LES CAUSES DÉTERMINANTES

De nombreuses recherches bactériologiques ont été entre- ^ prises à l’effet d’isoler l’agent pathogène du typhus. Cet agent est jusqu’ici inconnu. L’ensemencement du sang dans les milieux usuels est négatif. Thoinot et Calmette ont décrit un parasite flagellé ; Bruhl et Dubief, un diplocoque ; Gotschlick, un protozoaire analogue à un piroplasme endoglobulaire ou libre, mobile; Plotz, un bacille spécial, etc....

Ricketts et Wilder ont signalé, dans le sang, des corpuscules très rares, toujours libres, que Gavino et Girard ont retrouvé sous l’aspect de corps « bacilliformes » de 2 sur i/2 (jl présentant aux extrémités deux petites masses arrondies en haltère, mais dont la signification est, pour eux, très obscure et dont le rôle étiologique ne leur paraît pas démontré.

Proescher colore les frottis de sang pendant 3 à 10 heures avec le carbonate de bleu de méthylène à 1 pour 100, phéniqué à 1 pour 100 ; il a vu de très fins diplocoques et diplobacilles de 0,2 à 0,3 (I., inclus dans les cellules endothéliales des vaisseaux.

Il y a lieu de penser que le virus du typhus exanthématique appartient au groupe des virus invisibles ou filtrants. L’ultramicroscope ne révèle rien dans le sang des malades.

L’inoculation de ce sang détermine la maladie. Motchowkowsky, après cinq essais infructueux sur lui-même, eut un résultat positif la 6® fois. Du sang fut prélevé chez une jeune fille atteinte de typhus, au 10® jour, et présentant des pétéchies nombreuses. Le sang fut inoculé à Motchowkowsky. L’incubation fut de 18 jours, après lesquels celui-ci eut un violent frisson, de la fièvre (40“,3), du délire, un état comateux pendant 14 jours, accompagné d’éruption pétéchiale, de bronchite et de myocardite.

Au Mexique, où le typhus règne fréquemment et porte le nom de tabardillo, Otero a également inoculé le sang de malades à quatre individus sains. Dans un cas, l’injection de 1/5 de c. c. de sang de tabardillo à un homme en état de misère physiolo-

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gique détermina un typhus grave après une incubation de il jours.

Yersin et Vassal ont réussi, en Indo-Chine, à inoculer cette maladie à deux coolies, à l’aide de sang prélevé au 2® jour de la maladie. L’incubation fut de 14 et 21 jours.

De ces premières expériences, on peut donc conclure que le parasite du typhus exanthématique existe dans le sang des malades.

La confirmation bien précise en a été obtenue par les belles recherches de Ch. Nicolle, Comte et Conseil, de Tunis.

Ces savants ont établi que les singes supérieurs sont réceptifs pour le virus typhique et constituent les milieux d’élection pour l’inoculation. Ces auteurs ont inoculé au chimpanzé le sang d’un typhique au 5® jour; après 24 jours, le singe eut de la fièvre, avec éruption au 5« jour sur la face, les oreilles, les flancs.

11 ne s’agit pas d’une lésion d’ordre toxique, car le sang de cet animal est lui-même virulent et inoculable, au 4® jour, au macaque chinois. Ce dernier prend le typhus après incubation de 13 jours. 11 n’est pas inoculable primitivement.

En résumé, l’injection de un centimètre cube de sang de malade suffit pour déterminer à coup sûr le typhus chez le chimpanzé. Les symptômes et l’évolution rappellent le typhus de l’enfant ; la fièvre en est le caractère fondamental. La mort peut survenir.

On peut réaliser ainsi des passages en nombre indéfini. Après guérison, les singes ont l’immunité. Le sérum de l’homme ou de singe guéri a des propriétés préventives et curatives pour le singe mais ne les conserve que pendant 15 à 25 jours.

Le sang est virulent 2 jours avant et pendant toute la durée de la fièvre, et quelques jours après (Ch. Nicolle, Comte, Gonor et Conseil). Une température de 55“ pendant 15 minutes (Gavino et Girard) et même de 50“ (Ch. Nicolle) tue le virus. L’incubation du typhus des singes est de 4 à 28 jours, en moyenne 5 à 8 jours. Le typhus est semblable à celui de l’homme (injection conjonctivale, exanthème, fièvre à début brusque ou progressif, anorexie, abattement, etc.).

Au Mexique, Goldberger et Anderson, puis Ricketts et Wilder ont, peu après Ch. Nicolle et ses collaborateurs, confirmé l’inoculabilité du virus typhique au Macacus rhésus, avec incubation de 5 à 12 jours. Les animaux guérissent. L’inocu-

TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.

lation initiale fut presque toujours positive. Ricketts et Wilder utilisaient du sérum provenant du sang défibriné, puis centrifugé (Nicolle laissait coaguler le sang).

Gavino et Girard ont répété avec succès, sur Atelles velîerosus, l’ensemble des recherches ci-dessus.

En diluant le sang des malades et le filtrant sur filtre Berkefeld, Ricketts et Wilder n’ont pu inoculer le typhus; mais la partie laissée sur le filtre était virulente.

Nicolle a réussi, une fois sur six, par injection de sang filtré. Campbell a échoué.

Les animaux de laboratoire avaient été considérés comme réfractaires au typhus. Mais Ch. Nicolle a démontré la sensibilité du cobaye au virus. L’infection se traduit par un seul symptôme, d’ailleurs inconstant, la fièvre, qui dure huit à douze jours et survient une semaine après l’inoculation. Pendant cette période, le sang est virulent pour le singe, ou le cobaye, même si l’animal fournisseur de sang n’a pas de fièvre. Les passages peuvent être réalisés indéfiniment en alternant singes et cobayes.

En séparant les divers éléments du sang. Ch. Nicolle a vu que les globules blancs, à dose infinitésimale sont très virulents; le plasma l’est moins; les globules rouges sont inactifs.

Le virus exanthématiffue parait donc avoir pour localisation les leucocytes du sang {’■).

Les constatations qui précèdent éclairent déjà d’une lumière particulière l’étiologie du typhus exanthématique. On doit se demander, en effet, étant donnée la contagiosité considérable du typhus, quel est l’intermédiaire de la contagion chez le malade. La contagion s’exerce-t-elle par les sécrétions normales ou pathologiques : salive, expectorations, urine, etc.? 11 ne paraît pas qu’il en soit ainsi, contrairement à l’opinion qui avait cours autrefois. Netter, Ch. Nicolle nient, à cet égard, le rôle de l’expectoration.

D’autre part, l’existence bien démontrée du parasite dans le sang devait conduire à penser qu’à l’exemple de ce qui se produit pour le paludisme et pour la fièvre jaune, la transmission

(*) Le sang des malades et des animaux inoculés montre la nécrose des polynucléaires neutrophiles, parfois considérable. Le noyau a un aspect mûriforme et le protoplasma présente des granulations de couleur lilas (Ch. Nicolle).

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du virus exanthématique est effectuée par un ectoparasite ou par des insectes piqueurs.

Mais Ch. Nicolle a constaté que la piqûre à des singes normaux de moustiques, de stomoxes, de tiques, de puces, de punaises ayant sucé le sang de malades, est sans effet.

Dans les mines de phosphate de Tunisie, où les puces sont très abondantes et piquent tout le monde, les indigènes seuls ont le typhus.

Les moustiques, les tiques, n’existent pas en hiver ni au printemps, époques auxquelles le typhus sévit spécialement. Enfin, dans les camps de prisonniers, en Allemagne, où régnait le typhus, les poux pullulaient, mais il n'y avait ni puces ni punaises.

Ricketts et Wilder ont vu également que ni les puces, ni les punaises ne transmettent le typhus au singe. Ch. Nicolle, Conseil et Comte ont établi que c’est le pou, et particulièrement Pediculus vestimenti, qui sert d’agent d’inoculation. Sur plus de 800 cas de typhus observés à Tunis en 1908, les 15/16 de ces malades avaient des parasites, ou bien étaient des vagabonds exposés à la piqûre des poux. Leur contagiosité incontestable disparaissait lorsqu’on les avait baignés et changés de linge. Dans quatre cas de typhus, la maladie avait sûrement succédé à la piqûre des poux.

L’expérimentation a, du reste, vérifié l’exactitude de cette proposition. Des poux, nourris avec du sang de singe (bonnet chinois) atteint de typhus expérimental, et laissés pendant huit heures, transportés sur un autre macaque, lui donnèrent le typhus.

Ricketts et Wilder (le premier de ces savants mourut du typhus à l'occasion de ces expériences) obtinrent aussi des infections positives avec des poux de corps ayant été déposés sur des malades ou sur des singes infectés, puis transportés sur des singes sains. 11 en fut de même avec le produit du broyage des excréments de poux inoculé sous la peau, avec le broyage des poux eux-mêmes, ayant piqué un malade trois jours auparavant. Ayant recueilli un millier de jeunes poux provenant de 140 poux adultes nourris sur un typhique, Ricketts et Wilder les amenèrent à l’état adulte. Cette génération donna des poux qui, placés sur un macaque, ne déterminèrent aucune infection. Mais, ultérieurement, ce singe fut réfractaire à une très forte inoculation.

TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.

Pour Ch. Nicolle, la piqûre du pou n’est pathogène que du quatrième au septième jour après un repas infectant.

Pediculus vestimenti est donc l'hôte intermédiaire en meme temps que l'agent de transmission du typhus. Lorsque le pou a absorbé du sang de malade, le parasite du typhus l'infecte lui-même après un stage de quelques jours. Peut-être y a-t-il une véritable maladie du pou. En tous cas, il y a multiplication du germe exanthématique qui devient, après ce délai, inoculable à l'homme. C'est peut-être chez le pou que la recher- . che du virus pourrait être faite le plus fructueusement.

On peut conclure que l’agent de transmission du virus exanthématique est le pou du corps ayant piqué lui-même un malade atteint de cette affection. Le sang du malade est virulent pendant toute la durée de l’affection et même pendant quelques jours avant le début et quelques jours après la guérison.

Le germe infectieux se conserve avec sa virulence dans le tube digestif des poux, s’y multiplie et y subit une évolution spéciale ; il est inoculé par le pou ou par ses excréments très abondants déposés sur une excoriation cutanée. L’expérimentation sur le singe a vérifié ce dernier mode de contagion.

Le pou n’est capable de transmettre le typhus que pendant quelques jours. Mais il peut redevenir contagieux après un nouveau repas infectant. Enfin, sa descendance peut parfois transmettre l’infection (Ch. Nicolle).

Des exemples cités par .leanneret-Minkine montrent que la piqûre du pou peut être beaucoup plus sûrement infectante que l’inoculation involontaire avec des instruments souillés par du sang de typhique. Tel fut le cas pour un garçon de salle d’autopsie qui resta indemne malgré des excoriations ou des plaies quotidiennes et ne se désinfectait pas. Pourtant, cet homme prit plus tard le typhus en soignant un malade.

On a cité des cas dans lesquels le typhus paraît être survenu en dehors de toute piqûre par Pediculus vestimenti. Des médecins, soignant des malades, mais protégés par des gants de caoutchouc, des vêtements hermétiques, des bottes, ont cependant contracté le typhus. Cette constatation, si elle se vérifiait, semblerait établir que le pou n’est pas l’unique agent de transmission (Larrieu). Toutefois, il paraît démontré qu’une piqûre unique faite par un pou infecté est capable de provo-

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quer le typhus. On comprend que cette piqûre puisse passer inaperçue, d’autant plus que le pou pique presque aussitôt, s’il est affamé.

Des trois espèces parasites, P. capitis, P. pubis, P. vestimenti, c’est ce dernier qui est l’agent de beaucoup le plus habituel de la transmission du typhus. Le P. capitis ayant piqué un typhique conserve le virus pendant vingt heures au moins et, déposé sur le singe, lui donne le typhus (Anderson et Goldberger). Le P. vestimenti atteint, à l’état adulte, 3 et même A millimètres de longueur (Jeanneret-Minkine). 11 a trois paires de pattes par lesquelles il se fixe et se déplace sur les vêtements. 11 se niche à l’endroit des plis des vêtements et sur ces derniers. 11 dépose ses œufs sur les fibres de coton ou de laine des vêtements, mais il peut aussi les déposer sur les poils du corps. Dès sa naissance, qui a lieu en six à sept jours, l’insecte pique l’homme. La ponte se fait aussi sur l’étoffe des paillasses. L’optimum de température pour la ponte est de 28». Elle est retardée à 200 gt à 35-40».

P. vestimenti ne se nourrit que de sang, et meurt s’il en est privé pendant deux à cinq jours. 11 ne se fixe sur la peau que lorsqu’il pique l’homme pour se nourrir. Très avide de sang, il en absorbe en excès, jusqu’à un milligramme. C’est ce qui explique l’abondance de ses déjections par lesquelles peut se produire l’infection, à l’occasion du grattage.

La puissance de multiplication de P. vestimenti est, d’après Jeanneret-Minkine, considérable, puisqu’en un mois, un couple peut donner naissance à plus de 2 000 descendants. On voit d’ailleurs quelquefois, chez les Arabes, les vêtements elle corps entièrement recouverts de ces parasites.

Lorsqu’il est affamé, le pou est capable de quitter les vêtements abandonnés ou la paille de couchage et de rechercher sa nourriture. Il peut donc se déplacer,'quoique avec lenteur, vers un homme voisin. C’est certainement ce qui se produit dans les cantonnements et les tranchées, les hommes non infestés pouvant se contaminer en couchant sur la paille.

Le pou du corps ne se conserve pas dans les climats chauds. Ce fait a été observé au Mexique. A Tampico, les ouvriers pouilleux qui viennent chercher du travail sont débarrassés en cinq jours de leur vermine, sans qu’aucune mesure soit prise. L’épidémie si grave qui a sévi en Serbie s est arrêtée en été, « parce

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qu’en cette saison, les poux avaient disparu » (Hirschfeld).

Des exemples nombreux, relevés dans l’histoire médicale du typhus, témoignent de la contagiosité excessive de cette maladie.

L’apport du germe par un seul malade peut déclancher une épidémie grave. On l’a vu à l’occasion de l’épidémie de 1893. Thoinot et Ribierre ont résumé dans un tableau instructif le rôle de la contagion, à l’occasion des cas survenus à Paris à la même époque :

, 20 vagabonds malades à Paris contagionnent :

Le dépôt Les asiles , post es, garnis le Pala is de Justice

41 détenus, 42 vagabonds, 1 greffier.

4 gardiens. 3 logeurs, 3 divers.

Ces typhiques, soignés dans les hôpitaux, y déterminent 23 cas.

Au total 127 personnes contaminées.

Le typhus, ainsi qu’on l’a vu, est transmissible pendant la période prodromique. En 1893, à Lille, quinze personnes ayant été en contact avec un prisonnier, prirent le typhus. Or, le prisonnier n’eut lui-même le typhus que quelques jours après. Le typhus est également transmissible après la guérison. A la même époque, une femme F... d’Amiens, soigneusement isolée et guérie d’un typhus bénin, sortit de l’hôpital et communiqua le typhus à une autre femme qui vint la voir. Quelques jours plus tard, elle se rend à Dreux et y apporte le typhus.

Les notions exposées précédemment au sujet du rôle du Pediculus donnent l’explication de cette transmission tardive par des poux ayant piqué à la fin de la période fébrile ou même pendant plusieurs jours après celle-ci, le sang restant encore infectant. Le pou conserve lui-même pendant quelques jours, et après une incubation définie, le germe du typhus.

On comprend ainsi par quel moyen se propage le typhus non seulement chez ceux qui ont été en rapport direct avec le malade, mais encore chez ceux qui ont été en contact avec ses vêtements, son linge, sa literie, ses matelas, ses paillasses, etc.

Il est utile cependant de rappeler que Pediculus vestimenti meurt au bout de quelques jours s’il n’a pu se nourrir de sang.

La propagation du typhus a été signalée chez des infirmiers qui manipulent les vêtements de typhiques, chez ceux qui

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s’occupent du vestiaire dans les hôpitaux, chez ceux qui réparent les capotes de soldats non désinfectées. La contagion peut s’effectuer dans les wagons, les voitures publiques, les prisons, etc., par l’intermédiaire des poux à la recherche d’un hôte humain. La cause d’infection peut cependant rester incertaine. Tel fut le cas pour un avocat qui prit le typhus en 1893, à Lille, au Palais de Justice où l’on jugeait des vagabonds et des voleurs. Il en mourut ainsi que son secrétaire. On ne put trouver le point de départ du contage.

Les anciens médecins ont beaucoup insisté sur la transmission du typhus par des masses humaines faméliques, en apparence non atteintes elles-mêmes (Périer, Vital, Maurin). Kelsch l’a confirmé. L’épisode du bateau Shea-Gehald, cité par Griesinger, est connu. Ce bateau parti d’Égypte en novembre 1860, arriva à Liverpool le 16 février suivant. Il avait un équipage indigène mal nourri, diarrhéique, atteint de mal de mer, mais sans typhus. Or, trois personnes ayant visité le bateau à l’arrivée prennent le typhus; l’une en meurt. Quelques matelots envoyés dans les hôpitaux pour maladies diverses y apportent le typhus :

1 médecin, 1 éléve, 2 infirmiers, 2 porteurs, 17 malades sont atteints. Les matelots au nombre de 340 étant allés se baigner,

3 garçons de bains sur 6 prennent le typhus, etc.

Il paraît bien vraisemblable que le typhus régnait parmi ces hommes, sous une forme fruste fréquente chez les sujets faméliques. Du reste 11 décès étaient survenus, pendant la traversée en Méditerranée.

Ces formes insolites du typhus, sans fièvre, mais avec diarrhée, affaiblissement et mort rapide ou subite, ont été observées dans toutes les épidémies, en particulier chez les Serbes en 1915. Nombre de ces cas ont été étiquetés sous des rubriques diverses : misère physiologique, dysenterie, etc.

L’importance épidémiologique de ces formes bâtardes n’a pas besoin d’être soulignée. Il faut toujours faire une enquête précise pour observer la filiation des cas. Ainsi qu’on l’a vu, celle-ci n’est pas toujours facile à établir. Il arrive assez souvent que les premiers cas sont méconnus. D’autres fois, les malades ou les convalescents sont répartis dans les hôpitaux voisins, renvoyés trop tôt, et non désinfectés. Ce sont ces malades qui répandent partout le typhus, par les poux qu’il transportent avec eux.