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À notre avis, c'est sur le cadavre qu'il aurait fallu d’abord rechercher la solution du problème; c’est par la dissection de la région lombo-sacrée sur une série de sujets qu'il convenait d'établir des statistiques; c’est par la vérification anatomique

Sacralisation de la 5 vertèbre lombaire du côté gauche, chez un jeune enfant (Le Dour).

des symptômes cliniques observés qu'il était nécessaire d’appuyer les considérations étiologiques. Aussi bien, la lecture de cette masse de travaux n'est-elle pas sans vous laisser une sensation de vague et d’artificiel. On ne sort jamais de l'hypo-

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thèse ou de la théorie. Aucun auteur n’entraîne avec lui l'adhésion complète.

C'est donc par l'anatomie du cadavre qu'il faut reprendre tout ce sujet. D'abord-il conviendra d'étudier sur place Îles diverses dispositions morphologiques du squelette Ilombo-sacro-iliaque et cela sur des séries suffisantes de sujets; ensuite il faudra faire l'examen nécroscopique des malades chez lesquels on aura remarqué le syndrome clinique de Bertolotti.

Ce n'est qu'après ce travail préliminaire qu’on sera autorisé à tirer des conclusions nettes et définitives.

Nous avons plus spécialement étudié : 1° Les variations de sacralhisation de la 5° vertèbre lombaire; 2° le ligament lomboilio-sacré; 3° les rapports de la 5° paire lombaire dans le trou

de conjugaison lombo-sacré.

Les degrés de sacralisation de la 5° vertèbre lombaire

Les variations que présente l’apophyse transverse de la 5° vertèbre lombaire sont excessivement fréquentes et de types très divers. On sait que toutes les pièces du rachis situées dans les régions de transition sont ainsi sujettes à varier, c'est ce qu'on à nommé l’hétéromorphisme régional.

Le Professeur Le Double, dans son Traité des variations des os de la colonne vertébrale de l'homme, publié en 1912, à parfaitement étudié les différentes dispositions de cette vertèbre et a établi une classification qui a été généralement adoptée. I a indiqué par quels degrés l’apophyse transverse, prenant un plus grand développement, se rapproche, puis entre en contact, enfin s'articule et se fusionne avec le sacrum. Il à groupé tous ces phénomènes tendant à la sacralisation de la 9° vertèbre lombaire, en cinq degrés que nous décrirons ainsi

Dans le premier degré, l'apophyse transverse est augmentée de longueur et aussi de volume. Elle a la forme soit d’une longue lame, soit d’une masse quadrilatère. On remarquera sur le bord inférieur de l’apophyse, un tubercule généralement assez marqué, sur lequel adhèrent les faisceaux verticaux du lgament lombo-ilic-sacré. Quel que soit le développement pris

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par l'apophyse, elle n'entre jamais directement en contact avec la crête iliaque lorsque le sujet est debout. Mais, dans les mouvements de latéralité du rachis, l'extrémité de l’apophyse, ainsi exagérément longue, vient heurter et s'appuyer sur l'os iliaque; il existe à ce point une bourse séreuse que nous avons vu parfois très volumineuse, qui peut être dédoublée et qui est comprise dans l'épaisseur des fibres 1omboiliaques.

Dans un second degré, l'apophyse transverse est très aug-

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Fusion complète de l’apophyse transverse droite et du sacrum et articulation de cette apophyse avec l'os iliaque (5° degré). À gauche, l’apophyse transverse est du premier degré.

mentée de volume, mais s’est surtout accrue par son bord inférieur et surtout au niveau du tubercule que nous venons de signaler. C’est par ce point qu'elle arrive au contact plus ou moins intime avec la face supérieure de l’aileron sacré. I se développe à ce niveau entre les deux os une autre bourse séreuse.

Dans un troisième degré, l’apophyse transverse présente à la partie externe de son bord inférieur une surface articulaire (très variable d’ailleurs de forme et de dimension) qui s'adapte

avec uhe surface semblable située sur la face supérieure de l'aileron sacré. La fente horizontale entre l’apophyse et le sacrum est ainsi convertie en un trou. La 5° vertèbre lombaire, à ce degré, conserve encore un peu de mobilité dans les deux plans sagittal et latéral.

Dans un quatrième degré (quatrième et cinquième degrés de la classification de Le Double qui distingue les variations unilatérales), les surfaces articulaires entre les deux os sont plus étendues. L'apophyse transverse s'articule, en outre, avec l'os iliaque, lequel présente au-dessus de la facette auriculaire une deuxième facette articulaire. À ce degré la 5° pièce lombaire n'est plus mobile sur le sacrum : elle a perdu son indépendance physiologique. Le trou de conjugaison est plus régulier qu'au degré précédent.

Dans un cinquième degré (sixième degré de Le Double) la fusion est complète entre l’apophyse transverse et le sacrum et l'indépendance primitive des deux éléments osseux n’est plus reconnaissable qu’à un sillon ou à une crête transversale. La facette auriculaire de l'os iliaque est augmentée de hauteur et s'articule à la fois avec le sacrum et avec la 5° lombaire ; elle peut ne présenter qu'une surface articulaire commune pour recevoir les deux os, ou bien être divisée par une crête en deux portions inégales, l’une inférieure et plus grande pour le sacrum, l’autre supérieure et plus petite pour la vertèbre. La 5° vertèbre a perdu alors toute indépendance anatomique.

À tous ces différents degrés, la variation peut exister d’un seul côté seulement ou bien des deux côtés à Ja fois, ou encore le processus de sacralisation est plus accentué d’un côté que de l’autre. De là des asymétries très accusées de la 5° vertèbre et qui ont frappé la plupart des anatomistes.

I nous semble, d’après nos recherches personnelles, que la sacralisation, quel que soit son degré, soit plus fréquente et plus accusée du côté droit que du côté gauche.

Elle est aussi beaucoup plus fréquente chez l’homme que chez la femme, dans la proportion de 2 à 1.

Si nous cherchons la proportion centésimale suivant la-

quelle chacun des degrés de sacralisation se présente, nous

obtenons les chiffres suivants.

HOMME FEMME DNMTRSTÉ RE Cet nee 32,0 % RALESS DURE ren tronc 10,0 CE 4,0 A D TESTÉ. ir ne nurmon 2,906 (LATE LME TÉ tele 0,8 % 02207 DÉMEURSTÉ ect cr ee 0:19 CAS

Toutes les diverses variétés que nous venons de décrire se trouvent déjà constituées définitivement au moment de l’achèvement de l'ossification du rachis, c'est-à-dire vers la vingtcinquième année. On ne peut pas dire que la sacralisation soit le fait d'un processus pathologique, survenant secondairement et tardivement chez dés personnes âgées. Il ne faut pas non plus parler d'une ossification des ligaments lombo-ilio-sacrés ayant amené le rapprochement puis la fusion des os; dans les cas de sacralisation à tous les degrés les fibres ligamenteuses transverses et verticales sont conservées quoique réduites.

Nous représentons ici, d'après des pièces conservées au musée d'anatomie de l'Ecole de médecine de Tours, les divers degrés de ce phénomène de sacralisation.

Lorsque l’apophyse transverse est normale et que le rachis est incliné, la fente lombo-sacrée est diminuée; mais lorsque l'inclinaison est portée au maximum, jamais nous n'avons pu constater de compression du nerf et l’apophyse transverse en reste toujours éloignée, au minimum, de 8 millimètres.

Lorsque l’apophyse transverse est augmentée de volume et de longueur, son extrémité vient buter contre l'os iliaque, de telle sorte que les mouvements latéraux sont diminués. Dans ce cas, le nerf est précisément protégé par la longueur de 1 apophyse, et on ne saurait songer à une pression exercée sur lui par l'os.

Lorsqu'enfin le processus de sacralisation a amené la formation d’un trou transversaire entièrement osseux, le danger de compression est diminué encore et même supprimé, el

le 5° nerf lombaire est à cet égard dans les mêmes conditions que les racines antérieures des nerfs sacrés.

Dans aucun cas, le 5° nerf lombaire ne peut être comprimé par les os voisins.

Des considérations anatomiques que nous venons de rappeler, il est permis de tirer les conclusions suivantes : 41° C’est par pure hypothèse qu'on à pu prétendre que, dans le cas de développement exagéré de l’apophyse transverse de la 5° vertèbre lombaire, il pouvait se produire une compression permanente ou transitoire de la 5° racine antérieure lombaire; 2° cette racine, logée le long de l'angle inféro-interne du trou de conjugaison (ostéo-fibreux ou osseux) lombo-sacré, n’occupe qu'une faible portion de ce trou et ne prend aucun rapport avec l’apophyse transverse de la dernière pièce lombaire.

Il laut remarquer qu à l’état habituel la 5° racine lombaire glisse dans un trou de conjugaison dont la paroi interne est formée par le cartilage intervertébral lombo-sacré. Ce cartilage mou, ou tout au moins souple, forme au nerf comme un hit, et facilite ses mouvements.

Lorsque, par suile de sacralisation, le trou de conjugaison est devenu entièrement osseux, le cartilage intervertébral a disparu et le nerf est en contact avec une paroi interne dure et souvent ornée d'ostéophytes au niveau de l’interligne articulaire.

A notre avis, c'est au changement de constitution anatomique d’un canal ostéo-cartilagineux en un canal osseux, puis au défaut de mobilité du dernier métamère lombaire qui force la 5° racine lombaire à s’allonger dans tous les mouvements du sacrum et à glisser sur une paroi devenue dure, qu'il faut attribuer la cause des symptômes pathologiques que nous allons maintenant étudier.

Le ligament lombo-ilio-sacré Le ligament lombo-ilio-sacré est une formation fibreuse très solide qui réunit l’apophyse transverse de la 5° vertèbre lombaire, d'une part, à l’os iliaque et au sacrum, d’autre part.

Il comprend des fibres transversales et des fibres verticales. Les fibres transversales s’insèrent en dedans : 1° Sur l’extrémité de l’apophyse qu'elles coiffent; 2° sur le bord inférieur de cette apophyse et sur la plus grande partie de sa face antérieure; 3° accessoirement certaines fibres proviennent de la face antérieure du corps de la vertèbre, du ménisque lombosacré et même parfois de la face antérieure du corps du sacrum, Toutes ces fibres, de longueur très inégale, forment un faisceau épais et résistant qui se fixe en dehors sur la crête iliaque en un faisceau en éventail, qui déborde souvent cette crête pour empiéter dans la fosse iliaque et sur le pourtour de la facette articulaire.

Les fibres verticales, moins nombreuses ef moins serrées, s'insèrent en haut sur le bord inférieur de l’apophyse transverse el principalement sur le tubercule que nous y avons signalé; des fibres plus internes proviennent parfois du corps vertébral. Ces éléments forment un ruban mince, qui ferme en dehors la fente apophyso-sacrée et vient s'épanouir d'une part sur la fosse iliaque, d'autre part, sur le rebord supérieur de l’aileron du sacrum. De à le nom de ligament lombo-iliosacré que nous prélérons à celui de ligament ilio-lombaire. Assez souvent des fibres verticales, provenant de la face antérieure du corps du sacrum viennent se jeter sur ce ruban et le renforcer; elles divisent ainsi l’espace ou le trou de conjugaison en deux étages : l’un supérieur, par lequel passent des vaisseaux; l’autre, inférieur, par lequel passe le 5° nerf lombaire.

Nous donnons ici quelques figures représentant des variatons de ce ligament. Nous ne pouvons pas donner ici toutes les dispositions observées tellement elles sont nombreuses. Celles que nous avons choisies sont parmi les plus fréquentes et les plus caractéristiques.

La figure 1 représente un ligament réduit à ses seules fibres transversales. Les fibres verticales font complètement défaut (de 5° nerf lombaire est en partie recouvert par les fibres les plus inférieures).

La figure 2 représente un ligament où sont nettement diffé-

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Le ligament lombo-ilio-sacré.

renciées les fibres lombo-iliaques transverses et les fibres lombo-ilio-sacrées verticales (le 5° nerf lombaire est en rapport immédiat avec le corps du sacrum).

La figure 3 : Disposition particulière des fibres descendantes dont le faisceau principal prend naissance en haut, tout près de la 5° lombaire. Il existe en outre de petites fibres tenner

dues entre le corps et l'aileron sacrés, recouvrant le 5 lombaire.

La figure 4 : Les fibres verticales du ligament sont renforcées par des fibres provenant du corps du sacrum et réduisant le trou de conjugaison où passe le 5° nerf lombaire.

Le Double avait pensé que la sacralisation pouvait être la conséquence de l'ossification de l'appareil fibreux lombo-iliosacré. Les recherches récentes, celles surtout de Lupo à Turin, ont montré que cette opinion ne peut pas être conservée. Cet auteur a montré, par ses recherches sur l’enfant, que le degré de sacralisation constaté au jeune âge est bien l’expression de la phase définitive de l’anomalie et aussi que l’origine de celleci doit être rapportée à la période embryonnaire.

Nous avons recherché sur le cadavre ce que devenait l’appareil ligamenteux Jlombo-ilio-sacré dans les cas de sacralisaion. Eh bien, ces fissures ligamenteuses sont conservées; on constate la présence de faisceaux péri-articulaires Tombo-iliaques et Ilombo-sacrés; ces derniers sont descendants et, comme dans les rachis normaux, forment au-devant du trou de conjusaison lombo-sacré des trousseaux polymorphes qui limitent el peuvent même masquer ce trou. On voit tout de suite quels peuvent être les inconvénients résultant de la présence de tels ligaments formant comme une gaine à la branche nerveuse

issant du trou de conjugaison.

Le trou de conjugaison lombo-sacré

Sur un rachis normal l’espace latéral, compris entre la 5° lombaire et le sacrum, a la forme d’une fente. Cette fente est quadrilatère. Elle est limitée en haut par le bord inférieur de l’apophyse transverse, dont l'extrémité distale est légèrement

dirigée en haut; c’est sur ce bord que se trouve, comme nous l'avons dit, un fort tubercule d'insertion pour les faisceaux descendants du ligament lombo-ilio-sacré; en dedans, par la face externe du corps de la 5° lombaire, le disque intervertébral lombo-sacré, la face externe du corps du sacrum; en bas, par la face supérieure lisse de l’aileron sacré.

Nous noterons que l’apophyse transverse de la 5° lombaire est toujours située au-dessous d’une ligne tangente au bord supérieur des crêtes iliaques droite et gauche.

Sur le cadavre, cette fente est ordinairement limitée en dehors, par un faisceau fibreux : les fibres descendantes du ligament lombo-ilio-sacré déjà signalées et que nous avons étudiées en détail.

La fente ainsi fermée est convertie en un canal ostéo-fibreux qui à la forme d'un quadrilatère trapézoïde dont le bord supérieur est moins large que le bord inférieur; dont le bord interne est vertical et le bord externe oblique de dedans en dehors et du haut en bas. Le 5° nerf lombaire occupe l’angle inféro-interne de cet espace dont il ne remplit qu'une partie très restreinte.

Au fur et à mesure que se produit le phénomène de sacralisation, nous voyons cel espace ostéo-fibreux se convertir en un trou exclusivement osseux, l’apophyse d'insertion du ligament Ilombo-ilio-sacré arrive au contact de cette face, s'articule, enfin se soude avec elle.

Ce trou de conjugaison antérieur ainsi constitué par la vertèbre et le sacrum a une forme généralement arrondie, sauf à sa partie interne qui est verticale.

Il est situé un peu latéralement de la ligne des trous de conjugaison antérieurs du sacrum et a des dimensions généralement un peu plus grandes que le premier trou sacré.

Par un processus tout semblable s’est constitué un trou de conjugaison postérieur lombo-sacré.

est dans le trou de conjugaison ostéo-fibreux, lombo-sacré, que se trouve le 5° nerf lombaire. Ce nerf, assez volumineux et atteignant un diamètre de 4 millimètres en moyenne, est

placé dans la portion la plus interne de ce trou; il glisse le long du ménisque articulaire, puis atteint la face supérieure de l’aileron sacré: celle-ci forme avec le corps de l’os une espèce de gouttière toujours lisse et c'est dans cette gouttière qu'est couché le nerf.

Le nerf lombaire n'occupe donc qu'une toute petite partie du trou de conjugaison et la portion la plus interne, le reste

du trou est occupé par de la graisse.

Les symptômes cliniques

Bertolotti, le savant professeur de Turin qui dirige la clinique radiographique de l'Hôpital Majeur de cette ville, a indiqué, de 1916 à 1917, les caractères morphologiques que détermine dans la région lombaire la sacralisation de la 5° ver-tèbre el aussi les phénomènes douloureux qui sont souvent associés à cette variation morphologique du squelette rachidien.

Il s'exprime ainsi

« La sacralisation de la dernière lombaire, surtout lorsqu'elle est symétrique, comporte plusieurs modifications Ssomatiques importantes, lesquelles peuvent conduire à une exacte interprélation diagnostique : citons par exemple le tassement de la région lombaire, le dos plat, l'augmentation du diamètre bi-iliaque, la cypho-scoliose lombaire et les scolioses angulaires lombo-sacrées. »

Et le professeur italien d'ajouter

« Les douleurs pseudo-névralgiques, la rigidité de Ja colonne vertébrale, les troubles de la marche, l’hyperesthésie à la pression des points lombaires et sacro-iliaques, l’exacerbation douloureuse pendant les mouvements, la sensation de serrement Tlombo-abdominal, le ténesme vésical sont des symptômes ambigus au moyen desquels la sacralisation lombaire peut réaliser un syndrome clinique équivoque qui peut égarer le diagnostic du côté d’une carie pottique lombaire ou vers un calcul de l'appareil urinaire. »

Mais dans la majorité des cas, la sacralisation semble ne

produire que des symptômes d'ischialgie banale ou de névrite du nerf sciatique. « Le signe de Lasègue positif, lirradiation paroxystique le long du nerf péronier, le point douloureux de Valleix, quelquefois l'abolition du réflexe achilléen » sont des symptômes qui conduisent à une diagnose positive.

Enfin Bertolotti ajoute : « Je suis amené à établir que dans la majorité des cas la scoliose sciatique est liée à un vice d’assimilation régionale Jlombo-sacrée. »

Rossi, en 191R, expliquait l'apparition de ce syndrome sciatique non seulement par la compression du 5° nerf lombaire, mais aussi par le tiraillement de la queue de cheval, après un traumatisme, par une arthrite, par une péri-névrite de la »° racine lombaire à travers un trou de conjugaison anormal qui constitue « un lieu de moindre résistance ».

Tels furent les faits présentés par l'Ecole de Turin qui, connus en France par un article de Feil, publié en 1920, furent l’objet de commentaires innombrables.

Feil accepte le syndrome de sciatique d’origine vertébrale dont il a noté 26 fois les signes cliniques sur un total de 70 observations de sacralisation douloureuse. Cette sciatique peut être uni ou bilatérale suivant que la variation du squelette est ou non symétrique. Il est facile souvent de retrouver la cause anatomique de cette sciatique, en se basant sur lexistence d’un point douloureux lombaire, d’une scoliose et sur l’âge des malades.

Les phénomènes douloureux liés à la sacralisation sont lardifs et n'apparaissent guère qu'après vingt-cinq ou trente ans, lorsque le développement du squelette est complètement achevé. Nous avons fait une remarque analogue à propos des troubles douloureux liés à la présence d’une côte cervicale.

Nous ne pouvons entrer ici dans tout le détail des symptômes qui ont été décrits par les différents auteurs qui se sont occupés de la question, ni dans la discussion qui en à été entreprise. Nous nous contenterons de donner quelques indications sur les faits qui paraissent bien acquis.

A) Troubles statiques. — La vertèbre sacralisée est rarement

Ode symétrique. Il est très fréquent de constater des degrés dilférents de fusion d’un côté et de l’autre.

Le corps vertébral est souvent irrégulier. Sa hauteur peut être réduite jusqu'à 20 et même 10 millimètres. Les deux bords externes peuvent être inégaux, si bien que ce corps vertébral prend l'aspect d’un trapèze et parfois même d'un coin, les deux faces supérieure et inférieure ne seront plus parallèles.

Si c’est la face supérieure du métamère qui cesse d’être hori-

Scoliose par sacralisation et aplasie de la 52 vertèbre lombaire (Observation du Professeur H.-L. Rocaer et Norrir).

zontale, toute la portion de la colonne rachidienne située audessus s’inclinera latéralement, d’où la formation d’une scoliose lombo-sacrée inférieure.

La 5° vertèbre sacralisée présente parfois une non-fermeture de son épine, d’où une fausse spina bifida, coïncidant ou non avec une hypertrichose locale.

Dans la sacralisation, le sacrum est moins incliné en arrière, la concavité de sa face antérieure est moins accusée, le pro-

Roilre

montoire est moins proéminent. De là une saillie moims prononcée du sacrum en arrière et par suite de la masse fessière, une diminution de la lordose lombaire : le dos est plat et 1l n'existe plus d’ensellure.

On note sur la radiographie l’atrophie unilatérale de la 4 lombaire et l’aplasie accentuée de la 5°, avec sacralisation (Observation précédente) .

La fusion de la 5° lombaire au sacrum limite les mouvements articulaires, et la vraie articulation du rachis avec le sacrum se fait au-dessous de la 4° lombaire. De là un développement des muscles de la région lombaire supérieure et une diminution de ceux de la région inférieure. Bertolotti a bien mis

en évidence ces détails et publié des photographies très caractéristiques.

8) Troubles douloureux. — IIS sont fréquents et extrèmement variables suivant les sujets.

Ils sont provoqués par la pression au niveau des articulations lombo-sacrées et lombo-iliaques au niveau des trous de Conjugaison.

Ils sont la conséquence des mouvements du rachis lombaire, surtout des mouvements de torsion. Les traumatismes de toutes sortes les réveillent.

Enfin, il y a des symptômes douloureux le long du trajet des racines lombaires.

On peut expliquer ces douleurs, d’une part, par la gêne apportée aux mouvements articulaires sacro-lombaires et lombo-iliaques lorsque la sacralisation est incomplète (quatrième degré); il y a là une articulation mal faite dont les mouvements sont limités et qui, comme toutes les choses anormales, peut devenir le siège d’irritations, dans le cas présent d’arthrite.

Le rachis lombo-sacré étant peu mobile, les neris de la queue de cheval sont tiraillés dans les mouvements du membre inférieur.

Enfin, et peut-être est-ce la cause la plus fréquente. des douleurs, le long trou de conjugaison lombo-sacré est entouré et rétréci par les vestiges des ligaments lombo-ilio-sacrés.

Ces ligaments qui ne gênent pas les racines nerveuses, lorsque le rachis est souple, forment des cordes raides et épaisses lorsque la 5° lombaire est fusionnée avec le sacrum.

C'est là un détail curieux qu'il ne faut pas négliger; la conservation de cet appareil fibreux dans les cas de sacralisation détermine des contacts qui peuvent être le point de départ d'irritation des gaines des neris.

Signalons encore cette particularité : la disparition du ménisque articulaire lombo-sacré qui, à l’état normal, amortit les chocs et les traumatismes et sur lequel s'applique, comme sur un moelleux coussin, la racine lombaire. Cet appareil man-

quant, la racine lombaire n’est pas protégée, s'applique con. tre une paroi dure ef subit tous les contre-coups des chocs supportés par le sacrum.

c) Troubles moteurs. — Bertolotti et ses élèves ont signalé souvent dans la sacralisation des troubles de névrite, une diminution des réflexes tendineux, de l’amyotrophie de certains groupes musculaires. Un malade de Savy présentait une atrophie importante du membre inférieur et de la fesse du côté sacralisé.

De tout ceci, il résulte que la variation anatomique du rachis amenant la sacralisation provoque l'apparition d’un grand nombre de phénomènes. douloureux objectifs et de troubles statiques, qu'on ne saurait grouper en un syndrome unique.

Ces symptômes peuvent s'associer et donner le tableau elinique d'une sciatique.

Si certains auteurs ont voulu pousser trop loin le rôle pathogénique de la sacralisation, 1] n’en reste pas moins que le grand mérite de Bertolotti à été de mettre en évidence les rapports existant entre les troubles morbides et la disposition anormale du rachis.