ANNÉES

d’épidémie

ÉTIOLOGIE.

exclusivement dans les maisons ouvrières sales et encombrées, et parmi les domestiques sans place. L’épidémie des Pouilles, en 1910, offrit la même particularité (Pottevin).

Il existe certaines immunités individuelles révélées par l’insuccès de l’absorption de culture du vibrion cholérique (Metchnikofî) et par ce fait que certains sujets restent indemnes, bien que leurs déjections renferment des vibrions.

Les causes déterminantes du choléra.

Le choléra résulte de la toxi-infection déterminée par le vibrion cholérique. Cette infection est localisée au tuhe digestif. Elle ne se généralise pas. L’ahsorption se fait, le plus communément, par la voie digestive. Ayant pénétré par la bouche, suivant l’un des modes qui seront exposés plus loin, le bacille arrive dans l’estomac dont la sécrétion acide lui est nuisible. Mais diverses circonstances, telles que l’ingestion du microbe à jeun ou au début du repas, celle d’une grande quantité d’eau froide contaminée qui reflue rapidement dans le duodénum, et par là dans l’intestin grêle, le mettent à l’abri de l’influence de l’acidité du suc gastrique. Arrivé dans l’intestin, dont la secrétion est alcaline, et qui renferme des peptones favorables à sa culture, il y pullule abondamment, provoquant à ce moment la diarrhée prémonitoire.

Tel est le premier stade de l’infection. Celle-ci peut, d’ailleurs, s’y limiter. Mais le plus souvent, les bacilles s’ensemencent à la surface de la couche épithéliale, puis dans son revêtement cellulaire dont ils déterminent d’abord la desquamation, puis la nécrose, grâce aux toxines secrétées. On trouve dans les déjections des fragments de muqueuse détachée et mortifiée.

L’envahissement s’étend alors à toute l’étendue de l’intestin grêle. Les toxines mises en liberté par les bacilles, celles qui résultent de la mort ou de la désagrégation des bacilles détruits, sont résorbées par cette large surface absorbante que constitue la nappe intestinale mal protégée ou desquamée. C’est alors qu’apparaissent les signes caractéristiques de l’intoxication cholérique dont les plus importants, pour l’épidémiologue, sont les vomissements et la diarrhée habituellement profuse.

Les vomissements et les déjections renferment le vibrion en

quantité souvent prodigieuse. Ils sont, en conséquence, les intermédiaires essentiels de la contagion. La première place doit être donnée cependant, aux déjections alvines.

Elles constituent, en effet, souvent, une culture presque pure du vibrion. Mélangés à des fragments épithéliaux qui donnent aux selles l’aspect riziforme, les bacilles y pullulent. Par la brèche que lui fait la sous-muqueuse privée par desquamation de son épithélium de revêtement, s’écoule une abondante quantité de liquide séreux où le bacille végète. La multiplicité des , selles, leur fluidité, l’incontinence des matières, permettent une facile diffusion de ces produits si riches en bacilles. Déposées partout sur les vêtements intimes, le linge, les draps, le sol, etc., les déjections apportent avec elles l’agent pathogène. Ainsi s’explique déjà la contagion excessive du choléra.

Le bacille est donc transmis surtout par l’intermédiaire des ; selles cholériques. Là est sa source principale. On verra plus j loin que les porteurs de germes sont également contagieux par le même intermédiaire.

Le vibrion cholérique existe également dans les vomissements, si fréquents au cours du choléra, mais il y est beaucoup moins abondant. Il aurait été trouvé dans les crachats (Mills), non dans l’urine. Il n’existe pas dans le sang, l’intestin ni la rate de fœtus issus de femmes mortes du choléra.

Le malade élimine des bacilles pendant toute la durée de son affection, et parfois encore après sa guérison.

La propagation du vibrion aux parents, à l’entourage du malade, se fait donc avec la plus grande facilité. Pour la même raison, on a constaté, surtout autrefois, la mortalité énorme des médecins et des infirmiers ou infirmières, pendant les épidémies. Un seul malade peut infecter de nombreuses personnes, un village, une ville, un continent même. Le 5 juillet 185L, un navire ayant débarqué un cholérique au Pirée, l’épidémie gagna toute la Grèce. On comprend comment peut se faire la transmission par les bateaux, par les caravanes de pèlerins musulmans revenant de La Mecque et infestant, à leur retour, les habitants de leur pays d’origine.

C’est encore pour cette raison que les grandes épidémies qui ont ravagé l’Europe dans le cours du dix-neuvième siècle se sont propagées de l’Inde à la Russie par la Perse, l’Afghanistan,l’Arabie, ou à l’Egypte, à la Turquie et aux ports de la Méditerranée, par

.éà

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les navires amenant des voyageurs. Le choléra est transporté par l’homme, et se propage suivant la route que suit l’homme. Les pays qui ont pu s’isoler entièrement ont été respectés.

L’apport du vibrion se fait non seulement par les cholériques avérés, mais encore par les sujets atteints de « cholérines » ou dediaréhées estivales (Kelsch). Tous les observateurs ont noté ce fait important. L’absorption expérimentale de culture peut d’ailleursdonnerlieuàcesdiarrhéeslégères(Ferran,Macrae,etc.)

Ces cas de diarrhée à vibrions, simples indispositions, sont fort dangereux au point de vue de la contagion, car on ne prend pas toujours, à leur endroit, de précautions spéciales, et d'autre part, ces sujets peuvent se déplacer et voyager, semant ainsi le microbe partout où ils vont.

On a fréquemment relevé que les grandes épidémies sont précédées ou préparées par l’explosion insolite de cas de diarrhée ou de cholérine. 11 en a été ainsi lors de l’épidémie de 1907-1908, en Russie. Dès le mois de juin 1908, Jaeowleff a constaté à Petrograd l’augmentation des cas et des décès par affection intestinale. A cette époque, le bacille était, d’ailleurs, isolé dans les selles d’un malade guéri.

En résumé, le vibrion est propagé par les malades atteints de formes caractéristiques du choléra ; il l'est également par ceux qui présentent des formes anormales ou prolongées de la même maladie ; il l’est encore par ceux qui ne manifestent que des symptômes morbides, légers, bénins, de simples diarrhées dans lesquelles l’ensemencement permet néanmoins d’isoler le microbe.

Mais ces sources de contagion ne sont pas les seules. Le vibrion peut encore provenir ; 1“ de malades guéris, depuis un temps variable, de l’une ou l’autre des formes cliniqpies du choléra signalées ci-dessus ;

2» de sujets parfaitement sains, ayant été en contact avec des cholériques, ou bien ayant absorbé le vibrion sans avoir offert, cependant, des symptômes morbides.

Les uns et les autres constituent ce qu’on a appelé les « porteurs de bacilles cholériques ». Ces derniers jouent un rôle fort important dans la propagation du germe, et ils fournissent l’explication de la spontanéité apparente de certaines épidémies de familles, de villages, de villes. Il nous faut donc en faire une

Les porteurs de vibrions cholériques.

On a précédemment appelé l’attention sur une catégorie spéciale de bacillifères, constituée par des malades ayant des diarrhées légères ou insignifiantes. Dans la pratique, on ne doit conclure à leur existence qu’après ensemencement des déjections de ces sujets suspects. Jacowlefï, Zabolotny, Zlatogorofet Kulescha ont signalé la présence du vibrion chez des sujets qui avaient simplement des selles liquides. En juillet 1909, plusieurs ' cas très graves de choléra ayant apparu au Presidency General Hospital de Calcutta, on reconnut que ces cas étaient dus à deux indigènes qui, ayant une apparence de santé normale, mais atteints de ^ gastro-entérite légère, étaient des porteurs de bacilles.*

Chez les malades guéris, le vibrion persiste dans 56 pour lOO (^es cas, et la durée pendant laquelle on peut le retrouver est de 2 jours à 2 mois, parfois davantage (Michaïlotf, Kommelaere, Zlatogoroff).^La confirmation de cette persistance possible du vibrion dans les selles cependant normales des anciens malades, a été faite par Forrest, dans l’Inde, par Marcowich, dans le Trentin, en 1910, par França, à Madère, en 1910, par Defressine et Cazeneuve à Marseille, en 1912. Assez exceptionnellement, la durée de la persistance du microbe peut dépasser deux mois. Elle peut atteindre 69 jours (épidémie de Pétrograd, en 1908-1909), 90 jours (Zeidler), 100 jours (Marcowich).

Les travaux des médecins russes et italiens ont bien éclairci ce point important. Montefusca, examinant les selles de 107 convalescents, trouve chez 60 d’entre eux le vibrion pendant 15 jours; chez 40, pendant 15 à 30 jours; chez 2, pendant 35 jours; chez les autres, 38 à 78 jours. Vanda isole le bacille pendant plus de 10 jours chez 50 pour 100 des convalescents; de 10 à 20 jours chez 10 pour 100; de 50 à 56 jours chez 8 pour 100. Chez 24 convalescents paraissant débarrassés du bacille, un purgatif léger le fit apparaître de nouveau sur 3 d’entre eux. L’administration d’un purgatif (15 grammes de sulfate de magnésie), recommandée par Zirolia, permet donc parfois de reconnaître que la disparition n’est qu’apparente. D’autre part, une indigestion, un excès alimentaire, peuvent avoir la même conséquence.

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D’autres recherches faites en Italie sur plus de 5 000 sujets porteurs sains montrent que 50 pour 100 n’ont plus de vibrions après 5 jours; 77 pour 100 des autres porteurs en avaient au 10®jour; 95 pour 100 au 20® (Poitevin).

Baldoni a examiné à Brescia, du 5 août au mois de décembre 1915, 5200 fèces provenant de soldats en traitement ou en quarantaine. Il a trouvé 2,5 pour 100 de porteurs.

Il n’est pas douteux que certains sujets sont susceptibles de conserver assez longtemps le vibrion. La désignation de « porteurs chroniques », bien qu’elle corresponde à une éventualité rare, marque l’existence de ces cas. Il existe des observations de diarrhée ancienne avec persistance du microbe pendant six mois (Alain, Vallée et Martineau, Ruffer), un an et même trois ans (Crendiropoulo et Panayotatou).

De l’ensemble des recherches faites par les auteurs précédents, et aussi par Piras, par Debonis, Defressine et Cazeneuve, Necchi etRandone, etc., il résulte en conséquence : 1° que le vibrion cholérique peut persister après la guérison complète du choléra chez environ 50 à pour 100 des cas; 2“ que cette persistance nesi pas, en général, très prolongée, et quelle atteint au maximum, 50 à 40 jours, rarement plus; 5° que l’excrétion du vibrion peut être irrégulière, intermittente, interrompue pendant quelques jours et reparaissant ensuite.

A ce dernier point de vue, la constatation se rapproche de celle qu’on a faite chez les porteurs de bacille typhique. Mais la longue durée de celui-ci, puisqu’elle peut se prolonger pendant toute la vie, ne se manifeste pas chez les porteurs de vibrions.

Pratiquement, il sera toujours utile, avant de conclure à la disparition du vibrion, de réitérer les ensemencements et de faire prendre préalablement, à chaque fois, un léger purgatif salin.

L’existence de pondeurs sains, c’est-à-dire n’ayant jamais eu le choléra, même fruste ou atténué, est aujourd’hui bien démontrée. A la vérité, il en est dont le sang contient des anticorps, ce qui démontre que l’infection cholérique a dû être sérieuse. Klein, qui les avait isolés communément, faisait primitivement, de cette observation, une objection au caractère spécifique et pathogène du vibrion décrit par R. Koch. Ces sujets qui, en temps de choléra, récoRent le vibrion mais

échappent à l’infection, présentent, en réalité, une immunité relative. Leur existence a été vérifiée par de nombr eux auteurs, à l’occasion d’épiilémies, et en divers pays. En Russie, JacowleB note que sur 100 isolements de bacilles, 20 provenaient de sujets sains. Lors de l’épidémie de Russie, en trois mois (21 décembre 1908, 21 février 1909), on a examiné les selles de 2 440 sujets de l’entourage de cholériques. Le vibrion fut isolé 125 fois, soit dans 5 pour 100 des cas.

Ces porteurs se divisaient en trois groupes :

1“ 25 étaient en incubation de choléra(‘);

2“ 40 avaient des selles un peu liquides sans symptômes morbides ;

3“ 60 avaient des selles normales et n’eurent aucun signe de maladie.

Dans une statistique plus étendue, publiée par Jacowleff, Zlatogoroff et Kulescha, l’examen de 21 962 individus a donné 4497 fois le vibrion cholérique. Sur 9 752 sujets ayant été en contact avec des cholériques, 571 étaient porteurs de bacilles.

La proportion de ces porteurs sains, parmi les personnes de l’entourage des cholériques, peut d’ailleurs être fort variable : en moyenne 6 à 7 pour 100 (Mac Laughlin, Forrest). On en a rencontré chez des pèlerins revenus de la Mecque (Zonchello). Même constatation à l’occasion des épidémies de Hollande en 1909, de Belgique (Van de Velde), de Marseille en 1912 (Salimbeni et üopter, Orticoni), d’Italie (Vivaldi), de Madère (França et Stevens), de Tunisie (Conor). Le nombre des porteurs peut être fort élevé, jusqu’à 14 pour 100 (épidémie de Gênes, en 1911, où sur 1523 sujets, 214 furent trouvés bacillifères). Inversement, il peut être très faible, ou même nul. Crendiropoulo, examinant les selles de 34461 personnes, en Égypte, isole le vibrion chez 23 seulement d’entre elles. Lors de l’épidémie de File de Madère, aucun des 71 médecins ou infirmiers ne fut trouvé porteur. Il en résulte, par conséquent, qu’une bonne prophylaxie peut parfaitement protéger contre l’infection latente ou effective par le vibrion.

On s’est demandé si les vibrions ainsi isolés des déjections

(*) Le choléra apparut un à trois jours après. On voit donc ici confirmée la notion que le cholérique peut être contagieux avant l'apparition des premiers symptômes de choléra. (Bdm. Sergent, L. Mègre, Bregeat et Vivien).

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des porteurs sains avaient des propriétés pathogènes. Les essais d'inoculation aux animaux ont montré tantôt leur faible virulence (Piras), tantôt leur activité et leur toxicité (Debonis, Ciminino, etc.)

La durée pendant laquelle les bacillifères sains éliminent le vibrion cholérique est assez courte, de quelques jours à trois semaines.

Du 4 décembre 1908 au 4 décembre 1909, le Service d’Hygiène de Pétrograd a examiné les matières fécales de 9357 sujets isolés comme susceptibles d’avoir été contaminés ; 577 étaient porteurs de vibrions. Du4 décembre 1909 au 2 décembre 1910, 3173 personnes exposées à la contagion au voisinage de cholériques furent également examinées :

Adultes.

Enfants de 1 à 15 ans ....

Enfants de moins d’un an. . .

2368 . . . 157 porteurs = 6,6 0/0

(Pottevin). Les enfants sont donc particulièrement dangereux.

A propos du choléra de Hedjaz, on a signalé que les pèlerins/ qui donnent de si nombreux cas, offrent encore des porteurs sains. En 1912-1913, leur nombre était de 2,8 pour 1000 ayant dans leurs déjections des vibrions agglutinables.

C’est aux lazarets égyptiens que la constatation de vibrions suspects a été d’abord faite d’une manière fréquente. Dans certains cas de gangrène ulcéreuse de l’intestin, on isola un vibrion identique à celui du choléra. Sur 90 nécropsies, 36 fois on découvrit des vibrions suspects, quelques-uns très virulents, agglutinables, sécrétant une hémolysine, etc.

Chez des sujets morts d’affections diverses (dysenterie), et revenus de la Mecque, les ensemencements ont fourni un vibrion (vibrion d’El-Tor) analogue à celui du choléra, agglutiné par le sérum anticholérique et donnant la réaction de Pfeiffer, be sérum anti-El-Tor neutralise la toxine cholérique et, inversement, le sérum anticholérique neutralise la toxine El-Tor.

Il semble néanmoins que l’on doive considérer ces bacilles comme des vibrions paracholériques. Castellania isolé à Ceylan des bacilles paracholériques.

L’importance des porteurs de bacille dans l’extension des épidémies du choléra n’a pas besoin d’être soulignée. La pérennité de la maladie en certains pays, sa prolongation, son

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retour périodique ou irrégulier en d’autres, ne peuvent s’expliquer que par la persistance du germe chez certains sujets qui en sont dépositaires. Un sujet sain, voyageur ou passager, devient ainsi le point de départ d’épidémies graves.

Les conditions qui permettent ainsi la conservation et l’entretien du vibrion cholérique, pendant une période variable chez un certain nombre de sujets ayant subi ou non l’atteinte du choléra, sont les mêmes que chez les porteurs de bacille typhique ou paratyphique. L’ensemencement du contenu de la vésicule biliaire à l’occasion des autopsies de cholériques, a permis pour la première fois à Nicati et Rietsch, pendant l’épidémie de Marseille (1884), d’isoler le bacille virgule. Cette constatation importante a été vérifiée par Tizzoni et Gattani, par Doyen, parRaptchewski,par Sevastianoff, par Rekowsky, parTanda, etc. Le vibrion n’est pas, à la vérité, tout à fait constant. Mais il y est fréquent puisque Brulloff l’a trouvé dans 76 pour 100 des cas et Otto Schôbl, aux Philippines, 18 fois sur 59.

Kulescha conclut de 430 autopsies que le vibrion se rencontre avec la plus grande fréquence d’abord dans l’intestin, ensuite dans la vésicule biliaire. De même que pour l’infection typhoïdique, la multiplication locale du vibrion y détermine des lésions catarrhales et hémorragiques de la muqueuse de la vésicule, parfois une véritable cholécystite. Le même microbe peut provoquer des angiocholites suppurées, avec ictère (Piras). Pendant l’épidémie de Toulon (1911), Defressine et Cazeneuve ont retrouvé à l’état pur le vibrion dans la bile de trois sujets morts du choléra, l’ensemencement ayant été fait quatre à huit heures après le décès.

Au point de vue du diagnostic bactériologique post mortem, la recherche du vibrion dans la bile peut donc rendre de grands services; elle doit être précoce.

Expérimentalement, Baroni et Ceaparu ont constaté l’existence du vibrion dans la bile de lapins inoculés. Job a vu que si l’on fait absorber du vibrion à des cobayes, le microbe peut être retrouvé dans le sang où il fait un court passage, puis dans la vésicule biliaire. 11 pense que la phase intestinale du choléra est précédée d'une phase septicémique.

Otto Schôbl a observé la courte survivance du vibrion chez

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les cobayes inoculés dans la vésicule biliaire, l'estomac ou l’intestin. L’injection intraveineuse est la plus favorable.

Quoi qu’il en soit, le passage de là bile dans l’intestin e-tplique la présence du vibrion dans les déjections des porteurs.

C'est donc par l'intermédiaire de leurs excreta que les porteurs de vibrions, comme les cholériques eux-mêmes, disséminent le bacille et deviennent contagieux. La contagiosité demeure moindre chez les porteurs que chez les vrais malades, parce que le nombre des bacilles éliminés par les premiers est beaucoup plus faible.