ENTRE

Le maxillaire supérieur droit n’est plus porteur que d'un chicot représentant la deuxième prémolaire et de trois dents ébranlées ou cariées (les deux incisives et la canine). Pas d'autre dent à la mâchoire supérieure.

La malade porte un appareil de prothèse.

Opération le 16 mars 1911. Le docteur Chalier pratique une opération de Calwell-Luc typique, après avulsion des quatre dents malades et abrasion du rebord alvéolaire à la Sébileau.

De la deuxième incisive sort beaucoup de pus. Le sinus maxillaire est assez grand, surtout développé en arrière et en haut.

Muqueuse tomenteuse, très vasculaire. Curettage complet du sinus dans lequel on bourre une mèche ressortant par la racine droite.

Fermeture de la plaie buccale. Le lendemain, gonflement extrême de la joue droite. Peau luisante, tendue, rouge et chaude. Le gonflement descend un peu vers l’angle de la mâchoire et le cou.

Epiphora, haleine fétide, pas d’hémorragie. On essaie de tirer un peu sur la mèche, mais sans résultat.

La température atteint 39°, le soir. Le 18 mars, ablation de la mèche sous légère anesthésie au kélène (malade pusillanime).

Il est impossible de retirer la mèche par le nez. On la retire par la bouche après avoir désuni la suture gingivo labiale.

Badigeonnage iodé de la plaie buccale et du sinus.

À partir de ce jour, chute en lysis de la température, diminution progressive du gonflement. Lavages journaliers des fosses nasales et de la bouche. La malade part guérie au neuvième jour, avec une petite plaie buccale insignifiante qui s’est cicatrisée en une semaine. La malade a été revue le 25 juin 1912. La guérison est absolument parfaite.

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(Pue à l’obligeance de M. le docteur André CHALIER) Opération du Calwell-Luc.

M G.., 39 ans, de Tenay (Ain), adressée par M. Cohen, chirurgien-dentiste.

La malade présentait il y a deux ans une bouche en très mauvais état avec des dents cariées, des chicots et de la pyorrhée alvéolo-dentaire. Elle se décida à faire extraire toutes ses dents malades. Au cours de cette opération, M. Cohen constata que la première molaire gauche plongeait dans le sinus d’où il s’écoula un flot de pus. -Il persista en effet une fistule sinusienne qui disparut au bout de trois mois grâce à des lavages quotidiens du sinus faits par la malade.

Dès lors, on lui appliqua un appareil de prothèse qui fut très bien toléré pendant un an et demi.

I] y a six mois, la malade constata l'apparition de pus au-dessus de son appareil, se mit à souffrir violemment de la joue, et l’ancienne fistule se reproduisit. Celle-ci fut rebelle au traitement local par les lavages.

Le 22 avril 1912, jour où la vit le docteur Chalier, la suppuration était abondante. La fistule admettant facilement une sonde cannelée conduisait celle-ci profondément dans le sinus. Il y avait, dans la mâchoire, des douleurs vives irradiées à la tempe et à l'occiput. Pas d'écoulement par le nez, pas d'épitaxis, pas de cacosmie. Signe de Heryng très net. Pas de signe de Davidson ni de Garel.

Opération le 24 avril 1912, par le docteur Chalier aidé de M. Cohen.

Cure radicale de Cadwell-Luc typique sous anesthésie générale au billroth. On trouve à la trépanation de la fosse canine des lésions d’ostéite. L'os est friable, ramoli, tandis que le rebord alvéolaire est fortement éburné. Le

ZE AODIES

sinus maxillaire énorme, en partie cloisonné, renferme surtout du côté nasal des fongosités qui saignent beaucoup.

On n’aperçoit aucune extrémité radiculaire, oubliée lors de l’extraction, en contact avec le sinus.

Thermocautérisation du trajet fistuleux alvéolaire. Curettage complet du sinus. Mise en place d’une mèche. Drainage par le méat inférieur avec une mèche de gaze.

Fermeture complète de la plaie buccale. Le 25 avril ablation facile de la mèche par le nez. Pas d’hémorragie.

Gonflement assez marqué de la joue avec épiphora.

Les jours suivants, lavages fréquents du nez et de la bouche. La malade quitte la maison de santé au septième jour avec une plaie buccale complètement cicatrisée et une joue redevenue normale.

A ce moment, elle gardait encore un petit orifice alvéolaire, mais ne donnant plus issue à aucune sécrétion purulente.

Revue le 1% juillet 1912, la malade n’a plus souffert. Il n'existe plus aucune trace de fistule. La guérison est complète.

Sept cas de cure radicale par la méthode de Cadwell- Luc (publiés par M. le docteur SARGNON).

Dans sept cas seulement, nous avons pratiqué l'opération de Luc :

1° Femme adulte habitant la Russie el présentant une sinusite maxillaire extrêmement ancienne pour laquelle nous avons dû faire la cure radicale sous anesthésie générale ; le sinus était bourré de fongosités que nous avons curettées aussi minutieusement que possible ; nous avons dû probablement en laisser, car malgré une amélioration considérable, il à persisté un écoulement léger. Je n'ai

malheureusement pu suivre la malade que de loin, par

correspondance, et n'ai pu terminer cette cure complètement.

2° Nous avons observé chez un malade opéré par le docteur Patel pour sinusite maxillaire gauche, datant de dix ans, par la méthode de Luc, une petite récidive due à la persistance de séquestres au niveau de l’orifice naturel du sinus ; par une fistule gingivale, j'ai pratiqué l’endoscopie directe et j'ai pu constater la présence de séquestres ; extirpation sous le contrôle de la vue avec des pinces d'oreilles à corps étrangers ; le sinus maxillaire est guéri, mais le malade présente un léger écoulement du sinus frontal gauche avec poussées douloureuses intermittentes ne nécessitant pas une cure radicale, car l’amélioration est progressive. L'épreuve d'iodure a été donnée sans gros résultat ; la suppuration du sinus frontal a diminué à la suite de l’ablation de la tête polypoïdale du cornet moyen.

| 3° Nous avons opéré avec le docteur Bérard, dans son service, une jeune sœur atteinte de sinusite maxillaire chronique, guérison par le Luc.

4° Avec le docteur Caïllon, j'ai opéré en 1909 une jeune fille de vingt ans ayant eu deux ans auparavant une pleurésie ; depuis un an, sinusite maxillaire double, suite de coryza aigu avec dent cariée, trépanation alvéolaire bilatérale, lavages répétés, guérison complète à droite, incomplète à gauche ; en mars 1909, opération de Luc, curettage très minutieux endoscopique, ablation d'énormes fongosités limitant une série d’abcès fétides, large contreouverture nasale à l’'emporte-pièce ; suites normales, mais deux jours après la température est de 39°, due à la grippe ; dans l'incertitude cependant nous faisons sauter

la suture canine et l’'endoscopie directe pratiquée quelques

jours après par cette voie montre la présence de pus, de

Fo

bourgeons et la régénération d’une muqueuse jaunâtre, guérison rapide ; la fosse canine se suture spontanément au bout de vingt jours, persistance d’une assez: large contre-ouverture endonasale, bien que le cornet inférieur soit presque complètement respecté ; quelques mois après coryza, guérison par des inhalations seules, et cet hiver, très gros coryza grippal, sinusite maxillaire gauche aiguë qui guérit par des inhalations, par des lavages avec la sonde d'’Itard, par la contre-ouverture endonasale restée béante ; la persistance de la contre-ouverture nasale a été d’une importance capitale dans ce cas.

La malade a été revue le 4 juillet 1912. Elle présente depuis plusieurs jours une grippe nasale qui a touché les deux sinus maxillaires. Mais le sinus gauche resté perméable donne seulement du mucus et n’est pas douloureux, tandis que le droit montre du pus. Il est douloureux de même que le sinus frontal droit. Le sinus maxillaire droit est très nettement opaque partout, tandis que le gauche est demi-clair au point de vue jugal et clair dans sa portion sous-oculaire.

5° Quand un malade porteur d’une sinusite maxillaire, justiciable d’une intervention comme le Luc, présente une grosse déviation de la cloison à convexité du même côté que la sinusite, il y a lieu habituellement d'opérer en deux temps, d’abord la résection sous-muqueuse, puis la cure de la sinusite.

Chez un adulte de 31 ans observé avec MM. Bérard et Vagnieux, j'ai pu en un seul temps, sous anesthésie générale, pratiquer avec un excellent résultat cette double opération. Sinusite maxillaire droite très ancienne, insuccès du lavage par l’alvéole, l’endoscopie montre très clairement une muqueuse bourgeonnante très hémorragique, une cavité sinusienne très réduite ; les lavages répétés par la fistule n’amènent aucun résultat, une nouvelle endoscopie montre l’insuccès de ces manœuvres ; le

26 novembre 1909, nous l’opérons et faisons d’abord une résection sous-muqueuse large en ne conservant que la muqueuse du côté concave ; immédiatement après nous pratiquons la cure radicale par le procédé de Luc en réséquant au davier gouge la paroi antérieure de la fistule alvéolaire ; il s'agit d’un sinus en sablier avec rétrécissement médian transversal, le segment supérieur est le plus vaste ; la muqueuse est granuleuse, très hémorragique, mais peu fongueuse ; comme la brèche intranasale ne laisse pas passer l’emporte-pièce, la contreouverture est obtenue en effondrant par le nez la paroi interne avec un emporte-pièce nasal ; suites opératoires excellentes, ablation quelques jours après par le nez de petits débris de la paroi interne au niveau de la contreouverture. La suture buccale ayant été incomplète, le malade lave très facilement son sinus par la bouche par simple pression des joues sans aucun appareil ; guérison rapide et complète ; la cloison est bien redressée et non perforée, la respiration normale, la contre-ouverture persiste, la suppuration a complètement cessé.

Voici donc quelques cas où le Luc nous a donné toute satisfaction.

6° Chez deux malades, nous avons dû employer la méthode de Luc autant pour guérir la suppuration chronique que pour parer à des phénomènes nerveux graves.

Chez un jeune homme atteint de sinusite maxillaire droite ancienne avec fistule de la joue ne communiquant pas avec le sinus, il y avait un état neurasthénique extrémement marqué jusqu'aux idées de suicide ; ce malade opéré de cure radicale avec le docteur Raffin par la méthode de Luc a parfaitement guéri ; le curettage avait été fait très minutieusement, l’orifice de contre-ouverture est resté béant, pas de récidive, état nerveux très diminué.

7° Chez une jeune femme atteinte de sinusite maxillaire avec ethmoïdite et peut-être sphénoïdite, nous avons

d’abord pratiqué l’ablation ethmoïdale qui a amené la cessation à peu près complète de l'écoulement frontal et de la suppuration postérieure, mais la suppuration maxillaire persistait ; à ce moment-là la malade très nerveuse qui donnait des inquiétudes à sa famille a pris de la démence, des idées fixes, de la peur opératoire, si bien qu’on dut la mettre dans une maison de santé. Opération de Luc ; pas d'amélioration de l’état nerveux.

(Due à l’obligeance de M. le docteur SARGNON)

Opération de Luc.

M. S.…., 19 ans, toujours chétif. Scarlatine et albumine à 9 ans. Suppuration nasale droite depuis un an avec dents cariées.

Insuccès des inhalations mentholées. Opacité du sinus maxillaire droit. Le gauche est demi-clair. On essaie le traitement médical sans succès.

Le malade tousse un peu, est très nerveux, parfois fébrile. La famille et le malade insistent pour qu’on fasse une cure radicale.

Opération de Luc sous anesthésie mixte. ([nfiltration cocaïnique de la fosse canine et billroth). Grand sinus avec pus fétide et bourgeonnement intense surtout au niveau de la rainure dentaire.

Curettage minutieux. Large défoncement endonasal à la curette. Le malade a pris de la température et oscille autour de 39°. Au bout de huit jours la fièvre tombe et reste entre 37° et 38°.

Elle n’est pas expliquée par l’état local. La suppuration du sinus a cessé.

L'examen au moment du départ ne montre rien de net

au niveau des poumons, mais un léger gonflement glottique.

Le malade est suspect de bacillose.

Il part guéri de sa sinusite maxillaire.

(Due à l’obligeance de M. le docteur PATEL)

Sinusite maxillaire chronique opérée en 1899 par la ponction alvéolaire. — Fistule alvéolaire datant de cette époque. — Cure radicale en 1909 par l'opération de Cadwell-Luc. — Guérison.

Mr° T..., 58 ans, sans antécédents spéciaux. Il y a dix ans, trépanation du sinus maxillaire après ablation de la deuxième prémolaire gauche. Depuis, la malade a conservé une fistule qui nécessite des lavages quotidiens. Il s'écoule un liquide d’odeur infecte, trouble. De temps en temps, névralgie frontale, susorbitaire.

L'examen de la cavité buccale permet de voir l’orifice fistuleux au niveau de la deuxième prémolaire.

Un stylet introduit à son intérieur conduit dans le sinus maxillaire par un canal long et étroit. À la palpation l'os est épaissi, mais non déformé.

L’éclairage de la cavité buccale montre le sinus entièrement opaque.

A la radioscopie, l'os maxillaire supérieur est très épais, la cavité du sinus est très réduite. Une injection, en effet, poussée à son intérieur, permet l'introduction de deux à trois centimètres cubes.

Opération le 3 mai 1909. Incision de la muqueuse dans le repli gingivolabial.

Décollement facile. L'os est attaqué à la gouge et au maillet. Il est éburné, très épaissi. On traverse un centimètre et demi de tissu osseux avant de pénétrer dans le

sinus. À l’intérieur, produits sphacélés, muqueuse fongueuse ; tout est raclé. L’os sous-jacent présente des points d'ostéite. Toute la paroi antérieure du sinus est enlevée. Le canal de la fistule est mis à jour. Avec une pince courbe, la paroi nasale est enfoncée ; une mèche plongeant dans le sinus ressort par la narine gauche. Fermeture de la muqueuse dans la cavité buccale. Suites opératoires bonnes, un peu d’épiphora qui a cédé à l’ablation de la mèche. | La réunion de la plaie buccale a été complète sauf au niveau de l'emplacement de l’ancien canal fistuleux. L'écoulement a duré quelque temps. Le docteur Sargnon a extrait un petit séquestre (voir observation n° 14 — 2°) au moyen de l’endoscopie directe par la fistule et a dû intervenir pour un début de sinusite frontale. Actuellement la malade ne souffre plus. La guérison est complète. Le sinus maxillaire est entièrement fermé depuis trois ans.

(Due à l’obligeance de M. le docteur SARGNON)

G..., âgé de deux mois.

Le petit malade a un nourrissage difficile. Il a de la diarrhée verte. Depuis quelques jours, état fébrile. Gonflement de la joue droite. Ecoulement purulent abondant localisé uniquement à la narine droite.

L’œil est projeté en avant. Chémosis conjonctival très marqué. Œdème des paupières très accentué. Tout est localisé à droite. Le gonflement prédomine surtout au niveau de la paupière inférieure et au-dessous d'elle, près du nez.

Au niveau du rebord alvéolaire supérieur droit, il existe un pertuis filant dans l'os et donnant du pus membranoïde.

sus D | RES)

L'examen d’une membrane prise à ce niveau montre de très nombreux streptocoques et des staphylocoques.

On pense à une sinusite maxillaire avec abcès rétroorbitaire possible. Au bout de 24 heures apparaît une fistule purulente au niveau de la paupière inférieure.

Après une consultation avec le docteur Grandclément, qui confirme le diagnostic d’abcès rétro-orbitaire consécutif à une sinusite probablement maxillaire, une intervention est décidée.

L'intervention est pratiquée sous anesthésie générale avec une très petite dose d’éther.

Incision du repli de la paupière inférieure dans toute sa longueur, décollement périostique en bas qui mène en dedans sur une cavité, du volume d’un petit haricot, purulente et qui paraît bien être l’antre maxillaire.

Du côté de l'orbite, le décollement profond en dedans même loin jusque sur l’ethmoïde également purulente.

Coup de curette prudent qui ramène des débris osseux de séquestres.

Drainage à la gaze. Pendant 48 heures, amélioration. L'œil désenfie. Le pus s'écoule toujours par la fistule gingivale.

Quelques vomissements anesthésiques le premier jour, puis plus après. Le troisième jour l'enfant est agité, prend du hoquet et meurt en quelques heures, sans vomissement, propablement de méningite fruste.

Nous avons plutôt là une observation d’un cas de sinusite aiguë, mais nous avons tenu à le citer car il se rapproche des sinusites chroniques par la nécessité d’un traitement chirurgical. Ces cas de suppuration de l’antre d'Highmore chez les enfants sont de plus très rares.

Il en existe en tout onze cas publiés : celui que nous venons de relater et dix autres que nous avons trouvés dans un article des archives de Fraënkel 1911, page 492, et intitulé : Inflammation de l'antre d'Highmore chez

les nouveau-nés. (Etude clinique et anatomotopographique, par Canestro, élève du professeur Pauli, de Gênes.)

Le cas rapporté par l’auteur survient chez un enfant de vingt-six jours.

On trouve des staphylocoques dans le pus. Fistule alvéolaire et gonflement sous-orbitaire. Incision sousorbitaire sous anesthésie.

Mort.

Dans l’étude qui suit cette observation Canestro déclare : « Le cathetérisme de l’ostium n’est pas à rechercher dans ces cas. La diaphanoscopie n’est pas commode à cause de la grosse tansparence des tissus jeunes et des petites dimensions du sinus.

La radiographie pourrait être utile, en tous cas les preuves de la suppuration du sinus maxillaire sont difficiles à avoir.

Au point de vue des symptômes : Dans tous les cas observés on a des complications oculaires (rougeur, œdème, abcès, fistules des paupières, exophtalmie, fistules ou gonfiement de région gingivale.

Ecoulement purulent nasal.

Au point de vue du traitement il n’y a rien à tenter par les voies naturelles. Le traitement est purement chirurgical. Les autres cas sont dus à Rudeaux, Greidenberg, Power, Douglas, Castex, Weissmann et Fiocre, Füster, Borrelli et Maggia.

Avant de quitter les sinusites aiguës qui peuvent nécessiter une intervention chirugicale, mentionnons la thèse de Lamotte (Bordeaux, 1911), sur : Les sinusites aiquës grippales nécrosantes. (Voir Archives Chauveau, mai-juin 1912.)

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Ftude critique des diverses méthodes opératoires

Toutes les méthodes que nous avons décrites comptent à leur actif des succès et des échecs. La cure radicale est certainement une opération merveilleuse au point de vue de ses résultats, mais c’est déjà une opération considérable et nous allons, après avoir passé en revue les avantages et les inconvénients des autres méthodes, nous demander si cette dernière doit être appliquée d'emblée à presque tous les cas, comine le prétendent certains chirurgiens.

A. — Méthodes conservatrices

La vieille voie alvéolaire, si simple, si peu douloureuse, compte encore bien des partisans. À son sujet, il faudra distinguer deux cas, suivant qu'on a affaire à une sinusite aiguë ou à une sinusite chronique.