ces cas, les bronchectasies sont assez volumineuses ; elles siègent de préférence à la base pulmonaire et elles revêtent la forme cylindrique : c’est ce qui apparaît nettement dans les huit observations (observations 20 à obser- - vation 28). Ces observations publiées soit par MM. Du- FOURT, ETIENNE-MARTIX et FAURE, soit par MM. Ser- GENT et FourNEAuU-DELILLE, soit par MM. Ser- GENT, COTTENOT et CouvrEux, soit enfin par MM. AmeurLie et PERREAU, peuvent se résumer schématiquement de la façon suivante : ulcération d’un sommet pulmonaire ; sclérose du reste du poumon : au milieu de cette selérose, à la base, di- latations bronchiques importantes et cylindriques. Il faut, cependant, s’arrêter à l’observation 27 de M. AmeuiLLe et PERREAU, car elle amène la remarque suivante : le poumon gauche ulcéro-fibreux, rétracté et porteur d’ectasies a pu être convenablementcollabé par un pneumothorax artificiel. La symphyse pleurale, ici manifestement absente, n’accompagne donc pas inévitablement les denses scléroses pulmonaires et ne peut pas être invoquée pour expliquer la pathogénie de toutes les dilatations bronchiques ; c’est

Leg en

l'avis de M. Risr et de M. KiNpBERG qui om traité par le pneumothorax artificiel de nombreux cas de bronchectasies siégeant au milieu de poumons scelérosés. Dans les observations 28 et 29, publiées par MM. DurourT, ETIENNE-MarTiN et FAURE, les ec-

tasies bronchiques prennent un caractère spécial ;

elles sont sous-cavitaires ; elles prennent naissance à

la partie inférieure de la caverne, qui, dans les deux cas, siège au sommet pulmonaire gauche ; sous la forme d’énormes dilatations en doigts de gant, elles descendent à travers la base sclérosée jusqu’au voisinage du diaphragme. Cet aspect particulier n’est

pas exceptionnel ; Ducren en avait observé un cas

absolument semblable ; MM. DerscneiDp et TOUSSAINT n’ignorent pas non plus ces bronchectasies souscavitaires. On peut donc conclure que les bronchectasies qui compliquent les formes ulcéro-fibreuses apparaissent habituellement sous la forme de dilatations cylindriques en doigts de gant et siègent de préférence à la base, quand elles ne sont pas souscavitaires. à Les fibrothorax déterminés par une pleurésie ancienne sont parfois, aussi, porteurs d’ectasies bronchiques ; on peut citer, pour le prouver, l’observation (observation 30) de MM. DürourT, ETIENNE- MarTix et Faure, et celle de MM. SERGENT, PrüvosT et CorrENoT (observation 21). Dans les deux cas une pleurésie gauche laisse après elle un fibrothorax : dans le cas de M. Durourr les dilatations sont énormes et cylindriques ; dans celui de M. Ser-

yo tes

GENT, elles sont étendues et en bouquet de glycines.

Comme les pleurésies, le pneumothorax artificiel est susceptible de déterminer des fibrothorax où peuvent apparaître des ectasies bronchiques. Nul n'ignore, en effet, qu'il favorise la formation de sclérose pulmonaire ; et c’est même un de ses modes d'action. Cependant il ne faut pas exagérer son rôle ; il est évident que ce sont ces lésions tuberculeuses, elles-mêmes, qui créent et la sclérose pulmonaire et les bronchectasies lorsqu'elles existent. Le pneumothorax borne son rôle à renforcer la barrière fibreuse et, par là même, à favoriser le développement des ectasies bronchiques que le foyer bacillaire a pu déterminer ; il faut qu'il en soit ainsi car le pneumothorax est une excellente méthode thérapeutique qui n’aboutit que peu souvent au fibrothorax. C’est ce qui apparaît nettement à la lecture de. quelques observations. Dans ce cas (observation 29), où M. Du- FOURT à trouvé des dilatations sous-cavitaires, un pneumothérax avait été institué et suivi de fibrothorax. La malade (observation 18), observée en chentèle par M. Jacos, a subi un pneumothorax auquel succéda un fibrothorax compliqué de bronchectasies. MM. Marninr et Pozzo citent le cas d’une femme de 28 ans dont le poumon gauche fut collabé durant 23 mois ; ce traitement amène une amélioration considérable de la malade sans toutefois tarir une abondante expectoration privée de bacilles de Koch : «le cliché radiographique montra une remarquable asymétrie interne gauche et des

dilatations bronchiques en grappes de raisin, localisées à la base. Mais dernièrement, la malade en question eut des hémoptysies bacillifères à répétition, provenant des bronchectasies, car dans le reste des poumons il.n’existait point de signes d’une nouvelle localisation de la tuberculose. » Le cas, rapporté par M. Marninr, montre la présence de dilatations bronchiques dans le fibrothorax dont la formation a été favorisé par un pneumothorax ; il montre également que les hémoptysies qui apparaissent sans poussée évolutive au cours d’une tuberculose fibreuse peuvent provenir des bronchectasies qui s’y sont installées. R

Il reste à parler de ces scléroses pulmonaires denses qui s'installent insidieusement et qui, jusqu'ici, n'avaient pas une étiologie bien définie. Léon Ber- NARD et M. Lamy estiment qu’on a attribué un trop orand rôle à la syphilis dans la formation de ces scléroses. [ls publient quatre observations où il a fallu des recherches minutieuses et tenaces pour mettre en évidence l’origine tuberculeuse de scléroses denses du poumon compliquées d’énormes bronchectasies. L'une (observation 34) de ces observations met en relief importance des recherches ; en deux mois la recherche des bacilles de Koch dans les crachats a été vainement pratiquée à seize reprises, trois fois par examen direct et treize fois après homogénéisation ; deux fois, sans succès, la recherche fut effectuée dans les selles ; l’origine tuberculeuse de la sclérose pulmonaire et des. bronchectasies qui la

Late

compliquaient ne fut prouvée que par la tubereulisation de cértains cobayes inoculés. [l semble donc que quelques bronchectasies qui, faute de recherches complètes, avaient été attribuées à la syphilis ont, en réalité, ainsi que le prouve Léon BERNARD, une origine tuberculeuse.