CHAPITRE III

ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA DYSENTERIE AMIBIENNE

L’existence de protozoaires pathogènes dans l'intestin de l’homme atteint de dysenterie a été mise en évidence par Lœsch.

Ce dernier put reproduire l’affection chez le chien en lui faisant absorber des déjections dysentériques.

Les parasites {Amœba Coli, Lœsch) se reproduisent par division et par formation de kystes qui peuvent eux-mêmes se diviser en plusieurs amibes filles (*).

On a décrit des phases diverses de l’Amibe dysentérique ; Entamœba histolytica, E. tetragena, E. tropicalis, E. nipponica, etc. La première est la plus fréquente. Elles sont très souvent accompagnées d’autres parasites : Trichomonas intestinalis, Lamblia, etc. (Simonin).

Ainsi qu’il a été dit, la dysenterie amibienne est plus spécialement l’apanage des pays chauds et tropicaux. Très commune dans l’Inde, en Cochinchine, au Tonkin, à Sumatra, à Java, à Madagascar, au Soudan, dans l'Afrique centrale, en Egypte, au Sénégal, etc., elle sévit également dans l’Amérique du Sud, au Brésil, à Cuba, aux Philippines. Le Tonkin et surtout Saigon est, pour les troupes françaises, un foyer grave de dysenterie amibienne. Elle n’est pas rare au Maroc.

Les beaux travaux d'Osler, de Councilmann et Lafleur, les recherches importantes de Casser en Algérie, de Marchoux au Sénégal, de Harris, etc., ont contribué à éclaircir la nature et les modes de transmission de cette forme de dysenterie.

On a considéré pendant longtemps que la dysenterie amibienne ne pouvait régner dans les pays froids ou tempérés qu'à l’état très exceptionnel, ou chez des sujets infectés aux colonies

(*) Rappelons que la dénomination de A. Coli dysenteriæ, ou celle d'Entamœba dysenteriæ sont plus explicites. La dernière dénomination a été proposée par Councilmann et Lafleur.

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ou dans les pays chauds. Mais la découverte de l’Entamœba dans un certain nombre de cas en Russie, à Kiew (Massioutine, Kourloff), à Prague (Hlava), en France (Landouzy et Debré, Caussade et Joltrain) en Espagne (Fidel Fernandez Martinez), ainsi que les constatations plus récentes faites pendant la présente guerre chez des soldats européens ayant été contaminés dans les tranchées (Ravaut et Krolunitzky, Job, Richet fils, Rist, Rathery, etc.), est venue montrer que cette maladie doit être recherchée et qu’elle est, peut-être, plus fréquente qu’on ne le suppose, dans nos climats. Les amibes ont été trouvées dans les hépatites supputées en Russie, en Autriche, à Paris (Caussade et Joltrain), etc....

Après avoir pénétré dans le tube digestif, l’amibe dysentérique vient se localiser dans la muqueuse du gros intestin. Là est véritablement son foyer d’élection. On peut la trouver également dans l’appendice vermiculaire, où elle peut provoquer une appendicite (Harris) mais, plus souvent, dans le parenchyme hépatique où, transportée par les vaisseaux veineux, elle colonise, donnant lieu à une véritable nécrose locale, l’abcès du foie. Les localisations pulmonaire, splénique, cérébrale, articulaire, etc. sont plus rares.

Dans l’intestin, l’amibe pénètre dans les glandes de Lieberkuhn, puis — après destruction de leurs parois — dans les espaces interglandulaires, le tissu sous-muqueux, les espaces lymphatiques, les capillaires sanguins, etc.

L’affection est inoculable au chien et au chat, et l’on peut suivre la progression du parasite dans les éléments des tuniques intestinales.

La constatation des amibes dans les abcès du foie, niais surtout dans leurs parois (Rogers) est venue établir définitivement les relations que Kelscb avait affirmées, au nom de la clinique et de l’anatomie pathologique, entre la dysenterie et 1 hépatite.

La multiplication des amibes dans les parois du gros intestin a pour résultat la destruction anatomique des tissus et la formation de vastes ulcérations du côlon. Cette destruction est aidée par les infections microbiennes surajoutées.

Le 'point de départ de la contagion amibienne est donc, comme pour la dysenterie bacillaire, dans l'intestin des malades et pratiquement, dans leurs déjections. Celles-ci renferment une proportion parfois énorme de parasites (amibes ou kystes), surtout

dans les formes récentes et aiguës. Ils sont cependant nombreai dans les formes chroniques, et proviennent des ulcérations intestinales ainsi que de leurs secrétions. I

Il convient d'ajouter que lorsque les abcès dysentériques du foie se sont ouverts au dehors, le plus souvent par l’intermé- [ diaire du poumon droit et d’une fistule bronchique, le parasite existe dans les vomiques et peut, quoique plus exceptionnellement, devenir transmissible par cette sécrétion.

Contrairement à la dysenterie bacillaire qui a presque toujours une évolution aiguë, la dysenterie amibienne devient habituellement chronique, lorsque le traitement qui lui est ' opposé est insuffisant. La première immunise le sujet infecté, la seconde, non. 11 en résulte que, chez les malades atteints de dysenterie amibienne chronique, l’excrétion des parasites est très prolongée. Mais il y a plus. Chez des militaires revenus du Tonkin, etc., et rentrés en France, après guérison, les matières fécales peuvent contenir encore A. Coli dysenteriæ ou ses kystes. Tantôt ces sujets sont ou paraissent entièrement guéris, tantôt ils ont, à des intervalles irréguliers, des crises diarrhéiques. Ce sont de véritables porteurs d’amibes ou de kystes.

Il en est même qui présentent un réveil de leur dysenterie après une rémission prolongée de six mois, de huit mois, même d’un an (H. Vincent). Ces porteurs de germes sont des agents de propagation de l’amibe pathogène, par l’intermédiaire de leurs excreta. On peut trouver des kystes chez des sujets sains vivant en pays infecté (Mathis ; Ravaut et Krolunitzki).

Il devient facile de comprendre comment se fait la contagion amibienne parmi les soldats combattant sur le front ou vivant dans les cantonnements. Là est l’explication des cas survenus chez des soldats n’ayant jamais été dans les colonies.

En temps de paix, on a, du reste observé des exemples nombreux de contagion amibienne sur les bateaux qui rapatrient simultanément des convalescents, des sujets sains et des dysen- j tériques. Dans une caserne de soldats coloniaux, à Toulon, des militaires vivant en contact avec des camarades revenus des colonies, ont contracté la dysenterie amibienne (H. Vincent).

L’agent pathogène de la dysenterie amibienne siégeant exclusivement dans les fèces, est donc susceptible d’être transmis directement par celles-ci.

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La contagion immédiate intervient, en conséquence, dans là propagation des amibes. On a publié des cas de contagion chez Ls infirmiers ou des personnes vivant en contact avec des malades atteints de dysenterie amibienne (Dopter, H. Vincent, Lemoine). Le malade peut encore contaminer ceux qui l’entourent par ses mains souillées, en touchant aux aliments. D’autre part, l’absence de précautions de la part de ceux qui soignent le dysentérique peut, par les mêmes moyens, apporter le germe.

Expérimentalement, si l’on met dans une cage un jeune chat infecté par la voie rectale, en même temps que d’autres chats sains, ceux-ci peuvent prendre la dysenterie par contagion. Les femelles allaitant leurs petits infectés et léchant ces derniers, contractent la dysenterie. A l’autopsie, on trouve dans leur gros intestin des amibes innombrables. 11 en existe parfois aussi dans l’intestin grêle.

La transmission indirecte de A. Coli dysenteriæ est rendue possible par ce fait que le parasite, bien qu’assez fragile, peut cependant se conserver vivant à l’état enkysté et résister ainsi aux causes de destruction naturelle.

A l’état normal, et non enkysté, il est tué en 55 minutes à 45' (Marchoux), par le suc gastrique, par les acides, les antiseptiques, etc.... L’urine, même neutralisée, les détruit (Harris). L’acide borique ne paraît pas avoir d’action appréciable. Mais l’acide osmique, le sublimé, arrêtent instantanément ses mouvements amiboïdes. Les essais, faits sur des selles récentes de malades, ont encore donné les résultats suivants : les solutions de permanganate de potasse ont une action faible sur Entamœba. Les solutions d’acides tartrique, citrique, oxalique, surtout de tanin, l’eau oxygénée, les tuent rapidement (Harris). Le chlorhydrate neutre de quinine, même en très minime quantité, et en solution à 0,50 dans 1 centimètre cube d’eau, déposé sur le bord de la lamelle, a un effet foudroyant. Les amibes se rétractent instantanément, et forment des amas méconnaissables. Elles sont tuées rapidement par la liqueur de Labarraque à 5 ou 10 pour 1000, moins vite (en 1 à 3 minutes) par la solution de bleu de méthylène ou par le rouge neutre (H. Vincent).

Mais l’amibe dysentérique résiste à la dessiccation grâce à la propriété qu’elle a, dans cette condition, de former des kystes. Elle n’est pas toujours détruite par la congélation (Kuenen

et Swellengrebel). Si l’on fait avaler des déjections dysentériques fraîches à de jeunes chats, ceux-ci ne contractent pas la maladie. Mais si on les fait dessécher, les parasites ayant eu le temps de s’enkyster, les chats prennent la dysenterie. Les kystes résistent au suc gastrique, mais dans l’intestin grêle, leur enveloppe est dissoute par la sécrétion alcaline de celui-ci et, parvenus dans le gros intestin, ils s’y multiplient.

On peut ainsi s’expliquer comment l’amihe de la dysenterie peut franchir impunément l’estomac, malgré l’existence du suc gastrique auquel elle est sensible, comme à tous les acides.

’ Sa transmission par les aliments, les fruits, les légumes,

•; contaminés par l’épandage, est donc possible. Les mouches sont probablement susceptibles de l’apporter par leurs pattes ou leurs déjections et il y aurait lieu de refaire des recherches dans ce sens.

On a invoqué parfois la contagion par le siège des latrines, ^par les canules rectales non désinfectées, par les thermomètres.

Un autre fait, d’une grande importance, c’est que l’amibe 1 ■pathogène, surtout à l'état kystique, est capable de se conserver [ pendant 9 à \'ù jours, au moins, dans les eaux telles que l’eau des puits, des fossés, des mares, où existe en même temps un peu d’ohscurité. On n’a pas constaté sa multiplication, mais la survivance du parasite explique la transmission fréquente de la dysenterie par des eaux polluées. Il est possible que l’amibe puisse se multiplier dans les dépôts vaseux, puisqu’elle peut, dans l’intestin de l’homme, se nourrir de bactéries aussi bien que de globules sanguins. L’amibe dysentérique est donc en état de résister à un certain nombre de causes de destruction naturelle, grâce à la propriété qu’elle a de s’enkyster.

L’un des modes le plus avéré et le plus commun de propagation de l’amibe résulte de l’absorption A'eau souillée. Il a été dit que ce parasite s’entretient dans l’eau. Depuis longtemps, Léon Colin en Algérie, H. Blanc en Abyssinie, Lalluyaux d’Ormay en Cochinchine, Barailler à la Guadeloupe, ont appelé l’attention sur le rôle important de l’eau de boisson dans l’étiologie de la dysenterie. A la Guadeloupe, on signalait que l’eau de la rivière Dugommier était dysentérigèue, celle de l’eau des citernes ne l’était pas. A. Calmette a noté que l’épidémie de dysenterie qui régnait dans l’arrondissement de Loctrang, eu Cochinchine, disparut lorsqu’on délivra de l’eau filtrée par les

ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA DYSENTERIE AMIBIENNE. 63 filtres Chamberland. Dans les Indes néerlandaises, l’emploi d’eau épurée a été aussi favorable.

A bord des navires de guerre, on constatait autrefois de graves épidémies de dysenterie attribuées à l’absorption d’eau prélevée dans les rivières d’Extrême-Orient, en particulier à Hong-Kong et à Saigon. .

La dysenterie amibienne est donc presque toujours associée à une hygiène défectueuse,, à une alimentation mauvaise. On l’observe parmi les populations pauvres des pays chauds, chez les soldats ayant le mal de mer et mal nourris ou ne prenant aucune précaution.

C’est une maladie de toutes les saisons, plus commune, néanmoins, en été. Elle est moins fréquente chez les enfants que chez l’adulte, d’après Harris.

Toutes les notions épidémiologiques qui viennent d’être exposées s’appliquent à l’hépatite suppurée des pays chauds, qui n’est autre qu’une dysenterie hépatique. L’histoire de l’abcès du foie est, eu effet, étroitement liée à celle de la dysenterie comme celle de l’orchite aux oreillons. La répartition géo- • graphique des deux maladies est la même, et la fréquence ou même simplement l’existence des abcès du foie dans une région permet d’affirmer l’existence de la dysenterie amibienne. C’est pourquoi l’hépatite suppurée, si souvent observée dans les pays chauds ou tropicaux, est très exceptionnelle dans les pays froids ou tempérés, où la dysenterie bacillaire est, au contraire, prédominante, sinon exclusive.

Avant même la découverte d’Entamœba dans la paroi des abcès (Dock, Osler, etc.), la spécificité de ces dernières avait été affirmée par Kelsch, et aussi par Laveran, Netter, Peyrot. Marchoux a réussi à déterminer l’abcès amibien en injectant du pus d’abcès dysentérique dans la veine porte d un chat.

L’hépatite amibienne est le plus habituellement précédée d'une dysenterie caractérisée ou fruste. Dans certains cas, cependant, l’abcès du foie peut précéder la dysenterie ou même, peut survenir en l’absence de tout état dysentérique appréciable. L’hépatite représente donc la localisation primitive du parasite, mais sa pénétration initiale par l’intestin et, de celui-ci, par les radicules portes, ne paraît pas douteuse.

Il reste à parler des cas de dysenterie mixte, c’est-à-dire dans lesquelles le sujet a été infecté simultanément par le bacille dysentérique et par Entamœba dysenteriæ. La première constatation de ces dysenteries que nous appellerons amihobacillaires a déjà été faite aux États-Unis et aux Philippines, par Strong. Ayant examiné aux Philippines 246 cas de dysenterie, ce dernier constate que 195 sont amibiennes, 50 bacillaires,

3 sont mixtes.

,En même temps qu’elle a permis de constater en France des cas de dysenterie amibienne autochtone, la guerre contre l’Allemagne a donné lieu à l’observation de malades infectés simultanément par le bacille dysentérique et l’amibe pathogène. Au mois d’août 1915, P. Ravaut et Krolunitzky ont décrit une épidémie mixte, survenue tantôt chez des hommes provenant de régiments marocains ou coloniaux, tantôt chez des soldats de tout âge, mais n’ayant jamais quitté la France, et vivant en contact avec les précédents ou ayant occupé les mêmes tranchées.

Roussel, Rrulé, Raral et A.-P. Marie ont fait des observations bactériologiques semblables à celles des précédents auteurs.

Ces cas de dysenterie amibo-bacillaire sont utiles à connaître, bien qu’ils ne soient pas, cependant, très fréquents, au regard de la dysenterie individualisée, bacillaire ou amibienne.

Il existe, du reste, en dehors des circonstances de guerre, des épidémies dans lesquelles tantôt c’est le bacille dysentérique, tantôt Amœba Coli dysenteriæ qui sont rencontrés parmi la même collectivité. Strong et Musgrave ont vu que, sur 1328 cas de dysenterie observés chez les troupes américaines, à Manille, en dix mois, à l’hôpital de Réserve n“ 1, 561 étalent de nature amibienne, 766 étaient bacillaires.

11 n’en reste pas moins que la dysenterie mixte peut être observée, ce qui présente un grand intérêt au point de vue épidémiologique et prophylactique, comme au point de vue thérapeutique.

Il existe d’autres infections qui rentrent dans le syndrome i dysentérique mais qui, en raison de leur rareté, n’ont pas la haute importance des maladies précédemment étudiées.

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Dans leurs travaux sur la dysenterie, Gouncilmann et Lafleur ont, les premiers, émis l’opinion que la dysenterie n’est pas îme, mais « qu’il y a des dysenteries comme il y a des bronchopneumonies ». De beaucoup prédominantes, la dysenterie bacillaire et la dysenterie amibienne ne sont pas cependant, à proprement parler, les seules. Le Balantidium Coîi (Strong et Murgrave), le Chilodon dentatus (Guiart), le Schistosomum Mansoni, un spirille spécial (Le Dantec), les parasites du kalaazar (Leishman-Donovan), etc., peuvent donner lieu à une colite aiguë ou chronique, offrant une étroite analogie avec la dysenterie classique.

L’organisme vivant n’a pas, en effet, un nombre illimité de réactions à opposer aux germes infectants.

Le Balantidium Coli existe en grande abondance dans les ulcérations et les parois du gros intestin du malade, ainsi que dans ses déjections. Sa vitalité, en dehors de l’organisme, est assurée par la transformation kystique. Les kystes (80 à 100 p, de diamètre), se forment spécialement sous l’influence de ladessiccation. Cet infusoire est, en dehors de ce stade, très fragile et sensible aux acides, même dilués à 1 pour 1000, à l’action de la quinine à 1 pour 1500 (Klimenko), etc. 11 peut vivre pendant trois jours dans l’eau.

Assez commun chez le porc, le Balantidium Coli est transmis vraisemblablement par ce dernier ; ou bien par les déjections des malades eux-mêmes, mais seulement lorsque l’infusoire a pris la forme enkystée, qui le protège contre l’action du suc gastrique. C’est particulièrement chez les charcutiers que la dysenterie balantidienne a été observée.

Toutefois, les tentatives d’inoculation expérimentale aux animaux ont échoué (P. Manson), et même chez l’homme, malgré l’existence de corps kystiques (Grassi et Calandruccio).

L’existence du Chilodon dentatus a été signalée par Guiart dans les déjections d’une malade atteinte d’un syndrome dysentérique. Billet considère que le Trichomonas intestinalis peut également provoquer une maladie analogue. 11 a observé quatre cas de ce genre. La bilharziose serait transmise, d’après Manson, par l’embryon du schistosome qui, parvenu dans l’eau, pénètre dans le corps d’un animal d’eau douce et arrive, par cet intermédiaire, dans l’hôte humain. L’eau de boisson est donc l’agent d’infection de la bilharziose.

D** VlXCENT. 5