PAR

Une de nos malades nous en fournit un fort bel exemple il s’acit de M° Rav... (Obs. VID), atteinte, avec une arythmie complète, d'insuffisance mitrale fonctionnelle, et qui présente

une considérable augmentation de l’onde e (fig. 2).

Fic. 2 Plateau ascendant.

Exagération de e.

Ainsi done, ce n’est pas en objectivant des lésions valvulaires que la cardiographie pourra conduire à l'appréciation de la valeur fonctionnelle du cœur, mais bien, éventuelle-

ment, par des signes particuliers et spécifiques.

SYMPHYSE DU PÉRICARDE.

Pacnon et FaBre ont pu découvrir une expression cardioeraphique à certaines symphyses du péricarde, celles qui immobilisent la base et les faces du cœur, en laissant à la pointe une certaine liberté. Dans ces cas, même en D L G rigoureux, il est impossible d'inscrire à la pointe un cardiogramme positif, parce que, malgré l’action de la pesanteur, la pointe aura toujours tendance, au cours de la systole, à s'éloigner de la paroi thoracique pour se rapprocher de la région du cœur fixée par les adhérences.

On enregistre alors un tracé négatif, c'est-à-dire strictement semblable au tracé normal, mais inversé.

Un tracé négatif n'implique d’ailleurs pas forcément l’exis-

tence d'une symphyse du péricarde. Si celle-ci en est la cause

EN

habituelle, elle n’est pas la seule; toutes les fois que, par un processus quelconque, la base du cœur sera immobilisée, il sera possible d'enregistrer des tracés analogues (symphyse fonctionnelle de Pacnox et FaBre).

Certains ont même pensé que l’inversion du cardiogramme pouvait encore relever d’autres facteurs : MACKENZIE avait soutenu quil était impossible d'inscrire un cardiogramme positif sur des cœurs dont le ventricule droit est fortement hypertrophié. S'il en était ainsi, les tracés négatifs perdraient beaucoup de leur signification. Mais cette opinion n'a pas été confirmée; chez de nombreux sujets sur lesquels la radioscopie et la nécropsie démontrèrent l'augmentation de volume du cœur droit, on put obtenir, en respectant la méthode du D L G, des tracés positifs parfaitement réguliers (MouLiNIER).

Un tracé négatif n'apporte à lui seul aucun renseignement sur la valeur fonctionnelle du cœur, mais, Joint à d’autres signes, il permet d'affirmer l’existence d’une symphyse cardiaque, il autorise l'établissement d’un pronostic. Si aucune thérapeutique chirurgicale n'intervient pour en pallier les effets, la symphyse cardiaque étendue conduit à l’asystolie en moins de deux ans.

Voilà donc un chapitre sur lequel la cardiographie de D L G nous apporte des éléments indirects, mais précis sur la valeur fonctionnelle du cœur.

CARDIOGRAPHIE ET ARYTHMIES.

Avant l'introduction dans la pratique médicale de l’électrocardiographie, qui rend si facile l'étude des irrégularités du cœur, les méthodes graphiques, la cardiographie en particulier, avaient déjà permis de pousser assez avant l'étude des troubles du rythme.

Mais, parmi ceux-ci, peu sont susceptibles de nous apporter des renseignements sur la valeur fonctionnelle du cœur. Nous observons bon nombre d’entre eux chez des sujets qui n’éprouvent aucun trouble particulier; d’autres sont découverts tantôt sur des cœurs qui suffisent à leur tâche, tantôt

sur des cœurs défaillants; d’autres, enfin ce sont les plus rares semblent en relation directe avec l'insuffisance cardiaque. Nous limiterons notre étude à ces derniers.

Le pouls alternant est le moins discuté d’entre eux. À vrai dire, c’est la sphygmographie, et non la cardiographie, qui permet d'en obtenir une expression sraphique. Sans doute,

on a noté dans certains cas une alternance du cœur coïncidant

FIG. 3 Cardiogramme (en haut Sphygmogramme (tracé moyen). Pouls alternant lemps (en 1/5 de seconde

avec l'alternance du pouls : c’est Ià l'exception. Dans la règle, le cardiogramme, qu'il sera toujours bon d'enregistrer, facilitera le diagnostic entre l'extrasystole bigéminée et le rythme alternant. Mais il ne faut pas lui demander davantage, et c'est tout ce qu'il nous à permis dans l'observation XVII (Giat. TR

On s'accorde, depuis quelques années, à voir dans les rythmes de galop non pas les témoins banaux d'une hypertension,

mais une des premières manifestations de la défaillance d’un

ventricule. Aussi est-il important de savoir si la cardiographie ne peut apporter d'élément utile à leur diagnostic, souvent si difficile. Il est certain que, sur ce chapitre, la cardiographie n'est pas muette.

Toutes les théories — et elles sont nombreuses — qui tentent d'expliquer le mécanisme du bruit de galop reposent sur le seul témoignage de tracés cardiographiques sur lesquels chacun s'efforce de découvrir quelque anomalie correspondant au bruit supplémentaire révélé par l’auscultation, au double choc de la pointe perçu par la palpation. Les uns ont noté

— ce sont de beaucoup les plus nombreux — l’exagération

Fic. 4.

Exagération de l'onde a (bruit de galop auriculaire).

de l’onde a; ils ont donc construit une théorie auriculaire du bruit de galop. Les autres ont vu une augmentation de l'onde à; ils ont donc expliqué le bruit de galop par une intersystole particulièrement vigoureuse. D’autres, enfin, ont remarqué une ascension lente de la courbe ventriculaire, coupée souvent d’une encoche; et ils ont échalfaudé là-dessus l’hypothèse d’un bruit de galop résultant d’une contraction ventriculaire en deux temps. Souvent, enfin, l’exagération de l'onde e coïncide avec des bruits de galop proto-diastoliques. Nous ne discuterons pas ces diverses théories. Nous ne retiendrons qu'un fait, c’est qu'il n’y a guère de bruit de galop sans anomalie du cardiogramme. L'anomalie n'est pas toujours la même, mais elle existe, et il n'est pas sans intérêt d’avoir une confirmation graphique d’un symptôme dont la constatation clinique est souvent délicate et qui comporte, cependant, une signification fonctionnelle précise.

Ses, Cr

La cardiographie permet encore le diagnostic de bon nombre de troubles du rythme (arythmies complètes, arythmies extrasystoliques, tachycardies, bradycardies). Mais sur ce chapitre elle doit nettement céder le pas à l’électrocardiographie, dont les tracés sont d'interprétation beaucoup plus facile. En outre, nous ne savons pas très bien, à l'heure actuelle, quel est le rapport exact de ces troubles du rythme avec l'insuffisance cardiaque. Pour ces deux raisons, nous ne détaillerons pas les résultats de l'exploration cardiographique dans ces arythmies.

CARDIOGRAPHIE DE DÉCUBITUS LATÉRAL GAUCHE ET VALEUR FONCTIONNELLE DU CŒUR.

Nous arrivons maintenant au nœud de la question.

L'insuffisance cardiaque a-t-elle ou non une expression cardiographique propre, indépendante de toute anomalie du tracé pouvant résulter d’arythmie ou de lésion valvulaire ?

La méthode cardiographique fut, nous l'avons déjà dit, utilisée par les cliniciens immédiatement après les premiers travaux de Marey. Ils essayèrent alors de noter la coïncidence de certaines anomalies du tracé avec des troubles fonctionnels déterminés. À ce moment, d'ESpixe, puis CUFFER et Bar- BILLON découvrirent quelques formes de cardiogrammes pathologiques qu'ils crurent pouvoir exactement interpréter.

Mais, dans l’ensemble, on ne peut rien retenir des travaux antérieurs à 1902; avant que Pacnox ait montré la nécessité du D LG, les médecins n'avaient aucun étalon physiologique, aucune garantie d'obtenir pour un même sujet des résultats constants, aucune possibilité de comparer entre eux des cardiogrammes de sujets différents. Aussi pensons-nous que, malgré les quelques observations heureuses, mais erratiques, qu'on peut y rencontrer, les travaux de cardiographie ancienne, sans règle commune, sans codification précise, pèchent par Ja base et qu'il serait imprudent d'en faire état.

Entre 1908 et 1911 sont publiés des mémoires importants qui justifient la prétention du cardiogramme à traduire désor-

crie,

mais, grâce à sa technique nouvelle et systématiquement appliquée, certains troubles fonctionnels du cœur. TURLAIS, en 1908, présente à la Société de biologie des tracés en dos de chameau recueillis chez des scléreux Ces mêtnes tracés sont reproduits dans la thèse de Pasquier (1910); il y joint quelques cardiogrammes où l'existence d’un bruit de galop est marquée par une onde a très accentuée.

Pezz et SaBri, dans un article très documenté, paru en 1911 dans les Archives des maladies du cœur, confirment les résultats obtenus par Turzais et Pasquier dans la cardiosclérose.

Mounier, de son côté, recueille des tracés analogues, qu'il publie dans un article de la Gazette hebdomadaire des sciences médicales de Bordeaux (1911). 11 note, en outre, la forme parabolique de tracés recueillis chez des sujets porteurs d’insuifisance mitrale, décompensée, ajoute-t-il.

Pacnon et FaBre surtout, dans leur récent ouvrage, donnent de nombreux exemples de même ordre. [ls montrent, avec preuves multiples et explicites à l'appui, comment l’on peut, grâce au cardiogramme de D L G, se faire une idée de l’état fonctionnel du cœur.

Il apparaît donc très nettement que divers auteurs reconnaissent à certaines anomalies du cardiogramme la possibilité de traduire des troubles fonctionnels du cœur.

Quelles sont ces anomalies ?

Elles portent essentiellement sur le segment du tracé qui correspond à la systole ventriculaire. On sait que, normalement, le plateau systolique du cardiogramme n’est pas horizontal, mais légèrement descendant : il forme un angle aigu avec la branche ascendante du tracé et, au contraire, un angle obtus avec la branche descendante. Il est de règle absolue que tous les cardiogrammes normaux présentent un plateau à direction descendante. Parfois les mouvements respiratoires donnent au tracé une forme pathologique. Mais ces déformations d’origine respiratoire sont temporaires, n'intéressent que quelques systoles, et il est, de ce fait, facile d'éviter une erreur d'interprétation.

Re

Cette réserve faite, tout cardiogramme de D L G dont le plateau n'est pas constamment descendant est un cardiogramme pathologique (Pacnox et Fagre). Ce plateau peut aîlecter alors les trois formes suivantes : ou bien il est horizontal; ou bien il est nettement ascendant, mais très distinct des autres branches du cardiogramme avec lesquelles il forme des angles bien tranchés; ou bien, ces angles disparaissant, il se continue plus ou moins sensiblement avec les autres segments du tracé, qui perd sa forme trapézoïdale habituelle et devient convexe. C’est le cardiogramme que l’on a comparé à un dos de chameau (TurLais, MouriNIER, PEZz1).

Tous les cardiologues s'accordent à donner à ces formes anormales une signification pathologique. Elles sont, dit-on, le témoignage d’une gêne à l'évacuation ventriculaire, dont les causes possibles sont le plus souvent : l'hypertension artérielle, l’aortite, le rétrécissement aortique, les néphrites, etc., et, plus exceptionnellement, la maladie de Stokes-Adams. Dans ce dernier cas, PEzzr explique la gêne à l'évacuation par la réplétion exagérée du ventricule dans lequel, avant qu'il ne se contracte, l'oreillette a plusieurs fois déversé son contenu.

Cette interprétation classique du cardiogramme à plateau ascendant mérite, nous semble-t-il, d'être discutée de très près. R Pacnox et Fagre, dans leur récent ouvrage, signalent, en outre, une forme particulière de cardiogramme, caractérisée « par une systole ventriculaire en clocher, mais avec sommet arrondi, traduisant par sa courte durée l'impuissance ventriculaire à maintenir son effort d'expulsion »., Hs attachent à ce tracé, qui témoigne d'une décontraction ventriculaire précoce, une grande signification sur la valeur fonctionnelle du cœur, dont il indique à coup sûr la défaillance (V. Fig. 44).

RC RES

ETUDE CRITIQUE DES DONNEES DE LA CARDIOGRAPHIE DE DECUBITUS LATERAL GAUCHE DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

Nous allons maintenant, à la lumière de nos propres observations, analyser en détail ces anomalies, tâcher de dégager leur signification exacte, essayer d'apprécier ce qu’elles apportent au diagnostic et au pronostic de l'insuffisance cardiaque.

Nous nous bornerons à l'examen des modifications du tracé systolique ventriculaire. Nous avons déjà dit ce que l’on peut attendre des anomalies de l'onde a pour le diagnostic du bruit de galop. Ce cas mis à part, nous ne croyons pas qu'il faille espérer des variations des tracés diastolique et auriculaire le moindre élément d'appréciation de la valeur fonctionnelle du cœur : le pire trouble auriculaire, la fibrillation, n'est-elle pas compatible en eflet avec un fonctionnement suffisant des ventricules ?

LEs CARDIOGRAMMES A DÉCONTRACTION VENTRICULAIRE PRÉCOCE.

Nous avons étudié en premier lieu ces cardiogrammes à décontraction ventriculaire précoce dont PacHox et FABRE rapportent, dans leur ouvrage, un exemple remarquable (p. 81).

Voici toute une série de tracés qui, à première vue, semblent de la même famille, mais dont l'interprétation doit être, pour

chaque cas, soigneusement discutée.

Hein

M, ee

Leur étiologie. — Tout d'abord, cette décontraction brusque peut résulter d'autres facteurs que de la défaillance du ventricule. Voici, par exemple, le tracé de Mme Duv.…. (Obs. IX), fig. 5, que nous savons atteinte de maladie mitrale; nous avons donc toutes raisons de soupçonner que son ventricule se remplit mal et, par suite, n'a pas besoin d'une contraction bien prolongée pour évacuer son faible contenu.

Voici le tracé de Bor... (Obs. XXIX), fig. 6, qui, en état d'arythmie complète, présente quelques phases de tachycar die assez marquée : à ce moment, mais à ce moment seule-

ment, son cardiogramme prend la forme en clocher que nous

Phase de rythme rapide (à gauche) et de rythme lent (à droite).

sommes en train d'étudier. Que le rythme se ralentisse, chaque tracé systolique change d'aspect et se rapproche du type normal. Il est logique de penser que, durant les phases de tachycardie, la contraction du ventricule n’est ni prolongée, ni vigoureuse, parce que la réplétion n'est pas complète. La même image se retrouve encore sur les cardiogrammes inscrits sur des cœurs très rapides, au cours des tachycardies paroxystiques. Dans ces cas, la rapidité du rythme entraîne les mêmes conséquences que la sténose mitrale.

Certaines extrasystoles ventriculaires précoces ont un graphique analogue, et rien ne saurait mieux démontrer, à notre avis, combien la réplétion du ventricule commande sa contraction.

Par: conséquent, avant d'attribuer à la décontraction ventriculaire brusque la possibilité de traduire une asthénie du

myocarde, il faudra s'assurer qu'aucun obstacle n’existe à la

Vies

réplétion des ventricules, soit dans les conditions anatomiques, soit dans les modifications du rythme. Il faut aussi éliminer les cas, fort rares, où un anévrysme de l'aorte rend très facile l'évacuation du cœur, Une maladie d'Hogdson pourrait peut-être aussi s'accompagner d'une modification analogue du cardiogramme. A la vérité, nous ne pensons pas qu’une confusion soit possible avec les tracés d'insuffisance aortique, qui possèdent des caractères bien particuliers. Et sur les cardiogrammes de sujets atteints d'anévrysme de l'aorte que nous avons pu enregistrer, nous n'avons pas trouvé les signes gra-

phiques de cette décontraction ventriculaire brusque.

En un mot, il faut éliminer les cœurs dont la réplétion est incomplète, soit en raison d’un trouble du rythme, soit à cause d’une lésion anatomique. Il est possible, mais moins démontré, qu'une évacuation facilitée par des conditions anatomiques particulières entraîne les mêmes anomalies cardiographiques.

Ces réserves faites, peut-on interpréter dans le sens de l’insuffisance cardiaque cette anomalie des tracés?) Les malades chez lesquels nous l’avons relevée étaient à coup sûr de grands insuffisants.

Voici le cardiogramme de Guit... (Obs. ID), fig. 7, insuffisant mitral, asystolique. Relevons, en outre, chez lui, le second

Broustet. £

je caractère d'insuffisance du myocarde, que nous allons brentôt discuter : la direction ascendante du plateau.

Chez des aortiques (Dup.., Obs. VID, fig. 8 (et Los...

Obs. X VID), fig. 9, même image. Chez un scléreux hypertendu, même figure (Mon.…., Obs. XXVI), fig. 10

Fi. S (Obs. VII Fic. 9 (Obs. XVII

De ces quatre malades, trois sont morts, et morts par le cœur; le quatrième a été perdu de vue, mais nous ne pensons

pas qu'il ait survécu bien longtemps.

all

Fic. 10 (Obs. XXVI

Cette modification des fracés paraît done bien accompagner des insuffisances cardiaques graves

Leur forme qénérale. La forme générale de ces cardiogrammes rappelle celle d'une flèche, d'un clocher (Pacnon et FABRE).

Mais cet aspect est variable suivant l'amplitude du tracé:

celle-ci n'est pas seulement le résultat de l'impulsion car-

diaque, mais aussi des moyens de transmission mécanique; elle change si lon emploie le grand ou le petit tambour de Marey, elle change si l’on modifie la longueur du levier du style inscripteur; d'autre part, si le cylindre tourne plus rapidement, le tracé a tendance à s’étaler, à s’aplatir et à perdre cette forme acuminée que nous étudions.

Donc, pour avoir un élément permanent de comparaison, qui permit d'apprécier exactement cette anomalie du tracé, il faudrait que tous les cardiogrammes fussent pris dans les mêmes conditions de transmission et de vitesse. Exigence bien difficile à satisfaire.

Aussi devons-nous nous ellorcer de découvrir à cette variété de cardiogrammes pathologiques des caractères à la fois plus objectifs et plus précis que leur simple forme générale.

Les modifications du rapport systole-diastole. — Nous nous sommes demandé si nous ne frouverions pas ces critères désirés dans l'étude des durées respectives de ia diastole et de la systole ventriculaires. On sait que, normalement, quel que

soit le rythme, la durée de la systole est à peu près constante

Fic. 11 (Extrait de Pachon et Fabre).

Le cardiogramme de D. L. G. en clinique, Doin, 1928, p. 87.

et que les tachycardies entraînent au contraire une diminution de la diastole. Sur un cœur normal (Voir fig. 1), battant au rythme de 80 pulsations à la minute, la systole ventriculaire dure trente centièmes de seconde; après quoi, le ventrieule reste au repos pendant cinquante centièmes de seconde — durée de la diastole complète du cœur et de la seule systole

=“ fo

auriculaire. — Donc sur un cœur normal battant à ce rythme le rapport des phases de travail ventriculaire aux phases de repos est de 3/5. Si le cœur s'accélère, la diastole diminuant, ce rapport va augmenter et tendre vers l'unité. Toutes les fois, au contraire, que la durée de Ja contraction ventriculaire diminuera, ce rapport diminuera aussi. C'est ce que nous remarquons très nettement sur le beau tracé publié par Paco et Fagre à la fin de leur récent ouvrage. Si nous mesurons sur ce tracé les durées de la diastole et de la systole ventriculaires, nous constatons que celle-ci atteint à peine le liers de celle-là.

Nous estimons qu'il faut voir, dans celte brièveté de la systole ventriculaire, un des signes spécifiques de la défaillance cardiaque. Elle est l'indice, toutes réserves faites sur la réplétion suffisante des cavités du cœur, de l'impuissance des ventricules à maintenir un effort assez soutenu pour assurer leur évacuation.

L'établissement de ce rapport systole-diastole ventriculaires s'impose, et nous pensons que l’on pourra tirer de ses modifications des renseignements importants sur la valeur fonctionnelle du cœur.

Malheureusement, il n’est pas possible sur tous les tracés, et nous n'avons pu parvenir à l’évaluer sur les cardiogrammes de plusieurs de nos malades, car beaucoup de ceux-ci étaient ou tachycardiques ou arythmiques. Chez les premiers, la diminution de la diastole, normale quand le cœur s’accéère, compense la brièveté pathologique de la systole; chez les seconds, si l’arythmie est permanente, il est vain de vouloir déterminer un rapport fixe diastole-systole.

Par conséquent, pour donner à ce signe l'expression mathématique que nous lui désirerions toujours, il faudrait n'avoir à faire qu'à des cœurs de rythme nôrmal ou temporairement irrégulier, Il n'en est pas souvent ainsi, en pratique, chez les insuffisants cardiaques.

Mais, même dans ces cas défavorables, il nous reste, pour apprécier celle décontraction ventriculaire brusque, à étudier

ut

la forme des tracés; ce ne sont point, évidemment, mesures très objectives. Cependant, nos cardiogrammes sont, nous semble-t-il, assez démonstratifs: et, à condition qu'ils soient enregistrés à la vitesse moyenne de À centimètre par seconde, tous les tracés seront aussi riches d'expression.

Aussi Croyons-nous pouvoir condenser ces données dans la formule suivante : foules réserves faites sur la réplélion convenable des cavités du cœur, la brièveté de la systole et son aspect en flèche sont un signe de défaillance du myocarde ventriculaire. L'abaissement du rapport systole-diastole ventriculaires, que l’on peut normalement évaluer à 3/5, donne, quand sa mesure est possible, une traduction objective et pré: cise de cette défaillance.

Les CARDIOGRAMMES A PLATEAU ASCENDANT.

Il nous faut étudier maintenant l’anomalie relevée par tous les cardiologues, et interprétée par la plupart d’entre eux comme un signe d'insuffisance cardiaque : la direction ascen-

dante, ou à la rigueur horizontale, du plateau systolique.

bre M2 0bs 21):

Cardiogramme en doigt de gant.

Etude séméiologique. — Nous l'avons rencontrée un très grand nombre de fois; bien qu'elle garde toujours les mêmes caractères fondamentaux, elle n’est pas toujours strictement calquée sur le même modèle et nous allons exposer les diverses variétés que nous avons pu en observer.

Voici le cardiogramme de Vent... (Obs. I), fig. 12; le tracé ventriculaire présente une forme convexe, régulière, ressembiant à une ellipse.

Sur le tracé de Guit..… (Obs. IT), où nous avons déjà noté une décontraction ventriculaire brusque, nous pouvons remarquer maintenant la direction ascendante du très court plateau Aura l

Le tracé de Marl Obs. ID, fig. 13, révèle un plateau

ascendant.

Fi. 143 (Obs. II

Cardiogramme tantôt en dos de chameau tantôt en doigt de gant

Tracé de Mil... (Obs. X), fig. 14, atteinte de rétrécissement

mitral. Le plateau est encore franchement ascendant.

pénu / Â

Fic. 14 (Obs. X)

Onde a exagérée Plateau ascendant et bref

Voici toute une série de cardiogrammes de même allure avec

un plateau lentement ascendant, sans encoche à son début