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bué la curieuse difformité de la spondylolisthèse. Il s’agit d'un glissement du corps de la 5° lombaire, qui fait saillie dans le bassin; ce glissement ne serait pas congénital, il se produirait lentement. Les sujets ainsi malformés ont une cambrure 1ombaire brusque, une démarche avec balancement, un tassement et un raccourcissement de la taille, bref le ventre est projeté en avant et la région fessière fait saillie en arrière.
Il serait intéressant de savoir si, dans les cas de spondylolisthèse, il existe en même temps des phénomènes de lombalisation de la 1" sacrée.
Pour notre part, nous ne saurions conclure des deux seuls bassins spondylolisthésiques que nous avons pu examiner, mais qui, tous deux, étaient lombalisés, l'un au 2° degré, le second au 3° degré.
LE BASSIN LOMBALISÉ. — Le bassin, dans la lombalisation, subit quelques modifications.
La ligne innominée, au lieu de se continuer par le bord antérieur de l’aileron de la 1" vertèbre sacrée, se continue avec le bord de F’aileron que forme alors la seconde vertèbre.
Dans un bassin lombalisé à droite du second degré et à gauche du troisième degré, la ligne innominée droite se continuait avec l’aileron de la 1° vertèbre sacrée, et la ligne innominée gauche avec l’aileron de la 2 vertèbre sacrée. Le détroit supérieur était donc, dans son ensemble, irrégulier, mais cela n'avait aucune répercussion sur les dimensions de ses diamètres.
Le détroit supérieur est donc un peu plus bas dans le bassin lombalisé. Son orientation devient presque horizontale.
La fosse iliaque interne est agrandie et augmentée de hauteur.
La paroi postérieure de l’excavation pelvienne est diminuée de la hauteur de la 1" vertèbre, Cette diminution n’est qu'en partie compensée lorsque la 4° vertèbre coccygienne s’assimile au Sacrum.
Les diamètres du détroit supérieur ne sont pas sensiblement modifiés
Le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur est dimi-
nué dans les cas de sacralisation du coccyx. Ce diamètre doit être alors calculé non plus de l'articulation Sacro-Coccygienne, mais de l'extrémité distale de la 1° pièce coccygienne.
La capacité de l’excavation sera très différente suivant que le sacrum sera à faible courbure ou à courbure exagérée. Dans le premier cas, la capacité sera diminuée par rapport à un bassin régulier. Dans le second cas, l’excavation est plus prolonde, mais cette profondeur est acquise aux dépens de la hauteur du bassin, qui est réduite.
ETUDE DU SYSTÈME NERVEUX DANS LA LOMBALISATION. — Paterson, à la planche XXI de son remarquable mémoire sur Le sacrum humain, publié en 1893, représente le système nerveux lombo-sacré d’un nègre offrant un cas très net de lombalisation de la 1° pièce sacrée (lombalisation du 2° degré à gauche et du 3° degré à droite) avec sacralisation du 1* élément COCCYygien. Or, le dispositif de ce plexus lombo-sacré ne présente aucune variation importante. L'origine et la distribution des nerfs lombaires sacrés et coccygiens sont absolument régulières.
Nous avons pu faire des constatations identiques sur deux sujets lombalisés, dont nous avons pu examiner les nerfs lombosacrés à la salle de dissection de l'Ecole de médecine de Tours. Les deux cas étaient du second degré de lombalisation.
On ne peut pas dire que la variation rachidienne entraîne quelque irrégularité dans le plan du système nerveux de la région.
Ce qui est cependant important à étudier, c’est l’état du 1% trou sacré antérieur dans chacun des degrés de lombalisation, afin de se rendre compte si l’état de ce trou et du canal sacré correspondant peut avoir une répercussion sur la situation de la l"° racine sacrée.
Dans la lombalisation du premier degré, nous avons dit que le 1* trou sacré prenait une forme en sablier, mais le 1% nerf sacré ne présente aucun changement de rapport dans le canal resté entièrement osseux.
Dans la lombalisation du deuxième degré, le trou et le canal sacrés ont la même forme qu’au degré précédent, mais le nerf
se trouve en rapport avec l'articulation des ailerons des deux premières vertèbres sacrées et peut être froissé lors des mouvements de faible amplitude qui se font dans cette articulation irrégulière.
Enfin, dans la lombalisation du troisième degré, le 1* nerf sacré est libre: le 1% trou sacré n'existe pas, et le trou de conjugaison qui le remplace est constitué de telle sorte qu'il ne peut y avoir aucune chance de compression dans les mouvements antéro-postérieurs ou latéraux de la 1" vertèbre sacrée devenue indépendante.
EMBRYOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — On sait que, chez l'embryon humain, il n'y a pas de sacrum et de coccyx, les vertèbres sacrées et coccygiennes sont tout aussi séparées les unes des autres que les segments rachidiens sus-Jacents.
Les trois premières vertèbres sacrées présentent chacune 5 points primitifs, à savoir : À pour le corps, 2 pour les lames, 2 pour la partie antérieure des masses latérales.
Les deux dernières vertèbres sacrées n’offrent que 3 points.
Les vertèbres coccygiennes se développent chacune par un seul point : 1l n'est pas rare de voir les deux premières se former par deux points latéraux qui s'unissent sur la ligne médiane.
Il existe donc 21 points primitifs pour le sacrum et 4 pour le COCCYx.
Plus tard, deux lames épiphysaires se forment pour le corps de chacune des vertèbres sacrées, ce qui donne 10 nouveaux points osseux complémentaires.
Plus tard encore, de chaque côté du sacrum et au niveau de la surface articulaire, se forment deux lames, ce qui porte à 12 le nombre des points complémentaires et à 33 le nombre des points d’ossification du sacrum.
L'ossification des vertèbres sacrées et coccygiennes est plus tardive que celle des autres vertèbres.
Elle débute par le corps, où elle se manifeste du deuxième au troisième mois, dans les trois premières vertèbres sacrées.
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C'est du cinquième au sixième mois que s'ossifie le corps de la 4° et de la 5° vertèbre sacrée.
Les lames paraissent dans l'intervalle compris entre le sixième et le neuvième mois.
Ce n'est le plus souvent que dans la première année après la naissance que s’ossilie la première vertèbre coccygienne; la deuxième s’ossilie de cinq à dix ans; la troisième de dix à quinze; la quatrième de quinze à vingt (Cruveilhier) (4).
La réunion des points osseux se fait en plusieurs temps
1° Il y a d'abord réunion des points osseux qui constituent chaque vertèbre sacrée.
2° Plus tard, s’eflectue Ja soudure des vertèbres sacrées entre elles.
C'est ce dernier temps qui nous intéresse plus particulièrement et qui nous permettra de comprendre la lombalisation.
La réunion des vertèbres sacrées entre elles commence à s’eflectuer de quinze à dix-huit ans, époque à laquelle se développent les lames épiphysaires du corps des vertèbres sacrées.
A vingt-cinq ans, paraissent les lames épiphysaires de la surface iliaque du sacrum.
La réunion du corps de chaque vertèbre avec les lames épiphysaires s'effectue de la circonférence vers le centre, en sorte que, dans la coupe verticale d’un sacrum complètement ossilié à l’extérieur, on trouve presque toujours une lame cartilagineuse intermédiaire.
La soudure n’est complète que vers vingt-cinq ans, pour les trois dernières vertèbres sacrées, et à trente pour les deux premières.
Chez l'enfant, les vertèbres sacrées sont donc normalement lombalisées, et la 1" sacrée le reste en dernier lieu.
On conçoit donc fort bien que ce processus d’ossification puisse s'arrêter trop tôt. 11 en résultera alors un sacrum à quatre pièces, avec lombalisation de la 1" sacrée.
D'ailleurs, on appelle métamérisalion la persistance chez
A) Cruvezmer (J.), Traité d'anat. descripe., €. 1, 1862.
l'adulte d'un état embryonnaire ou fœtal caractérisé par l'indépendance des différentes pièces vertébrales.
Sur le sacrum, cette métamérisation se traduit tantôt par la présence d’une spina bifida sacrée, tantôt par la lombalisation des
Si nous faisions appel à l'anatomie comparative, nous pour-rions constater que, chez les Vertébrés, le nombre des pièces sacrées est sujet à de grandes variations.
De plus, on constaterait chez certains de ces animaux, des phénomènes de lombalisation absolument analogues à ceux décrits chez l’homme (Lesbre).
C INSÉQU ENCES MORPHOLOGIQUES.
Suivant que la lombalisation se rencontre avec un sacrum à courbure diminuée ou à courbure exagérée, il peut se produire des phénomènes morphologiques différents, que R. Ville a bien mis en évidence.
Dans le sacrum lombalisé à courbure atténuée, on constate :
1° Une diminution de profondeur de l’ensellure lombaire.
2° Une diminution de la saillie formée par la région fessière.
Les fesses sont comme aplaties; les sujets porteurs de cette variation se rapprochent donc du type général du dos plat.
Dans le sacrum lombalisé à courbure exagérée, on remarque les caractères inverses :
1° Augmentation de profondeur de l’ensellure lombaire, celle-ci souvent très marquée.
2° Saillie de la région fessière bien plus accusée qu’à l’état normal.
3° Hauteur moindre du bassin par suite de la diminution de hauteur du sacrum.
4° Saillie du ventre en avant; l'abdomen semble s’enfoncer entre les cuisses.
CONSÉQUENCES STATIQUES. — Il est une règle qui veut que toute vertèbre lombalisée soit plus où moins asymétrique. Nous avons déjà signalé ces dysmorphies : aplatissement de l’os, son aspect en trapèze ou en coin, si bien que sa base est rarement horizontale mais oblique.
De là l’origine des troubles statiques très souvent constatés chez les suiets lombalisés. Nous venons de signaler la lordose lombaire; la scoliose est plus fréquente encore.
Dès 1919, le Profefsseur Dubreuil-Chambardel a étudié cette cause de scoliose que Mouchet et Rœderer ne font qu'indiquer dans leur rapport de 1923 sur la scoliose congénitale, ef sur laquelle André Léri à attiré l'attention dans ses communications de 1925.
Sur une vertèbre sacrée asymétrique dont la face supérieure est, par conséquent, plus ou moins inclinée à droite ou à cauche, la colonne lombaire va prendre un point d'appui irrégulier et s’incliner. |
Cette scoliose peut être remarquée dès la naissance, elle s’aggrave rapidement à la puberté.
Elle présente les caractères suivants : elle est bas située, le rachis forme une courbure à petit rayon immédiatement audessus du sacrum, du côté de l’inclination de la 1" pièce sacrée. Au-dessus de cette première déviation, il se produit une grande courbure de compensation intéressant toute la colonne lomhothoracique; ordinairement les épaules et le cou sont symétriques.
Ces caractères se rapprochent de ceux des scolioses liées à la présence d’une hémivertèbre, et ressemblent beaucoup à ceux de la scoliose due à une sacralisation. Dans cette dernière, l’ensellure lombaire est moins prononcée et la courbure de compensation est peut-être moins haute.
Voici une observation très intéressante de scoliose par lombalisation, déjà publiée dans la thèse de Ville :
Il s’agit du jeune X..., examiné par le docteur Dubreuil-Chambardel. C’est un garcon de quatorze ans, d’une bonne santé générale et en période de croissance.
Il y a un an environ, ses parents ont constaté une aggravation brusque d’une déviation rachidienne qu'ils avaient remarquée dès les premières années, mais qui était restée peu accusée pendant toute l’enfance. L’aggravation constatée a coïncidé avec l'apparition des phé-
nomènes pubertaires.
En examinant cet enfant, on constate une scoliose très développée, caractérisée par une courbure de petit rayon située au-dessus du sacrum et inclinant le rachis du côté droit. Au-dessus de cette première déviation, on voit une courbure de compensation, à grand rayon, occupant toute la région dorso-thoracique. La pelite courbure détermine sur fa peau un pli très accusé, situé immédiatement au-dessus du
F1G. 7. — Scoliose par lombalisation de la 1° vertèbre sacrée chez un garcon de 14 ans (Observation de R. Vire.)
bord supérieur de l'os coxal droit, Un second pli cutané se voit plus haut et à gauche, il correspond au sommet de la courbure de compensation (fig. 7).
L'hémithorax droit présente une saillie très accusée en côte de melon, au niveau de l'angle postérieur des côtes; l’hémithorax gauche est aplati. On remarque une ensellure lombaire considérable. L'abdo-
men forme une saillie en avant et les fesses sont également très saillantes.
L'examen radiographique de ce malade montre que la cause déterminante de cette scoliose doit être cherchée dans une disposition irrégulière de la 4" pièce sacrée, qui apparait sous la forme d’une masse aplatie, cunéiforme, dont la pointe est dirigée à droite (fig. 8).
