PROPHYLAXIE DU CHOLÉRA

Prophylaxie des causes favorisantes. — Bien que les causes, qui ont été décrites sous le nom de favorisantes, n'interviennent qu’accessoirement, il convient cependant de n’en pas négliger la valeur pendant les périodes épidémiques.

Une alimentation modérée, la sobriété, sont des précautions utiles. On doit éviter les repas plantureux, l’alcool en proportions anormales. Les purgatifs peuvent éveiller l’infection cholérique.

La propreté individuelle, celle des mains, seront spécialement recommandées. Éviter les fatigues, le surmenage, les marches prolongées, surtout pendant la chaleur, parce que ces causes diminuent la résistance organique et exagèrent la soif, augmentent ainsi les possibilités ou l’aggravation de la contagion.

Les maisons, les cours, les jardins, seront tenus dans un état rigoureux de propreté. 11 en sera de même des casernes. L’aération, l’éclairage naturel, les rayons du soleil, constituent d’excellents moyens de désinfection.

L’attention se portera plus particulièrement du côté des latrines, des urinoirs, des fumiers qu’il faut faire enlever, des purins qu’il faut supprimer.

Les cuisines seront surveillées. On détruira par le feu ou par l’enfouissement tout ce qui peut attirer les mouches et permettre leur multiplication ; ordures, déchets de cuisines, matières organiques, etc.

Lorsqu’il y a menace de choléra, l’hygiène générale dessilles se réclame des mêmes règles : éviter les accumulations d’immondices, faciliter l’écoulement des eaux de ruisseaux et d’égouts, nettoyer les rues, les cloaques. On surveillera avec soin les abattoirs, les boucheries, les charcuteries, les usines, les quartiers ouvriers. Les inspecteurs d’hygiène doivent visiter les auberges, restaurants, débits de vin, surtout au voisinage des ports et dans

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les quartiers insalubres et s’assurer que les mesures préventives spéciales qui seront décrites plus loin, sont appliquées.

Dans les casernes, tous les locaux seront entretenus dans un état de propreté scrupuleuse. On abandonnera les grands lavages à l’eau simple, qui favorisent la conservation du vibrion, et on préférera le nettoyage avec de la sciure de bois Vimprégnée d’antiseptique (acide phénique, crésyl, lysol).

' Les fumiers des casernes seront emportés chaque jour, les fosses à fumier nettoyées, arrosées d’antiseptiques.

Des corvées seront désignées pour nettoyer plusieurs fois par jour les latrines, leurs abords.

On ne négligera pas les locaux disciplinaires, dont la propreté laisse trop souvent à désirer.

Dans les camps et en temps de guerre, l’application des mesures ci-dessus doit être poursuivie avec une grande rigueur.

On écartera de l’alimentation les aliments indigestes, mal cuits, le lard salé, la charcuterie crue, les saucisses, les pâtés, etc., pouvant provenir de viandes malsaines.

On interdira les légumes crus : salades, radis, concombres, tomates, et même les fruits crus. L’usage des bains de rivière sera supprimé.

Le tableau de travail sera allégé.

Prophylaxie du choléra dans les navires de guerre. — Les règles prophylactiques sont évidemment les mêmes à bord et à terre. Pour les navires faisant campagne, une circulaire ministérielle du 5 octobre 1909 prescrit ce qui suit. Les navires indemnes touchant à un port contaminé mouilleront à une distance suffisante, réduiront leur durée de séjour, éviteront l’amarrage à quai et prendront les précautions usuelles pour éviter l’infection.

Les navires infectés prendront pour eux-mêmes et pour leurs malades les mesures d’isolement, de désinfection, etc. A leur arrivée, ils sont soumis à la visite médicale des passagers et de l’équipage, à la désinfection du linge sale, des waterclosets, au débarquement immédiat et à l’isolement des malades et aussi des passagers et matelots sains. Ces derniers sont surveillés pendant cinq jours.

On devra procéder à la vaccination anticholérique des matelots et passagers.

Prophylaxie microbienne.

On doit se préoccuper d’atteindre le germe infectieux partout où il réside : chez le malade, chez le porteur de bacilles, sur le linge et les vêtements souillés, dans les latrines, à la surface du sol, dans les locaux, dans les eaux polluées, sur les aliments, etc.

^ La prophylaxie est donc fort complexe. Toute négligence, l’oubli de l’une des prescriptions nécessaires, ont pour résultat l’extension des cas épidémiques. 11 faut donc suivre le vibrion pas à pas, à partir du malade et du porteur de germes, et le détruire dans chacune des étapes qu’il franchit, soit dans les milieux vivants, soit sur les milieux inertes. A cét effet, le secours du Laboratoire est absolument indispensable pour procéder à une prophylaxie rationnelle du choléra.

Dès la menace du choléra et, a fortiori, dès l’apparition des premiers cas, des laboratoires spéciaux de bactériologie seront mobilisés pour l’examen des premiers cas suspects. Ils seront amplement pourvus du matériel de récolte des déjections chez les malades, les douteux et les porteurs de germes, ainsi que du matériel d’ensemencement et d’expertise.

Du diagnostic exact des premiers cas dépendra, en effet, bien souvent, le sort d’une épidémie. La constatation des réactions d’immunité dans le sang des personnes atteintes n’a pas la valeur de la constatation du vibrion. A peine pourra-t-on s’en servir comme moyen de diagnostic rétrospectif.

Dans les formes aiguës du choléra, surtout avec grains riziformes, les ensemencements en milieu approprié donnent facilement des cultures du vibrion. Il n’en est pas de même dans les cas frustes, les diarrhées légères. On devra donc pratiquer les ensemencements chez ces derniers malades comme dans les cas les plus avérés.

Après la mort, 1 autopsie et l’examen bactériologique devront être aussi précoces que possible. Le vibrion existe dans l’enduit qui tapisse la muqueuse, mélangé à de nombreuses cellules épithéliales.

Il y a lieu de rappeler que le vibrion du choléra comprend d’assez nombreuses races, différentes par leurs dimensions, c’est-à-dire leur longueur et leur épaisseur, leur forme (il en

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est de rectilignes en aspect de bâtonnets, d’autres ovoïdes, presque semblables à des cocci), leur mobilité, qui peut même faire défaut.

L’ensemencement portera sur un à cinq centimètres cubes de matières, et parfois même sur des quantités plus considérables encore, réparties dans un certain nombre de récipients renfermant 50 centimètres cubes d’eau peptonée. L’examen en sera fait au plus tard six à douze heures après. On pourra faire simultanément des cultures sur gélose au sang alcalinisée par la potasse. On se souviendra que le colibacille, certains cocci, le bacille pyocyanique, peuvent pousser également sur la gélose de Dieudonné et qu’il est, en général, préférable d’enrichir préalablement le milieu à expertiser par ensemencement dans l’eau peptonée avant de faire l’ensemencement de séparation sur milieu solide.

La vérification spécifique du microbe isolé par l’agglutination in vitro, l’épreuve d’injection dans le péritoine du cobaye immunisé, la recherche des propriétés hémolytiques du bacille, l’agglutination, la réaction de l’indol, la réaction de Bordet, compléteront cette recherche.

Le Comité permanent de l’Office international d’hygiène, a confié en 1911, à M. Pottevin un rapport sur le diagnostic bactériologique du choléra. L’Italie a publié en 1915 une instruction de même nature, indiquant en même temps les moyens de prélèvement et d’expédition des matières suspectes. Celles-ci (50 c.c.) sont recueillies dans un récipient de verre, de même que les fragments de linge souillé. Après la mort, on prélève la partie de l’iléon située immédiatement au-dessus de la valvule iléo-cæcale. On en enlève environ 15 centimètres, entre deux ligatures. Ce matériel est enfermé dans des récipients en verre épais, stérilisés par l’ébullition et bien bouchés.

Des dispositions administratives et des règlements sanitaires ont été adoptés par les pays européens pour prévenir l’introduction du choléra et combattre sa propagation et ses suites, pendant la présente guerre. La Suède (ordonn. royale du 9 nov. 1915), les Pays-Bas (15 nov. 1915), etc., ont édicté les précautions nécessaires pour se protéger contre cette maladie qui a régné parmi les armées autrichiennes, turques etc., et en Italie à la suite de l’importation par les prisonniers autrichiens.

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Le diagnostic bactériologique du ou des premiers cas doit, en conséquence, être toujours fait. Sans attendre le résultat dé l’expertise, on isolera tous les malades et les suspects.

Cet isolement s’étendra aux gardes-malades et infirmiers ou infirmières.

La déclaration du cas en sera faite aussitôt par le médecin. L’accès auprès du cholérique sera interdit à toute personne autre que le médecin.

Le local d’isolement sera suffisamment éloigné, pourvu de latrines et de vidoirs spéciaux.

Les infirmiers et infirmières seront vaccinés contre le choléra.

Les vêtements ainsi que le linge du malade seront placés dans un sac à désinfection et portés à l’étuve.

Si la désinfection ne peut être faite immédiatement, on les plongera dans une cuve contenant de l’eau additionnée d’extrait ou d’eau de Javel dans une proportion telle que le mélange renferme 0,50 centigrammes de chlore par litre.

Le linge souillé par les déjections alvines et les vomissements fera l’objet de précautions spéciales. Il sera manipulé avec des pinces ou avec les mains protégées par des gants de caoutchouc. La lessive bouillante ou même l’eau simplement bouillante tuent instantanément le vibrion du choléra.

Les vases, bassins, seaux hygiéniques, crachoirs, seront désinfectés avec le sulfate de cuivre à 10 pour 100, ou avec le chlorure de chaux en poudre, l’eau de Javel au cinquantième. Les déjections et vomissements du malade seront, si possible, incinérés après action des antiseptiques ci-dessus. Ne pas les jeter au voisinage des puits, des cours d’eau, dans les jardins, sur les fumiers, etc.

Le plancher, les murs, etc., contaminés seront désinfectés par la lessive bouillante.

Les objets usuels servant au malade : bols, cuillers, assiette, gobelet métallique seront placés dans un panier métallique et immergés dans l’eau bouillante alcalinisée avec du carbonate de soude.

Le malade sera tenu dans un état rigoureux de propreté, désinfecté à l’eau crésylée ou à l’eau de Javel étendue ; ses mains seront fréquemment lavées. Il sera placé dans un local spécial et soigné par un personnel également spécial et vacciné

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contre le choléra. On donnera à ce personnel des instructions précises, afin de lui éviter la contagion : lavage des mains, mettre des gants de caoutchouc, porter une blouse fréquemment changée, ne pas mettre à la bouche les crayons, porteplumes ou épingles, ne pas fumer et ne pas manger dans la salle des cholériques, mais dans une salle à part, après échange de vêtements protecteurs et désinfection des mains.

Dans les campagnes, la surveillance du malade et de son entourage et l’application des mesures d’hygiène ci-dessus sont trop souvent imparfaites. La dispersion des matières fécales sur le sol, dans les cours, les jardins, les rues, les fumiers, favorisent la diffusion du vibrion. 11 est donc nécessaire d’y laisser des médecins ou des aides instruits, chargés de faire observer ces règles.

La même mesure de désinfection sera appliquée aux déjections de toute personne atteinte, en temps d'épidémie, de diarrhée même légère.

On procédera de même à l’égard des selles des malades guéris tant que les ensemencements appropriés y décèleront des vibrions.

Les cadavres seront aussi rapidement que possible entourés de linges fortement crésylés et disposés immédiatement dans une bière étanche, avec une grande quantité de sciure de bois imprégnée de crésyl.

Tous les cas douteux ou incertains seront soumis à l’examen bactériologique des selles.

Des précautions identiques seront prises dans les navires transportant soit des cholériques, soit des suspects, ou provenant de ports contaminés. Les conférences internationales de Constantinople, de Vienne, de Paris ont réglementé les dispositions hygiéniques et administratives destinées à protéger les ports d’arrivée et à empêcher l’extension du choléra. Dans ce but, lorsqu’il y a menace épidémique, des lazarets sont créés aux ports d’arrivée. Les conférences ci-dessus prescrivaient que les passagers et les équipages seraient visités et mis en quarantaine.

Les pèlerinages de la Mecque sont interdits. Des lazarets sont institués en Égypte pour arrêter les voyageurs et soigner les malades. Des mesures semblables sont prises à la frontière, aux gares d’arrivée des voyageurs venqs de pays contaminés.

Il est utile de faire remarquer que les mesures ci-dessus, relatives à la protection des ports et des gares frontières, si elles rendent de grands services, ne sont pas actuellement considérées comme indispensables. Ce n’est pas en fermant les frontières qu’on se prémunit absolument contre le choléra. Les porteurs sains, les convalescents, les eaux de fleuves et de rivières peuvent également propager le choléra. Il en est de même des denrées alimentaires en transit.

Aussi, à la pratique des quarantaines a-t-on substitué dans les principaux ports une visite médicale soigneuse des voyageurs, et leur surveillance administrative et médicale dans toutes les localités où ils se rendent. La prophylaxie internationale a donné lieu à des prescriptions à peu près analogues partout.

En France, la déclaration du choléra est obligatoire. Le décret du 28 août 1909 dispose qu’une surveillance générale sanitaire est exercée sur tout voyageur, tout colis et tout objet provenant de région contaminée. Les cholériques sont retenus dans un hôpital spécial. Les suspects sont également isolés pendant une période qui ne peut cependant dépasser cinq jours. Les autres voyageurs reçoivent un passeport sanitah'e qu’ils doivent présenter au maire de la commune dans les 24 heures de leur arrivée. Ils sont soumis à une surveillance sanitaire spéciale pendant cinq jours, visités à domicile et, s’ils sont reconnus atteints ou suspects, isolés immédiatement. Ils doivent, à Paris, faire connaître leurs changements d’adresse à la Préfecture de police ou à la mairie de leur arrondissement. Tous leurs colis sont désinfectés d’office. L’importation de linge sale, vêtements, literies souillées, chiffons, fruits, légumes est prohibée.

Il est à remarquer que ces prescriptions ne tiennent pas compte de la contagion due aux porteurs de germes et au danger qu’ils constituent. D’autre part, le délai de cinq jours accordé pour la surveillance médicale est assurément trop court quand il n’est pas complété, ce qui est le cas habituel, par l’examen bactériologique des déjections. La durée d’incubation du choléra peut, en effet, dépasser cinq jours.

Aux précautions ci-dessus, il n’est pas inutile d’adjoindre la surveillance spéciale des vagabonds, nomades, forains, marchands ambulants. En ce qui concerne la navigation inté-

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rieure, la même surveillance médicale doit s’exercer sur les bateliers.

Il convient, en période épidémique, d'interdire les foires, réunions publiques, etc., qui multiplient ou étendent les causes de contagion interhumaine. On doit enfin recommander avec insistance la pratique, aussi étendue que possible, de la vaccination anticholérique.

Mac Laughlin a recommandé, pour faciliter la recherche du vibrion cholérique, chez les passagers provenant de pays suspects de choléra, de leur donner du sulfate de magnésie le matin à jeun, à l’exception des enfants et des personnes ayant la diarrhée. Il a effectué, dans ces conditions, 2000 examens, à Boston et à Providence. Ce procédé serait préférable au prélèvement rectal par un tampon de coton. L’administration d’un purgatif salin fait réapparaître les vibrions dans les excrétions des convalescents et des porteurs.

La prophylaxie relative à la contagion par les intermédiaires inertes ou animés (contagion indirecte) vise spécialement les aliments et l’eau de boisson, les mouches, les vêtements et le linge, le sol et, généralement, tout ce qui a été contaminé par les matières fécales des malades et des porteurs de germes, tout ce qui a pu leur servir de réceptacle.

On évitera ce qui peut provoquer des indigestions et de la diarrhée, ou bien apporter le germe cholérique : fruits verts, concombres, huîtres, coquillages, viande faisandée, etc. On s’abstiendra de purgatifs.

Il convient, en temps d’épidémie, de consommer des aliments cuits, c’est-à-dire désinfectés par la chaleur et, pour ceux qui ne peuvent être soumis à la coction (fromage, etc.) de les protéger efficacement contre la contamination par les mouches, ce qui est parfois malaisé, et par les porteurs de germes, ce qui est plus difficile encore. L’usage de garde-manger, couvercles grillagés, serviettes, etc., la prophylaxie mécanique des cuisines et salles à manger, des salles d’hôpitaux, etc., contre l’accès des mouches, par l’installation de grillages ou de Toile à moustiquaire aux ouvertures, rendent les plus grands services.

La désinfection des latrines et de lèurs abords à l’aide du

chlorure de chaux, les mettra à l’abri du vibrion et des mouches vectrices de ce microbe.

On luttera contre les mouches à l’aide de gobe-mouches, de papiers à la glu, de poudre de pyrèthre répandue le soir sur les étagères et les tables, et en disposant des soucoupes renfermant un peu de bière commune additionnée de un cinquantième de formol.

Il n’est pas besoin d’insister sur la nécessité de ne consommer, en temps d’épidémie, que de l’eau rigoureusement épurée. La stérilisation par l’ébullition offre une garantie parfaite. Très sensible aux antiseptiques, le vibrion du choléra est tué eu quelques minutes par le chlore à la dose de 1 milligramme par litre. De là l’utilité de la stérilisation par l’eau de Javel, ou par les comprimés titrés d’hypochlorite de calcium (Vincent et Gaillard). Le procédé Lambert donne également une excellente destruction du vibrion du choléra.

La prophylaxie du choléra dans les casernes, dans les camps et les cantonnements, enfin dans les troupes en campagne, se réclame des mêmes mesures générales qui viennent d’être indiquées. En temps de guerre, on ne saurait se dissimuler que cette prophylaxie offrirait des difficultés pratiques considérables si la vaccination spécifique contre le choléra ne fournissait une protection réelle, quoique non absolument complète.

Le diagnostic précoce de tout cas de choléra sera fait et, sans attendre les résultats, le malade ou le suspect sera immédiatement isolé, les locaux et les latrines seront désinfectés. Tous les cas bénins feront l’objet d’un examen bactériologique; les malades ne quitteront l’hôpital qu’après deux examens bactériologiques des selles, à huit jours d’intervalle.

Les voitures d’ambulance seront désinfectées (lessive bouillante, eau de Javel, lavage de la toile, des brancards).

Les laboratoires de bactériologie procéderont également à l’analyse bactériologique des eaux.

En temps de paix, un délégué spécial, désigné par le Préfet et agréé par le Ministre de l’Intérieur est chargé de se mettre en rapport avec les Médecins chefs du Service de santé des places, des hôpitaux, hospices et infirmeries-hôpitaux, à l’effet de prendre toutes les mesures prophylactiques intéressant à la fois l’armée et la population civile.

Les latrines publiques ou payantes seront surveillées et désin-

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fectées. On créera des stations urbaines de désinfection, on mettra à la disposition des petites villes et des campagnes des équipes de désinfection et des étuves automobiles.

Il serait utile qu’une Instruction populaire fût affichée, indiquant les principaux modes de propagation de choléra, le rôle des déjections des malades et de certains sujets sains, celui de l’eau (en insistant sur ce point que ce dernier facteur n’est pas le seul agent de transmission), l’avis à donner aux autorités médicales ou hygiéniques en cas de maladie suspecte, etc. On interdira le dépôt de matières fécales dans les cours, les écuries, les fosses à fumier, les rues et ruelles. L’exportation de vêtements et de linge de corps, de chiffons, etc., provenant de régions où règne le choléra, sera interdite à moins que ces objets n’aient été soumis à la désinfection par la vapeur sous

Prophylaxie spécifique.

Vaccination anticholérique.

La vaccination contre le choléra constitue actuellement une méthode réellement efficace de protection contre cette maladie. La première application en a été faite en 1885 pqr Ferran, en Espagne. Ce médecin avait constaté que les cobayes ayant échappé à la mort par infection due au vibrion, étaient protégés contre une dose mortelle de virus. Il cultivait le vibrion en bouillon à la température de 37“ et injectait des cultures vivantes du microbe.

Haffkine inoculait le vibrion dans le péritoine du cobaye et, après plusieurs passages qui exaltaient sa virulence, il le cultivait en bouillon, dans des ballons larges et aérés, où il s atténuait. C’est cette culture qu’il inoculait comme vaccin.

Le vaccin stérilisé par chauffage à 56“ ou à 60“ a été employé en Russie, en Allemagne, en Grèce, en Italie, en Serbie, etc.

Besredka a préconisé un vaccin anticholérique sensibilisé d’après la même méthode qui lui a servi pour le vaccin antityphique.

Vincent a préparé et appliqué en France, en Serbie, etc., un vaccin anticholérique stérilisé par l’éther. Ce vaccin est préparé avec cinq races de vibrions provenant, autant que possible.

des pays où règne le choléra. Le vibrion est tué en moins d’une minute par l’action de l’éther.

Ces vaccins donnent une protection expérimentale contre l’injection sous-cutanée, ou même intrapéritonéale, de vibrion très virulent.

Chez l’homme, l’injection de vaccin anticholérique de Ferran, qui nécessitait deux ou trois injections, produisait une réaction intense locale (douleur, œdème, rougeur, chaleur) et générale (fièvre, etc.), parfois de la diarrhée, pendant î à 3 jours.

Haffkine injectait sous la peau du flanc 1/10 ou 1/20 d’une culture atténuée sur gélose. Trois à huit jours après, il injectait la [même dose de virus fixe et exalté. Plus tard, Haffkine employa exlusivement ce dernier.

Powel inocule en une fois 1/6 de culture sur gélose du virus exalté de Haffkine. La stérilisation par la chaleur et les antiseptiques (acide phénique), a sans détruire la propriété vaccinante des vaccins Haffkine, la réduisent considérablement » (Salimbeni).

Du mois d’avril au mois d’octobre 1885, Ferran pratiqua 150 000 inoculations préventives chez 50000 personnes.

Avec une patience et une ténacité remarquables. Haftkine a vacciné, d’avril 1893 à septembre 1895, 42197 personnes avec près de 70000 injections. Le vaccin était vivant. Le nombre des sujets vaccinés par sa méthode a, depuis lors, considérablement augmenté. Les vaccinations ont été soigneusement contrôlées, et leurs résultats comparés à ceux d’individus soumis à des conditions semblables d’infection. Dans chaque localité, une moitié seulement des habitants était vaccinée, l’autre moitié servant de témoin. Les résultats ont témoigné d’une efficacité non absolue mais réellement considérable. L’immunité pourrait durer 12 à 14 mois.

Aldo Castellani a repris, en 1909, l’emploi comme vaccinée cultures vivantes, méthode que Ch. Nicolle a également employée. Il recommande d’user, pour la première injection, du vaccin tué de Wright.

L emploi du vaccin stérilisé par chauffage a été recommandé en Allemagne. On injecte 2 milligr. de culture sur agar (une anse de platine) diluée dans l’eau physiologique et additionnée

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d’acide phénique. L’injection s’accompagne d’une notable réaction locale et générale.

Pendant quatre jours, il y aurait une phase négative avec prédisposition à l’infection (Testi).

Cawadias a fait connaître que, pendant l’épidémie survenue dans l’armée grecque au cours de la dernière guerre balkanique, ses cholériques comptaient :