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hémoptysies. Devant ce fait on institue, le 20 de ce mois, un pneumothorax artificiel droit, malheureusement partiel : il se réduit à une petite poche située dans l’aisselle ; le 13 novembre 1933, il apparaîtra plus dangereux qu’utile et sera Supprimé pour laisser place au traitement aurique.

Du 14 novembre 1932 au 2 mars 1934, la malade, à cinq reprises, a une hémoptysie de moyenne abondance ; à chacun de ces incidents il n’y eut aucune réaction fébrile, aucune poussée évolutive de la part des lésions tuberculeuses ; l'expectoration est abondante et les bacilles de Koch ne s’y trouvent que rarement et par intermittence : en effet la recherche du bacille acido-résistant a été effectué à dix reprises, cinq fois par l’examen direct, cinq fois par homogénéisation.

Ces hémoptysies à répétition, cette expectoration abondante et très peu bacillifère, cette absence de poussées évolutives paraissent suspectes : des dilatations bronchiques existent peut-être dans ce fibrothorax tuberculeux. Le 1er février 1934, du lipiodol est introduit par la voie nasale dans les bronches droites : la radiographie {cliché IT) pratiquée aussitôt met en évidence, du côté droit, la rétraction du poumon, la déviation de la trachée et du médiastin et surtout des’ dilatations bronchiques typiques en nids de pigeon étendues à tout le champ pulmonaire.

La malade, améliorée depuis examen lipiodolé, quitte le service le 2 mars 1934.

L'histoire de cette malade donne de nombreux et utiles, enseignements : elle montre la possibilité des bronchectasies' d’origine tuberculeuse ; elle permet de suivre la lente formation de la sclérose et des ectasies qui s’y trouvent ; elle met en évidence la difliculté qu’on éprouve parfois à établir la nature ba-

LA

robe

cillaire de certaines dilatations ; elle suggère quel- Ge . ques réflexions par la fréquence et lose de ces hémoptysies. Li

L'origine tuberculeuse “ es bronchectasies ne faitpas de doute. En effet, la malade ne possède aucun stigmate de syphilis et elle a mené à bien Sd ie srossesse. De plus elle à longuement été soignée par: "ts Léon BErxarp pour une tuberculose ulcéro-fibreuse du sommet droit. Enfin, plusieurs recherches Fa de bacille de Koch dans les crachats ont été posi- a tives. 4 FE

. Les différents examens s radiologiques périodiquement pratiqués permettent de suivre le lent envahissement du poumon droit par la sclérose PAC HA PERS cun de ces examens la condensation du poumon et la & déviation de la trachée apparaissent plus nettes, plus accentuées. Là, malgré l’absence de renseignements d’autopsie, on peut évaluer l'importance d’une telle sclérose ; on sent vraiment par cet exemple que la tuberculose est capable de créer une véritable cirrhose pulmonaire tout aussi bien que la syphilis.

La nature tuberculeuse de ces dilatations bronchiques ont été abondamment prouvée par la présence de bacilles de Koch dus les crachats ; et &

pourtant il faut observer que pendant des périodes assez longues la recherche des bacilles a été diflicile . et souvent infructueuse. Ainsi, du 14 novembre: 1932 au 2 mars 1934, le bacille de Koch n’a été trouvé qu'à deux reprises après cinq recherches par examen direct et cinq recherches successives après l’homo-

généisation. Et, fait à retenir, cette période a été marquée par de fréquentes et longues hémoptysies. Ces hémoptysies ne sont accompagnées ni de réaction générale ni de décharge bacillaire dans les crachats. Ce sont elles et les erachats abondants qui firent penser à M. Jacos que des dilatations bronchiques pouvaient exister dans le poumon droit fibreux. Dans le cas présent il semble bien que ces hémoptysies qui marquent l’évolution de cette tuberculose ulcéro-fibreuse proviennent des bronchectasies. Et cette constatation pose le problème qui demande une réponse et qui est le suivant: n'y a-t-il pas des rapports entre l’hémoptysie des dilatations bronchiques et l’hémoptysie des tuberculeux fibreux ? La réponse peut très bien être affirmative si lon songe que l'observation de M. Jacor n’est pas __ Ja seule et que MM. Durourr et Marnini en ont pu-

blé de semblable.

LES BRONCHECTASIES TUBERCULEUSES SONT LE PLUS SOUVENT DES TROUVAILLES DU LIPIODO-DIAGNOSTIC

Depuis lemploi du lipiodo-diagnostie dans la

recherche de bronchectasies au cours des diverses

manifestations de tuberculose pulmonaire, les ob-

servations prouvant indiscutablement l’origine bacillaire de certaines dilatations bronchiques, se multiplient. En effet, avant l'introduction de cette méthode d'exploration pulmonaire, le clinicien pouvait, dans quelques cas, avoir des doutes devant l’apparition de symptômes de bronchectasies, mais il ne faisait la preuve qu’à l’autopsie ce qui, le plus souvent, lui était impossible.

L'examen clinique est d’un faible secours. Dans les formes ulcéro-caséeuses et fibro-caséeuses, il est inutile, car dans ces cas, la tuberculose pulmonaire

est en pleine évolution et se manifeste par des signes

très accentués : le processus caséeux peut entraîner une abondante expectoration et déterminer des hémoptysies ; rien, donc, ne fait soupçonner l’apparition ou la présence de dilatations bronchiques au sein de ces foyers bacillaires. Dans les formes fi-

breuses de la tuberculose pulmonaire les bronchectasies sont le plus souvent muettes. Cependant, dans certains cas, on peut suspecter leur existence. Tantôt, c’est l’apparition d’une expectoration matinale, très abondante qui attire l'attention: le rejet de cette expectoration peut même faire disparaître un syndrome pseudo-cavitaire antérieurement existant ; C’est ainsi que le malade dont parle Léon BErnarn dans le Journal des praticiens du 22 avril 1933 (observation 32) rejetait, le matin, 400 à 500 centimètre cubes : assurément, lexpectoration n’est pas toujours aussi abondante ; mais il n’est pas nécessaire que les crachats atteignent un tel volume : le clinicien, en présence d’une expectoration anormalement abondante et surtout pauvre en bacilles de Koch, devra, comme cela est arrivé à Léon BErNarp et à M. SERGENT, suspecter la présence de bronchectasies et pratiquer le hpiodo- . diagnostic. Tantôt, c’est l’apparition d’hémoptysies. répétées et non accompagnées de poussées évolutives, qui ne paraissent explicables que par la présence de dilatations bronchiques. M. Durourr, dans le Lyon. Médical du 6 août 1933, écrit au sujet des bronchectasies hilaires localisées apparues chez une fillette dans un ancien foyer de primo-imfection tubereuleuse : « Il est probable que, sans les hémoptysies,. cette dilatation: bronchique serait restée peut-être indéfiniment latente. » Il faut rapprocher de ce cas. l'observation de Maïininr et Pozzo : cette jeune femme qui portait un fibrothorax consécutif à un

pneumothorax avait de fréquentes hémoptysies sans le moindre réveil des lésions tubereuleuses ; les ee one alors la présence de bronchectasies qu’un lipiodo- diagnostic mit en évidence. La malade dont nous rapportons l'observation crachait fréquemment le sang tout en gardant un état

général assez bon : ce sont ces hémoptysies qui nous. orientèrent vers la découverte de dilatations bronchiques. Ces trois cas se ressemblent en ceci : dans les formes fibreuses de la tuberculose pulmonaire,

les hémopiysies répétées et non accompagnées de. poussées évolutives émanent de bronchectasies que . le processus bacillaire a créés peu à peu. Cette constatation pose la question suivante : les hémoptysies qui apparaissent sans poussée thermique et sans altération de l’état général au cours des tuberculoses pulmonaires fibreuses ne sont- elles pas souvent les

manifestations de bronchectasies latentes ? Les trois cas cités ci-dessus le feraient penser ; mais pour con- .

clure avec assurance, des recherches plus nombreuses

doivent être pratiquées. :

La clinique, on le voit, peut être d’un certe se- cours dans la recherche des dilatations se dévelop-

pant dans les tuberculoses pulmonaires fibreuses. La radiologie employée sans artifice, est beaucoup moins utile ; elle permet de trouver une déviation du . médiastin à une rétraction du poumon, signes | de. fibrothorax qui se complique assez souvent d’ectasies. Mais pour établir avec sûreté un diagnostic, il faut lui associer l'injection de lipiodol. Cette in.

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