ACCES DOULOUREUX RÉPEÉTITION DES DOULEURS AU MÊME POINT

Si la douleur fulgurante peut apparaître de façon presque isolée, le malade ne ressentant que de temps à autre un éclair douloureux, habituellement les douleurs vont

se grouper, se succédant d’instant en instant pour cons. tituer une crise, un accès douloureux, de durée très variable. Cette répétition en série, au même point, est un des caractères les plus frappants des douleurs fulgurantes tabétiques. fi

L'accès se présente, en général, de la façon suivante après quelques douleurs ne présentant aucun rythme,

s'installe rapidement la crise paroxystique ; les douleurs

- se répètent alors sur place, séparées par de courtes pé” riodes d’accalmie ; la fin de l'accès peut être annoncée : par un espacement des douleurs qui ne surviennent plus qu'à intervalles irréguliers, mais, en général, la crise se termine aussi brusquement qu’elle a commencé.

L'accès ainsi constitué par la répétition d’éclairs douioureux, en série, au même point, est bien caractéristique et l'on ne saurait assez insister sur la fixité de siège de la douleur au cours d’une même crise, fixité qui s'oppose à la topographie multiple des accès successifs.

L'intervalle libre séparant deux douleurs est toujours court, de quelques minutes en général, rarement il s’abaisse au-dessous d’une minute ; la durée de cet intervalle libre varie d’un accès à l’autre, mais est, par contre, relativement fixe au cours d’un même accès. Tout se passe comme si chaque douleur était suivie d’une période d’inhibition, de durée relativement fixe pour un même malade

au cours d'un même accès. Notons cependant qu'il est possible, par une excitation de “la zone douloureuse, de ‘ provoquer une nouvelle décharge et de raccourcir airsi l'intervalle libre (observations 2 et 3) ; d’ailleurs, prévenu de ce caractère, le malade, pendant toute la aurée de sa crise, protège son membre de tout contact, sachant que -le moindre frôlement, le simple frottement du drap peut déclencher une nouvelle douleur. Rarement chaque exci tation peut devenir efficace, les douleurs se répètent alors de façon subintrante. ?

ALAJOUANINE, THUREL et BRUNELLI, après avoir remarqué que la nature et l'intensité des excitations importent peu, notent que « toutefois l'intensité du stimulus doit atteindre un certain seuil au-dessous duquel il reste inactif; c’est ainsi que les excitations galvaniques ne réveillent les douleurs fulgurantes que lorsque le courant est de 5 milliampères au minimum. »

Cette notion de stimulus, comparable aux faits observés au cours de la névralgie du trijumeau, comporte des déductions pathogéniques et thérapeutiques sur lesquelles

nous reviendrons.

Signalons, toutefois, dès maintenant, un fait que nous avons observé chez deux malades et qui met parfaitement en évidence cette notion de stimulus : chez un premier

malade, les crises se répétaient en un même point, au 1/3 inférieur de la jambe droite, et précisément à ce niveau nous avons constaté l’existence d’une petite zone cicatricielle d’ulcération variqueuse ancienne ; chez un autre malade, le point d'appel était représenté par des troubles trophiques unguéaux d’un orteil et les crises douloureuses, localisées à ce niveau, ne cessèrent qu'avec la chute de l’ongle.

Quant à la durée de l'accès, elle est des plus variables,

en moyenne de 12 à 36 heures ; les crises courtes ne dure- ront que quelques heures, rarement la crise se prolonge plus de trois jours ; signalons cependant le cas observé par LEYDEN d’une crise ayant duré 1 mois.

Tel est l'accès de douleurs fulgurantes tabétiques carac- térisé par la répétition des douleurs en série au même püint ; pour être complet, nous devons toutefois signaler le cas d’un seul malade, sur nos 132 observations, qui échappait à la règle : il se plaignait de douleurs, de type fulgurant, frappant successivement les points les plus divers du corps, « je souffre de partout », disait-il, c’est là un fait exceptionnel.

5) ÉVOLUTION DES DOULEURS FULGURANTES AU COURS DU TABES. — RÉPÉTITION DES CRISES

L'évolution par crises des douleurs fulgurantes du tabes est des plus capricieuses. Tel malade ne présentera que quelques crises douloureuses plus ou moins éphémères, plus ou moins espacées et restera de longs mois, des années parfois sans souffrir ; chez tel autre, les crises se répéteront, se rapprocheront, constituant, par leur fréquence et par leur intensité, une manifestation des plus cruelles du tabes, faisant du malade un véritable infirme, souvent un morphinomane.

Les auteurs classiques opposaient les douleurs initiales de la période préataxique aux douleurs de la grande alaxie locomotrice. C'est ainsi que FourMER insistait sur Île caractère fugitif, passager, sur le peu d'intensité des. premières manifestations. douloureuses, et leur opposait la grande crise douloureuse de l’ataxique. C’est là un

schéma qui conserve sa valeur, Certes, il est fréquent de voir les crises se rapprocher, s'exagérer dans leur intensité, mais elles restént cependant essentiellement capricieuses, défiant tout pronostic, Chez combien de nos malades retrouvons-nous, par l'interrogatoire, un passé douloureux aujourd'hui effacé, mais combien d’autres aussi voyons-nous revenir tous les mois, toutes les semaines parfois, en proie à de violentes ‘crises douloureuses ; de tels malades, torturés par la douleur, privés de sommeil, s'amaigrissent, se cachectisent et deviennent de lamentables épaves exposées à la moindre infection intercurrente.

Il semble n'y avoir aucun parallélisme entre le degré évolutif du tabes et la fréquence ou l'intensité des crises douloureuses. Tel tabes évolutif ne s'accompagnera que de rares et légères manifestations douloureuses, tel autre, quoique fixé, donnera lieu à de grandes crises aux minimes rémissions. Peut-être mème les grands accès douloureux seraient-ils plus volontiers le fait de ces tabes peu évolutifs, de ces tabes dits « AXES ».

En somme, retenons surtout le caractère capricieux des douleurs, et notons que bien souvent les différentes manifestations douloureuses tabétiques s'associent, l'alternance ou la coexistence de douleurs fulgurantes et viscéralés réalisant de véritables formes sensitives du tabes, le tabes dolorosa, le tabes sensitif de Brissaud. |

6) CONDITIONS D'APPARITION FACTEURS FAVORISANTS ET DECLENCHANTS Si, dans la majorité des cas, la crise de douleurs fulgurantes tabétiques apparaît de façon spontanée, inopinée,

il n’est pas rare, par contre, de voir son éclosion favorisée, sinon déterminée, par des facteurs divers : c’est là un point qui mérite d’être retenu en raison des problèmes pathogéniques qu'il soulève.

Le rôle des facteurs météorologiques est invoqué par un assez grand nombre de malades : « Les crises douloureuses, disait DucHEeNNE DE BOULOGNE, subissent les influences de l'atmosphère, ellés sont provoquées par le mauvais temps et annoncent, comme le baromètre, le passage d'un temps sec à la pluie, et vice versa ». I n'est pas douteux que les changements de temps soient susceptibles de provoquer l’éclosion d’une crise douloureuse, le rôle néfaste de l'orage, en particulier, est fréquemment signalé par les malades, nous le trouvons 7 fois invoqué dans nos observations. |

Nous en rapprocherons les influences saisonnières, les crises semblant plus fréquentes au printemps et à lautomne ; les influences thermiques, chez nos malades, le rôle du froid étant plus souvent invoqué que celui de la chaleur ; il est à remarquer, d’ailleurs, que certains malades, au cours de leurs crises, chercheront un soulagement dans une application, une balnéation chaude ou froide, suivant les cas.

Le rôle du nycthémère nous paraît moins évident, la crise survenant, en général, indifféremment le jour ou la nuit ; si certaines crises apparaissent plus volontiers le soir ou dans les premières heures de la nuit, il semble qu'il y ait plutôt lieu d’invoquer le rôle de la fatigue de la journée, l'influence du décubitus, de la chaleur du lit,

la simple excitation périphérique produite par le contact des draps.

Les facteurs alimentaires méritent d’être signelés, en

rs

particulier le rôle de lalcool, des épices, du lait même, dans une de nos observations.

Notons également, chez une de nos malades, l'apparition des crises à chaque période menstruelle.

I n est pas rare de voir les crises douloureuses apparaître ou s’exacerber au début ou à la reprise d'un traitement antisyphilitique, bismuthique, mercuriel et sur tout. arsenical. L'interprétation de ces faits varie suivant les auteurs : pour Micra, il s'agirait d'un phénomène d'Herxheimer, comme semble le prouver l'influence favorable de la répétition et de l'augmentation des doses d’arsenic. SicARD et LERMOYEZ, s'appuyant sur le caractère précoce des douleurs qui peuvent, au cours de la crise nitritoïde, suivre immédiatement la poussée de congestion faciale, invoquent une action d'ordre hémoclasique ; ils citent, à l’appui de leur thèse, le rôle analogue de simples injections intraveineuses de sérum, les résulfats remarquables que leur donne l’adrénaline.

Le rôle de la fièvre a été signalé par certains auteurs : réveil des douleurs fulgurantes à chaque poussée thermique chez des tabétiques tuberculeux (Desyarn et DupPré), à chaque accès paludéen chez un malade de SAAD. Les médications pyrétogènes seraient susceptibles d’avoir la même influence. |

Le rôle des facteurs déclenchants, bien qu'inconstant, est donc indiscutable dans un certain nombre de cas. L'hypothèse soulevée par Srcarp et LERMOYEZ nous par aît d'autant plus séduisante qu’elle peut s'appliquer à l'en. semble des faits, les différents facteurs déclenchants agissant par l'intermédiaire de modifications humorales et vaso-motrices d'ordre hémoclasique. Pour ALAJOUANINE, TaureL et BRUNELLI, « les phénomènes congestifs surajoutés aux lésions cicatricielles expliqueraient fort bien

l'hyperexcitabilité momentanée des cordons postérieurs qui constitue le substratum physio- Hoi des douleurs fulgurantes. »