Î. —— ABSENCE DE LÉSION DENTAIRE

On préférera à la voie alvéolaire, la ponction diaméatique inférieure et l’on fera des lavages qui doivent ressortir par l’ostium dans le méat moyen.

Cette opération présente de nombreux avantages. La technique en est simple et n'offre pas de danger. G. Laurens cite un cas pourtant de perforation de la paroi postérieure du sinus avec phlegmon de la fosse ptérygomaxillaire et ostéite diffuse du maxillaire supérieur par la suite. Mais c’est là un cas exceptionnel. Le lavage réalisé par cette voie est efficace souvent, car le liquide traverse bien le sinus, de bas en haut. |

Dans un travail inspiré par M. le professeur Collet, Vañffier (Thèse Lyon, 1908) montre que la ponction est à la fois un moyen de diagnostic et un excellent traitement.

1° Moyen de diagnostic :

a) C’est un signe de certitude si elle ramène du pus.

b) Elle renseigne sur la nature de la sinusite en permettant le jaugeage de Mahu.

c) Elle permet de savoir si on a une sinusite maxillaire simple ou compliquée de sinusite frontale et d'ethmoïdite.

En effet, si après lavage du sinus on assèche soigneusement le méat moyen et que dix minutes après on constate la présence de pus dans ce méat, on sera en droit d'affirmer l'existence d’une sinusite frontale ou ethmoïdale, puisque le sinus maxillaire n'a pu se remplir en si peu de temps.

2 OADAOTIC ENT C'est, dit Vaffier, la méthode de choix dans l’empyème lorsque les dents sont saines. Dans les sinu-

sites d'origine dentaire, il est bien d'avis d’avoir recours à la voie alvéolaire d'autant plus qu'il importe de faire la toilette de la bouche, et de ne recourir à la ponction diaméatique que si on échoue par la première. Dans certains cas de sinus cloisonnés ou lorsque des fongosités empêcheront le liquide injecté par l’alvéole de ressortir par l'ostium, la ponction diamétique sera encore indiquée.

Kœnig (de Paris) cite le cas d’une dame qui pendant six mois lave tous les jours son sinus par voie alvéolaire sans résultat.

La ponction diaméatique inférieure la guérit en vingt-huit lavages. Il envisage, pour l'expliquer, deux hypothèses :

a) Ou bien le liquide introduit par un petit orifice alvéolaire ne brasse pas suffisamment le contenu du sinus, et les masses purulentes stagnent dans les recoins ou prolongements.

b) Ou bien il y a réinfection par la flore microbienne de la bouche.

C’est la première explication qui lui paraît la meilleure, mais il ne nous semble pas impossible que l’une et l’autre puissent contenir une part de vérité.

Pour Laurens, la sinusite, si elle est simplement purulente, doit céder en quatre ou cinq lavages.

M. Collet (in Vaffier) est plus persévérant et ce n’est qu'après le quinzième lavage, s’il n’a pas d'amélioration, qu’il abandonne la méthode. Ceci n'a d’ailleurs, rien d’absolu, car on cite des cas de guérison survenus au bout de quarante à cinquante

lavages.

Il ne faut pas fonder, en tous cas, un trop grand espoir sur l'emploi des solutions antiseptiques comme agent modificateur de la muqueuse du sinus. La valeur thérapeutique des lavages vient en effet de leur action mécanique.

L'inconstance des résultats est bien un des inconvénients de la méthode. Il en est d’autres, peu graves à ta vérité : L’orifice se referme parfois trop vite, c'est pourquoi, nous l’avons vu, Krause propose un trocart de plus forte section. On peut d’ailleurs renouveler la ponction, qui est peu douloureuse. [Il est facile si la tête du cornet moyen obstrue l'orifice naturel de l’abattre d’un coup de pince turbinotome. L'échec complet peut être dû à des fongosités trop abondantes ou à une zone d’ostéite, ou bien le sinus constitue un réservoir pour une suppuration de voisinage (ethmoïdite, sinusite frontale).

Il. — PRÉSENCE DE LÉSIONS DENTAIRES

Si, dit Laurens, on se trouve en présence de carie, d'ostéile, d’une fistule alvéolaire ou d’un abcès gingival, avant de toucher au sinus, il faut faire une toilette soignée de la bouche (extraire les racines suspectes, curetter les points osseux nécrosés, enlever les séquestres, supprimer un drain dont la présence entretient une suppuration de voisinage). Ces simples opérations peuvent suffire à amener la guérison de la sinusite.

Elles peuvent, en outre, avoir trois effets différents :

1° Etablir une communication intersinusobuccale et on profiterait du trajet alvéolaire pour des lavages intrasinusaux ; |

2° N'amener aucun résultat curatif alvéolo-dentaire ; il persiste une fistule et une large surface d’ostéite : il faut alors faire de suite, dit Laurens, une cure radicale avec exérèse des foyers alvéolaire et palatin ;

3° Provoquer l'amélioration des lésions péridentaires sans amener la guérison de la sinusite. On retombe alors dans le premier cas où les lavages diaméatiques sont indiqués.

En tous cas, si la guérison n’est pas survenue en dix lavages, dit: Laurens, en quinze ou vingt, disent d’autres (1), il y aura lieu d'envisager une opération plus complète, car « jamais la sinusite maxillaire suppurée ne guérira spontanément ».

Ce sont ces opérations plus complètes dont nous allons étudier la valeur, mais avant d'abandonner les traitements conservateurs, disons un mot du plus conservateur de tous, les lavages par l’orifice naturel. Très décriés par les uns, ces derniers sont encore défendus par M. le docteur Garel, qui en a obtenu d'excellents résultats. Mais c’est une méthode qui exige beaucoup de patience de la part du malade et du praticien. De plus, le lavage réalisé par un orifice situé presque à la partie supérieure de la cavité doit être dans bien des cas insuffisant. Enfin, chose plus grave encore, le cathetérisme de l’ostium n'est pos-

(4) Oupor : Thèse Paris 1908.

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sible pour M. Garel que dans 60 % des cas, et il est permis de supposer que cette proportion doit être encore considérablement réduite pour ceux, et ils sont nombreux, qui ne possèdent pas l'expérience et l’habileté du grand maître Iyonnais.'

B. — Divers procédés de cure radicale

Tous ces procédés sont basés sur cette idée qu’une muqueuse, dont les lésions sont très avancées ou même ont retenti sur l’os sous-jacent, ne peut pas revenir à son état normal sous la simple influence des lavages. Ils proposent donc de s’en débarrasser par curettage, laissant à la nature le soin de recouvrir l'os d’une nouvelle muqueuse saine, ou s’efforcent, au contraire, d'épidermiser au moyen de lambeaux pris dans le nez ou à la face interne de la joue l'os ainsi dénudé.

Certains ont même proposé le plombage du sinus au mélange de Mosetig.

Nous avons déjà dit, chemin faisant, le cas qu'il convient de faire de cette dernière opération. Les procédés d’épidermisation chers aux Allemands ne retiendront pas davantage notre attention.

Le revêtement muqueux parait, en effet, se reproduire parfaitement bien de lui-même et, en tous cas, du moment que la simple cure de Caldwell-Luc suffit à supprimer tous les symptômes fonctionnels, peu nous importera que l'intérieur du sinus soit tapissé d’une muqueuse parfaitement lisse, d'une

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prolifération plus ou moins intense de la couche interne de l'ancienne muqueuse fonctionnant comme périoste, ou même de rien du tout.

Nous chercherons donc simplement à montrer la supériorité du Caldwell-Luc sur les méthodes de cure radicale qui l’ont précédé.

[. — OPÉRATION DE SÉBILEAU

Une thèse de À. Juin (Paris, 1908) est consacrée à l'antique procédé de Desault, rajeuni par Sébileau. L'auteur s'élève contre les critiques faites à cette méthode.

Après une description minutieuse du procédé de Sébileau, il conclue : « Etant donnés les excellents résultats de cette méthode endobuccale, il est inutile de chercher une complication à la technique opératoire en pratiquant par le nez un orifice de drainage et en suturant la plaie buccale. »

Cette défense de son maître est touchante, mais ce que M. Juin appelle une complication constitue précisément le mérite remarquable de l’opération de Luc.

Au lieu de « pansements nombreux et pénibles », ainsi que résume Lermoyez ses griefs contre l'opération de Sébileau, il suffit, dans celle de Luc, de retirer au deuxième jour, la mèche nasale pour rendre le malade à ses occupations.

Au lieu de prendre, selon l'expression de Luc, « tous ses repas à la sauce iodoformée », ce dernier voit survenir une guérison de la plaie buccale si

rapide et si complète qu'il n’y a souvent pas lieu de modifier les pièces de prothèse dont il peut être porteur.

L'attaque contre l’opération de Luc n’a donc pas porté ses fruits, et depuis longtemps tous les chirurgiens et les spécialistes ont reconnu les gros avantages de cette dernière lorsqu'on veut pratiquer une cure radicale.

Est-ce à dire que l’opération de Caldwell-Luc est exemple de tout reproche et qu’on devra se précipiter, le bistouri à la main, sur tout malade porteur d’une sinusite. Après une courte période d’engouement, telle n’est plus aujourd’hui l'opinion de personne.

Aussi après avoir étudié avec G. Laurens les indications du Caldwell-Luc, rechercherons-nous ses inconvénients, légers à la vérité, et dont l’un des plus considérables, est peut-être bien la découverte par Claoué d’une méthode encore plus simple et très souvent suffisante.

IT. — OPÉRATION DE CALDWELL-Luc

Indications. — Elle devra remplacer les méthodes conservatrices qui sont aveugles et ne peuvent permettre un examen pariétal dans les cas suivants

1° Après échec des ponctions et lavages :

Si après huit ou dix lavages l'écoulement n’a pas beaucoup diminué ou même né s’est pas tari, il faut opérer. Les cas de guérison, après soixante ou

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quatre-vingts lavages, sont si rares qu'on peut les négliger. (Mais peut-être est-ce bien parce que la patience fait trop souvent défaut au chirurgien et au malade, et M. Garel a publié de nombreux cas où sa persévérance à pu éviter au patient un traitement sanglant.)

2° Dans les sinusites compliquées :

a) D'abcès prémaxillaire avec ostéite et carie de la fosse canine.

b) De carie de la paroi interne avec fistulisation du sinus dans le méat inférieur.

c) Dans les cas de carie pariétale, de polype ou de corps étranger endosinusien. Le diagnostic n’est fait souvent qu'en raison de la chronicité de l'affection.

La chronicité peut d’ailleurs, d'après G. Laurens, affecter deux formes :

Un écoulement purulent continu, dû soit à une ostéite du canal alvéolaire ou du plancher sinusien, soit à des végétations fongueuses remplissant l’antre ; ou bien un écoulement intermittent dù à des infections buccales auxquelles le drain sert de véhicule. « Il est inadmissible, dit-il, de considérer comme guéri un sinus qui suppure même de façon intermittente ; aussi lorsque quinze jours ou trois semaines après l'opération l'écoulement persiste, il faut craindre le passage à la chronicité et il est indiqué de pratiquer la cure radicale par la fosse canine, à moins que malade et médecin n'aient l’un la patience, l’autre l'ignorance pour persévérer dans la première voie. Les gratouillages par l’alvéole, les

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injections caustiques, les tamponnements constituent un leurre et des demi-mesures qui ne font que perdre du temps et acculer le malade à une opération. » |

L'opération de Luc a pour but d'ouvrir largement l’antre, d’enlever les parties atteintes d’ostéite, de curetter le sinus et d'établir par le nez un vaste drainage. Il est un perfectionnement du procédé de Desault, mais très important. Tandis que, dit Laurens, celui-ci est tombé, à juste titre, dans les oubliettes de l’histoire, celui de Luc est élégant, idéal et réalise la perfection même. « On ne peut comprendre, ajoute-t-il, que certains chirurgiens, surtout à l'étranger, condamnent encore cette méthode. Ceux qui lui trouvent des inconvénients n’ont pas obéi aux indications, l’ont mal appliquée, n’ont pas suivi leurs malades ou... regrettent de ne l’avoir pas baptisée. »

On peut accepter ce violent réquisitoire de Laurens en faveur du Caldwell-Luc, mais sous certaines réserves : C’est bien l’opération de choix dans les cas rebelles et nous avons déjà dit que nous la considérions comme très supérieure à toutes les autres méthodes de cure radicale, mais c’est aussi une intervention relativement sérieuse, et l’on pourra peut-être, en de nombreux cas, obtenir des résultats aussi favorables avec des interventions beaucoup moins pénibles.

Si en effet, surtout lorsqu'on la pratique sous anesthésie locale, la cure radicale n'offre aucun danger au point de vue vital, elle n’en est pas moins sui-

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vie parfois, rarement il est vrai, d'accidents pénibles pour le malade. Le plus souvent, la guérison se fait sans incident, mais on peut observer par ordre de fréquence :

(a) Un gonflement jugal ussez accusé. — La peau est rouge, tendue, douloureuse, pouvant faire croire à un phlegmon.

Il n'y à ni signe d'infection, ni ganglions, ni température, ni troubles généraux. Ces phénomènes sont dus soit au lamponnement, soit à la trop grande distension des tissus par les écarteurs. Cette tuméfaction n'a aucune gravité et cédera dans les huit jours. Si les douleurs étaient trop vives, on pourrait prescrire des compresses humides chaudes.

(b) Epiphora : due au tamponnement.

(c) Troubles dentaires : Assez fréquents. Anesthésie dans le territoire des nerfs dentaires sectionnés.

Le malade ne perçoit pas la mastication du côté opéré (sensation de dents en bois souvent assez durable).

Jamais Laurens n’a vu de carie ou de chute des dents consécutive.

(d) Névralgies dans la sphère sousorbitaire : Assez peu intense en général. Semblent dues à l'inclusion du nerf sousorbitaire dans du tissu cicatriciel.

(e) L'hyperesthésie de La suture est rare.

(f) D'une façon exceptionnelle on à pu noter une périostite de l’arcade orbitaire avec guérison sponlanée ; une suppuration de la plaie buccale avec éli-

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imination des fils el nécessilant une réunion secondaire ; enfin deux phlegmons de la joue.

Les complications signalées semblent assez légères, sauf pourtant les névralgies sousorbitaires et les deux phlegmons de la joue. Entre cette menace et celle bien plus grande que peut faire courir la persistance d'une suppuration dans une cavité aussi rapprochée des centres nerveux que le sinus maxillaire ; entre la gène légère due à l’anesthésie dentaire el la grosse infirmité constituée par l'écoulement continuel de pus dans la cavité buccale, l’hésitation ne semble pas permise, et le Caldwell-Luc devra toujours être tenté en désespoir de cause, mais seulement après l’échec bien constaté d’autres méthodes moins graves, le Claoué par exemple.

Cette dernière méthode que nous avons déjà souvent mentionnée, a pour but, nous l'avons vu, d'établir un large drainage permanent du sinus par voie nasale.

Elle repose sur cette théorie qu’en matière de sinus le drainage prime le curettage. Aussi dans la vraie méthode de Claoué ne doit-on pas parler de curetter le sinus, mais seulement d'ouvrir une large brèche sur sa paroi nasale.

Mahu propose d’y adjoindre le curettage et ce temps pourra rendre quelques services. Il est pourtant beaucoup moins commode que dans le Luc et si on est sûr d’avoir à le pratiquer d’une façon un peu complète, peut-être vaudra-t-il alors mieux avoir recours d'emblée à ce dernier procédé.

Le Claoué pur, ou bien avec adjonction de curettage (Rethi, Vacher, Mahu), est donc une méthode de transition entre : la ponction simple du méat inférieur avec lavage de la cavité qui convient aux sinusites chroniques bénignes et la trépanation large de la fosse canine qui s'adresse aux sinusites fongueuses.

D'après Claoué lui-même et Escat, il est indiqué

1° Quand la ponelion diaméatique suivie de lavages n'a pas amené la guérison au bout d'un mois environ ; 1e

2° Quand la sinusite affectant un caractère de gravité justiciable du Luc, le malade ne veut pas consentir à subir cette opération.

Parmi les reproches qu'on formule contre le Claoué nous pouvons retenir que : 1° l’absence d’anesthésie complète peut compliquer l'opération chez des malades pusillanimes ou nerveux. Mais nous l'avons vu, la tendance actuelle est même de faire les opérations bien plus longues et plus douloureuses comme c'est une

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le Luc sous anesthésie locale également ; 2 opération laborieuse et parfois très hémorragique (moins que le Luc à coup sûr) ; 3° l’absence de curettage est bonne dans les sinusites purulentes, mais constitue une lacune en cas d’abcès fongueux ou ostéofongueux.

On peut, nous l'avons dit, adjoindre un curettage comme le fait Mahu, mais il est moins complet que dans le Luc, et cette critique est celle qui paraît

la plus fondée.

Claoué d’ailleurs n’a jamais présenté son procédé comme un moyen de cure radicale, mais il dit simplement que dans les cas douteux, au point de vue des lésions, il constitue dans la gravité de opération une atténualion dont on doit faire bénéficier Île malade.

Valter A. Wells (de Washington), Laryngoscope, déc. 1906, après une critique très documentée sur les voies d’abord du sinus maxillaire, fait un plaidoyer en faveur de l’opération conservatrice, connue en France sous le nom de Claoué.

Il décrit ensuite sa technique personnelle peu différente de celle de l’auteur français.

Il emploie un trocart rape dont il est l'inventeur et qui lui sert au dernier temps pour l’élargissement de la brèche antro-maxillaire. Au moyen de cet ingénieux instrument, il détruit, d’arrière en avant, la paroi externe du méat inférieur.

L'auteur croit que dans 4/5 des cas, la méthode transnasale ou de Claoué suffit à assurer une guérison définitive.

Ceux qui continuent à suppurer sont très soulagés, car l’orifice inférieur artificiel permettant un drainage continu, la cacosmie est supprimée. Si en ce cas le malade veut une guérison définitive, on sera toujours à temps de pratiquer le Luc, qui sera très simplifié puisque le dernier tenips se trouve supprimé. D'une façon générale, l’auteur croit que les rhinologistes interviennent trop tôt et il leur conseille, avant d'employer la cure radicale, de tenter toutes les méthodes conservatrices.

E. Botella (de Madrid) trouve que la voie alvéolaire exige souvent trop de constance de la part du patient et du médecin. D'autre part, la cure de Caldwell-Luc lui paraît trop radicale si on veut l’étendre à tous les cas.

« Il manquait, dit-il, un procédé qui, sans éterniser le traitement comme le premier, donna l'assurance d’un ample drainage du sinus, sans toutefois nécessiter tant d’apprêts opératoires que le second. »

Si le diagnostic entre empyème sans lésion de la muqueuse et sinusite vraie avec nombreuses fongosités était toujours facile, si, d'autre part, la différence était toujours bien tranchée, la ponction alvéolaire suivie de lavages serait toujours suffisante dans les premiers, le Caldwell-Luc toujours indiqué pour les secondes. Mais il y a nombre de formes intermédiaires où la muqueuse est un peu malade et où il faut à la fois un vaste drainage et une porte d'accès pour gratter les parois si on le juge à propos.

Le Claoué à son avis offre ces deux avantages.

Mermod (de Lausanne), Ann. des Mal. de l’Oreille, 1907, est d'avis que dans les cas rebelles aux lavages alvéolaires le Claoué est encore insuffisant. Au boul d’un mois de lavages, il passe de suite au Caldwell- Luc qu’il trouve facile et qui, depuis 1901, lui donne d'excellents résultats. Il préconise, pour cette dernière opération, l’anesthésie locale qu’il trouve le plus souvent suffisante.

Claoué (communication à la Société de Méd. et de Chirurgie de Bordeaux, fév. 1912), rappelle que lorsqu'il fit part de sa méthode, à Bordeaux d’abord et à Paris (Congrès de mai 1903), elle fit l'effet d’un retour en arrière, d’un recul : « On avait peine à concevoir qu'une muqueuse si profondément infectée et œdématiée put guérir autrement que par son excision soigneuse et totale. »

Quelques-uns de ses confrères, Chavasse et Toubert (du Val-de-Grâce), Escat (de Toulouse), qui seuls l'avaient pratiquée, s’en montrèrent satisfaits.

Depuis cette époque, ses partisans sont devenus nombreux :

En 1903, Escat rapporte dix cas avec dix guérisons, puis, plus tard, trente-six cas avec trente-six guérisons. |

Engels et Berens, en Amérique; ont 80 % de guérisons.

Miles en indique 85 à 90 %.

Kronenberg (Zeitschrift f. Laryngol, 1909), s'exprime ainsi à la fin d’un mémoire très documenté « Pour résumer mon expérience, je puis dire que l’ouverturé large persistante dans le méat inférieur amène la guérison de cas non guéris par les autres méthodes conservatrices. Dans la majorité des cas, elle peut remplacer l'ouverture large par la bouche avec contre-ouverture nasale. L'opération m’apparaît comme un gros progrès dans le traitement des sinusites chroniques, et en tenant compte de ses indications, on ne peut que la recommander très chaudement. Ma conviction, c’est que l'opération