CHAPITRE I

SYMPTOMATOLOGIE

Le typhus exanthématique (^), maladie infectieuse aiguë, sans lésions anatomo-pathologiques spéciales, dont on ne connaît pas encore l’agent spécifique, est caractérisé par une fièvre continue durant une quinzaine de jours en moyenne et par des phénomènes morbides surtout nerveux et respiratoires. Un de ses symptômes, le plus constant, est l’apparition, dès les premiers jours, d’un exanthème caractéristique.

L’évolution clinique du typhus se fait en quatre périodes : d’incubation, d’invasion ou de début, d’éruption ou d’état, de terminaison :

1° Période d’incubation. — La durée de la période d’incubation varie de 5 à 21 jours. En moyenne elle serait de 8 jours pour Jeanneret-Minkine, de 10 jours pour V. Bué, de 11 pour A. Netter. Marsh et Netter ont signalé des cas où l’invasion aurait succédé presque immédiatement à l’infection. En

(*) Synonymie : Typhus pétéchial, typhus tacheté, typhus des camps, etc.

TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.

général cette période n’est signalée par aucun signe attirant particulièrement l’attention. Cependant, vers la fin, on peut noter cpielques troubles digestifs (état nauséeux, anorexie), de la céphalée, de la lassitude, des vertiges, un changement d’humeur. La température est à 57°,5 et le pouls bat à 80. Le lendemain, la céphalée est plus violente, l’anorexie plus corn-, plète. La température monte à 58“. Le malade a déjà un faciès fatigué qui n’est nullement en rapport avec son état. 11 accuse assez communément des douleurs vives dans les membres, une rachialgie pénible, de la céphalée et des vertiges, des bourdonnements d’oreille, pendant les jours qui précèdent immédiatement le début des symptômes.

2° Période d’invasion ou de début. — Parfois après deux ou trois jours de ces prodromes, mais plus souvent encore d’une façon brusque, le malade est pris d’un frisson violent et unique, d’une céphalée atroce, de vomissements fréquents, d’épistaxis dont la durée et l’ahondance effraient celui qui les présente, nécessitant parfois le tamponnement (Bué). La température dépasse 39“, atteint 40“, 40“,5; le pouls bat entre 100 et 120 à la minute, il est dépressible. La respiration est accélérée ; il existe de la toux avec des signes de bronchite légère. La face est congestionnée, les conjonctives sont injectées avec, parfois, écoulement muco-purulent; les paupières sont tuméfiées. Parfois, dès le début, le malade est atteint de délire violent. La langue est saburralé. Le pharynx est un peu rouge. La région épigastrique est douloureuse à la pression. Le malade est généralement constipé; son ventre est indolore. Cependant la diarrhée n’est pas exceptionnelle, avec gargouillement et douleur abdominale provoquée par la pression. Gombemale a signalé des cas de diarrhée cholériforme. Les urines, rares, foncées en couleur, contiennent de l’albumine. Le malade est apathique. Son sommeil est troublé, interrompu par des rêves tristes ; parfois même l’insomnie est absolue, sans que le malade puisse trouver un quart d’heure de repos. Les narcotiques restent en général impuissants (H. de Brun).

5“ Période d'éruption ou d'état. — Dès le quatrième ou le cinquième jour (Netter, Jeanneret-Minkine, Escalier, etc.), ,

SYMPTOMATOLOGIE.

apparaît Y exanthème typhique, exanthème n’esi cependant pas constant et peut manquer dans un dixième ou un vingtième des cas (Netter). Il débute par le tronc; on doit le rechercher tout d’abord aux aisselles, aux épaules, puis au niveau de l’épigastre, sur le thorax, enfin sur les membres, sur l’abdomen où ses éléments sont parfois très nombreux. L’éruption présente deux aspects bien différents. En certains points la peau du malade est parsemée de marbrures dues à l’apparition, sous l’épiderme, de taches très fines, pâles, irrégulières. Mais les éléments éruptifs de beaucoup les plus fréquents sont constitués par des taches sans relief ou à relief insignifiant, parfois cependant papuleuses, à contours arrondis, mais mal définis. Ces taches d’abord roses ou rougeâtres prennent une teinte livide, bleutée. Leur dimension varie depuis celle d’une petite tête d’épingle à celle d’une grosse lentille. Souvent isolées elles peuvent être confluentes et leurs contours deviennent alors irréguliers et découpés.

A leur apparition, comme les taches rosées lenticulaires de la fièvre typhoïde, les taches s’effacent momentanément à la pression. Mais deux ou trois jours plus tard elles s’entourent d’un halo gris bleuté très pâle. Lorsqu’elles étaient saillantes, elles s’affaissent. Il semble que la peau ait subi en cet endroit une contusion légère mais suffisante pour produire une minuscule ecchymose qui ne s'efface plus à la pression. Toutes les taches peuvent ne pas présenter cet aspect pétéchial. Assez fréquemment (10 0/0 des cas seulement au cours d’une épidémie observée pendant la guerre actuelle par Jeannerel- Minkine), les taches subissent une transformation hémorragique; elles rappellent alors tout à fait les taches de purpura. On les rencontre tout d’abord au niveau du dos et dans les régions exposées aux pressions continues (Escalier). Les macules typhiques persistent de 5 à 10 jours en moyenne. La plupart disparaissent sans laisser de traces, mais d’autres se traduisent, parfois jusqu’à la fin de la convalescence, par une teinte bleutée ou une légère pigmentation de la peau.

L’éruption typhique est parfois très précoce et aussi très fugace. Elle peut être réduite, même dans les formes mortelles, à quelques éléments peu marqués qui doivent être parfois recherchés avec soin (H. Vincent). Elle peut même faire défaut chez les enfants âgés de moins de 15 ans. Les macules pourront devenir

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plus visibles ou prendre leur aspect caractéristique après un savonnage du bras et établissement d’une ligature à la racine du membre. On les recherchera dans la paume de la main qui, pour certains auteurs, serait leur siège de prédilection.

En même temps que l’exanthème, parfois même d’une façon plus précoce, existe un énanthème caractérisé par une rougeur sombre, diffuse, de la muqueuse buccale, envahissant les piliers du voile du palais, la luette, les amygdales (Bué, Pétrovitch). Dès le 2' jour, et disparaissant très rapidement, on peut voir parfois sur la muqueuse du palais un certain nombre de taches rouges (5 à 15), de 1 à 3 millimètres de diamètre et à contours dentelés.

L’énanthème buccal atteint les voies respiratoires. Tous les malades présentent dès le début une toux sèche, quinteuse, s accompagnant plus tard d’une expectoration souvent très abondante, purulente et fétide.

L’apparition des éléments éruptifs coïncide avec une augmentation d’intensité de tous les symptômes morbides. Les troubles nerveux, le délire, s’aggravent. L’œil est hagard, le faciès tantôt pâle, tantôt vultueux. La température oscille entre 40“ et 41“; le pouls est faible, petit; le nombre des pulsations est de 110 à 120 par minute, dans les cas de gravité moyenne.

G est à ce moment que se présentent les impulsions au suicide,

1 agitation extrême pendant laquelle le malade veut se lever et sortir,; s’il n’est surveillé, il s’enfuit. Dans les formes bénignes, le système nerveux n’est pas très impressionné par les toxines : le médecin malade fait son auto-observation (Bué). On peut observer cependant, outre la rachialgie et la gastralgie qui ne sont pas rares, une hyperesthésie cutanée, généralisée ou localisée, parfois de très grande intensité.

Vers le huitième jour il semble que la maladie va tourner court. La température tombe d’un degré ou même de deux ; mais cette rémission trompeuse est de courte durée (vingtquatre heures au plus). La fièvre reparaît au même taux que précédemment et s’y maintient jusqu’au quinzième jour.

Durant cette seconde partie de la période d’état les troubles nerveux sont constants, plus ou moins accentués, variables à 1 infini suivant les sujets. Certains malades présentent un délire doux et tranquille ; plongés dans une demi-torpeur ils marmot-

SVMPTOMA TOLOGIE.

tent des paroles incohérentes. D’autres ont un délire nettement systématisé, évoluant autour d’une idée fixe.

Souvent enfin, sous l’influence d’hallucinations terrifiantes, on observe un délire d’action, se rapprochant beaucoup du delirium tremens (de Brun), avec retour des impulsions au suicide.

On a observé également des crises convulsives (E. Job et B. Ballet).

D’une façon générale le délire n’est pas de longue durée bien que, dans certains cas, on l’ait vu persister même après la défervescence (de Brun). Il disparaît assez fréquemment après deux ou trois jours pour faire place à la prostration et à la stupeur. "Vers le 9= jour de leur aftection, les malades demeurent inertes, dans le décubitus dorsal, les yeux presque clos. On a signalé l’inégalité des pupilles, mais le fait n’est pas constant. Les pupilles sont rétrécies, l’ouïe très affaiblie. Les malades sont complètement indifférents à tout ce qui se passe autour d’eux, ils ne reconnaissent pas leur entourage et l’on a beaucoup de peine à les tirer de leur torpeur. Parfois ils sont plongés dans une sorte de coma qui dure jusqu’à la défervescence ou jusqu’à la mort.

Quelque légère qu’elle soit, cette prostration du typhus revêt un caractère bien spécial. Remlinger a récemment attiré l’attention sur une de ses particularités qu’il a appelée « le signe de la langue ». Le typhique ne peut parvenir à sortir sa langue hors de la bouche ou n’y parvient qu’au prix des plus grands efforts. Fumey, Godelier, Billot, Maurin, Masse, H. de Brun avaient déjà constaté ce fait et noté même que, dans certains cas, la langue du typhique semblait attirée vers le pharynx. Certains avaient, de plus, signalé les mouvements fibrillaires et le tremblement qu’elle présente ainsi que l’embarras de la parole. Eu 1893, parlant des manifestations nerveuses qu’il a observées au cours de l’épidémie de Beyrouth, H. de Brun dit : a La langue paraît fixée au plancher de la bouche ; elle est lourde, empâtée, se meut difficilement ; aussi les paroles sont-elles lentes, souvent tremblées.... La langue, projetée hors de la bouche, est animée de mouvements vermiculaires incessants et s’agite sans pouvoir être maintenue dans une position fixe ; les commissures des lèvres sont également tiraillées par les tressaillements de 'leurs élévateurs, et la

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mâchoire elle-même peut présenter dans sa totalité des secousses tellement violentes qu’il m’a été impossible parfois de prendre la température buccale. Dans les formes moyennes et légères, les paroles sont tremblées d’une façon frappante, et ce symptôme peut persister assez longtemps après la défervescence pour m’avoir permis de faire un diagnostic rétrospectif un mois et demi après la guérison. »

Congestionnée, large, étalée, plus volumineuse qu’à l’état normal, la langue est d’abord couverte d’un enduit muqueux blanc au début, puisjaune, puis brun ou noir, épais et fendillé. Les bords et la pointe sont rouge-vif. D’autres fois elle est sèche, petite, ratatinée, comme cuite et racornie. Les lèvres et les dents sont sèches, noires, fuligineuses.

Le tremblement n’est pas seulement localisé à la langue, aux lèvres, à la mâchoire. Il est aussi, le plus souvent, très accusé au niveau des mains où ses oscillations verticales, isochrones et d’égale amplitude, le font ressembler au tremblement alcoolique (de Brun).

La carphologie, les soubresauts des tendons sont plus constants et plus accusés que dans la fièvre typhoïde.

Les réflexes cutanés, abdominal, crémastérien, sont abolis, d’une façon assez constante (Potel).

L’abdomen est aplati ou un peu développé ; la constipation persiste ou bien on peut noter une ou deux selles diarrhéiques. Fréquemment on observe du relâchement des sphincters ; les garde-robes et les mictions sont involontaires. Parfois aussi il existe une véritable rétention urinaire nécessitant le cathétérisme.

L’urine, un peu plus abondante qu’au début, contient très souvent de l’albumine, avec ou sans augmentation de l’urée. L’albuminurie, notée chez la moitié des malades, disparaît, d'ordinaire, vers le 15® jour. La peau est chaude, parfois humide. Le pouls ne dépasse guère 115 à la minute, il est petit, faible, dépressible, souvent intermittent (Netter). La rate est légèrement tuméfiée. L’amaigrissement est extrême. On constate assez constamment la. raie vaso-motrice de l’insuffisance surrénale (Bué). Combemale a signalé le développement, sur la face, d’une efflorescence grisâtre, cristalline, formée de graisse (?), dans quatre cas, dont deux mortels en quelques heures.

SYMPTOMATOLOeiE.

4“ Période de terminaison. — La mort survient dans 15 à 50 pour 100 des cas, à des périodes variables de la maladie, mais plus habituellement on l’observe au cours du second septénaire, du onzième au treizième jour (Jeanneret- Minkine). Elle est due le plus souvent à une syncope cardiaque subite.

Dans les cas favorables, au quatorzième ou au quinzième jour, se produit une amélioration critique. Très rarement la défervescence est brusque, en quelques heures. Le plus ordinairement la température baisse lentement, en lysis. En trois, quatre, cinq jours elle redevient normale, voire hyponormale. En même temps, et brusquement, le pouls tombe à 80, présente même, parfois une lenteur insolite tout en conservant des caractères normaux de rythme et de tension.

La peau se desquame par fines petites lamelles squameuses qui, à jour frisant, donnent à la peau un reflet blanc grisâtre, métallique (Escalier). Les troubles nerveux s’atténuent progressivement et disparaissent en quelques jours .-Parfois après un sommeil paisible de plusieurs heures, le malade se réveille transformé. 11 reconnaît les personnes qui l’entourent, ne délire plus, mais conserve généralement une surdité plus ou moins marquée, un faciès hagard qui persiste plusieurs semaines.

La langue devient nette et humide, l’appétit renaît, insatiable ; souvent survient une crise sudorale, polyurique ou diarrhéique.

L’impotence musculaire est très marquée, l’amaigrissement extrême. La convalescence est tovjours longue-, les forces reviennent lentement, la fatigue se fait rapidement sentir. Durant un mois environ le convalescent éprouve une sensation de dépression physique et d’épuisement général, un besoin exagéré d’alimentation et de sommeil très prolongé.

Les récidives sont rares mais possibles.

Complications.

Nombreuses sont les complications qui peuvent survenir au cours de la convalescence.

Parmi celles-ci on doit placer au premier plan la myocardite qui est sinon constante du moins extrêmement fréquente et qui se traduit par l’accélération et l’alîaiblissement des battements

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cardiaques, l’assourdissement très marqué des bruits du cœur, la diminution de la pression artérielle, la déchéance et l’irrégularité du pouls. II faut que le médecin examine attentivement, et chaque jour, l’état du cœur de son malade afin de parer aux accidents, parfois mortels, qui accompagnent l’insuffisance cardiaque.

Les complications broncho-pulmonaires sont parmi les plus fréquentes. On peut observer de la bronchite simple ou de la bronchite capillaire, de la pneumonie, de la broncho-pneumonie. Le malade n’accuse ni point de côté, ni toux, ni expectoration; on note seulement une accélération des mouvements respiratoires et une coloration légèrement violacée, cyanotique, du visage. On a signalé Aqs vomiques (Combemale), de la gangrène pulmonaire, de la pleurésie purulente.

Le laryngo-typhus peut être observé, ainsi que les ulcérations des cordes vocales, la périchondrite laryngée avec œdème de la glotte.

Les escarres sacrées, trochantériennes, malléolaires ne sont pas rares.

La gangrène de la bouche, celle du scrotum, des grandes lèvres, des extrémités, des membres inférieurs, surtout par oblitération artérielle, sont assez fréquentes, d’étendue variable, nécessitant parfois de multiples amputations.

On observe assez souvent des périostites, des névrites périphériques (Job et Ballet, Bué), des suppurations ganglionnaires, des phlegmons, des adéno-phlegmons, des érysipèles (Déléarde et d’Halluin), etc.

L’otite moyenne suppurée et la parotidite suppurée sont fréquentes ainsi que la phlegmatia alba dolens. Certains malades présentent, longtemps après leur typhus, un œdème considérable des membres inférieurs, coïncidant parfois avec de l’œdème des paupières, le plus fréquemment sans albuminurie. Enfin Déléarde et d’Halluin, Bué, ont signalé la gravité exceptionnelle des diphtéries bucco-pharyngées survenant pendant la période évolutive du typhus, ou pendant la convalescence et la fréquence des diverses manifestations tuberculeuses se produisant à échéance plus ou moins éloignée.

s Y MP TOM A TOLOGIE.

Formes cliniques.

On a décrit un certain nombre de formes cliniques, différenciées par la prédominance de certains symptômes ou la rapidité d’érolution de la maladie. Nous les rappellerons brièvement.

Typhus inflammatoire. — Forme survenant chez les sujets jeunes et vigoureux, chez les personnes appartenant aux classes aisées; elle est caractérisée par l’élévation de la température, la violence de la céphalée, le délire aigu au cours duquel les tentatives de suicide ne sont pas exceptionnelles.

Typhus ataxique, adynamique, atüxo-adynamique. — Formes suffisamment caractérisées par les qualificatifs qui servent à les désigner; elles sont généralement graves.

Typhus siderans (Jaccoud) au cours duquel la mort peut survenir en deux, trois jours, parfois même en quelques heures. Cette forme est observée chez les alcooliques (Baudens).

Typhus léger à durée très courte, encore appelé par Hildebrand typhus levissimus quand il ne s’accompagne pas d’éruption. Dans ces cas le début passerait inaperçu sans la notion d’épidémie. 11 est généralement brusque avec frisson, céphalée, vertiges, courbature, insomnie. La langue est chargée, la peau chaude, la rate légèrement tuméfiée. Il existe un peu de bronchite. Ces symptômes s’accentuent durant quatre ou cinq jours, puis la maladie tourne court. Le malade a des sueurs profuses, présente fréquemment des lésions d’herpès labial. On a qualifié ces cas de synoque, fièvre éphémère (Netter). Il existe des formes abortives, à début brutal, qui cèdent brusquement après trois ou quatre jours. Le malade a fréquemment de l’herpès facial.

Enfin sous le nom de typhysation à petite dose, Jacquot a désigné l'ensemble de symptômes : malaises, fièvre légère, perte de l’appétit, nausées, céphalée, affaiblissement intellectuel que, durant plusieurs semaines, peuvent présenter des sujets exposés à la contagion et qui, en apparence, ne sont pas atteints de typhus. Combemale a signalé des faits cliniques semblables au cours de l’épidémie de Lille. Il s’agit de formes atténuées de l’infection.