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systoles, meurt un mois après d'accidents cardiaques suraigus.

On a essayé de tirer de leur groupement quelques indices sur leur valeur séméiologique; il semble que les extrasystôles isolées survenant sur un rythme rapide soient d’un assez fâcheux indice — et l'observation ci-dessus rapportée vient à l'appui de cette opinion —. On a voulu aussi donner à l'extrasystole bigéminée une signification fâcheuse; nous n'avons recueilli sur ce chapitre aucun renseignement qui nous permette de conclure dans un sens ou dans un autre.

Bref, l'arythmie extrasystolique demande à être interprétée à la lumière des autres symptômes cliniques et radiologiques, et on ne saurait, d'elle seule, tirer des conclusions sur la valeur fonctionnelle du cœur. Mais jointe à d’autres signes, elle peut constituer des syndromes assez caractéristiques.

Enfin, l’électrocardiographie ne sera pas moins précieuse dans l’étude des arythmies qui relèvent des troubles de la contraction auriculaire. La fibrillation, le flutter, degré moins accentué d’une même anomalie, sont marqués par l'absence de la contraction auriculaire normale, et par l'apparition, à sa place, d’un mouvement circulaire continu du myocarde auriculaire; les oreillettes sont parcourues sans arrêt par une onde contractile, et elles se mettent à battre à un rythme très rapide (300 à la minute dans le flutter, 400 dans le fibrillo-flutter, 500 dans la fbrillation). Naturellement, des mouvements aussi rapides sont très frustes; ils sont réduits à une simple ondulation des parois : c’est presque une paralysie auriculaire. L'absence de contraction auriculaire eflicace n'a d’ailleurs pas par elle-même de très gros inconvénients, mais la tachycardie auriculaire va gêner les ventricules, qui sont incapables de suivre un rythme aussi rapide. Par suite, ou bien va s’insaller un bloc auriculo-ventriculaire, les ventricules battant, par rapport à l'oreillette à 2/1 ou 3/1, et conservant une certaine régularité — c'est ce qu'on observera dans le flutter — où bien les ventricules deviendront autonomes, battant sous

l'incitation du nœud de Tawara à un rythme variable de 40 à 150, très irrégulier.

C'est l’électrocardiographie qui donne de cette arythmie complète la traduction la plus parfaite, car elle révèle à la fois l'irrégularité perpétuelle des contractions ventriculaires, l’absence d'accident auriculaire, et parfois la présence de fines ondulations, expressions de l'onde contractile, qui parcourt, incessante, l'oreillette. (Voir tracés de Dar..., Obs. IX; Bod, Obs. XXIV, etc.)

A la vérité, pour recueillir ces fines ondulations, il faudrait pouvoir enregistrer les tracés dans des conditions parfaites. Or, pas plus d’ailleurs que la plupart des auteurs, nous n'avons réussi à supprimer les courants d’induction parasites, qui, depuis l’emploi généralisé du courant alternatif viennent envahir nos graphiques, les surchargent de ces oscillations menues et irrégulières, qui n’empèchent pas de reconnaître l’onde P ou de constater son absence, mais suffisent à masquer les ondulations de l'oreillette en fibrillation.

Elles sont inutiles, d’ailleurs, au diagnostic que suffisent à affirmer la disparition de P et le caractère de l’arythmie perpétuelle dans laquelle il est impossible de démêler le moindre rythme fondamental.

Quelle est la signification d’une arythmie complète sur la valeur fonctionnelle du cœur ?

Tout d'abord, il est certain que l’on découvre le plus souvent ce rythme chez des sujets qui, à un moment donné, ont présenté des accidents plus ou moins marqués d'insuffisance cardiaque.

Mais la gravité des accidents n’est pas toujours la même. Certains malades sont de grands insuflisants cardiaques, meurent à bref délai, ou restent de grands infirmes dont la misérable existence ne peut être prolongée que par un repos absolu. Nous avons dans nos observations de nombreux cas de ce genre. (Obs. IT, II et IV, etc.)

D'autres, au contraire, après des accidents plus ou moins sérieux, s’'améliorent de telle façon qu'il leur est possible de mener, des années durant, une existence relativement active.

(Obs. XX.)

I faut donc conclure que l'arythmie complète n’a pas, à elle seule, de signification bien précise sur la valeur fonctionnelle du cœur : la paralysie auriculaire, à laquelle elle équivaut, n’a en somme aucun retentissement appréciable sur le fonctionnement du cœur, On ne rencontre cependant guère ce trouble du rythme que sur des cœurs qui ont présenté des signes de défaillance, mais sa présence n'indique pas grand'chose sur la gravité et le pronostic de celle-ci. Certains arythmiques complets peuvent espérer une longue survie avec une capacité fonctionnelle largement suffisante.

Certaines arythmies intriquées — combinaison de plusieurs troubles du rythme — sont révélées par la seule électrocardiographie. Nous ne citerons que l’une d’entre elles : la combinaison de l’arythmie complète et de l’arythmie extra-systolique. Elle est assez fréquente, et nous l'avons, pour notre compte, plusieurs fois rencontrée. (Obs. IX, Obs. IE.)

Nous l'avons découverte tantôt sur des sujets en état de grande insulfisance et près de leur fin, tantôt sur des malades qui ont pu récupérer une large capacité fonctionnelle et reprendre une vie un peu active.

Il ne nous semble donc pas que cette arythmie intriquée comporte une signification bien différente de celle de l’arythmie complète.

Essayons maintenant de dégager les enseignements que comporte cette étude des arythmies envisagées d'après leur rapport avec l’insuflisance du cœur.

L'électrocardiographie est capable de résoudre de nombreux problèmes qui dépassent les possibilités de la clinique. Là où celle-ci dira seulement arythmie, bradycardie, tachycardie, l’électrocardiogramme précisera la nature, la cause et souvent le siège du trouble en question.

Mais de la constatation d'un trouble du rythme on ne peut pas toujours lirer une apprécialion de la valeur fonctionnelle du cœur,

On peut dire, en tout cas, que, sauf dans les brachycardies elles tachycardies extrêmes, une arythmie n’est jamais la cause

ur

d’une insulfisance du cœur. Le cœur des jeunes gens, le cœur du chien en arythmie sinusale accomplissent fort bien leur tâche.

Les arythmies sont-elles alors, au contraire, expression de l'insuffisance du cœur ? Certaines (la fibrillation par exemple) traduisent sûrement la défaillance complète des oreillettes; mais la paralysie auriculaire n'empêche pas le myocarde ventriculaire de sullire à sa tâche, et c’est lui qui joue le rôle essentiel.

Il semble, cependant, que l’on puisse attacher une haute valeur séméiologique à certains troubles du rythme, qui deviendraient ainsi l’une des manifestations extérieures les plus faciles à apprécier de l’insuflisance cardiaque; l'apparition d'un rythme nodal au cours d’une cardiopathie serait pour GALLAVARDIN l'indice d'une déchéance myocardique profonde; pour certains autres (Vaquez) les blocs ventriculaires survenus au cours de l’arythmie complète auraient une signification de haute gravité; les salves d’extrasystoles ventriculaires constitueraient elles aussi un élément de pronostic fâcheux, de même que le bigéminisme digitalique. Enfin, la substitution d’un rythme ventriculaire rapide à une arythmie complète serait l'indice d’une issue fatale à bref délai. Nous ne pouvons rapporter aucun exemple de ce genre, pour des raisons matérielles que nous expliquerons en donnant nos observations.

Donc l’étude des arythmies donne quelques renseignements sur la valeur fonctionnelle du cœur. Il est probable qu’en cette matière, le champ de nos connaissances s’élargira. De longues années d'observation permettront peut-être, comme le pense GALLAvARDIN, d'attribuer à chaque trouble du rythme une signification assez précise pour arriver à prévoir à très longue échéance des accidents graves, annoncés précisément par ces troubles minimes.

Nous n'avons pu nous dispenser de procéder à cette revue générale rapide des arythmies. Non pas tant à cause de leurs rapports possibles avec l'insuffisance cardiaque, mais parce que, parmi elles, certaines ont un mécanisme et une traduction

Que graphique qui nous serviront à interpréter certains signes électrocardiographiques de l’insulfisance cardiaque.

Ajoutons d’un mot que celles des arythmies qui ont, par elles-mêmes, une grosse signification fonctionnelle — l’alternance et le galop — n'ont pas forcément une traduction sur les tracés électriques. Sans doute, on a décrit quelques cas d’alternance électrique, mais elle est {out à fait exceptionnelle; dans l'observation de pouls alternant que nous rapportons, l'amplitude de tous les complexes était égale.

Cependant, les cœurs sur lesquels on peut observer du galop ou de l'alternance sont toujours des cœurs insuffisants; aussi est-il fréquent de retrouver sur leurs électrocardiogrammes quelques-unes des anomalies qui signent cette insuffisance et

que nous allons maintenant étudier.