LE SYSTÈME NERVEUX DES RACHIS A SIX VERTÈBRES LOMBAIRES

— L'étude des dispositions que présentent les racines nerveu-

ses des nerfs lombaires dans les cas de six éléments est très importante, parce qu’elle nous permet de comprendre la signilication de la vertèbre supplémentaire.

Or, la disposition du plexus lombo-sacré est assez variable

suivant les cas.

1'e vertèbre lombaire.

On voit, d'une façon parfaite, les détails des masses transversaires. En haut (a) l'apophyse articulaire avec la 122 thoracique. En arrière, et nettement détachée, l'apophyse mamillaire (b). En dessous de cette dernière, et séparée d'elle par une échancrure, l’ipophyse styloïde (c). Sur la face externe de cette masse latérale, on distingue deux tubercules arrondis (4 et e). qui sont les tubercules d’articulation avec les pièces costales.

A l'état régulier, les quatre premières racines lombaires constituent le plexus lombaire : de la première se détache le tronc commun du grand et du petit abdomino-génital: de la seconde partent les nerfs musculo-cutané et génito-crural. Des deux dernières partent les racines principales des nerfs cru-

ral et obturateur. La grosse racine du cinquième nerÎ lombaire forme le premier élément du plexus sacré.

Dans les rachis à six Yertèbres lombaires, il exi$te six racines nerveuses dont les cinq premières forment le plexus lombaire.

Sur un sujet présentant cette variation, la première racine lombaire donnait les deux nerfs abdomino-génitaux; la seconde, le nerf génito-crural; la troisième, le nerf musculocutané. Le reste du plexus était régulier. Il semble, dans ce cas, que l'augmentation numérique des vertèbres soit la conséquence d’un dédoublement de la deuxième pièce lombaire.

Sur un sujet noir, la disposition du plexus était la suivante : Le premier nerf lombaire donnait les deux abdomino-génitaux; le second donnait les nerfs génito-crural et musculo-cutané; le troisième donnait une double racine pour les nerfs crural et obturateur. Les quatrième ef cinquième nerfs lombaires présentaient absolument la même disposition en fourche, donnant chacun une racine pour le nerf crural, pour le nerf obturateur et pour le dernier nerf lombaire (ici le 6°) lequel, sans modification, formait la première racine du plexus sacré. Dans ce cas done, il semble de facon évidente que la vertèbre surnuméraire était due au dédoublement du quatrième métamère lombaire dont le système nerveux s’est dédoublé aussi de façon très semblable.

LES ORGANES ABDOMINAUX. — La situation des organes abdominaux dans les cas de rachis à six vertèbres lombaires n'était pas modifiée dans les quatre cadavres sur lesquels nous avons pu l’observer.

La position des reins était normale et ne dépassait pas, à droite, Le bord inférieur de la seconde vertèbre lombaire. L'aorte se divisait, dans les quatre cas, au niveau du tiers inférieur de l’avant-dernier métamère lombaire; son segment abdominal était donc plus long de quelques centimètres. Les rapports de ce vaisseau et ceux des artères iliaques avec l’origine de la veine cave inférieure n'étaient pas modifiés,

Rachis d'un sujet adulte avec 6 vertèbres lombaires et présence de petites côtes,

articulées à droite et à gauche avec les apophyses transverses de la 1e vertèbre lombaire (vue postérieure).

L'uretère était naturellement plus long de 3 ou 4 centimètres et avait son origine au niveau de la P* côte lombaire.

Le muscle psoas avait une insertion de plus sur le métamère supplémentaire, ainsi que le muscle carré des lombes.

Brel, l'examen de ces cadavres ne nous a montré que des organes dans leur situation habituelle et c’est seulement la trouvaille d'une vertèbre lombaire en surnombre qui nous a fait rechercher les variations d’insertions musculaires en rap-

port avec cel 08.

CONSÉQUENCES STATIQUES. — Dans le rachis à six élémenis lombaires, il est rare que toutes les vertèbres de cette région soient régulières. Très souvent, lune d'elles ou plusieurs d’entre elles présentent des asymétries, un aplatissement, un aspect cunéilforme ou en trapèze, La région Ilombaire est celle où l’on a trouvé le plus fréquemment des hémi-vertèbres.

Le dernier métamère sacralisé présente toutes les imperfeclions qu'on à signalées dans ce cas d’assimilation. La sacralisation peut être, à un degré dillérent, à droite et à gauche, et la face supérieure de la vertèbre peut être inclinée.

Enfin, lorsqu'il existe, d'un seul côté, une côte articulée au premier élément lombaire, il se forme, avons-nous dit, un nouvel espace intercostal avec ses musculatures propres, une attache basse du diaphragme, un approfondissement du sinus costo-diaphragmatique avec son revêtement pleural, bref, une asymétrie physiologique dans la fonction respiratoire et, comme suite, une asymétrie dynamique dans les mouvements de cette région.

Pour toutes ces causes, le rachis à six vertèbres lombaires est dans un état fréquent de déséquilibre statique. C’est ce qui explique les scolioses qu’on observe si souvent dans ces cas.

Dans les deux observations de Baillargeat, suivies de dissection et dont les squelettes sont conservés au Musée de l'Ecole de médecine de Tours, ces caractères scoliotiques sont parfaitement nets. Nous les avons retrouvés, de façon presque

Rachis d’un sujet adulte avec 6 vertèbres lombaires et présence de petites côtes,

articulées à droite et à, lombaire (vue latérale).

gauche avec les apophyses transverses de la 170 vertèbre

courante, sur les autres cadavres que nous avons observés à l'amphithéâtre et sur les sujets vivants chez lesquels l'examen clinique nous a permis de reconnaître six vertèbres lombaires.

On peut dire que le type morphologique à 6 vertèbres lombaires. est caractérisé par une augmentation absolue de la hauteur des lombes, par l’accentuation de l’ensellure lombaire; les parois lombaires sont excavées en forme de sablier. La distance séparant la 10° côte de la crête iliaque est portée à 10 ou 12 centimètres.

VARIATIONS ASSOCIÉES. — Les colonnes vertébrales à six éléments lombaires présentent d'ordinaire, associées, trois varialions importantes.

1° La sacralisation de la 6° vertèbre lombaire.

2° La présence de côtes articulées à la 4" vertèbre lombaire.

3° La longueur exagérée de la XII côte.

M. Baillargeat, dans sa thèse de doctorat sur Les variations associées du rachis, inspirée par le Professeur Dubreuil-Chambardel, en 1925, a mis en évidence la coïncidence de telles dispositions anatomiques, et les observations personnelles qu'il a publiées sont très démonstratives à cet égard.

Depuis, nous avons pu nous-même reconnaître un certain nombre d'autres observations fout à fait semblables, soit au Laboratoire de médecine opératoire de Bordeaux, soit dans les musées, soit sur le vivant, au moyen d'examens radiographiques où même par la seule investigation clinique.

Ce ne sont donc plus là des faits fortuits et n'ayant qu'un intérêt de curiosité, et il est possible de fixer un complexe anatomique de ces dispositions et de grouper en un syndrome les signes cliniques qui en sont la conséquence.

La sacralisation lombaire

La sacralisation du dernier élément vertébral lombaire n amène aucun détail nouveau que nous ne connaissions déjà par l'étude qui a été faite, de façon si approfondie, des phéuomènes de sacralisation.

Nous avons déjà présenté des conclusions qui fixaient les symptômes morphologiques et pathologiques résultant de Pas Similation au sacrum de la 5° vertèbre lombaire.

Nous n'avons donc pas à y revenir.

Disons seulement que la sacralisation détermine des troubles statiques, à cause de l’asymétrie que présente d'ordinaire, dans ces cas, la 5° lombaire et des symptômes douloureux, à la fois articulaires et nerveux, dans la zone du ner sciatique.

Côtes lombaires (')

La présence de côtes articulées sur les vertèbres de la région lombaire n’est pas un phénomène très rare. C’est presque toujours à la 1% vertèbre qu'on les trouve. Les côtes articulées sont exceptionnelles aux autres métamères.

La fréquence de cette variation, d'après notre statistique, est de 1,5 9. Elle est, d'ordinaire, bilatérale et aussi commune dans l’un et l’autre sexe.

Ces côtes peuvent n'avoir qu'une seule articulation vertébrale et s’articulent à l’extrémité d’un nodule osseux qui représente l'apophyse transverse : ce sont les côtes diapophysaires. Ou bien elles s’articulent avec deux nodules osseux, situés l’un sur Ja face latérale du corps vertébral, l'autre plus en arrière, et représentant l’apophyse transverse. Les côtes lombaires de ce second groupe sont done, à la fois, diapophysaires et parapophysaires et présentent une tête articulée par une ou deux facettes sur le corps vertébral, un col, un corps dont la tubérosité est munie d’une facette en rapport avec une facelte creusée sur la face antérieure de l'extrémité libre de l'apophyse transverse. Entre la côte ef l’apophyse transverse existe un sinus costo-transversaire.

Baillargeat a très bien décrit et figuré La 1" vertèbre lombaire ainsi munie de côtes. Klle conserve les caractères

(A) Voir Henri-Fiscner, Les dysmorphies congénitales du horax et leurs

syndromes cliniques. Un volume ïin-8°, 150 p., préface du Professeur ; , AE AQ9R Jeanneney. Vigot, édit., 1928.

propres des vertèbres lombaires et présente, d'ordinaire, un développement très accusé des apophyses mamillaires et des apophyses styloïdes.

La présence d'une côte lombaire détermine la formation d'un nouvel espace intercostal avec sa musculature propre. Le sinus costo-diaphragmatique descend plus bas. Le muscle carré des lombes prend une insertion sur cette côte, ainsi que le diaphragme. Lorsque la variation est unilatérale, Porganisation de ce système musculaire peut troubler l'équilibre dynamique de cette région et entraîner des troubles de déviation rachidienne.

La côte lombaire peut devenir douloureuse. On à signalé des arthrites localisées à ses articulations avec la vertèbre Iombaire. Nous avons vu un cas de luxalion de cette côte qui avait déterminé une douleur extrêmement vive et limitée le long du rachis lombaire.

Ces symptômes douloureux ne doivent pas être confondus avec ceux que donnent un calcul du bassinet (on sait que l’origine de l'uretère est à droite, au niveau de l’apophyse transverse de la 1 vertèbre lombaire), où une colique hépatique si la douleur est à droite, où encore une fracture isolée de l'apophyse transverse de cette 1" vertèbre lombaire. Il

y à là un chapitre {rès intéressant de diagnostic différentiel.

La longueur exagérée de la XII° côte

Lorsque, dans les rachis à six vertèbres lombaires, la XII côte à une longueur très grande, ce que nous avons vu dans toutes nos observations, cette côte présente quelques caractères particuliers.

Sa longueur peut atteindre et même dépasser parfois 20 cenlimètres; elle présente une inclinaison assez accusée en bas et en avant.

Son extrémité distale est souvent continuée par un cartilage. Nous avons vu, deux fois, ce cartilage se joindre à un cartilage semblable de la X[° côte et celui-ci se fusionner avec

le cartilage de la X° côte, si bien qu'il y avait une formation chondrale comme pour toutes les côtes.

La présence de cette longue côte inférieure modilie sensiblement la morphologie de la région thoraco-lombaire.

Le thorax n'est pas évasé à sa partie inférieure, et les sinus costo-diaphragmatiques suivent la ligne de la XIE côte, assez loin en dehors du plan saggital, et. S’amplifiant dans les mouvements inspirateurs, font paraître le segment inférieur du thorax très large.

Au-dessous de la XII côte ainsi longue, la taille s’amincit assez brusquement et la région lombaire, plus haute de la hauteur d’une vertèbre, c’est-à-dire de 3 À 5 centimètres, paraît élancée. Ces détails morphologiques sont partois très évidents et peuvent permettre de faire un diagnostic, sans autres données cliniques. Ils se résument en cette formule : {horax inférieur large; région lombaire haute et mince.