MESURES PROPHYLACTIQUES

sité de surveiller le passager, au point de vue sanitaire, jusqu’à l’expiration d’un délai de cinq ou sept jours, à partir de l’arrivée du navire eontaminé par la peste, le choléra ou par la fièvre jaune. Le régime actuellement appliqué aux navires, soit infectés, soit suspects, diminue les charges de la navigation, augmente les garanties qu’exige la protection de la santé publique, supprime les quarantaines pour les remplacer par des informations sanitaires et par des mesures prophylactiques prises par le médecin sanitaire du bord, soit au départ, soit pendant la traversée.

Notre expansion coloniale a propagé la lèpre en France, et nous en observons toujours de nouveaux cas contre lesquels on ne prend pas de mesures prophylactiques. Zambaco a trouvé, en France, un trop grand nombre de lépreux. Avec le docteur Ehlers, nous avons relevé une centaine de cas de lèpre dans les Alpes-Maritimes. Une série d’observations personnelles démontre la contagiosité de la lèpre, son unité nosologique malgré ses variétés cliniques, ses dangers de transmissibilité (1). C’est pour ces raisons que le docteur Dom Sauton avait proposé de créer dans les Vosges un sanatorium de lépreux.

L’ensemble de ces mesures prophylactiques est complété par la création d’un Bureau international d’hygiène , véritable observatoire de la marche des 'maladies infectieuses, office de renseignements, d’utilité et de progrès sanitaires. C’est une sorte de lien de fraternité morale et sociale à propos duquel Monod disait, en 1893, au congrès de Bruxelles: « 11 est permis de rêver ce rêve et d’entrevoir une alliance internationale pour la lutte contre les maladies et la mort qui devraient être, qui seront un jour, nos seuls ennemis. »

1. Boinet. La Lèpre à Hanoi (Revue de Médecine 1889), et en collaboration avec le docteur Eiilehs : Un vieux foyer italien de Ujn-e dans les Alpes-Maritimes ( Lepra ), Leipsig, 1902.

CONCLUSIONS

Tels sont les nombreux progrès que les doctrines pastoriennes ont fait faire à la médecine, à la chirurgie, à la thérapeutique, à l’hygiène et à la prophylaxie générales, collectives et individuelles, et, comme l’a dit excellemment Pasteur lui-même : « Il faut reconnaître que notre siècle aura eu plus que tous les autres, le souci des humbles, des souffrants et des tout petits. Poursuivi par l’idée fixe de leur venir en aide, il aura fait trois grandes choses : il aura combattu la maladie, la misère et l’ignorance ».

Avec les doctrines pastorienes, la médecine actuelle est devenue étiologique , pathogénique et surtout prophylactique. Quelle sera son évolution dans l’avenir?

Il est probable que, pendant longtemps, elle suivra cette direction en utilisant, dit Bouchard : « une méthode générale de recherches, une discipline scientifique commune, qui ne sont pas d’invention moderne, mais qui résument dans la forme la plus souple, la plus sûre, la plus expéditive et la mieux appropriée aux besoins du temps présent, les modes d’investigations qui ont profité aux époques antérieures. »

Claude Bernard disait : « Ce qui manque, c'est une

CONCLUSIONS

vue générale de la direction de la science ». Les recherches pastoriennes sur les causes morbides oui orienté la médecine dans la bonne voie et elles ont permis de faire une riche moisson de faits particuliers qu’il reste à classer, à synthétiser et à généraliser. Quand ils seront complétés par les découvertes auxquelles amèneront les données scientifiques nouvellement acquises (radium, ions,, rayons X, rayons N, etc., etc.), la médecine possédera tous les éléments constitutifs d’une doctrine ferme, immuable, c’est-àdire vraie. Le changement naît de 1 indécision et « l’histoire des Doctrines médicales est, comme te dit Daremberg, la démonstration, siècle par siècle, de l’impuissance des théories et de la puissance des faits, de l’inanité des systèmes a priori et de l’action aussi bienfaisante qu’irrésistible, quoique lente, de la méthode d’observation et de la méthode expérimentale dans l’établissement des lois de la pathologie et de la thérapeutique générales. »

La portée pratique des doctrines microbiennes ne fera que s’accroître et la médecine deviendra surtout préventive. On évitera les maladies au lieu d’avoir à les combattre. L’amélioration et la découverte de sérums à action préventive et curative, la pratique hâtive de vaccinations préventives efficaces, l’emploi de promptes mesures prophylactiques, restreindront les atteintes des maladies infectieuses et en empêcheront la propagation et la dissémination épidémiques. Ainsi disparaîtront, en une grande partie, ces séquelles, ces suites éloignées des infections, ces maladies chroniques du cœur, des poumons, du foie, des reins, etc., ces lésions artério-scléreuses et athéromateuses, toutes ces tares organiques laissées par une ancienne maladie infectieuse, souvent oubliée,. Peut-être trouvera-t-on aussi des médicaments capables d’annihiler directement les effets nocifs des toxipes microbiennes, d’augmenter la phagocytose et d’ac-

croître l’efficacité des divers modes de défense de l’organisme. L’avenir est à la thérapeutique étiologique et pathogénique, et « il est permis d'espérer, comme le disait Proust, que bientôt la voix de l’hygiéniste sera prépondérante dans la société et qu'au lieu de formuler des vœux, elle pourra dicter des lois».

Le rôle social de la médecine déjà prophétisé par Descartes s’accroît sans cesse. Le médecin tend à devenir praticien en hygiène publique et privée; préposé à la santé des individus et des familles, il essaie d’augmenter la vitalité de l’individu et de l’espèce. Maintenant, dit Landouzy (1), que par l’hygiène et la prophylaxie, la médecine réussit autant à se faire empêcheuse de maladies que guérisseuse de malades on s’explique comment et pourquoi elle revendique une des premières places dans les sciences sociologiques. Prévenir, empêcher, arrêter la maladie pour n’avoir plus à la guérir, tel est le rôle de la médecine prophylactique à l’égard des collectivités. C’est ainsi que la prophylaxie, fille ainée des doctrines pastoriennes, a créé la médecine sociale. Consoler, réconforter, soulager et guérir, tel est le but de la médecine individuelle. Dans son orientation nouvelle la thérapeutique n’est plus seulement palliative et défensive; elle tire actuellement ses principales indications de la pathogénie, elle est devenue préventrice, immunisatrice et vraiment curatrice. Elle s’est enrichie non seulement des vaccins et de sérums dont l'emploi est précisé par les diagnostics biologiques , mais aussi d’une méthode nouvelle, la chimiothérapie { atoxyl, « 606 ») qui ouvre une voie féconde en résultats.

Chimiothérapie. — Cette nouvelle médication chimique cherche des substances spécifiques, telles que

1 Landouzy. L‘ Évolution cl le Rôle social de la Médecine au temps présent , in Revue Scientifique, 1909.

CONCLUSIONS

Yatoxyl , Y arséno-benzol, etc., pour annihiler ou détruire les microbes pathogènes et leurs toxines sans nuire aux cellules de l’organisme. Le type de ces médicaments est la quinine, qui agit sur les hématozoaires sans léser les globules sanguins. Cette chimiothérapie s’adresse surtout aux maladies à protozoaires, groupe de maladies infectieuses assez réfractaires à la vaccination et à la sérothérapie; elle a surtout recours aux arsenicaux ( atoxyl contre la maladie du sommeil, arséno-benzol , salvarsan , « 606 », contie la syphilis). L’ atoxyl, qui contient 24 °/0 d arsenic, est utilement employé en injections intra-veineuses ou sous-cutanées contre les trypanosomiases et plusieurs infections à spirilles ; son .action est à la fois curative et préventive. En 1906, R. Koch a vu que huit heures après l'injection, les trypanosomes de la maladie du sommeil disparaissent du sang et des ganglions tuméfiés, mais réapparaissent à partir du 11e jour. On les retrouve le 25e jour chez le quart des malades traités ainsi. Un traitement prolongé amène seul la disparition définitive et complète des parasites du sang. Plus le traitement a été intense, plus la rechute sanguine est tardive. L’association de 1 injection intra-veineuse d’une solution d’émétique est utile et préférable à l’administration isolée de ces deux médicaments. Ce sont les médications combinées ou alternées (Laveran) qui remédient à la toxicité des remèdes chimiques, à la fréquence des rechutes et des récidives, à l’accoutumance des malades et des parasites au même médicament. On a essayé les associations atoxyl-émétique, qui à la dose d’une injection par semaine, maintiennent le sang et les ganglions indemnes de trypanosomes, ainsi que les associations atoxyl-mercure et atoxyl-orpiment.

Le « 606 » d’Ehrlich ou dioxydiamidoarsénobenzol, ou salvarsan a une action spécifique contre le microbe de la syphilis, le spirochète, découvert par Sc au-

dinn, en 1905, qui affirma la parenté des trypanosomes et des spirochètes. Le traitement arsenical de la syphilis est donc une adaptation de celui des trypanosomiases. Il faut employer de fortes doses qui commencent et finissent le traitement du même couj

un coup de massue. Les faibles doses améliorent

' vite, mais ne guérissent que temporairement et exposent à des rechutes, à des récidives, à des poussées nouvelles. Les remèdes chimiques amènent vraisemblablement la formation d 'anticorps et la présence d’une sensibilisatrice analogue à celles qui existent dans l’immunité antibactérienne et agissent en provoquant une phagocytose des parasites. Les anticorps proviennent sans doute de la destruction et de la résorption des trypanosomes ou des spirochètes qui peuvent répandre des substances agissant comme des poisons, des espèces d’endotoxines. Dans l’avarie héréditaire à forme septicémique des petits enfants, Ehrlich déconseille le « 606 » qui risque de les intoxiquer avec des substances dérivées des spirochètes brusquement dissous. C’est à la production d’anticorps sous l’influence d’une dose non curative qu’Ehrlich attribue, après le traitement par le « 606 », la réaction positive de Wassermann que le malade ne présentait pas auparavant. 11 semble que les lois de la virulence sont semblables pour les bactéries et les protozoaires. On peut donc espérer une médication chimique des infections microbiennes.

Sans entrer dans le détail du traitement par le « 606 » que nous employons couramment dans Dotre senice de clinique de l’Hôtel-Dieu et de la Conception, on peut conclure que la guérison de la syphilis, d un seul coup, avec une seule dose de « 606 » ( therapta stérilisons magna), est exceptionnelle; la stérilisation définitive de l’organisme est rare. L’injection intraveineuse est le procédé de choix. Les doses don eut être subordonnées à deux lacteurs : 1° 1 état physique

CONCLUSIONS

des malades; 2* le but à poursuivre qui vise a guer ,on d’un accident ( traitement curatif ) ou 1 attaque de la syphilis dès son apparition ( traitement abortif) ou sa prophylaxie par suite de la disparition rapide des plaques muqueuses, qui sont une des causes es plus fréquentes de la dissémination de la syphilis par

les prostituées. ~ . ... .

On a renoncé aux très fortes doses primitivement recommandées par Ehrlich (60 centigrammes); on emploie actuellement des doses moitié moin res, suivies d’une seconde injection semblable au bout e 8 jours. Les 3“ et 4e injections sont espacées pour que le cycle du traitement comprenne de 1 mois a 5 semaines. S’il existe des contre-indications, les doses seront faibles (15 centigr.) et échelonnées a des intervalles plus ou moins éloignés. Les doses moyennes répétées sont plus efficaces que les doses uniques et préviennent mieux les récidives. Les injections successives viennent trouver l’ennemi, le spirochète, souvent enkysté et le détruire.

Ce n’est pas un médicament indifférent; il ne faut l’employer qu’avec grande prudence chez les artérioscléreux, les athéromateux, dans la syphilis tertiaire avancée du système nerveux. Dans ces derniers cas, il peut déterminer des diapédèses néfastes pour ce qui subsiste d’éléments sains. Chez plusieurs de nos malades, cette injection a été suivie de troubles visuels passagers. Ce traitement modifie assez rapidement l’accident primitif, fait disparaître en quelques jours les accidents secondaires, plaques muqueuses et syphilides malignes précoces, et agit favorablement contre les gommes, les ulcères, le syphilôine hypertrophique de la lèvre, la glossite scléreuse, les arlhropathies syphilitiques, la céphalée secondo-tertiaire, le tabès et la paralysie générale au début, la syphilis oculaire, viscérale. Le «606» stérilise merveilleusement les accidents secondaires con-

lagieux; c’est un agent prophylactique qui diminuera le nombre des contaminations fournies par les propagateurs habituels de la syphilis (filles publiques, etc.); il abrégera la quarantaine imposée aux syphilitiques qui veulent se marier; il ne met cependant pas à l’abri des récidives, malgré le retour, à l’état négatif, au moins momentané de la réaction de Wassermann. Le mercure doit toujours prêter un précieux concours au a 606 ». L’arséno-benzol est, en somme, indiqué dans les cas rebelles au mercure, dans les cas où le mercure est mal supporté et dans les cas où il faut agir rapidement. Le «606» doit être employé pour donner le premier assaut à la syphilis et surtout aux lésions graves.

Nombreuses sont encore les indications thérapeutiques de l’arséno-benzol qui a donné des succès dans la maladie du sommeil, dans le paludisme à forme tierce résistant à la quinine, dans l’angine de Vincent, dans la dysenterie amibienne,'- dans la fièvre récurrente et récemment dans le typhus récurrent algérien où une seule injection a provoqué l’arrêt immédiat de l’infection, sans rechute, et la disparition totale des spirilles qui se trouvaient dans le sang. La dose employée ne dépassait pas 1 centigramme de « 606» par kilogramme du sujet traité. On le voit, le « 606 » agit efficacement non seulement sur le treponema pallidum de la syphilis, mais encore sur les spirilles et les protozoaires parasites, en général.

La parenté chimique de l’arsenic et de l’antimoine a suggéré l’essai de l’antimoine et de l’émétique dans la maladie du sommeil et la syphilis.

La chromothérapie a pour but de détruire la virulence en colorant le microbe sans nuire à la cellule organique. Un microbe bien coloré est le plus souvent hors d’état de nuire. C’est cette idée qui nous avait conduit à conseiller le kristalviolet en 1891, au Congrès pour l’avancement des Sciences, dans le trai-

CONCLUSIONS

tement de lésions tuberculeuses et d autres maladies infectieuses et à employer, dès 1893, le bleu de méthylène à hautes doses dans le paludisme et dans d’autres infections, telles que la fièvre de Malte, dont nous venons de publier 8 cas dans le Marseille médical. Actuellement, les colorants chimiques employés contre les maladies à protozoaires sont : 1° le trypano ronge et les couleurs de benzidine; 2° la série du tri— phénylméthane : vert malachite, vert brillant, cristal violet, bleu Victoria, parafuchsine, tryparosane.

Vaccins et sérums. — Des progrès considérables ont été réalisés dans cette voie depuis la première édition des Doctrines médicales. L’exposé de la question se trouve dans le livre de E. Burnet, Microbes et toxines, de cette collection aux chapitres :

Vaccination avec des virus inconnus (variole) traitement pastorien (rage), vaccination avec microbes atténués, vaccins contre le choléra, la fièvre typhoïde, la peste, vaccination antituberculeuse, sérothérapie, séro-vaccin ation (clavelée, peste bovine) vaccins sensibilisés qui rendent la vaccination contre la fièvre typhoïde, le choléra, la peste, moins douloureuse, plus prompte, plus forte et plus durable, les traitements phagocytaires, la vaccinothérapie par la méthode de Wright pratiquée au moyen d’inoculations de corps microbiens spécifiques, chimiothérapie.

Enfin Y épidémiologie et la prophylaxie ont bénéficié des recherches récentes sur les parasites et insectes porteurs et transbordeurs de microbes patho-. gènes qu’ils inoculent à l’homme. (Voir le livre de' Guiart de cette collection.) Plus importante encore est la notion des Porteurs de germes sur lesquels nous avons fait un rapport au Congrès d’hygiène sociale d’octobre 1910. Elle explique non seulement le mode de propagation et l’épidémicité de maladies infectieuses dont les germes sont contenus soit dans le

tube digestif, soit dans le rhino-pharynx, soit dans l’appareil respiratoire, mais elle permet d'interpréter le rôle des causes secondes dans la production des poussées épidémiques. Sous leurinfluence, les germes qui vivaient à l’état saprophytique dans les cavités naturelles, exaltent leur virulence et deviennent contagieux pour le porteur lui-même et pour son entourage. Les porteurs de germes peuvent être ou précoces, préinfectieux, ou convalescents, postinfectieux, ou chroniques ou sains, paradoxaux. Ces données donnent un certain regain à la doctrine de VAutogénèse en Epidémologie , soutenue par Kelsch. qui admettait que les épidémies peuvent se développer en dehors de toute contagion interhumaine. Les germes morbides peuvent devenir virulents spontanément sous l’influence des facteurs cosmiques, déterminer des endémies ou des épidémies et se propager par contact. La virulence, dit Ivelsch, est un attribut contingent et temporaire des microbes qui explique la sporadicité ou les explosions épidémiques. C’est ainsi que Pasteur comprenait comment il peut naître des maladies nouvelles et comment certaines maladies peuvent se développer spontanément. Il faut donc guérir ou isoler les porteurs de germes pour écarter ainsi le danger qu’ils constituent. En temps d'épidémie, il faut s’attacher à les dépister, surtout s’ils proviennent d’un pays contamine, les placer dans des locaux d’isolement ou les embouteiller dans leur domicile jusqu’à ce que 1 examen bactériologique devienne négatif. On n empechera peut-être pas un cas épidémique, de choiera, par exemple, de s’introduire, mais on éteindra 1 étincelle morbide', on évitera la formation d’un foyer epidemique. Grâce à ces mesures prophylactiques que nous avions rapidement prises, deux petits loyers de choiera asiatique chez des émigrants syriens (octobre L et chez les chiffonniers (juin 1911) ont pu être etein 5

CONCLUSIONS

à Marseille. Tel est le résultat des doctrines pasto riennès dont l’heureuse influence s est exeicee utilement sur toutes les branches de la medecine.

Les orientations de la médecine. - Si l’on jette un coup d'œil d’ensemble sur l'évolution des doctrines médicales à travers les âges, on voit que la premieie doctrine établie fut celle du naturisme que la Collection hippocratique fit sienne, mais quelle avait empruntée aux philosophes ioniens - philosophes naturalistes — qui rapportaient tout à la nature, qui savait ce qu’elle avait à faire sans l’avoir appris e qui, sponte sua , guérissait le plus souvent les maladies. La Collection hippocratique, envisageant encore la nature à un autre point de vue, disait qu elle donnait l’impulsion — naturaimpetum faciens — en grec to evoGuwv, d’où est tiré le mot « hormones ».

C’est ce to svooi;.wv, cette natura impetum faciens qui sera la base de toutes les Doctrines vitalistes, c’est à elle que feront appel Van Helmont à propos de l’Archée et Stahl à propos de la Vie.

Hippocrate avait donné une sorte de schéma doctrinal de l’organisme : le contenant, le contenu, ce qui donne l’impulsion. Ce schéma donna lieu à trois doctrines qui sont : Yhumorisme (contenu), le solidisme (contenant) et le pneumatisme (ce qui donne l’impulsion, le pneuma,' l’esprit, le souffle.) Telles sont les doctrines fondamentales : le naturisme qui n’est nue la première incarnation du vitalisme, l’humorisme, qui mettait la maladie dans les humeurs, le solidisme (école d’Alexandre), qui rapportait tout aux solides, car les médecins de l’école d’Alexandrie furent surtout des anatomistes, partant des solidistes, des mécaniciens. Le Pneumatisme est une doctrine obscure venant de l’idée des anciens peuples de l'Orient qui faisaient consister la vie dans le souille (Inde, Hébreux, Egyptiens). Les Grecs en firent le rcveiqwc, qui

donne l’impulsion (système nerveux, oxygène du sang). Les Latins en tirent le Spirilus, que les Français ont traduit par esprits, doctrine qui vécut jusqu’au xvii' siècle et mourut avec Descartes. C’est donc le pneumatisme qui a donné naissance à l 'animisme, à ['influence nerveuse et à la doctrine des esprits.

Le méthodisme fut une école à part, un peu simpliste en apparence : strictum , laxum, plus tard, pléthore ou cacochymie, anémie ou congestion, tension ou hypertension.

L’ empirisme, le dogmatisme sont plutôt des doctrines philosophiques rentrant dans le travail mental du médecin, de l’observateur.

Le galénisme est la continuation de l’hippocratisme et règne pendant tout le Moyen Age. Avec Fracastor et Mercuriali, survient une tentative d’une doctrine de l’infection, de la contagion, de l’intoxication. C’est au xvne siècle que le rôle des ferments, des fermentations, des médecins fermentistes, nom donné plus tard par Torti, devient important. Ce furent les précurseurs des doctrines actuellement en honneur en physiologie et en pathologie.

Au xvii' siècle, l’impulsion donnée par Paracelse aux études chimiques s’accentue et Fiatro-chimisme est représentée par Van Helmont, Sennert, Delaboë, Willis. Puis les doctrines chimiques et fermentistes,

1. Voir L. Meunier. Histoire de la médecine depuis ses origines jusqu'à nos jours, 1911, et une série de ses Mémoires publiés dans le Janus : Le médecin et la médecine dans la « Collection hippocratique », Essai sur Galien et le galénisme, Cœlius Aurelianus, le Méthodisme, la contagion de la phtisie depuis Hippocrate jus- qua Koch, les trois livres de Jérôme Fracastor sur la contagion, les maladies contagieuses, leur traitement. Van Helmont, Régnier de Graaf, Essai sur la Peste, sur la Syphilis au xvi° siècle, la Thériaque, les premières injections intra-veineuses, les théories sur la Fièvre, les Ferments et Fermentations, les- Fermentistes (Historique médical) in Soc. Franc, d Histoire de la médecine. Mai 1911.

CONCLUSIONS

plutôt vitalistes, sont battues en brèche par les doctrines physiques et mécaniques qui, inspirées par la découverte de la circulation du sang, s appuient sui les lois de la mécanique et de l’hydraulique sans tenir compte des phénomènes vitaux. Le grand inspirateur de ces doctrines fut William Harvey (lo78-165S), leur promoteur en médecine a été Sanctonus et parmi ses continuateurs se rangent Borelli, Bellini, Baglivi

et, au xvine siècle, Hoffmann.

Le vitalisme et ['animisme de Stahl (1660-17o4) sont une protestation contre les excès des doctrines positivistes des mécaniciens et se basent sur 1 existence de phénomènes, d’actes vitaux dépendant d’un principe directeur qu’il appelle l’âme raisonnable. Stahl dit que la vie n’est qu’une lutte de l’organisme contre la mort, lutte plus douce dans l’état de santé contre la corruption toujours imminente et plus sévère dans l'état de maladie. Cette lutte de l’organisme se fait spontanément par le jeu de ce qu’il appelait déjà l’énergie de la vie aidée en cela par la synergie des organes. Les théories pastoriennes ont fourni des faits qui rentrent dans cette énergie, la réaction de 1 organisme contre l’agent envahisseur, aidée par la synergie des autres organes (phagocytose, anti-toxine, etc.).

Bichat emprunta la doctrine des propriétés vitales au xvine siècle et, dans son Anatomie générale, il a fait une admirable synthèse des doctrines qui régnaient avant lui sur le vitalisme et dont les promoteurs furent Stahl, Haller, Bordeu.

« Le xixe siècle, dit Grasset, dans son Traité de physiopathologie clinique (1910) et dans ses Idées médicales (1911), a conduit le vitalisme de sa forme philosophique et synthétique, personnifiée par Barthez, qui symbolise le vitalisme montpelliérain, et par Bichat à sa forme expérimentale et analytique personnifiée par Laënnec, Claude Bernard et Pasteur. Le néo-vitalisme repousse le monisme scientifique, qui

n’admet qu’une différence de degrés entre la matière inorganique, organique et vivante et considère la biologie comme un chapitre de la physico-chimie, il sépare, au contraire, les phénomènes biologiques des phénomènes physico-chimiques et attribue aux mots de principe vital , de force vitale le sens que l’on donne aujourd’hui au terme énergie. C’est le vitalisme physique de Cl. Bernard « qui tient compte de ce qu’il y a de spécial dans les manifestations de la vie et de ce qu’il y a de conforme à l’action des lois générales » ; « ce qui est, dit-il, essentiellement du domaine de la vie, ce qui n’appartient ni à la physique, ni à la chimie, c’est l'idée directrice de cette évolution vitale. » Grasset ajoute : « Chaque être vivant forme un individu qui naît, croit, se reproduit, décroît et meurt. Omne vivum ex vivo. L idée de consenation de la vie de l’individu et de l’espèce, voilà ce qui fait l’unité de l'individu dans la complexité de son organisme et ce qui maintient sa fixité dans la mobilité de son fonctionnement. »

Tendances doctrinales actuelles. L’évolution de la médecine au temps présent est surtout guidée par la physiologie, la biologie et la chimie de la matière

vivante. . , ,

On a voulu, dit Vidal (1), faire successivement de V anatomie pathologique, de la physiologie, de l etwloqie , le but prépondérant de la pensée medicale. Or, auelle que soit l’importance des découvertes apportées par une science nouvelle, la médecine ne saura se contenter de l’qrientation unique quelle lui donne, elle doit continuer à suivre des orientations diverse^ à travers toutes les voies que des sciences plus anciennes lui ont tracées. Vouloir toujours taire de

1. Vidai.. Les orientations de la médecine. Presse médicale, 11 Mars 1911.

CONCLUSIONS

l'une d’elles l’objet principal de nos préoccupât o , c’est revenir à l’esprit de système qui a si longtemps et si lourdement pesé sur la médecine. L erreur d l’orsrauicisme a été précisément de voulon faire de l’anatomie pathologique le pivot de la medecine ^ e de chercher dans la lésion d un organe ou d une cellule l’explication de tous les phénomènes mo '~ bides. h’ anatomie pathologique résout un problème de topographie et de statisme; elle reste muette sur le problème dynamique; elle demeurera toujour? l’auxiliaire indispensable de la clinique.

Les tendances actuelles sont dirigées vers la physiologie appliquée à l’homme sain comme a 1 étal morbide. L’être vivant fonctionne suivant les memes lois à l’état normal et à l’état pathologique. Les deux domaines de la santé et de la maladie s’éclairent et se complètent mutuellement. La médecine est la science de l’homme vivant à l’état normal et pathologique. Il faut orienter la médecine vers le penser physiologique qui doit remplacer le penser anatomique, comme base de la science de l’homme. 11 est suranné, ajoute Lépine, de penser anatomiquement. La pathologie cellulaire de Virchow a marqué un grand progrès. Une coupe histologique est comme un instantané de la lésion au moment de la mort. Mais aujourd’hui l’étude des altérations cellulaires ne se limite plus aux tissus frappés de mort; on base le diagnostic sur l’hématologie et la cytologie. L’histologie pathologique a apporté une aide précieuse à la bactériologie en précisant le siège des microbes dans les tissus infectés et le rôle si important de la phagocytose, cet acte cellulaire qui éclaire le mécanisme de l’immunité.

Il ne suffit plus d’arriver par l’étude des symptômes au diagnostic de la lésion d’un organe, il laut connaître les troubles que la maladie apporte à son fonctionnement et tenir compte non seulement des

syndromes physiques, mais des syndrômes fonctionnels et de la notion des insuffisances d’organes qui domine aujourd’hui toute la pathologie. Les recherches bactériologiques ont non seulement éclairé l’étiologie et la pathogénie des infections, mais ont donné une partie de leurs orientations actuelles à la physiologie et à la chimie biologique. De l’étude des réactions biologiques provoquées par la lutte de la cellule microbienne et de la cellule animale est née une science nouvelle, la sérologie. Antitoxines, agglutinines, sensibilisatrices, agressines, lysines, précipitines, tous ces corps élaborés par nos cellules sous la provocation des cellules microbiennes ont transformé les méthodes de diagnostic biologique des maladies infectieuses au moyen des séro-agglutinations (dans la fièvre typhoïde, le choléra, la peste, la mélitococcie, etc.), des réactions d’hypersensibilité (cuti et ophtalmo-réaction à la tuberculine), de la fixation de l’alexine (diagnostic de la syphilis par le procédé de la déviation de complément de Wassermann, etc.). L’antigène fait naître un anticorps par la réaction de l’organisme non seulement aux cellules microbiennes et à leurs toxines, mais aussi aux cellules organiques et aux substances protéiques les plus diverses. C’est la production de ces anticorps après chaque assaut morbide qui constitue l’individualité humorale, explique les tares ancestrales ou acquises et dévoile le mystère du tempérament, de l’idiosyncrasie et de l’immunité. Suivant la quantité d’anticorps emmagasinés dans notre organisme, l’invasion d'un agent pathogène ou toxique est suivie, selon les cas, de non-infection, d’infection avec guérison ou d’infection mortelle. Tel est encore le mécanisme de l’immunité naturelle.

Humorisme moderne. — Il a fallu, dit Ch. Richet, revenir à l’analyse biologico-chimique, c’est-à-dire

CONCLUSIONS

à Yhumorisme, pour comprendre l’évolution des microbes. Les principes de la sérothérapie sont le triomphe de l’humorisme dans sa plus rigoureuse acception. Le sang des animaux immunisés contient des substances chimiques capables de conférer l’immunité; il a une fonction chimique, il possède une série de propriétés nouvellement décrites, dont la sérologie s’enrichit chaque joun

Les deux principales lois de l’humorisme moderne sont les suivantes :

i° Les quantités de substances qui entrent en jeu dans les réactions physiologiques sont souvent en si faible proportion qu’on peut les dire impondérables, et les lois de la chimie qui gouvernent la vie de l’adulte gouvernent aussi sa naissance. La chimie des impondérables devient la chimie des fonctions biologiques des humeurs, éclaire la physiologie des individus dont la diversité humorale s’explique par les variations individuelles de la constitution chimique. La phagocytose, dit Ch. Richet, peut en dernière analyse se ramener à un phénomène chimique. Les leucocytes n’ont d’activité que par les ferments qu’ils sécrètent. C’est par leur chimisme qu’ils opèrent, de sorte que la diversité des phagocytes ne peut guère être qu’une diversité de composition chimique; 4

2® « L’activité d’un liquide résulte du conflit de deux substances qui, isolées, sont inactives. Cette seconde loi, d’une généralité très grande, s’applique, dit Ch. Richet, au phénomène de la fécondation. Les phénomènes hémolytiques sont dus à l’action de deux substances dont on a pu séparément étudier les propriétés. Les phénomènes de Y anaphylaxie proviennent également de l’action de Y antigène et de la toxogénine. L’instabilité des substances chimiques humorales ou cellulaires est considérable, c’est la chimie des instables. C’est l’instabilité des corps constituant l’étre

vivant qui sert de base à toute l’irritabilité, qui résume presque toute la physiologie. Dans les nerts comme dans les humeurs, c’est la. chimie qui gouverne tout et, au Congrès de Physiologie de Vienne, en 1910, Ch. Richet conclut en disant : « L être vu an est un mécanisme chimique et, peut-être, rien e plus. » Ce rôle prépondérant que tend a prendre la chimie est résumé dans ce mot de Duclaux : « Avec Pasteur, la chimie a pris possession de la medecine et il est à prévoir qu’elle ne la lâchera pas. »

Anaphylaxie. — Ce mot créé par Richet, en 1902 signifie le contraire de la protection pphylaxie .. Il désigne la curieuse propriété que possèdent certains poisons d’augmenter, au lieu de diminuer, la sensib lité de l’organisme à leur action. Une substance insu lisante à tuer ou même rendre malade un animal normal, détermine des accidents foudroyants et mortels chez un animal qui, longtemps auparavant , av ait reçu cette même substance. Les deux conditions essentielles et suffisantes de l’anaphylaxie sont une sensibilité plus grande du poison par lmj t antérieure de la même substance et une période d’incubation nécessaire de deux à trois semaines pour nue cette hypersensibilisation se produise.. q En 1902, Ch. Richet établit que l’état d anap yl„i" persiste pendant plusieurs semaines, qu il peut v avoir parallèlement anaphylaxie et immun, le que l’anaphylaxie est dans une certaine mesure specifiaue que les symptômes d’anaphylaxie sont imme- S' efioudro/and tandis que

et le poison anafi^sl un poison du système -««*«-; irai déterminant comme phéaamene une

sidération du système nerveux ^ 'iel avail vu considérable de la pression artérielle. Richet aAai

CONCLUSIONS

d’emblée la portée générale de cette découverte et il en rapprochait déjà l’hypersensibilité a la tuberculine et certaines intoxications par des aliments origine marine. Les premières recherches de Richet portent sur l’anaphylaxie expérimentale au poison des actinies (actino-congestines) dans lesquelles le chien devient quatre-vingts fois plus sensible à une seconde injection (vingt fois moins forte) qu’à la première ( ).

L’anaphylaxie au sérum normal est démontrée par le phénomène d’Arthus (1903) qui a établi qu a partir de la cinquième injection, les lésions locales vont s’aggravant jusqu’à la gangrène. Puis la« maladie du sérum », d’ordre anaphylactique, est décrite chez l’homme par Yon Pirquet et Schick et rapprochée des manifestations que produisent la revaccination, 1 injection de tuberculine chez les tuberculeux ou de malléine chez les animaux atteints de morve. Une seconde injection du même sérum thérapeutique entraîne des accidents (urticaire, érythèmes, douleurs articulaires), plus fréquents (86 p. 100), plus précoces (un quart d’heure à une heure après l’injection) et plus intenses. L e phénomène de Théobald Smith (1906) consiste dans l’anaphylaxie du sérum chez les cobayes, pour lesquels une seule injection de sérum antitoxique amène l’anaphylaxie vis-à-vis d une injection seconde d’une faible quantité de sérum normal. On observe les accidents de la maladie du sérum. L’état d’anaphylaxie peut disparaître à la suite d’injections intercurrentes. C’est l’antianaphylaxie (Besredka et Steinhardt, 1906). Les animaux inoculés avec un microbe déterminé sont, d’une manière rigoureusement spécifique, anaphylactisés pour la toxine d’un

1 Voir Charles Richet, L'Anaphylaxie, Paris, 1911. — E. Bunuel ( loc . cit.). — Armand Delille. Le Mécanisme de l'immunité , r Anaphylaxie et les réactions anaphylactiques (maladie du sérum, cuti et ophtalmo-réaction, anticorps, antigènes et déviation du complément. ( L’Œuvre médico-chirurgical , n0* 55 et 56.)

LES DOCTHINES MÉDICALES

microbe déterminé. La spécificité de l’anaphylaxie est si précise qu'on peut au point de vue médico-légal déterminer, par l’absence ou la présence d’une réaction anaphylactique, l’espèce animale dont le sang a été injecté (Rosenau et Anderson, 1907, Besredka, Uhlenhuth, 1909). Le sang des animaux, anaphylactisés, injecté à des animaux normaux leur confère une anaphylaxie passive. L’anaphylaxie in vitro est • obtenue en mélangeant le sérum des animaux ariaphylactisés avec l’antigène; ce qui détermine, dans certains cas, des accidents anaphylactiques foudroyants (Ch. Richet, 1907). Il y a un rapport entre la production de la toxogénine anaphylactisante, la formation de précipitine et la déviation du complément. Chez les animaux, les symptômes de l’anaphylaxie se traduisent souvent par une sidération soudaine du système nerveux, le choc anaphylactique dû, d’après Richet, àl’apotoxine, poison qui porte surtout son action sur le bulbe. Chez l’homme, la maladie du sérum peut déterminer une réaction immédiate ou tardive , une anaphylaxie locale et générale. Nous avons observé des accidents graves de ce genre chez deux hommes de notre service de clinique de l'Hôtel- Dieu, qui guérirent complètement, le premier après une série d’injections intra-rachidiennes, intia-mus— culaires et sous-cutanées de 790 centimètres cubes de sérum antitétanique, l’autre après l’inoculation de doses considérables de sérum antiméningococcique de l’Institut Pasteur. Les injections intra-veineuses de sérum produisent des accidents plus rapides, plus intenses que les injections sous-cutanées; elles offient un réel danger (Richet). Par le chaufiage, on diminue beaucoup la toxicité et notablement 1 etfet anaphylactisant. Les autres substances anaphylactisantes sont le lait, l’albumine des œufs, les toxines, endotoxines avec lesquelles il faut tenir compte de l’immunité qui a une marche parallèle avec l’anaphylaxie.

CONCLUSIONS

La bactério-anaplnjlaxie est spécifique et pourra peut-être permettre de distinguer la nature de certaines affections microbiennes voisines. Ces toxines amènent la formation d’antitoxines pour l’immunité et de toxogénines pour l’anaphylaxie. Le sérum des animaux infectés, s’il est injecté à des animaux nouveaux, détermine, chez ces derniers, une anaphylaxie passive. L’anaphylaxie par injections de sérum anticancéreux est parfois redoutable; dans deux cas personnels, elle faillit être mortelle. Il s’agissait de deux malades, âgées d’une cinquantaine d’années, atteintes de cancer ulcéré du sein et de l’utérus, qui avaient déjà reçu quelques inoculations sous-cutanées de sérum anticancéreux provenant de tumeurs appartenant à la même forme anatomo-pathologique. Immédiatement, après l’injection sous-cutanée d’une dose habituelle de sérum anlicancéreux, elles furent prises de phénomènes généraux graves, avec état syncopal, pâleur, sueurs prufuses, troubles cardiaques intenses, dispnée toxique, qui ne cessèrent progressivement qu’au bout d'une heure. Cette double alerte, due à l’anaphylaxie, nous fit renoncer à ce sérum anticancéreux d'animaux injectés avec l’extrait aqueux de néoplasmes correspondant à la variété de cancer à traiter. L’anaphylaxie pourrait devenir pour les tumeurs cancéreuses comme pour les affections bactériennes un moyen précieux de diagnostic. L’anaphylaxie par l’injection du liquide hydatique des kystes explique certains phénomènes graves observés après la ponction de ces kystes. Enfin, après une série d’injections souscutanées de liquide pleural ou ascitique pratiquées chez une série de nos malades d’hôpital dans un but thérapeutique (auto-sérothérapie), nous avons aussi constaté des phénomènes d’anaphylaxie parfois sérieux. L'antianaphylaxie (Besredka) est l’état de l’organisme anaphylactisé que l’on met en très peu de temps à l’abri des accidents anaphylactiques, soit par

le procédé des vaccinations subintrantes, à doses faibles, réfracta dosi, soit avec diverses substances chimiques (chlorure de calcium, chlorure de baryum, éther, chloral). L’immunité antianaphylactique parait n’ètre que le retour à l’immunité naturelle.

La spécificité de l’anaphylaxie est applicable en médecine légale (H. Pfeiffer); elle permet de reconnaître une espèce animale. La spécificité de la réaction des poisons bactériens est la base de Yanaphylacto-diagnostic (cancer, échinocyecose, typhus, tuberculose). Signalons simplement l’anaphylaxie alimentaire (albumine de l’œuf, lait, moules). Nous venons de communiquer à la Réunion Biologique deux cas de mort produits par l’ingestion de moules avec congestion et hémorragies gastro-intestinales semblables à celles que produit la mytilo-congestine. Nous en avons .rapporté une série d'exemples dans un Rapport sur l’empoisonnement par les coquillages marins présenté au Congrès d’alliance d hygiène sociale en octobre 1910. Nous avons observé plusieurs cas d’anaphylaxie locale et générale à la suite d’une série d’injections de sérum gélatiné ou ichtyocolle chez des malades atteints d’anévrisme de l’aorte. L ’ anaphylaxie générale , c’est-à-dire l’augmentation de sensibilité à tous les poisons provoquée par 1 injection d’un seul antigène a un grand intérêt pratique et doctrinal. L’anaphylaxie est la première étape de la prophylaxie qui, grâce à ce procède de défense rapide, permet, dans certaines conditions a l’immunité de s’établir. L’augmentation de sensibilité de l’organisme, qui se met ainsi en état de defense, doit hâter l’apparition de la période d’immunité ou permettre à de faibles doses de provoquer des réactions intenses favorables au développement de cette

immunité. . , . •

La défense ne s’établit victorieuse dans certains,

cas qu’après des oscillations et des défaites passa-