CHAPITRE II

DIAGNOSTIC

Au cours d’une épidémie, la diarrhée et les -vomisseraents riziformes, -les crampes, la cyanose, la voix cassée, l’anurie, l’algidité, le fades spécial au cholérique constituent un ensemble de symptômes qui rendent le diagnostic aisé.

Il n’en est pas de même au début de l’épidémie ou lorsque les cas sont sporadiques ; le diagnostic clinique du choléra peut alors présenter de grandes difficultés car un certain nombre d’états pathologiques présentent des symptômes cholériformes.

Divers empoisonnements aigus, par le tartre stibié, par l’arsenic, ressemblent si bien au choléra asiatique qu’on a pu les désigner sous les noms de choléra stibié et de choléra arsenical. Dans ces empoisonnements, les vomissements précèdent les évacuations alvines qui ne sont Jamais riziformes. Le malade éprouve, dans l’arsenicisme suraigu, une sensation de brûlure dans la bouche, de picotement dans la gorge avec saveur métallique prononcée. Dans l’empoisonnement par le tartre stibié le malade accuse une sensation de chaleur brûlante dans la gorge s’étendant tout le long de l’œsophage Jusqu’à l’estomac.

Dans l’empoisonnement par les champignons vénéneux, il y a de la diarrhée riziforme, des vomissements, du refroidissement, du ralentissement du pouls, mais il existe aussi des /

symptômes nerveux constants, du myosis, de l’amblyopie, parfois du strabisme, de la paralysie de l’accommodation. L’interrogatoire du malade ou de son entourage appellera l’attention sur la cause de l’intoxication.

Divers empoisonnements par les aliments avariés (viandes, poissons, mollusques) peuvent donner lieu à des symptômes gastro-intestinaux simulant la fièvre typhoïde, la dysenterie, le choléra. Le diagnostic est parfois très difficile, même aidé par les recherches bactériologiques.

Il convient de rappeler que les infections par les bacilles paralyphiques et, particulièrement par le bacille de Gaertner, simulent parfois étroitement l’infection par le vibrion cholérique.

L’accès pernicieux algide, d’origine paludéenne, rappelle beaucoup l’attaque de choléra. Mais il est précédé de fièvre . ou débute au milieu d’un accès et l’algidité dure dix à douze heures au plus, jamais un Jour entier. Les vomissements restent toujours bilieux et verdâtres; les selles ne sont jamais rizi- , formes ; la réaction est suivie d’une crise sudorale qui n’existe pas dans le choléra. La quinine est efficace. Enfin l’examen du sang permet d’y trouver en abondance l’hématozoaire de Laveran.

Certaines indigestions graves, certaines péritonites d’origines • diverses, Y obstruction intestinale d’ordre médical ou chirurgi- - cal, peuvent encore faire hésiter le diagnostic.

Enfin ,il faudra établir la nature exacte des premiers cas de choléra. D'ans le choléra, dit nostras, les évacuations sont généralement bilieuses ou séreuses. La maladie survient en été ou ea automne. Au point de vue parasitaire, elle peut être déterminée soit par le vibrion cholérique, soit par un grand nombre de bactéries, les paralyphiques, le coli-bacille.

On voit, par là, l’intérêt qui s’attache à la détermination de l’agent causal d’un état pathologique cholériforme. Seules les recherches de laboratoire pourront renseigner exactement sur l’absence ou la présence du vibrion cholérique.

Chez le cholérique vivant, le vibrion ne se montre que dans les selles. On a pu le déceler aussi dans les vomissements. Il ne faut accepter que sous le bénéfice de recherches ultérieures sa présence dans le sang (Tizzoni et Catacci) et dans les crachats (Mills). A l’autopsie on le recherchera uniquement dans l'intestin : liquides et grains riziformes, exsudât qui tapisse la paroi et paroi intestinale. S’il existe, c'est là qu’on a la certitude de le trouver, et surtout dans l’intestin grêle.

Le diagnostic bactériologique du choléra nécessite plusieurs épreuves : 1° la mise en évidence et l’isolement du vibrion : 2“ l’identification de ce vibrion.

1“ Recherche et isolement. — On prélève un grain riziforme ou, à son défaut, une gouttelette de la selle recueillie ; on l’étale sur une lame et, après fixation et coloration par la méthode de

diagnostic.

Gram suivie d’une double coloralion par la fuchsine diluée au cinouième, on recherche au microscope la présence de bactéries incurvées, colorées en rose, présentant les caractères morphologiques du vibrion cholérique. Dans les cas triques et récents ces vibrions peuvent être en culture pure; dans d autres cas ils sont assez rares au milieu d’une flore intestinale abondante et très variée. D’ailleurs on doit toujours recourir aux cultures et aux épreuves biologiques pour l’identification du germe suspect.

Le vibrion cholérique étant très aérobie, les ensemencements doivent être faits dans des tubes à large ouverture. Les milieux de culture employés sont peu nutritifs et alcalins. Le plus simple est l’eau peptonée suivant la formule suivante :

Peptone.

Chlorure de sodium.y Sr- o"-

Eau.. c. c.

Très rapidement, au bout de quelques heures de séjour à l’étuve à 37», un trouble s’est produit dans le milieu et, à sa surface, s’est formé un léger voile constitué de microbes divers, mais, en grande majorité de vibrions cholériques. C’est une partie de ce voile que l’on réensemence en eau peptonée dans un second tube, puis un troisième, de six heures en six heures. Après le troisième passage, le voile microbien contient une très grande quantité de vibrions cholériques, et presque uniquement des vibrions.

Metchnikoff arrive au même résultat en ajoutant 2 pour lüU de gélatine à l’eau peptonée habituelle.

Ottolenghi emploie comme milieu d’enrichissement un milieu à la bile de bœuf dans lequel les germes intestinaux autres que le vibrion cholérique ne se développent pas ou se développent mal, et dont voici la formule :

Carbonate de soude crist. (solution à 10 pour 100)...

Nitrate de potasse. ,

Bile de bœuf fraîche filtrée sur papier.. c. c.

U. Massi ensemence les selles dans un mélange de liquide d’ascite (1 cc à 1 cc 1/2) et d’eau stérilisée (4 cc). Dans ce milieu le vibrion cholérique atypique prendrait constamment la forme caractéristique.

Quel que soit le milieu ÿenrichissement employé, il faut tou-

jours procéder à l’isolement du vibrion cholérique. Le procédé de choix est l’ensemencement d’une particule du voile obtenu à la surface de l’un des milieux liquides indiqués ci-dessus sur gélose de Dieudonné.

Voici le mode de préparation de cette gélose. On mélange parties égales de sang de bœuf défibriné et de lessive normale de potasse (56 pour 1000); on chauffe à 100“ pendant une demi-heure. On ajoute o parties de ce mélange sang-potasse à 7 parties de gélose ordinaire à 3 pour 100, neutre au tournesol, On coule en boîtes de Pétri que l’on abandonne pendant 24 heures à l’étuve à 37" ou pendant 48 heures à la température du laboratoire. On ensemence en surface, mais le milieu n’a plus de valeur après cinq ou six jours de fabrication.

Pilon remplace la lessive de potasse par une solution de carbonate de sodium (CO" Na®) et obtient un milieu qui présente l’avantage de pouvoir être employé immédiatement.

Sur le milieu de Dieudonné, vers la huitième ou la dixième heure les colonies vibrioniennes sont nettement caractérisées. Il reste alors à identifier les germes de chaque colonie isolée. Cette identification nécessite un certain nombre de cultures sur gélose ordinaire.

2“ Identification. — Pour conclure à la nature cholérique d’un vibrion, il faut qu’il y ait concordance entre les renseignements fournis par les épreuves suivantes :

a) Examen microscopique par lequel on détermine les caractères morphologiques du bacille, sa mobilité, la présence de cils vibraliles.

b) Aspect des cultures sur gélatine. —■ En piqûre. — A 20“, dès la vingtième heure, apparaissent de petites colonies irrégulières. Rapidement il se produit à la surface une petite cupule dans laquelle est retenue une bulle d’air. La liquéfaction s’accentue, progresse en entonnoir, est plus marquée à la surface qu’au fond du tube. La bulle d’air continue à exister à la surface du deuxième au quatrième jour : culture caractéristique (mais ce caractère n’est pas constant). La liquéfaction envahit progressivement, toujours en entonnoir, la totalité du tube de culture.

Les colonies isolées, à 20", après 20 ou 24 heures, sont petites, blanchâtres et transparentes. Au bout de 48 heures, la gélatine commence à se liquéfier en cupule autour d’elles. Les colonies

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apparaissent alors avec un centre granuleux entouré d’un cercle également granuleux mais sinueux. Autour de ce cercle, un troisième constitué par la zone de liquéfaction qui s’agrandit chaque jour et envahit la plaque entière.

c) Recherche de la réaction indol-nitreuse. — On obtient cette réaction en ajoutant 1 à 2 centimètres cubes d’acide chlorhydrique ou sulfurique pur dans une culture de 24 heures, à 57°, en eau peptonée. La réaction est plus évidente si l’on a ajouté à l’eau peptonée une petite quantité de nitrite de potasse (0e^l0 pour 100).

d) Recherche de l’agglutination avec des sérums expérimentaux. Cette agglutination est assez inconstante. A côté de vibrions nettement agglutinables il en est qui le sont peu ; d’autres ne s’agglutinent qu’après plusieurs passages dans les milieux de culture.

e) Inoculations. — L’injection intrapéritonéale de cultures de bacilles cholériques détermine rapidement la mort du cobaye par péritonite, avec pullulation d’une quantité énorme de bacilles mobiles dans l’exsudât péritonéal. Si l’injection est faite dans le péritoine d’un cobaye fortement immunisé, les vibrions s’immobilisent, deviennent sphériques et granuleux. 11 en est de même quand on injecte à un cobaye neuf un mélange de culture et de sérum anticholérique actif. In vitro, Metchnikoff et Bordet ont réalisé le même phénomène en mélangeant dans des tubes stériles une dilution de sérum anticholérique, quelques gouttes de sérum frais de cobaye (alexine) etlemulsion microbienne.

La plupart de ces caractères sont assez inconstants. La meilleure épreuve d’un vibrion consisterait peut-être à le faire ingérer à de jeunes lapins, seul ou associé aux microbes favorisants du choléra (Metchnikoff). Nous nous contenterons de signaler, parmi les diverses recherches de laboratoire pratiquées en vue de diagnostiquer le choléra asiatique; le sérodiagnostic d’Achard et Bensaude et la fixation du complément, recherches qui ne paraissent pas encore appelées à remplacer avantageusement l’examen bactériologique des selles.