CHAPITRE II

DIAGNOSTIC

Au début d’une épidémie ou lorsqu’il s’agit de cas isolés le diagnostic du typhus exanthématique est toujours délicat. 11 est toujours incertain axant l’apparition de l’éruption (Murchison).

La brusquerie du début, la température s’élevant à 40“, 40" 5 et le pouls à 100 et 120 dés les premiers jours, la précocité des symptômes nerveux, aux deuxième ou troisième jours, la constipation sans phénomènes intestinaux, les épistaxis abondantes et fréquentes, les phénomènes de congestion, l’injection des conjonctives, de la muqueuse pituitaire, des premières voies respiratoires, les vomissements presque constants ne sont certes pas des éléments de diagnostic à dédaigner. Mais ils n’acquièrent leur pleine valeur qu’à l'apparition de l’exanthème avec tous ses caractères : début précoce aux deuxièmercinquième jours, caractère pétéchial, abondance et généralisation des éléments éruptifs (sauf au visage), transformations successives de ces éléments qui persistent assez longuement. Enfin la constatation de l’énanthème, le « signe de la langue », les phénomènes d’ordre nerveux, surtout les tremblements, la perte de mémoire, pourront être des indications précieuses.

Il faut se rappeler que le médecin, suivant les conseils de A. Netter, peut tirer un grand parti des éléments suivants :

1“ Existence de cas transmis au personnel médical (médecins, infirmiers, etc.);

2“ Condition sociale des premiers malades (vagabonds, miséreux, prisonniers) ;

3» Age souvent avancé des malades;

4“ Prédominance de la maladie dans la saison froide.

Le plus souvent le diagnostic est facilité par les commémoratifs, la connaissance d’une épidémie actuelle, le fait bien

DIAGNOSTIC

établi que le sujet vient d’une maison où il y a eu des malades, qu’il a été en contact direct ou indirect avec des typhiques. Cependant, même dans ces cas, il faudra établir un diagnostic différentiel précis.

La fièvre typhoïde est, de toutes les maladies, celle qui présente les plus grandes analogies cliniques avec le typhus exanthématique. Le début est généralement beaucoup plus lent; l’injection des conjonctives, si spéciale dans le typhus, est absente dans la fièvre typhoïde. L’éruption est plus tardive et moins abondante. Cependant les taches rosées peuvent se généraliser, acquérir de grandes dimensions et présenter, notamment en temps de guerre, le caractère purpurique ou hémorragique. La diarrhée est plus fréquente au cours de la fièvre typhoïde que la constipation, alors que c’est l’inverse dans le typhus. Dans ce dernier la température atteint 40”, 40" 5, d’emblée et se maintient à ce taux durant cinq ou six jours, sans rémission notable. Les signes généraux et les symptômes de torpeur ont été, durant cette guerre, parfois tellement marqués au cours des fièvres typhoïde et paratyphoïdes qu’on a pu penser au typhus. En pareil cas, le séro-diagnostic chez les non-vaccinés ou l’ensemencement du sang, pendant la vie, et de la, bile, après la mort, ont permis d'établir le diagnostic. Au cours de la guerre actuelle, en Serbie, Pétrovitch a vu le typhus faire son apparition dans les salles de dothiénentériques. Dès le deuxième jour les malades présentaient de la photophobie, delà turgescence du visage, une rougeur sombre, diffuse de la gorge avec piqueté rosé ; la langue était chargée, rouge sur les bords et à la pointe. Un savonnage des bras et du tronc permettait déjà de constater l’exanthème à son début. Les bruits du cœur étaient déjà affaiblis.

La fièvre récurrente ou typhus récurrent a un début plus brusque et plus dramatique que le typhus exanthématique : frisson très violent, nausées, vomissemements bilieux, douleurs articulaires et musculaires, température à 40", 41", même à 42" d’emblée, hypertrophie du foie et de la rate qui est douloureuse à la percussion. Ces phénomènes disparaissent brusquement après quatre à six jours. La température tombe à 37“ et le malade peut se croire guéri. Mais, au bout d’une semaine environ, un nouvel accès se produit, en tout semblable au premier. 11 n’y a pas d’exanthème; tout au plus, et excep-

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tionnelleraent encore, peut-on constater une roséole discrète. De plus, durant tout l’accès, l’examen du sang permet d’y retrouver les spirochètes spécifiques.

La fièvre palustre à type continu ne s’observe généralement pas pendant la même saison, dans les pays où paludisme et typhus sont endémiques. Le typhus est plus commun en hiver et au printemps, la fièvre palustre, en été et en automne. L’hypertrophie et la consistance de la rate, l’absence d’exanthème et de stupeur jointes à la notion de paludisme, enfin l’examen du sang et la constatation de l’hématozoaire de Laveran, mettront sur la voie du diagnostic que l’efficacité du traitement par la quinine viendra confirmer.

L’éruption du typhus a pu faire confondre cette affection avec la rougeole, surtout chez les enfants. La période prodromique de la rougeole est bien caractéristique avec son coryza, son larmoiement, ses éternuements. L’éruption, qui apparaît vers le quatrième jour, atteint le visage qui est respecté dans le typhus. Dans la rougeole la température s’abaisse dès que paraît l’exanthème; la rate est normale.

La méningite cérébro-spinale a été aussi confondue avec le typhus. Dans la méningite ily a de la photophobie, de la crainte du bruit alors que chez le typhique les sens sont émoussés et la surdité est habituelle. Le visage du méningitique exprime la soutfrance et l’inquiétude, celui du typhique la stupeur et l’indifférence. Le méningitique présente de la raideur de la nuque et le signe de Kernig; il n’a pas d’exanthème.

La grippe peut donner lieu à des exanthèmes scarlatiniformes, morbilliformes, des éruptions papuleuses (Van Swieten, Comby, Perrenot) avec rougeur du pharynx et aspect typhoïde qui ont pu déterminer des confusions au début des épidémies. Le début de la grippe est plus rapide même que celui d’un typhus à début brusque. La température qui, d’emblée, s’élève à 40°, 41“ ne reste que peu de temps à ce taux. Tantôt elle baisse brusquement après deux ou trois jours pour ne pas remonter ; tantôt, après une chute brusque très marquée, durant douze à vingt-quatre heures, elle remonte aussi haut qu’avant la chute, formant ainsi une dépression en clocher renversé (le V grippal de J. Teissier) ; tantôt elle descend en lysis. Outre la marche de la température, le catarrhe oculonasal, les arthralgies, le caractère névralgique de la céphalalgie

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qui est souvent sus-orbitaire, les transpirations fréquentes, permettront de faire le diagnostic.

La pneumonie du sommet s’accompagne parfois de phénomènes typhoïdes alors que, durant plusieurs jours, malgré une exploration minutieuse, on ne trouve pas toujours de signes locaux. Le début est ordinairement facile à préciser; la dyspnée, la sécheresse de la langue, la rougeur des pommettes, la présence de vésicules d’herpès, l’absence de pétéchies, enfin l'exploration des poumons, viendront préciser le diagnostic.

La fièvre tachetée {Spotted fever) des montagnes Rocheuses présente avec le typhus exanthématique les plus grandes ressemblances : début par de violents frissons, température à 40“, 41“ dès le deuxième jour avec, du deuxième au cinquième, éruption tout à fait semblable à celle du typhus : taches rosées se généralisant et se transformant en pétéchies, mais apparaissant d’abord aux poignets et aux chevilles. Ce n’est que plus tard qu’elle atteint le thorax et l’abdomen. 11 existe en outre de la constipation, de l’hypertrophie de la rate, du délire, une teinte subictérique de la peau et des conjonctives, des urines rares et albumineuses, des œdèmes. Cette affection sévit surtout au printemps et en été. Wilson et Chowning ont prétendu qu’elle est due à un piroplasme rare dans la circulation périphérique, abondant au contraire dans la circulation viscérale. Leur découverte n’a pas été confirmée par les recherches de Stiles et de Ricketts. La quinine à haute dose permettrait la guérison de la spotted fever (Anderson).

Enfin il faudra se souvenir qu’il existe des cas où le diagnostic est rendu extraordinairement difficile par l’association et l’enchevêtrement de deux maladies bien différentes réalisant un type de « maladie mixte » (Kelsch, Remlinger) ne rappelant en rien les maladies constituantes. Parmi ces maladies mixtes il y a lieu de signaler spécialement l’association- du typhus avec la fièvre récurrente, avec la fièvre typhoïde, avec la dysenterie, le scorbut. Exceptionnelles en temps de paix, ces associations morbides ne sont pas rares en temps de guerre. 11 importe d’être prévenu de leur existence.