APPRÉCIATION DU VOLUME DE LA DILATATION

Toutes les méthodes proposées pour apprécier avec exactitude la capacité de l'estomac sur le vivant sont très compliquées, et par conséquent inapplicables en clinique. Elles nous ont paru, de plus, sujettes à de très nombreuses causes d'erreur. Aussi, il vaut mieux, pensons-nous, se contenter de juger des dimensions de l'organe, en recherchant par dilTéronls moyens à délimiter la surface de l'estomac en contact avec la paroi thoraco-abdominale. Sans doute, on n'obtient ainsi que des données approximatives, mais elles sont suffisantes, car, nous le répétons à dessein, il convient de ne pas attacher une impoi-tance

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Irop grande aux variations de la capacité gastrique, la gravité des phénomènes morbides qui raccompagnent n'étant nullement en rapport direct avec le degré de dilatation du viscère.

Pour étudier ces ditïerents phénomènes, il est également utile d'examiner les malades à jeun et après l'ingestion alimentaire, et on devra faire cette double exploration chaque fois qu'il sera possible. Toutefois dans les cas sans gravité, un seul examen pratiqué après le repas peut, à la rigueur, suffire. Naturellement, il sera tenu grand compte, dans l'appréciation des résultats, de l'espace de temps écoulé entre le moment de l'examen et l'heure du dernier repas. . La meilleure position à donner aux malades serait la position couchée sur un plan incliné à 45"; malheureusement, on pourra rarement se placer dans ces conditions. La position horizontale est certainement préférable à la station debout, dans laquelle la tension des muscles abdominaux rend l'exploration de l'estomac impossiljle.

C'est à la percussion et à la palpalion que Ton a surtout recours pour rechercher les dimensions de l'estomac. Les deux méthodes sont u tiles à employer : elles se complètent l'une l'autre.

I. PiiRcussioN. — La percussion permet de délimiter l'estomac, de connaître assez exactement ses limites supérieures et inférieures. Cependant, il est facile de confondre la sonorité tympanique de l'estomac avec celle du côlon qui lui est souvent accolé, surtout quand celui-ci est distendu par des gaz. Dans ces cas, il est très pratique d'insufller l'estomac. Pour

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cela, le moyen le plus simple consisle à faire ingérer successivemenl des solutions d'acide tarlrique el de bicarbonate de soude, dont le mélange dans le viscère produit une abondante quantité de gaz carbonique, en donnant lieu à une tympanite localisée. Les gaz distendent assez fortement les parois stomacales, surtout si elles sont affaiblies par l'atonie. Mais celte distension n'est jamais très considérable et avec un peu d'habitude on fait facilement la correction. nécessaire. On peut encore introduire une sonde dans l'estomac, et insuffler l'air, soit directement, avec la bouche, soit en se servant de la double poire d'un pulvérisateur adapté à l'extrémité de l'instrument.

Quelques auteurs ont proposé de remplir l'estomac d'une certaine quantité de liquide et de rechercher la limite de la matité, au lieu de rechei'cher la limite de la sonorité. Cette méthode est impraticable; en effet, d'une part, dans la position couchée, les liquides plus lourds que les gaz gagnent la partie postéroinférieure de l'estomac, tandis que la partie antérosupérieure, dont on peut seule apprécier la projection sur la paroi abdominale, reste occupée par les gaz. D'autre part, dans la position debout, la percussion donne des résultats inexacts.

II. Palpation. - La palpalion permet aussi d'apprécier le degré de dilatation de l'estomac, par la recherche du clapotage. On sait que ce signe, déjà indiqué par Chomel, a été étudié par M. Bouchard, qui le considère comme un signe pathognomonique.

On le recherche en imprimant avec la pulpe des doigts de petites secousses à la paroi abdominale

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antérieure. On provoque ainsi un bruit de glou-glou comparable à celui qu'on obtient en agitant une bouteille à moitié vide et qui est dû au conflit dosliquides et des gaz.

Pour M. Bouchard et ses élèves, la production du bruit de clapotage observé, soit cinq ou six heuresaprès le repas, soit à jeun après ingestion d'un quart de verre d'eau, serait pathognomonique de la dilatation. De plus, les dimensions de l'estomac pourraient être appréciées exactement en mesurant l'étendue sur laquelle on obtient le bruit de clapotage. Cependant, il faut savoir que, dans la recherche de ce signe, on i^encontre de nombreuses causes d'erreur.

Tout d'abord, si l'on a affaire à un individu dont les parois abdominales sont épaisses ou ne se relâchent pas assez facilement, il est impossible, malgré l'existence d'une dilatation marquée, d'obtenir un bruit de clapotage. Mais, de plus, pe signe peut manquer chez des dilatés non obèses. Nous avons plusieurs fois extrait, parle cathéter, d'assez grandes quantités de résidus alimentaires de l'estomac de malade chez qui nous n'avions pu, quelques minutes auparavant, produire le bruit de clapotage. Cela s'observe surtout dans les dilatations, avec hypertrophie et contracture des parois gastriques, mais peut se rencontrer aussi, quoique plus rarement, chez des individus atteints de vastes dilatations atoniques.

A côté des cas où l'on ne peut révéler par la recherche du clapotage une dilatation existante, il en est d'autres où ce môme phénomène peut être produit ou plutôt paraît l'être par la palpalion

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abdominale, sans qu'il exisle de dilalalion. Pendant la période digesLive, on le conslalc chez un très grand nombre d'individus normaux dont la paroi abdominale n'est ni trop infiltrée de gr£»isse, ni trop prompte àsecontracturer, et permet d'arriver jusqu'à la paroi gastrique. Dans ces conditions il est en réalité dépourvu de toute valeur pathologique. Loin des repas, et surtout après un jeûne prolongé au delà de douze heures, il est plus signidcatif. Cependant il peut être confondu avec d'autres bruits abdominaux. Sans parler des borborygmes parfois mal interprétés par les malades, mais non par les médecins, on doit se méfier du bruit de clapotage intestinal qui ressemble souvent beaucoup au bruit de clapotage stomacal. On a dit qu'il n'existait qu'en cas de diarrhée; c'est une erreur. La collision d'anses intestinales flasques et contenant toujours, môme à l'étatnormal, un peu de sérosité peut, comme Ta montré l'expérience Irès simple de M. Debove, donner lieu à un gargouillement difficile à distinguer du clapotage gastrique. Et de fait, ce pseudo-clapotage se retrouve souvent chez les femmes atteintes d'entéroptose dont l'intestin pend atone au-devant de la colonne vertébrale. Le gargouillement colique est plus facile à distinguer du clapotage gastrique, dans la majorité des cas. Son timbre est moins humide et vraiment assez spécial. Cependant dans quelques circonstances, surloutlorsque les gaz sont en petite quantité dans le gros intestin, ou encore s'il y exisle des matières liquides, on peut obtenii» une sorte de glou-giou qu'on est porté à attribuer à l'estomac, surtout quand

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il siège dans le côlon Iransverse normalement accolé à la grande courbure stomacale.

La meilleure méthode pour éviter toute erreur est de contrôler le bruit de clapotage stomacal, soit par le cathétérisme, soit, plus cliniquement, par la succussion qui consiste à secouer le tronc pris à deux mains et qui produit un bruit de glou-glou dont l'existence est absolument liée à celle du clapotage stomacal.

Non seulement on peut être exposé à confondre le bruit de clapotage avec un autre bruit, mais il arrive souvent qu'on l'entende encore en pei'culant le ventre en dehors des limites réelles du ventricule. Cela se produit surtout quand l'intestin est fortement météorisé. Dans ces conditions, le coussinet gazeux que forment les anses intestinales, transmet à l'estomac qui repose sur elles les vibrations qu'on imprime à un point quelconque de la paroi abdominale, et on obtient ainsi le clapotage dans une élendue beaucoup trop considérable.

On peulremédier à cette cause d'erreur, en appuyant sur la paroi abdominale avec le bord de la main gauche, immédiatement au-dessus du pointoùon lui imprime des secousses de la main droite. On empêche de cette façon la transmission des vibrations, et on peutconsidérer le bruitde clapotage, ainsi obtenu, comme se produisant immédiatement sous la main.

III. Autres Méthodes. — Il existe beaucoup d'autres méthodes pour apprécier les dimensions de l'estomac. Citons pour mémoire : L'Aiisciillalion de reslnmac à l'aide du Phonendoscope de Blanchi ; la Diaphanoscopie ou Gaslrodiaphanie qui consiste à

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délimiter l'eslomac éclairé par l'inlroducLion d'une peLile lampe électrique ; enfin la Radioscopie. Sans nier les services qu'elles peuvent rendre comme méthodes d'étude ou comme moyens de contrôle des données l'ournies par la percussion et la palpalion, nous croyons qu'on ne peut les employer dans la clinique courante en raison des difficultés de leur application. Aussi nous dispenserons-nous de les étudier dans ce travail, essentiellement consacré aux figuré de cliniciens.

IV. Limites de i.'estomac normal. — L'estomac normal, étudié à l'aide de la percussion au niveau de la paroi thoraco-abdominale antérieure, se trouve la façon suivante :

On peut y distinguer deux parties : 1° une partie supérieure verticale, située à gauche, occupant l'espace de Traube; 2° une partie inférieure, petite tubérosité, occupant l'épigastre et ayant une direction sensiblement horizontale. Au point de jonction de ces deux parties, on note souvent un léger étranglement qui, chez certaines femmes, prend assez d'importance pour amener une sorte de biloculation du viscère. Au niveau du bord supérieur ou petite courbure, le changement de direction s'accuse par un angle plus ou moins fermé; au niveau de la grande courbure, les deux parties se confondent insensiblement.

Pratiquement, la situation de la portion pylorique de l'estomac est seule intéressante à connaître, car c'est presque exclusivement à ses dépens que se fait l'ectasie, sauf dans les grandes dilatations où tout le viscère est intéressé. Cette remarque est d'autant

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plus curieuse à faire qu'au point de vue piiysiologique, il a été aussi démontré que la portion pylorique est la seule partie motrice de l'estomac : les aliments s'y accumulent, y sont brassés et sont évacués dans l'intestin par l'action de ses fibres musculaires propres. La portion verticale ou grand cul-de-sac est uniquement destinée à la sécrétion du suc gastrique.

La limite supérieure de l'estomac, cachée par le foie, n'est pas toujours facile à fixer exactement. Aussi les auteurs varient-ils sur son appréciation. Tandis que les auteurs allemands admettent que, l'estomac étant insufflé, la petite courbure contourne exactement l'appendice xiphoïde, il m'a semblé, ainsi du reste qu'on l'admet en France, qu'elle en était distante de un ou deux U'avers de doigt sur la ligne médiane chez l'homme, peut-être un peu plus chez la femme dont la base du thorax est plus resserrée.

La partie inférieure ou grande courbure a une situation variable, selon que l'on examine un estomac à jeun ou en période de digestion. A jeun, d'après M. Labbé,la grande courbure ne descendrait jamais au-dessous d'une ligne horizontale passant par l'origine des cartilages de la neuvième côte. Luschka et Jonnesco lui donnent comme limite une ligne horizontale unissant les bords inférieurs convexes des cartilages des dixièmes côtes. Quand l'estomac est rempli ou insufllé, cette limite s'abaisse notablement, et on a pris l'habitude, en clinique, de considérer, à l'exemple du professeur Bouchard, les lignes costo-ombilicales (allant de l'ombilic à l'extrémité libre de la 11" côte) droite et gauche, comme li-

Fig. 3. — Estomac en dislocation verticale avec dilatation^ après insufflation.

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mite inférieure de reslomac dans la période digeslive.

Beaucoup de médecins se conlenlentde rechercher la limite inférieure de Testomac, el, si elle esl abaissée, ils admettent l'existence d'une dilatation. C'est un tort. On doit rechercher la limite supérieure de l'organe, sa limite inférieure et mesurer sur la ligne médiane l'espace compris entre ces deux lignes qui est d'environ 5 à 7 centimètres et demi. Si ce diamètre est plus grand, on a affaire à une dilatation. Cette dilatation en hauteur est de beaucoup la plus fréquente et la plus importante. Elle s'accompagne aussi de l'augmentation de surface de l'estomac transversalement. Quelques auteurs admette^nt une forme spéciale de dilatation en largeur où les dimensions horizontales de l'estomac seraient fortement augmentées, tandis que les dimensions verticales seraient peu prononcées. Cette distinction est, à notre avis, de peu d'intérêt.

Il importe de ne pas confondre, comme on le fait trop souvent, la dilatation de l'estomac et la gastroplose. Cette erreur, facile si on se contente de rechercher la limite inférieure de l'organe, est au contraire évitée lorsqu'on en recherche en même temps la limite supérieure. D'ailleurs il arrive assez souvent que la gastroptose se complique de dilatation de l'estomac.

Les figures 1 à 4 ont pour but de faire bien saisir, sans que nous ayons à insister davantage, les différents cas q\ii peuvent se présenter en clinique. Elles nous dispenseront d'entrer dans de plus longs développements.