DIAGNOSTIC

Nous croyons avoir donné dans le courant de ce travail un nombre d'arguments sullisants pour faire admettre l'existence de deux types de dyspepsie nerveuse formant véritablement des entités morbides. Nous avons bien insisté sur ce fait, que les symptômes pris à part ne sont nullement patliognomoniques, et que c'est seulement parleur groupement qu'ils acquièrent une valeur clinique. La division des dyspepsies en dyspepsies asthénique et dyspepsie hyperstliénique nous paraît d'autant plus rationnelle que dans chacune de celles-ci, non seulement toutes les fonctions de l'estomac, mais aussi l'état général et la nutrition elle-même sont viciés dans le môme sens.

Ainsi comprises, il nous semble que ces deux formes de dyspepsies sont faciles à séparer cliniquement. Point n'est besoin pour arriver à un diagnostic de pratiquer l'examen chimique du suc gastrique. Il y a là un intérêt pratique considérable, car si quelques malades qui ont usé de tous les traitements consentent à se soumettre au lavage de l'estomac, beaucoup refuseront de se prêter à cette manœuvre dans un simple but diagnostic. Il est donc fort utile de pouvoir présumer du chimisme gastrique par la connaissance exacte des symptômes cliniques qui répondent à ses diverses altérations.

Nous devons cependant faire une réserve pour les cas bizarres, surtout fréquents chez les hystériques, où les symptômes sont si variables que le diagnostic clinique est bien difficile. Nous savons que d'ailleurs ces cas sont très rares.

Malgré la physionomie clinique bien caractéristique de ces dyspepsies régulières, il existe une foule d'états gastriques qui se montrent sous l'influence de causes diverses, et qui les simulent de près ou de loin. La connaissance de ces états gastriques est

iiidispeiisable car le pronostic et le traitement dépendent absolument du diagnostic.

Il y a lieu tout d'abord de distinguer les dyspepsies des gastralgies. Les anciens auteurs avaient déjà fait cette division, mais comme ils ont compris sous le nom de gastralgie toutes les affections douloureuses de l'estomac, ils ont forcément décrit dans ce groupe morbide des symptômes qui doivent être rattachés à la dyspepsie. Pour éviter d'ailleurs que cette confusion ne persiste dans les idées, nous désignerons les gastralgies vraies sous le nom de crises gastriques.

Kten effet, ce qui distingue la crise gastrique, c'est qu'elle survient sous forme de crises plus ou moins longues, plus on moins intenses, débutant brusquement. disparaissant domèmeet dans l'intervalle desquelles les digestions sont parfaites, les phénomènes gastriques nuls. On distinguera donc facilement par ces caractères fondamentaux les crises gastriques si fréquentes dans l'ataxie et d'autres maladies organiques du système nerveux, et les crises gastriques essentielles signalées parLeyden, et étudiées dans leurs différentes formes par Leyden, Rossbach, Lépine.MM. Debove et Rémond

Toutes les affections de l'estomac s accompagaent de troubles dyspeptiques et les symptômes par lesquels elles se manifestent n'ont dans la plupart des cas rien de tout à fait caractéristique qui permette de les reconnaître a coup sûr. Si dans quelques cas on peut en donner des signes patliognomoniques, dans d'autres cas c'est sur la marche de la maladie, les symptômes concomitants et les commémoratifs qu'on devra se baser pour arriver au diagnostic.

Gastrite chronique. — C'est de toutes les affections de l'estomac celle qui offre le plus de ressemblance avec la dyspepsie. Le diagnostic entre ces deux maladies est parfois impossible. Quelques auteurs ont cherché d'ailleurs à démontrer que la dyspepsie est une gastrite légère.

Haye m (1) est celui qui a fourni en faveur de cette opinion les preuves les plus convaincantes, eu montrant qu'à [côté des gastrites intenses, il y a des formes légères, curables même.

Nous ne discuterons pas si la notion de dyspepsie doit être maintenue, ou s'il y a lieu de lui substituer l'idée de gastrite passagère. Ce qui est indiscutable c'est qu anatomiquemenl il y a lieu de faire une

(1) Hayem, Gazette hchdo mail aire, 181)2.

Leçons de tliérajmitiqne^ 18'J:5.

place à part à la gastrite chronique telle qu'on l'a décrite depuis longtemps. CliniquemcT)! , au contraire, toute distinction ; disparaît et de fait, beaucoup de gastritee avec des lésions anatomiques très avancées évoluent sans qu'aucun symptôme clinique vienne jamais en révéler l'existence. Nous avons vu chez deux diabétiques dont nous avons fait l'autopsie des gastrites extrêmement prononcées avec atrophie presque totale de tous les éléments glandulaires, et pourtant rien pendant la vie n'était venu révéler ce trouble gastrique. L'un de ces malades notamment mangeait encore deux livres de viande par jour quand il mourut subitement. A l'autopsie la muqueuse était épaissie et l'examen microscopique révéla une atrophie très avancée des glandes à pepsine.

On sait aussi que nombre d'alcooliques et des plus buveurs n'ont jamais manifesté de dyspepsie. Il est pourtant peu probable (jue l'alcool n'engendre chez; eux aucune lésion tandis qu'elle en provoque de si étendues chez d'autres sujets.

Donc la gastrite ne s'accompagne pas toujours de dyspepsie. Dans les cas où la dyspepsie apparaît, elle affecte tantôt un des types cliniques que nous avons décrits et tantôt un autre, et l'évolution des syndromes n'a rien de caractéristique. Pourtant l'irrégularité des symptômes, les douleurs plus ou moins vagues survenant en dehors des périodes digestives, la sensibilité de l'épigastre à la pression plaideront en faveur du diagnostic de gastrite.

Si pour trancher la question on pratique l'analyse du suc gastrique, on n'obtient guère de renseignements plus précis. M. Ilayem, M. Mathieu ont montré qu'on trouve tantôt l'hyperchlorhydrie, tantôt l'hypochlorhydrie, et ce dernier type chimique n'est pas l'aboutissant final de la maladie comme on serait tenté de le croire en l'expliquant par l'atrophie dégénérative de la muqueuse. L'hyperchlorhydrie et l'hypochlorhydrie se montrent également chez les vieux et chez les jeunes buveurs.

Force est donc de chercher ailleurs que dans l'estomac lui-même une indication pour conclure. dans le sens de la gastrite ou dans le sens de la dyspepsie.

C'est le plus souvent avec la gastrite alcoolique qu'on devra faire le diagnostic. Les commémoratifs devront être recherchés avec soin et si chez un buveur on trouve en même temps du tremblement, des rêves, dos pituites matutinales, bref un des accidents qui révèlent l'in-

toxicaliou alcoolique, alors on pourra se prononcer pour le diagnostic de gastrite alcoolique ou plutôt de gastropalliie toxique.

Ulcère. — Nous avons déjà dit plus haut que les symptômes de rulcèro de l'estomac se confondaient le plus souvent avec les symptômes deriiyporchlorhydrie, et nousavons montré les rapports étroits de ces deux affections. Quelques auteurs considèrent même que dans la grande majorité des cas, riiyperchlorhydrie est la cause directe de rulcèro. L'objection qui consiste à dire que dans quelques cas d'hématémèse on n'a pas trouvé d'IICl dans le suc gastrique, n'a pas de valeur dans l'espèce, car on sait que le sang et la fibrine fixent l'IICl et en masquent toujours la réaction dans le suc gastrique.

Pour nous, il n'est possible de faire le diagnostic d'ulcère de l'csto" mac, quand un malade accuse des symptômes d'hyperclilorhydrie, que si une liématénièse ou du mehena a certainement révélé Thémorrliagic. Et encore faut-il que cette liémorrhagie soit assez abondante. Nous avons vu, en ellet, que chez les hypersécréteurs chlorhydriques arrivés à la phase de dilatation de l'estomac on observe parfois de petites hémorrhagies, sufl'usions sanguines de la muqueuse congestionnée et qui n'indiquent pas une lésion destructive.

Dans quelques cas de crises gastriques, notamment dans l'hystérie et l'ataxie, il se produit des vomissements de sang. Faut-il pour cela admettre l'existence d'un ulcère. Nous ne le croyons pas et pour nous, les hématémèses qui se produisent ainsi pendant le cours d'une crise gastrique après laquelle le malade revient à la santé, ne peuvent impliquer le diagnostic ulcère.

L'ulcère enfin peut-il coïncider avec des phénomènes de dyspepsie asthénique? Nous le croyons, car nous avons observé un cas de ce genre ([ui nous intrigua fort. Le malade était un neurasthénique et un hypochondriaque. Il avaittous les phénomènes de cette forme de dyspepsie, mais il nous a affirmé avoir eu une hématémèse extrêmement violente à la suite de laquelle il eut un évanouissement qui dura deux heures. Nous avouons avoir i)eaucoup hésité entre le cancer et l'ulcère carie suc gastrique était très nettement hypochlorhydrique. Mais la maladie datait de loin et le patient n'était pas cachectique.

Cancer. — Le diagnostic du cancer et de la simple dyspepsie fonctionnelle est souvent extrêmement embarrassant et nous allons énumérerles diverses alternatives où le médecin peut se trouver.

Nous éliminerons d'abord de suite les cas où l'on constate une tumeur bien nettement gastrique. Nous voulons dire par là qu'on ne conlbndra pas une tuméfaction qui aura l'estomac pour siège avec une tumeur émanée d'un autre organe abdominal, foie, rate, rein déplacé, kyste de l'ovaire, etc., etc. L'existence d'une tuméfaction gastrique tranchera le diagnostic en faveur du cancer, à moins qu'on ne rencontre une de ces tumeurs rares signalées j)ar Brin ton sous le nom de linitis plastique dans les cas de gastrite très an cienne.

Mais dans bien des cas, le cancer ne se révélera pas par une tumeur, et l'on aura des symptômes dyspeptiques, qui tantôt simuleront une dyspepsie régulière, tantôt seront groupés très irrégulièrement.

Dans sa forme habituelle, le cancer au début simule quelquefois à s'y méprendre la dyspepsie astliénique ; l'anorexie est très remarquable, le dégoût des aliments et surtout de la viande et des aliments gras est poussé à l'extrême ; si le malade se décide à manger il a un poids sur l'estomac, une sensation de tension épigastrique souvent avec ballonnement du ventre, troubles dyspnéiques et palpitations de cœur. Le tableau symptomatique est quelquefois identique. Mais si les signes locaux sont les mêmes, les symptômes généraux sont souvent différents. En effet, pour peu que l'état gastrique dure depuis peu de temps, l'amaigrissement existe et fait de rapide progrès, tandis qu'au contruire nous avons vu la dyspepsie aslhénique être compatible avec une santé d'ailleurs parfaite. Dans le cancer au début il n'existe pas de phénomènes nerveux concomitants, cette sorte d'abattement moral et physique qui accompagne les symptômes gastriques de la dyspepsie astliénique ; au contraire les malades ont souvent conservé toute leur énergie morale et les troubles du système nerveux sont parmi les derniers à apparaître.

L'examen du suc gastrique, sur lequel tant d'auteurs ont insisté, est tout à fait inutile, car l'analyse donne absolument les mêmes résultats dans les deux maladies.

Le diagnostic est donc facile dans la majorité des cas, il existe cependant des cas graves de dyspepsie neurasthénique où l'amaigrissement, la cachexie, la gravité des symptômes gastriques, les débâcles diarrhéiques donnent aux malades l'aspect de véritables cancéreux. Ces cas sont d'autant plus difficiles à diagnostiquer que bien souvent

le traitement n'amène pas dans ces cas d'amélioration sensible. Le médecin se guidera surtout dans ces cas sur l'existence des commémoratil's, sur la durée de la maladie, sur les symptômes nerveux du début. Quelques auteurs ont cru pouvoir par l'examen du sang trancher le différend; mais les résultats obtenus jusqu'à ce jour sont trop incertains, pour que nous puissions ici donner des indications utiles.

Le cancer de l'estomac revêt très rarement le masque de l'hyperchlorhydrie. Il existe des cas, véritables curiosités cliniques, où les symptômes extérieurs et l'analyse du suc gastrique ontpu faire croire à l'hyperohlorhydrie et à la dyspepsie hypersthénique. Mais dans la majorité des cas les douleurs parfois terribles qu'on rencontre dans le cancer n'affect^nit aucun type déterminé, n'éclatent pas nettement à l'occasion des repas, bref présentent une irrégularité d'allures qui contraste avec lu régularité des symptômes hyperclilorliydriques.

D'ailleurs, si le diagnostic du cancer, soit avec l'hyperchlorhydrie, soit avec l'hypochlorliydrie, est parfois diflicile, il arrive le plus souvent au contraire que des symptômes pathognomoniques du cancer viennent révéler l'existence de la maladie. Parmi ceux-ci on peut signaler comme particulièrement utiles quelques formes de vomissements. Parlois, les vomissements sont rauqueux, aqueux, rendus le matinàjeanou même dans la journée, sorte de pituite spéciale, et qui constitue ce que l'on appelle les eaux du cancer. Les vomissements de sang marc de café ont aussi une importance capitale, surtout .'■•'ils se répètent fréquemment et en petite quantité ; les vomissements coïncidant avec un amaigrissement rapide, une cachexie profonde, la décoloration de la peau et des muqueuses feront faire le di ignostic de cancer. J'ai à dessein peu insisté sur la notion d'âge. Au contraire, il y a lieu de prendre en sérieuse considération la notion d'hérédité.

Il y a lieu d'étudier spécialement le diagnostic du cancer du pylore et de l'hypersécrétion chlorhydrique avec dilatation de l'estomac.

Les cancers qui s'accompagnent de dilatation stomacale sont presque toujours localisés au pylore. La dilatation est d'origine mécanique et non pas idiopatliiquc. Nous verrons tout à l'heure que cette observation présente un certain intérêt.

D'cutre part, nous savons que l'hypersécrétion chlorhydrique se complique à une certaine période et chez quelques malades d'une dilatation de l'estomac avec stase alimentaire. Arrivée à une certaine

période de bonne évolution, cette dyspepsie s'accompagne de phénomènes généraux graves notamment, d'amaigrissement et de pâleur des téguments. Le faciès des malades qui en souffrent est tout à fait celui des cancéreux et au premier abord bien des médecins ont dû et devront s'y laisser prendre.

Comment arriver au diagnostic dans ces cas ? . Les commémoratifs sont d'un grand secours. Nous avons vu que dans l'immense majorité des cas l'hypersécrétion avec dilatation avait toujours été précédée d'hyperchlorhydrie avec douleurs caractéristiques. Rien de semblable chez les cancéreux, qui ont au contraire commencé leur maladie en maigrissant et en voyant leur appétit diminuer.

La nature des sensations ressenties par les malades est aussi d'un grand secours : les hypersécréteurs ont encore quelquefois (mais non toujours) les douleurs typiques de l'hyperchlorhydrie, ils ont souvent bon appétit et mangent volontiers. Ce qui domine chez les cancéreux c'est l'anorexie et le dégoût profond pour certains aliments. Mais on ne peut se baser sur ces renseignements, car d'une part tous les médecins ont vu, depuis Brinton, des douleurs atroces coïncider avec des tumeurs cancéreuses, et d'autre part, on voit quelques hypersécréteurs avoir de l'anorexie et du dégoût pour la viande. Je me rappelle même fort bien un malade de ce genre. Je fis par exclusion le diagnostic de cancer et je fus fort étonné de constater par l'exploration avec la sonde que j'étais en face d'un cas d'hypersécrétion chlorurée.

Le sondage est en effet, dans la catégorie de malades que nous examinons ici, la seule façon d'arriver à un diagnostic précis. Par ce moyen on constate :

1'^ Que les cancéreux ont un chimisme stomacal caractérisé de la façon suivante :

A = — ou 0

T = toujours —

F = toujours -f-

H = toujours 0

C = toujours — ou quelquefois 0, Il n'y a jamais à jeun de liquide lorsqu'on a eu soin d'évacuer la veille au soir par un lavage tout le liquide contenu dans l'cslomac et que le malade n'a rien pris depuis ce moment.

2° Que les anciens hyperclilorhydriques ontunchimismc caractérisé de la façon suivante :

Tantôt :

T = toujours +

F = toujours faible

(H + C) = ou + Tantôt :

A = — ou 0

T = toujours -r

F = variable

(H 4- C) = variable.

(Il est bien entendu que ces types do chimisme se trouveront à la suite d'un repas d'épreuve extrait de l'estomac une heure après l'ingestion, repas qui aura toujours été précédé d'un lavage complet de la cavité stomacale.)

Chez les hypersécréteurs, malgré un lavage préalable la veille au soir, on trouvera à jeun une quantité plus ou moins grande mais souvent considérable de liquide qui offrira les caractères suivants :

A =: -f- ou = ou 0

T = toujours -|-

F = variable

(II -f- C) variable.

Comme on le voit, c'est la valeur T à laquelle nous attribuons toute l'importance et nous pourrions résumer cette longue discussion en disant que chez les cancéreux T = toujours moins et chez les hypersécréteurs T = toujours -[-•

Enfin il nous reste à signaler un phénomène bizarre que nous avons rencontré deux fois chez les cancéreux et point chez les hypersécréteurs, c'est la rétraction complète de l'estomac lorsque le liquide a été évacué par la sonde. Ce phénomène était extrêmement prononcé chez un de nos malades. L'estomac non évacué, le ventre était ballonné et on pouvait obtenir le clapotage jusqu'au pubis ; l'estomac étant vide de son contenu, le ventre était plat et la percussion montrait le viscère petit et rétracté, situé à 4 travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Il est probable que dans les cas semblables l'estomac est simplement distendu. Il a conservé sa structure, mais tous ses efforts sont incapables de lutter contre l'obstacle pylorique.

Au contraire, chez les liypersécréteiirs il n'y a pas d'obstacle pylorique, mais la musculature est altérée et l'estomac môme vide de son contenu ne se rétracte pas. C'est là un phénomène intéressant et qui, je crois, n'a pas été signalé par les auteurs.

Dyspepsies symptomatiques. — Les dyspepsies ne sont pas toujours directement placées sous l'influence de la névropathie.

Il est évident que toutes les afi'ections générales ou locales en troublant profondément l'organisme, peuvent s'accompagner d'un état gastrique plus ou moins accentué. Les maladies infectieuses, les grandes pyrexies comptent au nombre de leurs premiers symptômes des troubles digestifs. Ceux-ci sont fréquents dans un grand nombre de diathèses, et les altérations des différents organes de l'économie peuvent leur donner naissance. Souvent, il est vrai, le tableau symptomatique s'écarte notablement de celui de la véritable gastropathie. Les différents symptômes se montrent isolément ou sont irrégulièrement groupés. Mais il arrive que le tableau morbide ne diffère que par des phénomènes en apparence secondaires, de ceux qui caractérisent les dyspepsies vraies. M. Germain Sée désigne ces dernières sous le nom de dyspepsies complexes. On pourrait aussi les nommer dyspejisies symjjiomatiques.

Le plus souvent d'autres phénomènes accompagnent les troubles gastriques et en indiquent l'origine. Mais il existe des cas particuh'èrement embarrassants où les phénomènes dyspeptiques indiquent seuls l'état de souffrance de l'organisme.

Ces faits sont fort importants à connaître, parce que du diagnostic de la cause dépend et le pronostic et le traitement. Nous ne pouvons traiter en détail cette question. Une telle étude serait longue, fastidieuse et inutile. Qu'il nous suffise de dire ici qu'aucun symptôme spécial, qu'aucun signe pathognomonique ne permet de distinguer entre elles ces différentes dyspepsies. C'est par l'étude attentive des commémoratifs, par l'examen détaillé de tous les organes, la critique minutieuse des symptômes observés qu'on pourra faire un diagnostic utile. Il n'est pas possible d'établir à ce point de vue des règles spéciales et de donner des indications utiles.