OBSERVATION XI
RÉSUMÉ. — Insuffisance cardiaque progressive chez un obèse. Signes graphiques de gêne à l'évacuation ventriculaire. Altérations légères du tracé électrique Evolution immédiate favorable .
Sau.. (Jean), 55 ans (avril 1928), est envoyé d'un service de chirurgie dans celui du Docteur BousquET en raison de troubles cardiaques.
Le malade prétend que ces troubles se manifestent depuis très longtemps; enfant, adolescent, il n'aurait jamais pu se livrer aux jeux violents, Il put, cependant, exercer depuis vingt ans les métiers très pénibles de chauffeur, puis de mécanicien de locomotive. Mais il élait incapable d'efforts excessifs, de course, de port de fardeaux, Depuis cinq ou six ans, cette dyspnée se manifeste plus souvent, sans cependant amener aucune interruption du travail. Depuis un an le moindre effort provoque de l’essoufflement qui disparait au repos et ne se manifeste jamais la nuit. Depuis quatre ou cinq
(1) L'observation détaillée de cette malade a été publiée par MM. Foxrax et Bnousrer, dans lo Journal de médecine de Bordeaux, du 10 juillet 1928.
mois, toux, expectoration blanchâtre. Depuis le même laps de temps, à plusieurs reprises, les membres inférieurs ont enflé.
Les antécédents sont chargés
Plusieurs maladies infectieuses : typhoïde à 17 ans, rhumatisme articulaire aigu à 9 et 20 ans, grippe en 1948.
Obèse, gros mangeur, gros buveur, qui n'a cependant jamais présenté aucun accident hépalique ou gastro-intestinal. Il y à dix-huit mois, à eu une névrite des membres inférieurs marquée par une douleur spontanée et provoquée dans les museles du mollet, un léger œdème malléolaire, et guérie par un traitement électrique (?).
Pas de syphilis.
A l'examen, on est en présence d’un homme énorme, continuellement essouiflé, qui présente des œdèmes des malléoles et des lombes. Sa température est normale.
Le pouls est régulier, rapide à 100-110. La pointe du cœur n’est pas sentie. Les bruits, difficiles à entendre, semblent normaux. La tension artérielle est de 19-5.
Bronchite diffuse des deux poumons, avec forte congestion des bases. Oligurie sans albuminurie.
Traitement. — Repos au lit, régime liquide réduit, Digitaline C gouttes en cinq jours, puis 2 grammes de théobromine par jour pendant deux semaines.
Les œdèmes disparaissent rapidement; au contraire, la dyspnée et la congestion des bases persistent. Petit à petit ces troubles régressent à leur tour, le malade peut se lever et marcher dans l'hôpital sans fatigue. Il est amené à pied à la Faculté avec un très léger essoufflement, le 20 avril 1928.
Dimensions du cœur :
Diamètre horizontal, 15 em.; Diamètre longitudinal, 16 em.; Pédicule à la base, 6 cm.; Corde aortique, 2 em. 5.
I s’agit d’un cœur triangulaire, horizontal; pas d'augmentation de volume très marquée du ventricule gauche.
Cardiogramme. — Pas d’arythmie.
L'onde e est faiblement marquée; la diastole n’est pas ascendante. L’onde «a est exagérée. La systolé est de forme curieuse : la phase ascendante du tracé se termine par un large crochet, après lequel le plateau reprend une direction nettement ascendante. On ne voit ni os, ni fs.
Electrocardiogramme. — Pas d’arythmie.
L'onde P, nette en D II, est moins bien inserite dans les autres dérivations.
Le complexe ventriculaire revêt le type observé dans les électro-
cardiogrammes de prépondérante électrique droite. S'ILS SUR HE E
Les accidents, de peu d'amplitude, ne dépassent pas 0 em. 07. En dérivation I, la pointe S est bifide.
Fic. 45.
Bifidité de S en D I et D II. En D III, onde supplémentaire après S.
Il semble apparaître, en D IIT, une onde supplémentaire anormale postérieure à S et positive.
Durée des accidents
P Q, 16/10 de seconde; Q RS, 10/100 de seconde (durée augmentée):
S T, 145/100 de seconde.
Conclusions. I s'agit d'une insuffisance cardiaque progressive et lente. La grosse tension différentielle aurait pu faire songer à une insuffisance aortique muelle, Mais c’est un diagnostic que ne confirment ni l'examen radioscopique, ni le cardiogramme.
Celui-ci révèle une difficulté de l'évacuation ventriculaire: l’électrocardiogramme montre lui aussi des signes de défaillance du mYyocarde (allongement de Q R $, bifidité de S).
Evolution. — Grosse amélioration immédiate.
Perdu de vue.
OBsERvATION XI.
Résumé. — Lésions congénitales du cœur. Grande insuffisance cardiaque. Signes cardiographiques et électrocardiographiques de défaillance myocardique. — Etat stationnaire.
Big... (André), 21 ans, se trouve, depuis juillet 1927, dans le service du Professeur MicueLEAU, où il entra pour une dyspnée intense, de la cyanose, des œdèmes.
Son histoire est tout à fait celle des sujets atteints de maladies congénitales du cœur; il a toujours eu de la dyspnée d'effort et de la cyanose, surtout pendant l'hiver. Une fois par an environ ces troubles s'aggravaient; la dyspnée devenait continue, des œdèmes des membres inférieurs apparaissaient. Le repos au lit, durant une quinzaine, et une thérapeutique qu'il ignore, venaient à bout de ces accidents. C’est au cours de troubles de €e genre qu'il est amené à l'Hôpital Saint-André.
F fait partie d’une famille de treize enfants, dont cinq sont morts en bas âge d'affections inconnues; les huit autres sont en bonne santé, aueun ne présente de malformation congénitale. Parents bien portants.
Examen (janvier 1928), — En voyant et en interrogeant le malade, on est immédiatement frappé de sa petite taille et de son psychisme rudimentaire; il a la taille d’un enfant de 12 ans, il n’en a même pas l'intelligence; il n’a jamais pu apprendre à lire. Il ne donne sur son passé que des renseignements très vagues que l’on n’a pas pu compléter; on ne sait notamment pas grand'chose de sa croissance ni s’il est arrivé depuis longtemps à l’état de développement actuel ou s’il continue à grandir.
A son entrée à l'Hôpital Saint-André, en juillet 1927, il était en état de grande insuffisance cardiaque, avec une cyanose très prononcée, une dyspnée constante, des œdèmes considérables. L'examen physique de son appareil circulatoire montrait de la tachycardie, une pointe dans le VI espace, en dehors de la ligne mamelonnaire, un léger frémissement cataire systolique ou présystolique; un gros souffle présystolique de la pointe avec propagation axillaire, un dédoublement du second bruit, pas d’arythmie. La tension artérielle était de 13-7.
L'examen du thorax, scoliotique, fit découvrir un hydrothorax double; l'urine était rare, mais ne contenait pas d’albumine. Le foie était gros, il y avait un peu d’ascite.
En outre, on notait une déformation du membre inférieur droit, énorme, infiltré; mais, en déprimant fortement l’œdème, on avait l'impression que le tibia était hypertrophié.
Le traitement prescrit (digitale et théobromine) a beaucoup amélioré les troubles fonctionnels; l’anasarque a disparu, la dyspnée a cessé d'être permanente pour n’apparaître qu'à l'effort. Les signes physiques se sont eux aussi modifiés, et quand nous examinons le malade, en janvier 1928, ils sont les suivants
Le rythme est régulier, mais rapide, à 410, 120. La pointe bat dans le VI° espace en dehors de la ligne mamelonnaire. Il n'y à plus de irémissement cataire. On n'entend plus de souffle à l’orifice mitral. On trouve un souffle systolique léger, mais très net, dans le IT espace intercostal gauche; il a une propagation axillaire. Dédoublement du second bruit. Tension artérielle, 13-8.
Le malade, dans cet état, est transporté à la Faculté de médecine; le voyage est très pénible, la dyspnée apparaissant au moindre mouvement.
Dimensions du cœur. — La scoliose du malade rend à peu près impossible l'appréciation exacte des dimensions du cœur; celui-ci semble très volumineux par rapport à la taille ({ m. 30); il est globuleux et les deux ventricules semblent participer à son hypertrophie; les oreillettes paraissent aussi augmenter de volume.
Cardiogramme. — Pas d’arythmie.
Dans la diastole — très raccourcie en raison de la tachycardie — on note une onde importante e ou a ou fusion des deux. Le plateau ventriculaire, après un crochet émoussé, est ascendant.
Electrocardiogramme. Il présente des anomalies considérables.
[n'y à pas de troubles du rythme,
En D I: P'est très nettement marqué; R est très faible; S est important, 6talé, bifide, Après $S, il y a une onde positive légère mais plus marquée cependant que R. T est positif, mais faible.
En DIT: P'est très fortement positif (0 em. 05); R manque, ou du moins est réduit au strict minimum; $S, bifide et étalé, est moins
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accentué qu'en D 1 Après $S, on retrouve la même onde positive notée en D I On remarque, en outre, sur le tracé, deux systoles à forme ventriculaire gauche, mais qui surviennent sans anticipation du rythme habituel du cœur. T est encore faiblement positif.
En D IE : P, très accusé, est cependant moins marqué qu'en D I R est positif et faible. S est négatif et faible. Après S, il y a une onde supplémentaire, large, étalée, bifide, qui ressemble à l'onde
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Complexe bouleversé; étalement et multiplicité des ondes. Les lettres R et S ont seulement la valeur d'un repère; elles marquent le début du tracé ventriculaire.
de D I, mais en direction opposée. T est positif et faible. Ce dernier accident mis à part, le complexe ventriculaire est la reproduction à peu près exacte, mais inversée, de celui inscrit en D T. Il y a là un électrocardiogramme en miroir, et il est certain qu'avec la nomenelature classique on donne quelquefois, et dans le cas particulier, des noms différents au même accident.
Durée des accidents
P Q, 16/100 de seconde;
Q RS, 13/100 de seconde (augmentée) ;
S T, 10/100 de seconde,
Conclusions. — La clinique nous montre un hômme jeune, atteint d'une malformation congénitale du cœur difficile à préciser, car ses signes ne rentrent pas dans les cadres classiques. Nous pensons qu'il s’agit de sténose pulmonaire accompagnée (») de rétrécissement mitral.
Broustet. 11
La cardiographie apporte un argument à l'hypothèse d’une sténose pulmonaire (exagération de l'onde a ou e) et traduit la gène de l’évacuation ventriculaire,
L'électrocardiographie permet de voir plusieurs signes de défaillance du myocarde : allongement et bifidité de R et S; faible amplitude des accidents.
Evolution. — Le malade est resté à l'Hôpital Saint-André sans que son état se soit modifié jusqu’en avril 1928. |
Nous avons pu avoir de ses nouvelles en mai 1929; son état ne s’est pas sensiblement modifié.
OBsERvATION XIIL
RÉSUMÉ. — Insuffisance cardiaque droite légère. Cardiogramme à onde e augmentée, à plateau ascendant. Anomalies importantes de l'électrocardiogramme. — Amélioration.
Lac... (Pierre), 64 ans, entre, en février 1928, dans le service du Docteur Bousquer parce qu'il a les jambes enflées et des « fourmillements dans les doigts des deux mains ».
Premiers troubles constatés en octobre 1927. Il ressent alors des fourmillements, puis des sensations de froid, suivies de cyanose locale au niveau du médius et de l’annulaire gauches. Ces troubles étaient assez passagers. Mais ils s'accompagnèrent à ce moment d’œdème malléolaire et d'une dyspnée d'effort légère. Un séjour à l'hôpital n’améliore pas ces malaises: il est à sa sortie incapable de travailler, et la dyspnée apparaît plus facilement, l'œdème augmente.
Il entre à nouveau à l'Hôpital, en février 1928, dans le service du Docteur Bousquer.
Rien à retenir de ses antécédents.
Examen.
Malade apyrétique, ayant conservé son appétit et son sommeil; il n'accuse aucune dyspnée; il peut même, affirme-t-il, marcher sans essoufflement, à condition que l'allure ne soit pas trop rapide,
L'œdème qu'il présente n’est pas, comme il croyait, limité aux membres inférieurs, mais atteint le corps tout entier; il est d’ailleurs léger,
Appareil cardio-vasculaire. — La pointe n'est pas sentie lorsque le malade est en décubitus dorsal, On ne sent pas l'aorte. Les bruits du cœur, difficiles à entendre par suite de l’interposition d’une lame pulmonaire, semblent normaux. Le pouls est régulier (à 50) au repos, mais s'accélère assez vite (à 80) après un effort même léger.
Tension artérielle, 12-6 au repos complet, 13-9 après la marche. Appareil urinaire. — Oligurie, 600 à 800 ce. par 24 heures. Urines claires, pas d’albuminurie; teneur en chlorures sensiblement normale; azotémie : 0 cg. 20 d’urée sanguine, Rien à signaler à l’examen des autres appareils.
Dimensions du cœur :
Diamètre horizontal, 15 cm.; Diamètre longitudinal, 16 em. 5; Pédicule à la base, 7 em. 5; Corde aortique, 3 cm.
(Taille, 4 m. 55. Poids, 50 kil.) Dans ces conditions, avant toute thérapeutique, Ie malade est amené à la Faculté le 6 février 1928.
Cardiogramme. — Pas d’arythmie.
L'onde e existe. L'onde a est considérablement augmentée. Les
tracés ventriculaires ont un plateau nettement ascendant; certains cnt une forme en doigt de gant.
Electrocardiogramme. — Les tracés sont considérablement modionde P, qui existe dans les trois dérivations, est surtout visible en D'Iet D IL.
Les éléments Q R S du complexe ventriculaire sont anormaux
En D I. l’onde R est étalée, bifide, de faible amplitude; l’onde S est à peine marquée.
En D I, le complexe est de très faible amplitude et polyphasique; on compte deux ondes positives, parfois trois, et deux ondes
fiés ]
négatives.
En D II, l'onde R est très minime; l’onde S importante est étalée et bifide comme l’onde R en D I. Après elle apparaît une onda supplémentaire de petite amplitude.
L'onde T est positive en D I et D IT, négative en D IL.
La forme des tracés est tout à fait bouleversée, surtout en D I et D IH.
Durée des accidents :
P, 4/100 de seconde; P Q, 10/100 de seconde; QRS, 16/100 de seconde (augmentée);
S T T, 12/100 de seconde.
Conclusions. — Chez un malade qui présente des troubles dont le cœur peut être responsable, — sans toutefois que la clinique permette de l’incriminer à coup sûr — le cardiogramme et l’électrocardiogramme apportent des éléments qui semblent bien signer d’'insuffisance du myocarde.
Evolution. — En présence de ces troubles, on institue un traitement diurétique (régime déchloruré, théobromine), Malgré cela, les ædèmes persistent, et la diurèse n'augmente pas.
On constate en outre que le malade présente de la lachyarythmie, alors que son pouls était au début lent el régulier, On lui donne LX gouttes de digitaline en quatre jours. Celle médication n’a aucune action sur la diurèse, mais le rythme redevient régulier et plus lent. Après celle cure digilalique, on donne à nouveau de la théobromine, La diurèse finit alors par s’amorcer; la quantité des urines atteint 4.000 à 1.200 par jour. Les œdèmes disparaissent.
Le malade peut quitler PHôpilal en mars 1928 en très bon état et reprendre son travail.
On peut enregistrer à nouveau l'électrocardiogramme le 18 mars 1928. Il est exactement semblable dans sa forme générale recueilli un mois auparavant.
à celui
Cependant, l’état du malade reste bon, il peut travailler, et il est revu en août 1929 en bon état.
OBERvATION XIV.
RÉSUMÉ. — Insuffisance cardiaque droite chez un gibbeux. Cardiogramme à plateau horizontal. Tracés électriques normaux. Evolution immédiate favorable.
Sarras.…., 42 ans, tourneur sur bois, vient dans le service du Docteur Bousquer, en décembre 1927, parce qu'il est très essoufflé.
La dyspnée à débuté en novembre; elle apparaissait d’abord seulement à l'effort; elle est, depuis, devenue continue. Des œdèmes ont depuis quelques jours, fait leur apparition.
Dans ses antécédents, on relève une scoliose, dont le malade affirme la nature traumatique et qui est à l’origine d’une gibbosité considérable,
Depuis cinq ans, à la suite d’une affection pulmonaire aiguë, le malade est resté tousseur et cracheur, mais il n’est habituellement pas dyspnéique.
A l'examen, on remarque d'emblée la déformation thoracique; on constate en outre des œdèmes assez importants des membres inférieurs et une cyanose légère.
On a grand’peine à localiser la pointe du cœur dans le V® espace intercostal, ce qui, vu la forme du thorax, ne fournit aucun repère précis. Le pouls est bien frappé, avec quelques irrégularités Les bruits du cœur sont normaux; la tension artérielle est de 15-9.
Congestion passive des bases pulmonaires. Urines en quantité normale (1.000 à 1.200), sans albumine.
Traitement. — Repos au lit, restriction des liquides et digitaline. Le résultat est excellent; une diurèse importante, 2.000 à 2.500, fait fondre les œdèmes: le cœur devient très régulier; la dyspnée a cessé. La tension artérielle est de 14-7.
Le malade, dans cet état, est amené au Laboratoire de Physiologie, où il se rend sans dyspnée.
L'examen radioscopique du cœur est impossible en raison des malformations thoraciques.
Cardiogramme. — Pas d’arythmie.
Tracé sur lequel les accidents e, a, os, sont très bien marqués. Le
plateau c’est Ià la seule anomalie relevée est horizontal el
même légèrement ascendant sur certains tracés.
Electrocardiogramme. — Pas d’arythmie.
Les tracés ont une forme normale, avec une amplitude assez faïble en D'Iet D IE (0 em. 05) et presque nulle en D IT.
Durée des accidents
PAC: 14/100 de seconde:
Q RS, 7/100 de seconde;
Ï S T, 13/100 de seconde.
Conclusions. — Chez un gibbeux qui vient de présenter les accidents d’insuifisance cardiaque droite classique chez les malformés du thorax, on trouve un cardiogramme à plateau horizontal traduisant une légère gêne à l'évacuation du ventricule; l'électrocardiogramme ne révèle aucun trouble du fonctionnement du myocarde.
Evolution. — Le malade a quitté l'Hôpital en janvier 1928, en bon état. En juin 1929, sa santé reste suifisante.
