CHAPITRE VI

Observations

Les observations suivantes jusqu’au n° 11 inclus sont dues à l’'obligeance de M. le docteur Sargnon.

Voie alvéolaire avec endoscopie. — Sinusite maxillaire droite d’origine dentaire ; albuminurie, par MARQUE et SARGNON.

Homme de 46 ans ; a eu des coliques hépatiques antérieures, albuminurie (un gramme d’albumine au moment de l'examen), extraction d’une molaire par son dentiste qui constate une sinusite maxillaire droite, il a d’ailleurs souffert souvent du côté de la joue droite. A l'examen, nous constatons très peu de pus dans le méat moyen droit, mais il s'échappe du pus très fétide par la fistule dentaire qui communique manifestement avec le sinus maxillaire ;

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lavages réguliers ; 7 jours après, grosse amélioration, l’albumine tombe à 10 centigrammes par litre, le pus fétide est devenu du muco-pus non fétide ; un mois après, disparition de l’albumine depuis 20 jours ; le lavage ne ramène plus de pus, les maux de tête ont disparu. A ce moment nous examinons le sinus par vision directe avec un tube de 5 mm. ; le sinus est grand, la muqueuse est saine, lisse, non bourgeonnante ; on diminue les lavages, on supprime le drain alvéolaire et on fait des cautérisations iodées tous les 3 jours par la fistule ; 10 jours après, à l’endoscopie directe, nous constatons un peu de mucus ; la vision est bien plus nette avec le tube de 5 mm., qu'avec celui de 4. Nouvelle endoscopie directe un mois après : la muqueuse est lisse, jaunâtre ; du mucus, pas de pus ; guérison constatée au bout d'un mois, la fistule très petite ne permet plus l'introduction de l’endoscope ; le malade ne mouche plus de pus.

Voie alvéolaire avec endoscopie. — Syphilis ancienne. Sinusite maxillaire droite dentaire, séquestres, étroitesse du trajet fistuleux, endoscopie complète du sinus impossible, par VIGNARD et SARGNON.

Il s'agit d'un homme de 53 ans atteint d’une fistule dentaire à droite, consécutive à l’ablation d’une dent. Agrandissement au perforateur, mise en place d’un autre petit drain métallique ; lavages répétés, pas de guérison ; examen de la fistule à l’endoscope, nous constatons des séquestres, qu’on enlève par une série de curettages sous cocaïne : notamment on enlève deux gros séquestres ; néanmoins nous n'avons pu endoscoper l’intérieur du sinus maxillaire ; piqûres de bi-iodure ; guérison. Dans ce cas donc, nous n'avons pu explorer que le trajet fistulaire

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qui nous à permis d'enlever tous les séquestres, d’ailleurs multiples, dont les uns étaient visibles à l'extérieur et lés autres seulement à l'endoscope. Le malade revu trois ans plus tard était parfaitement guéri.

Guérison par la voie alvéolaire.

M. G.... 27 ans, mécanicien. Se présente, le 10 février 1903, porteur de dents cariées depuis le jeune âge avec fluxions dentaires. Abcès du palais depuis huit mois. Pus nasal depuis la même époque. Troubles de la vue depuis six mois. Abcès gingival gauche en haut avec petit pertuis purulent au niveau de la fosse canine. Le stylet pénètre à trois centimètres et montre l'os dénudé.

Gonflement nasal au niveau du méat moyen inférieur et de la paroi inférieure avec fluctuation. La pression à ce niveau amène l'issue de pus par la fosse gingivale.

A droite, abcès de la voûte palatine peu volumineux. Gonfiement analogue de la narine en avant, mais sans pus à la pression.

Joue droite douloureuse et enflée depuis deux jours. Opacité complète à gauche. A droite zone sousoculaire seule très faiblement éclairée.

Pupille non éclairée. Le malade est présenté à la Société Médicale (Lyon médical, 1903).

MM. Royer et Rivière sont d'avis d'essayer les méthodes simples avant d'aborder le Luc.

Incision des abcès.

Le 19 février, ablation des mauvaises racines et dents de la mâchoire supérieure. L'ablation de la canine droite évacue l’abcès palatin. L'ablation de la racine cariée de la canine gauche amène du pus aussi.

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Anesthésie cocaïnique, section au bistouri de l’abcès au niveau du méat inférieur gauche.

Lavages à ce niveau par une canule à sinus maxillaire ordinaire. Le liquide ressort par l’orifice dentaire et la fistule gingivale. Les lavages alvéolaires ne ressortent pas par le nez.

Avec un stylet porte-coton cocaïnique, effondrement en oblique du sinus maxillaire.

Lavages faciles. Petit drain métallique. Les troubles oculaires s’améliorent très vite, les yeux ne pleurent plus, les céphalées disparaissent.

Le 20 février, perforation au stylet du sinus maxillaire droit par la fistule canine droite. Drains laissés un mois. Guérison rapide.

Le 5 avril, pas de pus. Les sinus sont demi-transparents. En décembre 1903, le malade entre dans le service du professeur Rollet pour un traumatisme. Il est examiné alors à la clinique de M. le docteur Garel. La guérison est complète au point de vue fonctionnel. Il reste un peu d’opacité des sinus maxillaires. |

Guérison par la voie alvéolaire.

M"° D..., adulte, atteinte de polysinusite du côté droit (frontale, ethmoïdale, sphenoïdale et maxillaire).

Opérations successives : ouverture d’un sinus frontal sous anesthésie générale. Ablation de l’ethmoïde en plusieurs séances à la pince de Luc. L’écoulement persiste.

Ouverture alvéolaire après ablation d’une molaire cariée.

Lavages. Guérison du sinus maxillaire, mais persistance bien que diminuée des douleurs fronto orbitaires et de cellules ethmoïdales suppurées.

Guérison par la voie alvéolaire.

M'e B.., 20 ans. Sinusite fronto ethmoïdale gauche chronique, rebelle aux interventions endonasales. Nécessité d'un Killian qui donne un bon résultat au point de vue douleur. Néanmoins la suppuration, quoique diminuée, continue encore malgré l'ablation de l’ethmoïde postérieur suppuré par voie endonasale.

Trépanation par voie alvéolaire par simple défoncement au stylet. Lavages pendant deux mois du sinus maxillaire au moyen d’un petit drain. Guérison.

Sinusile caséeuse non spécifique. — Guérison par la voie alvéolaire.

M'e B..., 20 ans. Mauvaises dents. Maux de dents à gauche. Suppuration nasale gauche depuis un mois et demi. Pus fétide sortant par le nez et par l’alvéole de la dent arrachée (deuxième premolaire à gauche). Mucopus caséeux et fétide dans le méat moyen gauche. Opacité complète de ce côté. Mise en place du gros drain de Lermoyez. Le lavage alvéolaire ramène des masses caséeuses très fétides. Pas de spécificité. Polypes du méat moyen gauche. Lavages et inhalations. Quinze jours après : guérison.

Pas de pus, transparence revenue dans le sinus maxillaire gauche. Disparition des polypes peu volumineux d’ailleurs.

Sinusite caséeuse. — Origine spécifique douteuse. Guérison par voie alvéolaire. |

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M. B.., 36 ans. Impaludisme aux Indes. Syphilis à 17 ans. Depuis six mois, grippe suppuration nasale gauche, douleurs dentaires. Ablation de deux mauvaises racines ; l’une donne du pus.

Opacité presque complète du sinus maxillaire gauche. Exploration par la première prémolaire enlevée fait tomber dans une vaste cavité suppurée.

Un lavage à ce niveau ne repasse pas par le nez. Ablation d’une nouvelle racine dentaire cariée avec un abcès de l’apex. Le malade présente des hypertrophies polypoides du méat moyen.

Ablation à l’anse froide. Masses caséeuses dans le méat moyen. Le malade a de l’albumine. On donne de l’iodure (2 grammes).

On fait des lavages par l’orifice naturel et aussi par l’alvéole.

Inhalations concomilantes. L'iodure est porté à 4 grammes.

Guérison en quatre mois. L'origine spécifique de la sinusite est très discutable.

Sinusile au cours d'une syphilis secondaire. — Traitement médical.

M. E.., 41 ans. Sphilis il y a huit mois. Traitement dès le début. Coryza suppuré depuis un mois, à gauche surtout, avec déviation de la cloison, cornets ulcérés.

Sinus maxillaires peu clairs, le gauche surtout. Traitement médical banal.

Ultérieurement, ablation d’une grosse croûte nasale avec méats dénudés.

Guérison en deux mois.

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M. M.., de Cannes, 24 ans. Sinusite maxillaire bilatérale, caséeuse d'origine syphilitique. — Guérison par le traitement spécifique.

Père et mère bien portants. Deux frères bien portants. Personnellement, il y a sept ans, chancre de la lèvre inférieure droite. Marié deux ans et demi après, sa femme n'a pas eu de fausse couche ; deux enfants bien portants.

Il y a trois ans, on l’a cru atteint de tuberculose pulmonaire pour laquelle on lui ordonne un séjour dans le Midi.

Les lésions pulmonaires, assez étendues il y a trois ans, ont cédé presque complètement à un traitement antisyphilitique.

A l’âge de 15 ans, polypes du nez enlevés par le docteur Rivière.

Depuis deux ans et demi, troubles du nez (plaques muqueuses et séquestres du nez).

Traitement par des injections d’ De biiodure, Hectine. Lavages du nez, etc.

Malgré tout, depuis trois ans, névralgies frontales ; il mouche des deux côtés des croûtes. Voix intacte.

Masses caséeuses des deux narines, plus abondantes à gauche. Sinus maxillaires opaques, cornet inférieur gauche ulcéré. Guérison par des bains de nez et des applications de pommade jaune.

Ablation de polypes.

Chez une dame atteinte de sinusite maxillaire double, avec très gros cornets moyens polypoïdes faisant obstruc-

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tion, nous avons, pour faciliter l'écoulement du pus, pratiqué à l’anse chaude en une séance l’excision de deux masses polypoïdes ; la malade âgée, infectée depuis longtemps, a une double hémorragie grave nécessitant un tamponnement bi-latéral, que nous avons laissé quarante-huit heures ; à ce moment apparurent des douleurs, un teint infecté ; le détamponnement ne put arrêter la marche de l'infection et la malade mourut au cinquième jour dans le coma et la fièvre, très probablement par phlébite du sinus longitudinal ; pas de signes de localisation, il n’y a pas eu d'opération intracranienne.

Cette complication est-elle due, comme quelques auteurs l'ont publié, à l'emploi de l’anse chaude au niveau du cornet moyen, ou bien à l'obligation d’un tamponnement bilatéral serré, qui a empêché l'écoulement et provoqué la septicémie ; il nous est difficile de le dire ; la mort a pu survenir pour ce double motif. Depuis lors, nous avons renoncé à l'emploi de l’anse chaude pour l’ablation des polvpes de l'étage moyen et de l'étage supérieur du nez et nous n'avons plus observé d'accident.

Pourtant, maintes fois nous avons dû faire des tamponnements serrés et les laisser trente-six heures, quelquefois deux jours en place.

Lavages par la voie diaméatique inférieure. — Guérison.

M. F..., 60 ans, de San-Francisco.

Bonne santé habituelle. Gorge délicate. Laryngite à 30 ans. Depuis un an, écoulement nasal droit. Au début coryza, puis écoulement chronique.

Polypes du nez (opéré deux fois).

Bonne dentition. Déviation de la cloison à droite. Rien dans les urines.

Polypes ethmoïdaux purulents à droite. Polypes ethmoiïdaux non purulents à gauche. Sinus maxillaire droit opaque, le gauche demi-opaque.

Légère douleur à la pression sur le sinus frontal droit et dans la fosse canine droite. Pas de troubles sensitifs, pas de douleur spontanée.

Inhalations nasales d'alcool mentholé : le malade mouche du pus un peu moins abondant et moins jaune.

27 juin 1910. Une ponction du sinus maxillaire par le méat inférieur ramène des flost de pus fétide. On agrandit l’orifice avec une pince courbe.

8 juillet. Lavages réguliers quotidiens depuis l'opération, grosse amélioration. Le lavage ramène seulement quelques flocons purulents, mais pas de pus fétide. Inhalations nasales régulières.

Guérison complète par la suite.

(Due à l’obligeance de M. le docteur SARGNON)

Opération de Claoué.

Il s’agit d'une jeune femme vue avec M. le docteur Genoud, présentant depuis des années de l’ozène des narines avec sinusite maxillaire bilatérale plus marquée à gauche. La patiente, très courageuse, a accepté l’opération de Claoué faite en un temps.

Nous avons perforé le sinus trop en avant, de sorte que . la lame osseuse à été très difficile à ouvrir ; l’orifice s’est maintenu trois mois ; nombreux lavages à la sonde d'Itard et finalement la malade a guéri.

La guérison se maintient depuis près d’un an. Nous avons eu le tort dans ce cas de faire notre orifice au niveau du maxillaire supérieur au lieu de nous porter à sa limite postérieure.

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(Due à l’obligeance de M. le docteur MOREAU)

Sinusite maxillaire gauche. — Opération de Caldwel- Luc. — Guérison.

M. L..., employé de commerce, est envoyé pour une sinusite maxillaire. Début il y a vingt mois par fétidité de l’haleine. Pas de douleur. Un peu d'écoulement de pus par le nez. Il y a quinze jours, fièvre, angine, etc. Ces derniers jours, maux de tête ; céphalie frontale siégeant de préférence à droite.

Transillumination : sinus droit très clair. À gauche, le croissant sous orbitaire ne s’éclaire pas. Sinus frontaux : sombre à droite, clair à gauche.

Mêmes données par la radioscopie. Le malade est mis à la caisse électrique.

T février 1912. Opération. Effondrement de la paroi antérieure du sinus maxillaire gauche après incision gingivale et décollement à la rugine. Issue de pus fétide et jaune.

Perforation à l’emporte-pièce de la fosse nasale. Drainage par une mèche. Fermeture au catgut de la plaie muqueuse.

Le 19. Malade ne souffre plus, se lève. On fait un lavage au permanganate.

Le 23, le malade sort guéri du service.

(Due à l’obligeance de M. le docteur MOREAU) Sinusites frontale et maxillaire gauches. — Caldwel- Luc.

R... Louise. Il y a quatre ans, grippe-coryza. A la suite, névralgie sous-orbitaire droite, puis gauche pendant

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quinze jours. Depuis mouche du pus à gauche. Depuis six mois, céphalées plus violentes, plus tenaces ,toujours localisées à gauche vers la tête du sourcil, dont la pression est douloureuse. Malade mouche du côté gauche des mucosites verdâtres, purulentes, parfois striées de sang.

L'éclairage des sinus montre les sinus du côté droit parfaitement clairs. Quand on met la lampe dans la bouche, la malade perçoit la sensation lumineuse dans l’œil droit, mais pas dans l'œil gauche.

Rien à l'examen du fond d'œil.

Le 14 janvier. On pénètre dans le sinus maxillaire par voie nasale avec trocart. Lavage. Issue de pus épais, peu abondant.

Le 18 janvier. Radioscopie, sinus clairs. A l'éclairage, ils sont obscurs à gauche ; fongosités probables.

Le 2 février. Trépanation du sinus maxillaire par voie gingivo-labiale : pus et fongosités. Sinus très vaste présente un cloisonnement qui le sépare en deux portions : l’une antéro-interne, l’autre postero-externe. (Curage, écouvillonnage. Drainage par orifice nasal.

Le 6. Trépanation du sinus frontal gauche pour incision sourcilière. Pus et fongosités. Drainage par le nez, par deux mèches de gaze iodoformée.

Le 10. On enlève les mèches du sinus frontal. La mèche du sinus maxillaire a été enlevée trois jours après l’opération. |

Le 12. Malade va bien, ne souffre pas. Inhalations.

Le 18. On enlève les fils de l’incision du sourcil. Réunion per primam.

(Due à l’obligeance de M. le professeur LANNOIS)

Insuccès par voie alvéolaire et par voie diaméatique. — Opération de Caldwell-Luc. — On trouve une grosse carie osseuse.

Mr B..., 28 ans, domestique rue Burdeau, entre dans le service, le 15 mars 1912, pour un gros œdème inflammatoire de la joue gauche.

L’affection a débuté il y a trois ou quatre semaines par un mal de dent suivi de fluxion dentaire. À partir de ce jour, la malade a mouché du pus très fétide et a souffert. L’œdème a persisté. Le cinquième jour après le début de ces accidents, extraction de la première molaire à l'Ecole dentaire. Cette extraction ne donne pas issue à du pus et les douleurs persistent. :

Il y a quinze jours, la malade voit le docteur Jacod qui ouvre le sinus par voie alvéolaire et procure une grande amélioration après un lavage de cette cavité. La malade resta chez elle et se fit elle-même des lavages, mais d’une façon très imparfaite puisqu'ils ne ramenèrent jamais rien.

Actuellement, gros œdème de la joue qui paraît inflammatoire. Douleurs vives à forme névralgique. Un lavage pratiqué à l’entrée évacue beaucoup de pus concrété et de liquide très fétide.

Examen des fosses nasales. — Cornet inférieur humide et tuméfié du côté gauche.

Pas de pus dans le méat moyen au moment de l'examen.

À la transillumination, opacité complète du sinus maxillaire gauche. Signe de Garel.

1% avril. La malade souffre et présente comme à l’entrée un gros œdème de la joue. On constate que le maxillaire supérieur présente au niveau de la première grosse molaire un trajet fistuleux qui communique avec le sinus et par où reflue le liquide pendant le lavage.

On fait un lavage prolongé par l’alvéole et on introduit par le même orifice un mandrin dans le sinus.

Finalement on voit sortir des blocs de pus concrété. La malade est presque aussitôt soulagée et le lendemain l’œdème a disparu.

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29 avril 1912. Les lavages ramènent toujours du pus. Une ponction à travers le méat inférieur en ramène également.

22 juin 1912. On opère enfin la malade que les lavages n’améliorent pas et qui continue à souffrir beaucoup. On fait un Caldwell-Luc complet.

Anesthésie locale par injection de novocaïne à 1/20 au niveau! du trou grand rond, pour atteindre le nerf maxillaire supérieur, et une deuxième injection par infiltration dans la fosse canine.

Incision de la muqueuse qui va de la canine à la deuxième grosse molaire.

L'os à ce niveau est complètement carié et on tombe directement dans le sinus après un coup de rugine.

On pense à une ostéite tuberculeuse au niveau du sinus et on trouve l'explication du gonflement énorme et des douleurs de la joue.

On agrandit la brèche naturelle, on fait l’ablation de toute la paroi antérieure. On curette l’intérieur du sinus bourré de fongosités dont on prélève des fragments pour l'examen histologique. On perfore ensuite la paroi interne avec la pince de Mounier-Lombard modifiée et on draine par le méat inférieur.

(Due à l’obligeance de M. le docteur André CHALIER)

Opération de Calwell-Luc.

Mr PR... 30 ans, après une grippe récente, présente de vives douleurs gingivales et jugales à droite. Gonflement de la joue, léger œdème de la paupière inférieure droite, douleur à la pression dans la fosse canine.

Température : 38° 5.