II + G

Le traitement ne paraît pas avoir encore beaucoup amélioré ce malade.

Observation XL — Jean R..., facteur de pianos, 42 ans.

Antécédents héréditaires. — Père mort de paralysie ; mère hystérique. Une sœur a des attaques de nerfs ; un frère est mort tuberculeux.

Antécédents personnels. Assez Vtien portant mais migraines fréquentes. Grande irritabilité. Ilypochondriaque, mais jamais malade ; très fort et très robuste. A eu plusieurs fois des attaques de nerfs.

Souffre (1(! l'estomac depuis un an. Ce mal d'estomac est survenu brusquement h la suite d'une discussion avec son patron. Vives contrariétés.

Peu de jours après, neurasthénie, courbature, fatigue, brisement des membres. Céphalalgie et hypochondrie. Quinze jours après, maux d'estomac. Tous les caractères de la dyspepsie asthénique : douleurs peu de temps après le repas, ballonnement du ventre, éructations, pyrosis, sommeil, ])alpitations de cœur.

Six mois plus tard aggi'avation notable, vomissement s fréquents etpres([ue incoercibles, amaigrissement assez notable, douleurs plus intenses. Impossibilité de garder aucune nourriture.

On lui a conseillé le régime lacté. Au bout de peu de jours il a eu de la diarrhée qui ne l'a pour ainsi dire pas qnitté.

Outre les douleurs après le repas, douleurs constantes dans le ventre avec sensibilité à la pression.

Depuis le mois d'octobre il a maigri de trente livres.

Etat actuel.. — Maigreur squelettique. Quand le malade ne prend rien, pas de douleur. Absence complète d'appétit. Dès qu'il mange, douleur, ballonnement, nausées, pyrosis. Peu de temps après, coliques, diarrhée, licntérie. Douleurs de tête assez vives. Somnolence constante. Faiblesse extrême le malade peut à peine se traîner.

R..., tousse un peu. Il crache abondamment. Crachats un peu purulents. Examen montre quelques bacilles peu nombreux. Auscultation : craquements secs au sommet gauche, en arrière. Rien en avant. Lésions peu étendues, probablement récentes.

. Examen de resloinac. — Un peu dilaté, dépasse l'ombilic de 3 travers de doigt. Elimination des aliments très lente. Retard notable. Pourtant à jeun l'exploration souvent répétée démontre qu'il n'y a pas de stase alimentaire, et que les aliments passent facilement dans l'in testin. L'eau de lavage ressort légèrement verdàtre.

Chimisme : Acidité totale = 0.58 Chlore total = 1.90

Gunzbourg et vert brillant = 0 Chlore fixe = 1.20

(H + C) = 0.70 Peptones =- très faible.

Le malade est soumis au gavage à la poudre de viande. Cette médication déplaît au malade, qui après trois jours quitte l'hôpital.

Cet exemple nous paraît être fort intéressant. Il s'agit en effet d'un malade bien portant un an auparavant qui, à la suite d'une contrariété, est pris de phénomènes dyspeptiques d'abord légers qui s'aggravent progressivement. II arrive à un état de dépérissement et de cachexie intenses, puis il se met à tousser et on constate dans son poumon des lésions très localisées et peu accentuées de tuberculose. Nous croyons pouvoir affirmer ici, sans crainte de nous tromper, que la tuberculose est venue se greffer et a évolué sur un terrain tout préparé à la recevoir et qu'elle n'est pas l'affection primitive ayant déterminé une dyspepsie

symptomatique. Le début brusque à la suite d'une cause morale nous paraît ici être d'un grand poids pour faire adnnettre la première interprétation.

Nous avons déjà dit la gravité de ces formes de dyspepsie. Les guérisons sont rares et en tous cas toujours fort longues h survenir. Le malade de M. Mathieu a été guéri ou du moins très amélioré par le traitement. Nous ne pouvons en dire autant de nos malades qui tous deux ont quitté l'hôpital sans grande amélioration.

§ 2. — Dyspepsie hypersthénique.

La dyspepsie hypersthénique se caractérise par l'excitation fonctionnelle de tous les éléments de l'activité stomacale. Cette forme répond à l'hyperchlorhydrie des auteurs.

1" Hyperchlorhydrie simple. — Cliniquement, les symptômes sont des plus caractéristiques. L'appétit est le plus souvent conservé et les malades ont une faim dévorante. Ils se mettent donc à table avec plaisir et mangent beaucoup. Pendant le repas, ils n'éprouvent aucune gêne. Ils se lèvent de table dispos et vaquent à leurs occupations ; la digestion ne paraît pas troublée à ce moment. Mais deux ou trois heures après, ils commencent à souffrir : d'abord c'est un simple malaise, puis les douleurs augmentent d'intensité et deviennent véritablement intolérables. Les sensations douloureuses sont d'ailleurs des plus variées. On constate souvent une sensation de brûlure, de fer chaud au creux épigastrique. D'autres fois, c'est une violente crampe d'estomac, une sensation de torsion ou d'étau d'abord localisée à l'appendice xiphoïde puis s'étendant sous forme d'irradiations douloureuses le long des fausses côtes. Quelquefois la douleur est si forte qu'il peut se produire une véritable syncope. Souvent il existe un point rachidien. Les malades se croient transpercés de part en part par une épée. On reconnaît là le tableau morbide autrefois considéré comme caractéristique de l'ulcère rond. Les douleurs sont plus ou moins intenses, quelquefois atroces et les malades se roulent dans leur lit. En môme temps se montrent du pyrosis, des régurgita-

tions acides, des renvois gazeux. Presque jamais il n'y a de ballonnement du ventre.

Après une période variable d'une demi-heure à une heure, les malades vomissent. Quelquefois ils vomissent spontanément. D'autres, instruits par l'expérience, se font vomir en mettant les doigts dans leur bouche. Quoi qu'il en soit, ils s'en trouvent tout à fait soulagés et jusqu'au repas suivant n'ont plus aucune souffrance.

Quelquefois le vomissement ne survient pas : les douleurs se prolongent alors plus longtemps, mais en s'affaiblissant graduellement. En tous cas, dès le début du repas suivant elles ont disparu.

Il est facile de reconnaître dans cette description le tableau morbide que les auteurs désignaient sous le nom de forme cardialgique ou gastralgique de la dyspepsie.

La même scène se reproduit après chaque repas, elle est d'autant plus violente et plus tardive que le repas a été plus abondant. Aussi les malades ont-ils soin de manger peu le soir afin que la nuit soit aussi tranquille que possible. En effet, la crise passée, ils s'endorment tranquillement jusqu'au matin, et en se réveillant ils sont tout à fait à leur aise jusqu'à leur premier repas.

Nous avons décrit la forme typique de la dyspepsie hypersthénique, del'hyperchlorhydriedes auteurs Mais dansla majorité des cas les phénomènes sont moins accentués et constituent non plus une véritable maladie très pénible et très douloureuse, mais un malaise d'ailleurs assez insupportable. Beaucoup des dyspeptiques de cette catégorie ont, en effet, trois ou quatre heures après les repas, un peu de malaise épigastrique plutôt qu'une véritable douleur, du pyrosis et des éructations assez abondantes ; en même temps ils ont un sentiment général de fatigue et un peu de torpeur intellectuelle.Tous ces phénomènes incommodes disparaissent une heure après et les malades après cette légère indisposition se retrouvent tout à leur aise. Malgré leur différence apparente, ces symptômes sont véritablement du même ordre que les précédents. Leur moment d'apparition, leur intensité plus ou moins forte qui peut les rapprocher insensiblement de ceux de la forme typique, leur patliogénie, tout concourt à faire de leur ensemble une forme atténuée de la dyspepsie spasmodique.

Ces sensations douloureuses peuvent se reproduire tous les jours sans interruption pendant des semaines et des mois. Habituellement il y a des périodes d'accalmie et des périodes d'exacerbation. Chez

les gens aiïairés préoccupés, les vacances, les promenades les jours de congé amènent avec eux une remarquable amélioration. Quelques malades atténuent la crise en s'endormant après le repas. Au contraire les soucis, les chagrins, les ennuis, les fatigues, l'exercice et le travail après le repas causent une notable aggravation des symptômes.

Chercher à expliquer la pathogénie de ces douleurs paraît d'abord une tâche fort embarrassante. Le bien-être qui suit pendant plusieurs heures les repas et les phénomènes douloureux éclatant tout à coup vers la fin de la digestion paraissent d'abord inexplicables. Les auteurs ont voulu incriminer l'impression produite par un suc gastrique très acide sur la muqueuse de l'estomac. Mais la théorie tombe devant plu'^ sieurs faits. D'abord chez les dyspeptiques de cette catégorie Tacidité est peu exagérée ou môme normale dans certaines formes bénignes, et en thèse générale elle n'est pas absolument proportionnelle à l'intensité des symptômes fonctionnels. Nous allons voir plus loin que dans certains cas d'hypersécrétion chlorurée les douleurs caractéristiques sont encore très fortes et l'acidité assez faible. Enfin, chez les dilatés qui ont constamment dans l'estomac un suc hyperacide, la douleur augmente notablement trois heures après les repas. Toutes ces raisons ne plaident pas en faveur de l'irritation de la muqueuse par le suc gastrique et ne justifient qu'incomplètementla dénomination d'hyperchlorhydrie qu'on donne habituellement à l'ensemble de ces phénomènes.

Quelques auteurs, R o m b e r g d'abord puis K l e m p e r e r,et en France Peter, ont émis l'hypothèse qu'il s'agissait plutôt dans ces cas d'une névralgie du pneumogastrique. M. Peter (1) a même décrit un nouveau symptôme de l'hyperchlorhydrie, la douleur à la pression du pneumogastrique gauche, que nous avons souvent retrouvé et à laquelle nous attribuons une grande valeur diagnostique. Mais ces auteurs n'ont pas poussé plus loin l'explication.

Nous avons déjà émis plus haut l'hypothèse que le pneumogastrique, véritable nerf excitateur des différentes fonctions de l'estomac, paraissait peu intervenir au début de la digestion où les actes gastriques sont languissants, mais avait une action très efiîcace pendant la 2^ période, au moment où la liquéfaction des aliments se fait de la façon la plus énergique et où le contenu stomacal commence à être évacué dans l'intestin. Cette intervention du pneumogastrique commencerait deux

(1) Peter. Union médicale, 1891.

ou trois heures après le repas, précisément au moment où souffrent les malades. La névralgie de ce nerf provoquerait une excitation, un spasme de tous les éléments d'activité de l'estomac, sensibilité, motricité, sécrétions donnant ainsi naissance à ce type i-'i net et si facile à reconnaître de la dyspepsie hypersthénique. Nous préférons donc cette appellation au terme d'hyperchlorhydrie qui désigne les mêmes symptômes, mais qui pour nous a le tort de ne considérer qu'un seul des troubles gastriques en lui accordant une influence prépondérante et un rôle pathogénique qu'il n'a pas.

Mais reprenons l'étude des symp tômes et maintenant que nous connaissons le tableau clinique, occupons-nous des signes physiques et de l'examen chimique du suc gastrique.

L'exploration physique de l'estomac chez les malades de cette catégorie donne des résultats inégaux. On trouve tantôt une forte capacité gastrique, et tantôt l'organe est normal, quelquefois même petit. L'évacuation dans l'intestin est habituellement rapide et l'estomac est vide plus rapidement.

Le tonus gastrique ici comme ailleurs est impossible à constater, mais il est probable qu'il est plus actif, et dans quelques cas même on peut observer l'agitation péristaltique de Kussmaul, facile à constater au travers de la paroi abdominale. Nous avons observé ès nettement un cas de ce genre.

Si on examine l'estomac à jeun on ne trouve ni succussion. ni clapotage et la sonde ne retire rien. Dans quelques cas cependant et plus fréquemnient que dans la dyspepsie asthénique l'eau de lavage ressort légèrement teintée de bile, probablement amenée dans l'estomac par les mouvements antipéristaltiques du duodénum.

L'examen du suc gastrique chez ces malades révèle au bout d'une heure une augmentation notable des éléments chlorurés et de la chlorhydrie. En général, Thyperchlorydrie accentuée accompagne les formes très douloureuses Mais il n'y a rien d'absolu à cet égard et il faut se garder d'établir une théorie de la dyspepsie sur l'intensité de la sécrétion. L'acidité totale est de 2 à 3 0/00 quelquefois plus. Mais les chiffres qui dépassent 3 0/00 sont rares, surtout dans les conditions spéciales où nous nous sommes placé. La valeur T. dépasse toujours 3,50 0/00 et H égale toujours plus de 0,50 0/00.

Les phénomènes généraux sont habituellement très peu accentués

dans ces formes de dyspepsie. Les individus affectés sont souvent des gens fort intelligents, ordinairement nerveux, excités, actifs. Leur esprit travaille sans cesse. Ils ont la parole hrève, le geste turbulent. Ils expliquent leur mal avec volubilité et se font souvent remarquer par leur bavardage et leur excentricité. On trouve aussi ces formes de dyspepsie chez les cérébraux, chez les individus surmenés par des travaux intellectuels ou qui ont de fréquentes préoccupations matérielles ou morales ; les chagrins surtout ceux qui entraînent de graves changements dans la vie des malades, les pertes d'argent notamment, ont une grande influence sur l'apparition de cette forme de dyspepsie. Elle n'est pas rare non plus dans certaines formes d'hypochondrie. Elle est fréquente chez les hommes de lettres, les savants, les financiers. Bref, c'est la dyspepsie qu'engendre habituellement le surmenage cérébral.

Aussi, les phénomènes neurasthéniques proprement dits sont-ils rares au début et si les malades malgré leurs souffrances contiiment à manger, leur santé générale reste indéfiniment bonne.

Mais quelques malades pour éviter la douleur ou mal conseillés par leur médecin, qui leur adonné un régime déprimant, s'alimentent insuffisamment. Alors la dénutrition arrive ires vite et des phénomènes de neurasthénie secondaire apparaissent plus ou moins intenses et avec les formes les plus variées, cérébro-spinales, spinales, périphériques, etc. La neurasthénie peut môme venir modifier un peu le tableau de la dyspepsie, car chez ces malades on trouve du ballonnement du ventre, de la pesanteur, des renvois et du malaise tout de suite après les repas. Cependant ces phénomènes restent toujours peu accentués et il semble que ces malades sont rebelles à la neurasthénie. En tous cas, il faut bien se garder de confondre cette neurasthénie secondaire provenant du défaut d'alimentation avec la neurasthénie primitive qu'on rencontre à l'origine de toutes les dyspepsies asthéniques.

Je tiens, en terminant ce tableau rapide de l'hyperchlorhydrie, à signaler un phénomène assez intéressant et qui, je crois, a été peu remarqué : c'est la lenlcur du pouls des hyperchlorhydriques habituellement et surtout au moment de leurs douleurs. Ce fait a été signalé par M. Ricgel,puis par MM. Bouveretet Devic dans les crises d'hypersécrétion. Nous l'avons retrouvé dans l'hyperchlorhydrie.

(restlà, il me semble, un phénomène intéressant à mettre en regard des fausses angines de poitrine et de l'asthme gastrique que nous verrons plus loin compliquer quelquefois la dyspepsie hypersthénique.

Nous allons citer, pour terminer ce chapitre, l'observation de trois malades atteints d'hyperchlorhydrie typique et tous trois caractéristiques, à la différence d'intensité près.

Obseuvation XII. — M'"" G., 28 ans. SoulTre de Testomac depuis deux ans.

Beaucoup d'ennuis, privations. Pas de signes de neurasthénie. Ni hystérique, ni ataxique ; très nerveuse, pétulante; pleurs et rires faciles. Moments d'exacerbalion et d'accalmie, paroxysmes et rémissions.

Ne soufTre pas à jeun. Appétit conservé. Pas de douleurs immédiatement après les repas. Vers 4 heures, éructations, pyrosis, sensation de brûlure, poids à l'épigastre. Brûlure, irradiations le long des côtes. Puis vomissements qui amènent un grand soulagement.

Pas de crise en dehors des repas. Constipation. Langue un peu saburrale.

Estomac dans les limites normales.

Chimisme : A = 2.00 Chlore total = 3.95

Gunzbourg — énergique Chlore lixe =- 1.42

Peptones = énergique IICl =0.55

OnsERVATfoN XIII. — P..., 45 ans. SoulTre de l'estomac depuis 7 ou 8 ans : Accidents datent de chute et coup sur l'estomac. La maladie se montra un an après. Début brusque. Douleur atroce au creux de l'estomac, avec vomissement d'eau très brûlante. Ces vomissements se renouvelèrent dans la journée. Le malade vomit environ 10 fois. La crise dura 4 ou 5 jours.

Peu à peu le malade se rétablit, mais de ce jour les digestions furent mauvaises.

Deux ou trois heures après le repas, éructations, pyrosis, barre brûlante au creux épigastrique ; vomissement spontané qui soulage beaucoup le malade. Jamais d'hématémèse. Pas de troubles nerveux et sympathiques. Constipation opiniâtre. Langue nette.

Aucun phénomène neurasthénique.

Pas de douleur dans l'intervalle des repas ; malade vif, intelligent, mporté. Ni hystérie, ni ataxie. Pas d'alcoolisme. Hérédité nerveuse. Estomac dans les limites normales. Pas de stase à jeun. Chimisme: A = 2.20 Chlore total = 4.26

Gunzbourg = énergique ' Chlore fixe =1.42 Peptones = grande quantité IICl =0.71

Observatiois XIV. - Mario R... Souffre do l'estomac depuis Irois ans. Paroxysmes et rémissions de durée variable. Sa maladie est survenue sans cause apparente. Jamais d'excès.

Contrariétés etchac^rins nombreux. Faciès névroi)athique très prononce, emportée, colère. Aucun pliénonnjue neurasthénique. Amaigrissement assez notable.

Ne souffre de l'estomac ((u'après ses ro[)as. Très légvrs malaises après le repas, niais douleurs très vives vers 3 heures ou 4 heni'es de l'aprèsmidi. Conslriction, broiement an creux épigastrique, irradiations dans le dos, point rachidien, douleurs très prononcées, en même temps éructation sans ballonnement du ventre, pyrosis très prononcé. Vomissement de temps en temps, amenant soulagement com|)let. Si les vcnnissements ne surviennent pas la douleur diii'e -2 ou :î heures i)uis dispai'ait. La même scène se reproduit à Ions les repas.

La quantité d'aliments absorbés paraît retarder la douleur, sa diminution la fait survenir plus rai)idement. Aucun phénomène sympathique. Pas de douleurs en dehors des repas. Langue propre. Constipation opiniâtre. Bonnes nuits, bon sommeil. Quelques cauchemars. Santé générale excellente.

Estomac dépasse très légèrement les limites normales. L'estomac est sondé à jeun ; il est absolument vide.

Chimisine : Acidité totale = 2.05 Chlore total = 4.10

OiJSKRvvTioN XV. — IIou..., 39 ans, cordonnier. Malade depuis 2 ans de l'estomac. Bien portant auparavant, toujours digestions excellentes. Malade actif, intelligent. Névropathie marquée. Très migraineux ; céphalalgies fréquentes. Phénomènes d'hyperesthésie très mai'quée. Plusieurs crises de polyurie. Dé'but graduel sans cause bien déterminée, peut-être excès de travail.

Depuis 2 ans plusieurs périodes de ri'-mission et (rexacerl)ations. Particularité intéressante : amaigrissement i-apide pendant ses périodes d'exa» cerbation. Au contraire, augmentation de poids pendant les rémissions.

Éiat actuel. — Appétit conservé, mange volontiers de tous h^s aliments sans dist: action. Jamais aucune douleur gastrique en dehors des périodes digestives. Après le repas, le malade n'est pas indisposé et pendant deux ou trois heures il ne ressent aucun malaise. Puis vers 4 heures de l'aprèsmidi ou vers 11 heures du soir, il ressent dans l'estomac des douleurs vives, sensation de poids et fer chaud se promenant dans la poitrine.

Cette douleur a un caractère particulièremfmt rare et intéressant. Elle remonte le long des fausses côtes gauches vers la région précordiale, et

Gunzbourg Vert brillant Peptones

énergique énergique quantité suffisante

(Il -H C)

Chlore lixe HCl

Ch. combiné

cause au malade des sensations d'ang-ine de poitrine fruste. Celte douleur est aiio'oissante, et le malade se sent le cœur comme tii-aillé, en même temps hallemeats de cdHir violents et iri-adiations vers l'épaule gauche.

\ùn même temps que la douleur, sensation de tension épigastrique, éructation sans ballonnement. Sensation de fer chaud tout le long- du sternum et jus(|u"à la goi'ge.

Eulin ([uand le malade soulTre trop, il met ses doigts dans la bouche, vomit et est immédiatement soulagé. S'il ne vomit pas, il soulFre pendant deux ou ti'ois heures.

Aucun phénomène de neurasthénie, aucun phénomène sympathique. Langue blanche, sale. Constipation opiniâtre.

Urines tout à fait azoturiques, malgré nouri'iture tout à fait insulFisante du malade (2 bols de lait par jour) et excrète environ 29 grammes d'urée.

L'estomac n'est pas dilaté. A jeun il est vide. Chimismc : A = 2.00 Chlore total = 4.10

Chez tous les malades dont nous venons de rapporter brièvement l'histoire on peut voir que les phénomènes morbides sont calqués les uns sur les autres : malades névropathes mais non pas neurasthéniques. Douleurs éclatant seulement pendant la période digestive. Symptômes gastriques ne se montrant que trois heures après les repas ; tout cela se retrouve dans ces observations qui présentent entre elles une ressemblance frappante.

2" Hypersécrétion continue. — Souvent la dyspepsie hypersthénique reste à cette phase que nous pouvons désigner sous le nom de phase d'hyperchlorhydrie simple. Cet état gastrique constitue plutôt un malaise qu'une véritable souffrance. 11 cède d ailleurs assez vite à un traitement approprié, notamment le repos et les alcalins. Il reparaît aussi de temps en temps, dès qu'une fatigue, un excès, une émotion, un surmenage cérébral est venu mettre en éveil la susceptibilité particulière des malades de cette catégorie.

Mais dans quelques cas, à la phase d'hyperchlorhydrie simple, se substitue quelquefois lentement, quelquefois rapidement, un état gastrique bien plus grave, l'hypersécrétion continue. Peut-être même celle-ci peut-elle se produire d'emblée sans phase d'hyperchlorhydrie

Vert brillant

Gunzbourg

I^eplone

Vert pré intense

Intense

Chlore fixe = 1.2(5

Ilel = 0.65

(Il + C) = 2.84

prôexistaule. Cette maladie, quon désigne sous le nom de forme eliroim|iie de la maladie de Reiclimauu (Bouveret), du nom de l'auteur (jui le premier l'a décrite en 1882, est caractérisée par ce l'ail, ([ue, quel que soit le moment où ou pratique l'exploration avec la pompe, l'estomac n'est jamais vide : il contient un liquide plus ou moins riche en pepsine et en acide clilorhydrique. La sécrétion est continue. Au lieu d'être exagérée au moment des repas, au moment physiologique, l'excitation est continuelle. C'est une véritable folie du pneumogastrique (Peter)

Avant d'aller plus loin dans la description de ce symptôme, nous dirions presi[ue de cette nouvelle maladie, il y a lieu de se demander quelle est sa nature, comment on peut l'interpréter, et si vraiment elle rentre dans le cadre des dyspepsies nerveuses ?

Ici nous cuirons dans le domaine des hypothèses et il y a lieu d'examiner l'opinion des dilTérents auteurs.

M. lleichmann qui, le premier, a fait connaître cet état gastrique ne met pas en doute l'existence d'une lésion de la muqueuse gaslri(pic. L'excitabilité anormale des glandes à pepsine pourrait être engendrée par le séjour prolongé des aliments et la pénétration habi- Inclle de la bile dans l'estomac.

MM. (ilu/.inski et .lavorski (1) pensent que l'hypersécrétion est due à un crilii i-fhe acide- de l'esiomac. Leur opinion, très répandue en Allemagne, repose sur ce fait que souvent dans l'hypersécrétion on trouve en môme temps du catarrhe gastrique. Mais ce catarrhe est secondaire et toujours assez tardif. Dans les cas relativement récents l'hypersécrétion n'est pas accompagnée de catarrhe gastrique.

Nous sommes quant à nous absolument rangés à l'opinion de M. Bouveret. L'hypersécrétion est le primum movens, le point de départ. C est un trouble protopathique purement fonctionnel et dépendant très probablement d'un trouble permanent du pneumogastrique, ongendré lui-même d'ailleurs par différentes causes (voir plus loin au chapitre étiologie). Dans quelques cas. le point de départ du Irouble peut être dans les centres nerveux. 11 peut être engendré par une névrose ou une lésion organique. Il accompagne quelquefois

(1) Gluzinski et Jaworski. Wiener viedic. Prexs., 1880. S.

d'autres troubles fonctionnels du pneumogastrique. Dans d'autres cas, la cause du trouble fonctionnel est toute locale, une irritabilité anormale des extrémités nerveuses dans l'eslomac (1). Cette irritabilité nerveuse peut être mise en jeu, comme le veut M. Bouveret, par la suralimentation, l'usage d'aliments grossiers, l'abus des mets de haut goût, l'excès des boissons alcooliques; mais il n'en est pas moins certain que ce n'est là qu'une cause occasionnelle et qu'il faut une prédisposition particulière, une véritablenévrose du système d'innervation stomacale. L'existence de l'hypersécrétion chez des gens très sobres et sou développement chez des individus soumis à un surmenage intellectuel le prouve de toute évidence.

Nous pouvons donc regarder l'hypersécrétion comme un véritable trouble nerveux, et la faire rentrer dans le cadre de cet ouvrage. C'est ici aussi le lieu de la décrire puisqu'elle est l'analogue de Thyperchlorhydrie à laquelle elle succède dans la grande majorité des cas (Jaworski et Gluzinski, Mathieu, Bouveret, Honnigmann (2), Riegel).

Cette hypersécrétion offre, d'ailleurs, différents degrés. M. Bouveret a rangé en trois classes les cas qu'il a observés. Mais ses deux premiers groupes seuls méritent d'être regardés comme dépendant de l'hypersécrétion simple. Le troisième groupe est déjà formé de malades atteints de complications plus ou moins graves, et notamment de dilatation de l'estomac avec stase.

Cliniquement, l'iiypersécrétion se caractérise à peu près comme l'hyperchlorhydriedont elle affecte les symptômes : douleurs survenant aussi trois ou quatre heures après les repas, affectant des caractères variables mais ordinairement bien plus intenses, vomissements plus fréquents, pyrosis, etc. Mais, de plus, la continuité de la sécrétion crée des phénomènes particuliers. Ainsi, après le vomissement les malades ne sont calmés que pour un moment, bientôt les douleurs reparaissent sous forme de crampes qui augmentent d'intensité. Instruits par l'expérience, ces malades boivent et mangent un peu. Ils sont de suite soulagés, mais ce n'est que pour un instant, leurs dou-

(1) RÉMOND. Névroses mixtes de restomac. ArcMres de médecine, 1890.

(2) Honnigmann. Mimc/ien mcdic. Woclienschrift, 1887.

leurs repreiineiit plus fortes qu'auparavant, et quelquefois ils ne se soulagent qu en vomissant. Bref, ils soulfrent presque constamment la nuit, le matin à jeun et surtout au moment des repas.

Si on examine la capacité gastrique on peut trouver comme pour riiyperchlorhydrie, tantôt un estomac normal, tantôt un estomac plus grand que d'habitude, mais l'élimination est normale plutôt même elle est précoce.

A jeun, si on sonde l eslomac, on retire de 50 à 100 et 150 c. c. de liquide. 11 peut mèuie arriver dans les périodes d'amélioration que l'estomac soil vide le malin. Le liquide est tout entier formé de suc gastrique. 11 n'y a pas do rélention alimentaire. Si on examine le liquide on voit (ju il est blanc grisâtre, nmqueux et lilanl, quelquefois teinté par la bile. Filtré, il est limpide, opalescent. L'acidité totale varie de 0,875 à 2.50. La réaction du biuret y fait défaut. Les réactions de rilCl libre y sont très prononcées. C'est donc un produit de sécrétion de la muqueuse stomacale. 11 digère d'ailleurs bien des fragments d albumine.

Si après un repas d'épreuve d'Ewald laissé une heure dans l'estomac on analyse le liquide, on constate que celui-ci est souvent plus •abondant que dans l'hyperchlorhydrie simple. Quelquefois dans les cas intenses, sa quantité peut être doublée de volume, L'acidité est presque toujours assez élevée. Souvent, on peut dire le plus souvent, l'hypersécrétion coïncide avec l'hyperchlorhydrie.

Cependant M. llonnigmann a noté une acidité normale et jM. Bouveret a aussi observé des cas de ce genre. Les chlorures T sont aussi très abondants et la valeur F souvent très faible. La réaction du biuret est énergique.

Si au lieu d employer le repas d'épreuve d'Ewald on donne un repas composé de 80 gr. de viande, 80 gr. de pain et 250 gr. d'eau (Bouveret) et qu'on sonde le malade deux heures après, les réactions sont peutêtre encore plus nettes. L'acidité totale peut atteindre 0,052 0/00, cas très rare. La moyenne est de 3,50. Elle est donc toujours notablement supérieure à l'acidité du suc sécrété à jeun. Cette hyperchlorhydrie est le résullat de l'excitation plus grande provoquée par l'arrivée des aliments dans l'estomac.

11 n'est pas indilférent de bien examiner le résidu resté sur le filtre. 11 est composé de pain et de mucus. Les libres musculaires sont absentes ou extrêmement rares.

Il est intéressant de savoir comment se comportent dans un tel estomac les principales substances alimentaires.

Les graisses sont intactes comme d'ailleurs pendant la digestion normale. M. Ewald (1) a remarqué que dans les cas d'hypersécrétion stomacale, la digestion des amylacés est suspendue dès qu'ils arrivent dans l'estomac, et on ne constate pas la coloration de l'érytiirodextrine et de l'acliroodextrine. Aussi si on recueille les vomissements d'un malade atteint d hypersécrétion gastrique, on voit que les féculents et les amylacés forment un épais sédiment grisâtre composé de pain et de légumes non digérés.

On a prétendu et il est môme généralement admis qu'au contact d'un suc gastrique liyperacide la 'peptonisation des albuminoïdes se fait incomplètement. 11 eti serait ainsi dans les cas d'hypersécrétion chlorliydrique avec acidité élevée. On peut constater ce fait par les digestions artificielles.

Si nous résumons tous ces faits nous voyons que dans l'hypersécrétion chlorhydrique, la situation est plus grave que dans l'hyperchlorliydrie et au point de vue des symptômes ressentis parle malade et au point de vue de la nutrition, bien plus défectueuse.

Quelques observations feront mieux saisir la description qui précède. Nous citerons d'abord les cas les plus légers et nous terminerons par les cas graves. Nous passerons ainsi par une transition insensible aux complications qui résultent de l'hyperchlorhydrie et de l'hypersécrétion

Observation XVI. (Bouveret.) — M. G..., âgé do 26 ans, est malade depuis 5 ans. Il est dans les affaires, voyage souvent, travaille beaucoup. Nombreuses préoccupations.

Pendant les quotre premières années de l'alTection, il a eu des sensations de brûlure à l'épigastre, après les repas. De temps en temps, périodes d'amélioration.

Depuis un an, la situation s'est aggravée. Les souffrances plus vives surviennent même après le repas léger du malin.. Après le repas du midi, forte crise débutant vers 5 heures de l'après-midi. Douleurs très fortes, lassitude, pyrosis, quelquefois douleur dorsale. La crise dure une ou deux heures et se termine par un vomissement. Le soir, même tableau.

L'appétit est conservé, et la faim très vive. Soif intense. Langue rose, humide, non saburrale. Consli[)alion.

L'estomac n'est que médiocrement dilaté. L'état général est bon, le faciès coloré; le malade ne croit pas avoir maigri.

(1) Ewald. Berlinei' klinlsche WvcliCMchrift, 188G.

24 juin. L'estomac est lavé jusqu'à ce que le liquide ressorte clair et neutre. Puis le malade reste à jeun toute la nuit.

Le matin à jeun, extraction de 70 c. c". d'un liquide filant, légère teinte jaune sans débris alimentaire. Sur le (iltre, un peu de mucus. Filtration lente.

Liquide filtré limpide, incolore A = 2,77. Réaction de Gunzbourg- positive. Réaction du biuret presque nulle. Quantité de chlore total T 4,82 (H + C) = 2,918.

Après une période de repos d'une heure, le malade fait un repas d'épreuve (viande, pain, eau). Deux heures et quart après, extraction. Filtration lente. Liquide filtré clair, limpide, aqueux. Acidité 3,5. Gunzbourgpositif. Uffelmann négatif. Biuret intense.

Ce cas est un exemple remarquable d'hypersécrétion simple sans complications, sans phénomènes graves ni troubles de la santé générale. On y retrouve les phénomènes caractéristiques 4 heures après les repas et aussi des douleurs survenant le matin à jeun.

Observation XVIL (Rémond. In thèse de Moumer.) — Début de la maladie à 22 ans; le sujet a commencé à vomir (piatre années plus tard. Il ressentait des douleurs intenses à l'épigastre après le repas, et se soulageait en provoquant des vomissements qui étaient d 'une acidité extrême. Après un premier renvoi alimentaire, il rejetait, une ou deux heures plus tard, une quantité de liquide clair, brûlant, beaucoup plus considérable que la quantité ingérée.

Le sujet est un nerveux qui n'a pas eu de maladies antérieures ; les tracas oui une infiuonce manifeste sur sa fonction stomacale.

Jamais d'hématémèse ni de melœna.

30 mai. L'estomac est lavé à jeun. On en retire 1/2 litre d'un liquide très acide qui donne :

Réaction de Gunzbourg = très nette.

Pas de réaction d'UfTelmann.

Le 31. Le malade a passé la journée d'hier sans soufTrir. Ce matin à jeun l'estomac contient à peine quelques gouttes de liquide acide.

4 juin. Le malade a souffert beaucoup hier. Ce matin on a trouvé à jeun 500 c. c. de liquide très acide A = 2,64 0/00 ; Gunzbourg positif.

Le 11. Estomac presque vide le matin. On lui administre un repas d'épreuve. 2 heures après, on le sonde, et on ramène un liquide acide, environ 150 c. c. A = 3,49; Gunzbourg = positif.

Cette observation est particulièrement intéressante, car clic nous montre que tantôt l'hypersécrétion à jeun peut être très intense et que

tantôt elle peut être nulle. Il ne s'agit donc pas d'une sécrétion continue, mais de véritables paroxysmes de la sécrétion.

OnsEuvATioN XVIII. (Personnelle.) — Ce malade a été vu par nous à 6 mois d'intervalle. La première l'ois il était simplement hy])erchlorhydriquc on plutôt hypersécréteur au moment des repas. On ne trouvait rien à jeun dans sou estonuic.

La deuxième fois, le malade avait dans son estomac de 50 à 100 c. c. de liquide caractéristique.

Emile L...,40 ans, entre à rhôpit;d le 13 noveml»re 1891. Il soulTi-e de l'estomac depuis assez longtemps, environ 5 ans. Il est nerveux, vif, intelligent. La pai'ole est brève.

Il aurait eu d'abord des crises passagères, puis au bout de 2 ou 3 ans, l'état dyspeptique se serait installé complèlenicnl.

Les mauvaises digestions sont caractérisées par des douleurs survenant 3 heures après Je repas et s'accompagnant à ce moment de (laiulences, d'éructations, de pyrosis. Finalement, au bout d'une heure, il survient un vomissement abondant après lequel le malade se trouve soulagé. Ces vomissements surviennent plusieurs fois la semaine, notamment après les repas plus copieux.

Jamais il n'y a eu de melaîna ni d'hémntémèse. Le sommeil est assez bon. Le malade ne souffre pas à jeun. L'estomac n'est pas dilaté; à jeun il n'y a ni clapotage, ni succussion.

Le malade est sondé à jeun. Il ne sort absolument rien malgré que la sonde soit laissée longtemps en place.

Trois jours de suite, même résultat négatif.

Après lavage de l'estomac, on administre un repas d'épreuve. Il sort, au bout d'une heure, un liquide jaune gris, environ 250 ce, contenant un peu de mucus mais en faible quantité.

L'analyse donne A= 2,35. T = 4,70. T — II = 3,95. T = 1,10.

La réaction de Gunzbourg est très énergique ainsi (pic la réaction du biuret.

Le malade est- dans un bon état général. Quoiqu'il ait un peu maigri (à cause de son régime, dit-il), il se porte bien et vaque à ses occupations. Il accuse cependant quelques phénomènes neurasthéniques, notamment luie douleur très pénible à la nuque et dans la colonne vertébrale.

Le malade, qui prend des cachets de bicarbonate de soude (3 ft 4 gr.) est très amélioré quand il sort de l'hôpital.

Six mois après, nous le revoyons. Il a bien été pendant un mois, puis, se croyant guéri il s'est de nouveau fatigué, a refait des excès, et n'a plus pris son bicarbonate de soude. Il y a 2 mois qu'il est ainsi retombé.

Les dpuleurs sont plus intenses encore que lors de la première atteinte. De plus, une heure environ après avoir vomi son dîner, il souffre encore de nouveau. Le bicarbonate de soude calme ses souffrances pour un ins-

tant ; mais elles reviennent bientôt. Enfin la nuit, le matin h jeun, le malade a des fringales et soulTre beaucoup s'il ne satisfait pas son appétit.

L'estomac est lavé à jeun. On obtient environ 10 c. c. d'un liquide blanc muqueux, filant, très acide. A= 1.40 donnant au Gunzbourg une réaction positive, et ne contenant pas de peptones.

L'estomac est ensuite lavé à l'eau distillée, puis 1 heure après, le malade reprend un repas d'épreuve d'Ewald. Le liquide retiré 1 heure après est analysé et donne :