CHAPITRE V

ÉTIOLOGIE ET PATIIOGÉNIE

Nous avons vu dans le cours de ce travail combien souvent les phénomènes nerveux s'associaient aux troubles dyspeptiques locaux. Il nous reste maintenant à étudier comment on peut comprendre les rapports qui unissent enire eux ces dilTérents symptômes.

Nous savons que dans la majorité des cas les phénomènes nerveux se montrent dés le début des accidents dyspeptiques ; souvent même ils les précèdent. Exceptionnellement ils manquent ou ne surviennent que tardivement. La dyspepsie paraît alors être un trouble purement local, et si les phénomènes neurasthéniques apparaissent ensuite, on a tendance à les placer sous la dépendance de la dyspepsie. Il se peut bien, il est probable même qu'un des premiers effets de la dénutrition soit d accroître notablement la neurasthénie ; mais il n'en reste pas moins établi que dans cet ensemble pathologique il faut attribuer la première place aux troubles de la santé générale. On sait bien aujourd'hui que la neurastlumie avant de se généraliser, peut affecter les allures d'une névrose localisée à différents organes, et notamment à l'estomac. M. Huchard (1) est récemment revenu sur ces faits déjà connus. C'est l'opinion professée depuis fort longtemps par M. Debove et nous partageons absolument cette manière de voir.

Mais tous les auteurs n'adoptent pas cette opinion. Pour expliquer les rapports qui unissent entre eux les phénomènes dyspeptiques et névropathiques, des interprétations diverses ont été proposées.

Mais malgré les divergences de vue et la variété des théories, tous les auteurs s'accordent à considérer leur union intime. L'histoire nous les montre dès le début divisés en deux camps; les uns considèrent la dyspepsie comme primitive et entraînant par la dénutrition un état

(1) Huchard. Archives {fénérales de médecine, 1892.

nerveux plus ou moins grave. De ce nombre sont Brous sais, mais surtout Beau. Ce dernier auteur, dont les théories ont été pendant bien longtemps acceptées, a développé cette thèse avec un grand talent. Nous nous y arrêterons un moment. Pour lui les troubles de Festomac retentissent sur l'organisme tout entier en suivant la voie nerveuse. L'estomac étant placé au-devant du centre nerveux de la vie organique de l'abdomen, le plexus solaire, les ganglions de ce plexus seraient affectés secondairement à la gastrite, et c'est d'eux que partirait en suivant le grand sympathique et le pneumogastrique, l'impression maladive néfaste pour tout l'organisme. Il refuse nettement toute part à un état nerveux antérieur qu'il considère comme toujours secondaire.

C'est à peu près cette théorie que M. Leven (1) a plus récemment développée en la rajeunissant.

D'autres auteurs ont considéré l'état nerveux comme primitif, et regardent la dyspepsie comme une manifestation de la névropatliie. De ce nombre nous pouvons citer Cullen, Barras, et plus près de nous, Graves, Elliotson, Trousseau et Pidoux, Lasègue.

Cette polémique dure encore de nos jours et si les théories sont exprimées différemment, d'une façon plus précise et plus scientifique, elles n'ont pas varié dans leur partie fondamentale.

En somme, deux grandes théories peuvent être mises en regard. L'une, qui a surtout pour défenseur M. Charcot, en France, et presque tous les auteurs allemands, admet que la dyspepsie n'est qu'un accident, un symptôme de la névropatliie. L'autre est défendue sous des formes diverses par M. Bouchard etM. Hayem, M. Bouchard regarde la dyspepsie (sous forme de dilatation de l'estomac) comme l'accident primordial. Tous les phénomènes concomitants sont des accidents d'auto-intoxication, résultat de l'empoisonnement de l'orga- I' nisme par des ptomaïnes. Ces poisons solubles se développeraient

par suite des fermentations anormales d'un estomac privé d'HCl qui ' ordinairement s'y oppose.

M. Hayem fait intervenir comme facteur principal les troubles du chimisme gastrique. Les aliments insullisamment élaborés dans le tube digestif seraient mal assimilés dans les tissus et les troubles névropathiques seraient le résultat de ce trouble de la nutrition.

(1) Leven. Estomac et cervean. Paris, 1885.

Ce n'est pas ici le lieu de discuter ces théories. Quant à nous, nous considérons l'état nerveux comme primitif et les symptômes que l'on observe dans les dyspepsies comme résultant d'une localisation de la névropathie générale sur un organe spécial. Nous ne faisons d'ailleurs qu'adopter en les développant et en cherchant à les appuyer sur des faits précis, les théories admises aujourd'hui par la majorité des auteurs (Charcot, Debovc, Mathieu, Bouveret).

Mais si l'on peut dire sans trop craindre de se tromper que les dyspeptiques sont en majorité des névropathes, la proposition contraire n est pas vraie.

C'est qu'il intervient un facteur dont on n'a pas jusqu'ici tenu suffisamment compte, et auquel nous accordons une large part, c'est l'hérédité dyspeptique.

Hérédité. — La connaissance de l'hérédité nerveuse est dans les dyspepsies d une extrême importance : Elle nous explique pourquoi une même cause occasionnelle (excès de table, insuffisance de la mastication, irrégularité des repas, qu'on a si souvent invoqués comme cause de la dyspepsie) agit si inégalement suivant les individus. C'est dans les dispositions héréditaires et acquises, qu'il faut chercher la raison d'être de ces différences. Sans doute la notion de milieu joue un rôle important, mais le facteur milieu est subordonné à l'hérédité. 11 convient d'étudier celle-ci à deux points de vue : l'hérédité nerveuse générale, l'hérédité dyspeptique spéciale.

On trouve souvent chez les dyspeptiques des antécédents héréditaires très chargés. M. Marfan (1), avait déjà fait remarquer ce fait chez les hyperchlorhydriques. Chomel avant lui en avait vaguemeTtt parlé. Mais cette notion de l'hérédité nerveuse est encore insuffisamment connue. Aussi nous sommes-nous appliqué dans chacune de nos observations à noter avec soin les antécédents familiaux de nos malades et nous sommes arrivés à ce résultat surprenant que sur 01 cas de dyspepsie, 42 fois il existait des antécédents névropathiques.

Cette proportion est peut-être plus grande encore car beaucoup des individus que nous avons interrogés nous ont dit avoir perdu de vue

(1 ) Marfan. Gazette heldomadaire, 1890.

leur famille et ne pouvoir nous donner aucun renseignement à ce sujet.

Parmi les malades qui nous ont donné des renseignements positifs nous avons relevé les variétés suivantes :

Chez 9 d'entre eux père et mére névropathes. Chez 15 — mère seulement »

Chez 10 — père seulement »

Chez 8 — le père et la mère étaient bien por-

tants ou étaient seulement arthritiques, mais un ou plusieurs collatéraux (frère ou sœur) avaient eu des accidents nerveux.

Quant à la nature des accidents, nous avons trouvé toutes les variétés, hystérie, alcoolisme, tremblement, aliénation mentale. Mais la nomenclature de ces faits serait de peu d'intérêt. On sait que M. Charcot et la plupart des médecms s'accordent à considérer que les maladies du système nerveux quoique formant des espèces morbides radicalement distinctes appartiennent toutes à une même famille. M. Feré a montré dans un intéressant article (1), que ces maladies partent d'une souche commune et qu'elles peuvent se transformer facilement l'une dans l'autre. Un père aliéné peut engendrer des enfants dont l'un sera épileptique, l autre aura une affection organique du système nerveux ; un autre sera neurasthénique, etc. Inutile d'insister sur ces faits : ils sont aujourd'hui trop bien connus.

Mais à côté de l'hérédité nerveuse on trouve l'hérédité gastrique. Cette hérédité gastrique s'est montrée 29 fois sur 01 malades et parmi ces 29 cas, tantôt (20 fois) on trouvait la dyspepsie associée à la névropathie, tantôt (9 fois) elle existait seule ou chez des rhumatisants. Nous pouvons répéter ici encore avec plus de raison ce que nous disions plus haut : la proportion doit être plus forte encore que celle que nous indiquons, car beaucoup de malades vivant loin de leurs parents sont mal renseignés sur l'état de leur santé.

Le rôle de Fliérédité étant nettement établi dans la genèse de la dyspepsie, il y a lieu d'admettre que toutes les influences qui tendent à détruire l'équilibre du système nerveux pourront troubler les fonctions de l'estomac.

Névropathie — Qu'est-ce qu'un névropathe? n'entendrons- nous (l) FkuÉ. La famille ncvropathiquc. Archives de neurologie, 1880.

désigner sous ce nom que les neurasthéniques, les hystériques, etc., tous ceux en un mot qui ont un état nerveux bien caractérisé et reconnaissableà des stigmates aujourd'hui faciles k retrouver ? Non certes. « Le nombre des névropathes non différenciés est considérable en dehors des névropathes que des circonstances propices ou une hérédité plus impérieuse ont spécialisés » (Mathieu).

Or, de ces névropathes non dilïerenciés on peut reconnaître deux types.

Les uns sont excitables, vifs, pétulants, présentant des phénomènes qui les rapprochent des mentaux : On pourrait les désigner assez justement sous le nom de cérébraux. Chez quelques-uns, l'excitation se révèle par une activité plus grande, une plus vive intelligence, une certaine impressionnabilité, de l'originalité poussée quelque fois jusqu'à l'excentricité. D'autres ont une activité bruyante. Ce sont des ambitieux, des joueurs, des politiciens, des orateurs de réunions publiques.

Les femmes se font remarquer par la bizarrerie de leur caractère, la dépravation de leur goût, et l'incohérence de leurs idées

Dans la deuxième catégorie on peut ranger tous ceux qui ont une tendance à la fatigue et à la dépression physique ou morale. Il y a aussi dans cet état de grandes différences dans l'intensité des phénomènes. Le type le mieux caractérisé de cette catégorie c'est l'hypocliondriaque. Il a une tendance naturelle au découragement. La moindre contrariété, le plus léger ennui sont vivement ressentis. Pour lui les entreprises les plus simples sont hérissées des plus grandes diilicultés. Il se crée partout des embarras. Les chagrins le bouleversent et les joies viennent à peine le distraire un instant de ses tristes pensées.

D'autres fois la dépression se révèle par de l'apathie, de l'engourdissement physique et moral qui rend les individus incapables d'aucun effort, d'aucun travail suivi et les désarme dans la lutte pour la vie.

Cette grande division en deux classes bien distinctes se retrouve non seulement dans l'état nerveux mais dans toutes les névroses, quelle que soit leur étiquette. C'est ainsi que quelquefois des neurasthéniques porteurs de stigmates caractéristiques se font remarquer par leur bizarrerie, par leur emportement, et que d'autres au contraire, les plus nombreux il est vrai se distinguent par leur apathie, leur aboulie.

Même tableau dans l'hystérie. Môme tableau dans la folie et la paralysie générale. En résumé toutes le» déviations de l'équilibre physiologique du système nerveux se l'ont dans un sens ou dans l'autre, dans le sens de l'excitation ou dans le sens de la dépression. Et cela qu'il s'agisse de troubles passagers et sine materia ou de troubles définitifs se traduisant par des lésions organiques.

Il est naturel de penser que ces ébranlements divers du système nerveux se manifestent localement en modifiant les fonctions de l'organisme. Or la digestion est de toutes les fonctions de l'économie, la plus complexe, la moins dépendante de l'organe principal où elle s'effectue : mouvements mécaniques de l'estomac, intervention des produits de sécrétion, circulation sanguine, tous ces phénomènes sont subordonnés à l'état de l'organisme tout entier et surtout à l'état du système nerveux. Rien d'étonnant donc à ce que l'excitation ou la dépression générales, se manifestent dans certaines circonstances, commandées et par l'hérédité, et quelquefois peut-être par des causes locales, en amenant des troubles de même nature dans l'accomplissement de ces fonctions.

Or nous avons dès le début divisé nos formes cliniques de la dyspepsie en deux groupes : dyspepsie par ralentissement de la fonction (D. asthénique, dyspepsie par excitation (D. hypersthénique). Voyons maintenant en étudiant les formes que revêt la dyspepsie dans les différents états nerveux si notre hypothèse se vérifie.

La dyspepsie asthénique se montre de préférence chez les individus surmenés qui ont subi des privations considérables et qui ont en même temps donné un travail considérable excédant leurs forces. Ces dyspeptiques sont en même temps apathiques, ont des envies continuelles de dormir. Ils sont calmes, d'ailleurs souvent d'une intelligence très ordinaire, d'un caractère assez doux, et s'isolant volontiers ; souvent ils sont hypochondriaques, chagrins, se cherchant tous les jours un(> nouvelle maladie et ne voulant jamais constater d'amélioration dans leur état. D'ailleurs ils évitent la société de leurs voisins et refusent de prendre n'importe quelle distraction. Cette forme est naturellement plus fréquente à l'hôpital, dans la clientèle ouvrière où les causes de surmenage et où les privations ne manquent pas. Les femmes sont trois fois plus atteintes que les hommes.

Au contraire la dyspepsie hypersthénique se rencontre chez les gens

exacts. Le contraste est vraiment IVappant, A l'hôpital on a affaire à des gens ordinairement intelligents, d'un état social plus élevé que les autres. Ce sont souvent des originaux, des excentriques, et on trouve toujours dans leur vie quelque bizarrerie. Quelquefois enfin ce sont des politiciens, des querelleurs toujours mécontents et toujours réclamant. Dans les classes supérieures cette dyspepsie bien plus fréquente, évolue de préférence chez les financiers, les hommes de lettres, les savants, tous ceux un mot dont les facultés intellectuelles sont toujours en éveil et qui fatiguent plutôt leur esprit que leur corps.

La femme est bien moins souvent atteinte que I homme de cette forme de dyspepsie.

Il est clair que dans ces deux variétés de névropathie, on peut trouver tous les degrés.

Les troubles dyspeptiques chez les névropathes que nous venons d'étudier éclatent souvent sans aucune raison apparente, et on ne sait comment expliquer le début des accidents. Mais d'autres fois on trouve à l'origine de la maladie une cause quelconque à laquelle beaucoup d'auteurs ont eu tendance à attribuer tout le mal. Pendant longtemps en effet, on n'a considéré que les seules causes occasionnelles dans la genèse de dypepsie, et on n'a pas vu que dans bien des circonstances elles ne créaient pas la maladie, mais provoquaient son évolution sur un terrain bien préparé. En réalité, les causes occasionnelles ne sont que des agents provocateurs de la dyspepsie.

'J'ous les nerveux, ou du moins beaucoup d'entre eux, ne sont pas dyspeptiques en fait, mais ils sont dyspeptiques en puissance et il sullira de la moindre circonstance propice pour faire éclater la maladie.

Mais avant d'entrer dans le détail des faits, il nous semble utile de poser quelques principes généraux. Les causes occasionnelles sont extrêmement nombreuses et variées ; elles agissent par des mécanismes différents et portent leur action sur des points divers de l'organisme.

Or, elles ne créent pas toujours la même forme de dyspepsie. Des causes semblables en apparence du moins, provoquent l'apparition d'accidents tout à fait distincts. C'est ainsi que nous verrons l'entérop" tose et la néphroptose amener tantôt des vom issements non douloureux, tantôt des crises gastriques, ou bien l'une ou l'autre forme de la dyspepsie.

Comment expliquer ces différences?

Le problème est assez difficile à résoudre, car le mécanisme qui provoque l'explosion des accidents est toujours le même. C'est un réllexe parti des extrémités nerveuses des organes en souffrance et aboutissant à l'estomac. Faut-il voir dans la détermination de la forme de dyspepsie, riniluence toute spéciale de certaines causes qui produisent nécessairement certains effets, ou faut-il croire que l'organisme, par une sorte de prédisposition spéciale, réagit de telle ou telle façon. Nous aurions une grande tendance à penclier vers cette hypothèse. C'est la façon la plus simple et la plus logique de comprendre l'action des causes occasionnelles : C'est aussi celle qui s'accorde le mieux avec les faits.

Nous allons donc simplement passer en revue les différentes causes occasionnelles sans prendre soin de mentionner chaque fois la forme de dyspepsie qu'elles provoquent. Rien de fixe à cet égard.

Causes déterminantes de la dyspepsie dans la névropathie. — Les causes invoquées pour expliquer l'apparition de la dyspepsie sont fort nombreuses. On peut cependant les diviser en deux catégories : 1° les causes extérieures à l'individu ; 2° les causes internes. Les principales causes extérieures sont les suivantes : Au premier rang nous trouvons les professions. Les professions sédentaires fournissent l'immense majorité des dyspeptiques. Les hommes de cabinet, les gens de lettres ont un mauvais estomac. De môme les ouvriers sédentaires sont particulièrement atteints de dyspepsie.

Les saisons, les climats ont de même une grande influence. La chaleur suffit pour arrêter l'activité des fonctions digestives : aussi pendant l'été et surtout dans les climats chauds, la dyspepsie est- elle fréquente.

L'e.xcès de fatigue est une cause journalière. Tous les auteurs signalent la dyspepsie chez les voyageurs, les soldats, etc.

Parmi les causes les plus importantes, il faut assigner le premier rang aux excès de travail intellectuel, aux émotions vives et prolongées. Les impressions morales, les chagrins violents, les préoccupations, le surmenage, les contrariétés, etc., etc., engendrent la dyspepsie. N'oublions pas de signaler à ce point de vue la dyspepsie des adolescents, ou dyspepsie de surmenage.

Mais c'est surtout à Finllucnce tle ralimcntalion qu'on a attribué les accidents dyspeptiques.

Les excès répétés de lahle, les repas [vo\) copieux, les écarts de réo-inie eno-cudrent souvent la maladie. Les auteurs anciens et Trousseau encore insistaient beaucoup sur le rapport du stimulus et du support du stimulus. Ils voulaient dire par là qu'il doit y avoir une relation rigoureuse entre la quantité de l'aliment ingéré et l'état de la nutrition. On sait en efTet que la ration normale de tel individu peut constituer un excès pour tel autre. Si l'équilibre pbysiologique est rompu, l'organisme traduit ses soullVances par des troubles dyspeptiques.

L'insullisance alimentaire a aussi des effets funestes, tels les jeûnes prolongés, l'abstinence, la diète, les disettes.

La qualité de l'aliment est peut-être plus importante encore que sa quantité. On a attribué aux excès de table la dilatation de l'estomac qui serait le triste privilège des gros mangeurs. Nous avons déjà dit à propos de la dilatation de l'estomac, ce que nous pensions de cette influence : elle n'agit pas sur les individus qui ne présentent pas une prédisposition spéciale.

La qualité de l'alimentation peut avoir des effets beaucoup plus directs.

Nous ne voulons pas ici discuter la digestibilité des différents aliments et l'influence de chacun d'eux sur le bon fonctionnement de l'estomac. M. Levon, par de nombreuses expériences, a essayé de prouver l'influence nocive de certaines substances alimentaires, et les altérations anatomiques plus ou moins profondes qu'elles déterminent dans l'estomac, altérations anatomiques se traduisant tôt ou tard par des troubles dyspeptiques. Ce n'est pas le lieu d'examiner ici ces théories ; mais il est une question qui nous intéresse au plus haut point c'est l'inlluence de l'alcool sur la création de la dyspepsie.

Cette influence de l'alcool est absolument indéniable et aujourd'hui admise par tous les auteurs. M. Lancereaux (1) reconnaît deux variétés de dyspepsies : les dyspepsies nerveuses et les dyspepsies ab ingestis parmi lesquels l'alcool joue un rôle prédominant.

Mais comment agit l'alcool pour déterminer la dyspepsie. Les auteurs sont divisés sur ce point. Les uns considèrent la dyspepsie

(l) Lancereaux. Sevmine médicale, 18S9.

dans l'alcoolisme comme l'effet direct des lésions de la muqueuse, de la gastrite, les autres pensent que la dyspepsie résulte d'une véritable intoxication générale créée par l'alcool et qu'elle est comparable à ce point de vue aux désordres nerveux périphériques qui amènent dans les membres des troubles de la motilité et des troubles delà sensibilité.

I/alcool provoque sur la muqueuse gastrique des modifications plus ou moins profondes. Elles ont été dernièrement étudiées par l'expérimentation et rapportées dans la thèse de M. Lal'itte (1892). Les unes sont légères, l'épithélium est desquamé on le détache par lambeaux. Une couche épaisse de mucus englobe les cellules desquamées. L'orifice des glandes est dilaté, et l'épithélium du conduit excréteur est en dégénérescence muqueuse. Le corps glandulaire est intact, il n'y a ni sclérose ni hémorrhagie.

Dans un deuxième degré il y a disparition du revêtement épithélial de la muqueuse, atrophie des glandes séparées les unes des autres par de longs espaces clairs, où l'on trouve quelques cellules rondes. L'épithélium des glandes est tantôt desquamé, tantôt ratatiné prenant malles réactifs colorants.

Enfin, dans quelques cas on trouve une gastrite scléreusepériglandulaire. Dans ce cas les cellules glandulaires se colorent bien, et leur volume est diminué.

Les lésions de la gastrite alcoolique sont donc les unes légères, les autres considérables. Au point de vue anatomique en tous cas, la dyspepsie alcoolique est nettement séparée de la dyspepsie nerveuse dont le propre est de ne reposer sur aucun subslratum anatomique.

Au point de vue clinique la différence est beaucoup moins marquée et c'est à peine si en dehors des stigmates de l'alcoolisme on peut établir une distinction. « Rien de banal comme la séméiologie habituellement attribuée à la gastrite chronique : pesanteurs après les repas, sensation de ballonnement, de gonflement de la région épigastrique, renvois gazeux, palpitations, étouffements, céphalalgie. Parfois il y a des aigreurs, du pyrosis, des renvois amers. Le malade a peu d'appétit, les aliments paraissent fades. » Il peut aussi exister des phénomènes d'hyperchlorhydrie.

« Lorsqu'on examine la composition du suc gastrique on constate que dans les cas anciens l'acide chlorhydrique libre a disparu. Cette

absence serait due ù la lésion destructive des éléments glandulaires.

D'autres fois on constate l'Iiyperchlorhydric mais il ne semble pas queriiyperchlorliydrie primitive aillaitsecondairemenl placcà l'hypochlorhydriu. l'^a cITct, d'après M. liay e m, ou peut aussi bien trouver rilCl en excès chez les vieux buveurs» (l).

Que conclure de tout ceci ? c'est ([uc l'alcoolisme à moins de causer des lésions destructives de la niu(|ueuse ne peut réussir à créer un type de dyspepsie. Kt peut-être faut-il encore dans ces cas admettre l intluencc primordiale de l'élément névropathique commeM.Debovc a tendance à l'admettre.

Pour terminer Ténuméralion des causes extérieures qui peuvent provoquer la dyspepsie il ne me reste plus qu'à signaler l'influence du traumatisme. On a vu en elfet le traumatisme, soit sur la région épigastrique, soit sur la tète, soiten un autre pointdu corps amener la dyspepsie ou du moins être suivi de près par la dyspepsie.

A côté des causes exlci ieures, les causes iniernes jouent un rôle peut-être plus considérable encore sur la création des gastropathies nerveuses.

Les troubles dont les différents organes sont le siège retentissent souvent sur les fonctions de l'estomac : mais dans beaucoup de cas cette influence est confuse et mal déterminée. Dans quelques autres au contraire la dyspepsie est nettement sous l'influence d'une altération ou d'un trouble de fonctionnement de certains organes. En effet elle apparaît avec la maladie et disparaît aussi en même temps. Sublatà causa, tollitur effectus.

Les troubles fonctionnels ou organiques des viscères abdominaux sont plus que les autres le point de départ des réflexes qui aboutissent à la dyspepsie.

Au premier rang se placent les maladies utérines : Les simples troubles fonctionnels de l'utérus depuis l'aménorrhée, la dysménorrhée jusqu'aux métrorrhagies peuvent s'accompagner de dyspepsies très rebelles. Celles-ci sont encore plus fréquentes dans les troubles organiques tels que les déviations de l'utérus, phlegmasies péri-utérines, etc. etc., On peut aussi faire rentrer dans la même catégorie les dyspepsies et les vomissements qui se montrent dans le cours de la grossesse. La cause de ces dernières a été très discutée. On a fait

(1) Mathieu. Traité de médecine.

intervenir le déplacement deriUérus gravideetla compression qui peut en résulter. D'autres fois on ne peut en saisir la véritable cause puisqu'ils commencent dès le début de la grossesse.

Les troubles digestifs sont parmi les complications les plus communes de la népliroptose. Comme dans les maladies utérines, ils sont variés et de nature différente et on peut observer toutes les formes et toutes les variétés de la dyspepsie nerveuse. On a même observé de véritables crises gastriques survenant, soit aux époques menstruelles, soit en dehors de ces périodes. Quant à la dyspepsie chronique c'est tantôt sous forme de dyspepsie asthénique tantôt sous forme de dyspepsie hypersthéniquo qu'elle se manifeste, M. Marfan (i) rapporte quatre observations d'hyperchlorhydriques ayant un rein mobile. M. Brûhl (2) rapporte une observation de M. Rémondoù existaient à la fois I hyperchlorhydrie et l'ectopie rénale.

M. Mathieu (3) a aussi insisté sur ce point. Dans un cas fort curieux j'ai observé une malade atteinte de vomissements non douloureux mais tout à fait incoercibles. Cette femme avait un rein déplacé extrêmement mobile.

Les vomissements se produisaient sans douleur aucune ; mais tous les aliments étaient rejetés inévitablement au bout d'une demi-heure à 1 heure. La pauvre malade était arrivée au dernier terme de la faiblesse et de l'anéantissement. Elle était en même temps profondément neurasthénique. Aucun traitement chez elle n'avait réussi. J'eus l'idée de pratiquer l'alimentation artificielle avec la poudre de viande selon la méthode de M. Debove. Elle vit bientôt revenir ses forces et cesser ses vomissements. En quelques semaines, elle engraissa de 15 kilogr. Ce fut une véritable résurrection.

Il y a lieu de rapprocher la dyspepsie qu'on observe dans l'ectopie rénale de celle que M. Glénard a décrite comme conséquence de l'entéroptose. La théorie du médecin lyonnais ayant eu un grand retentissement je m'y arrêterai longuement.

Pour bien comprendre la théorie de l'entéroptose, il faut avoir certaines notions anatomiques sur le mode de suspension de l'intestin dans l'abdomen. « Le tube digestif est relevé, de distance en distance,

(1) Marfan. Gazette hebdomadaire, août 1890.

(2) Bruhl. Gazette des hôpitaux, 1892.

(3) Mathieu. Société médicale des hôjntaux, 1892.

à la manière des baldaquins et les angles ainsi formés sont fixés à la paroi postérieure de l'abdomen par des faisceaux fibreux contenus dans 1 épaisseur du mésentère. De plus le faisceau fibreux qui descend au-devant du duodénum est le vrai ligament suspenseur de l'intestin grêle. Lorsque l'intestin pour une raison quelconque est entraîné et tombe, il tire sur son ligament qui écrase le duodénum.

Ce n'est pas tout ; le côlon est relié à l'estomac par un ligament pyloro-côlique qui s'étend du pylore à trois ou quatre centimètres sur l'antre pylorique. La chute du côlon entraîne l'atrésie de l'orifice gastro-duodénal, l'abaissement de l'estomac et par suite celui du foie. Cet organe dans sa chute déplace le rein droit. L'entéroptose est souvent une véritable splanchnoptose.

Il résulte de tout ceci une gêne considéreblc de la circulation des matières alimentaires, et des troubles dyspeptiques consécutifs (flatulence, douleurs, aigreurs, brûlures, crampes, vomissements).

Tout cela est possible, tout cela est vrai. Mais le mécanisme invoqué n'est pas, je crois, celui qui agit en réalité. L'entéroptose, comme la néphroptose. comme les maladies de l'utérus, agit par action nerveuse, par action réflexe et non par action mécanique. D'ailleurs M. Glénard a beaucoup exagéré la fréquence de sa maladie. Jamais quant à moi je n'ai pu en retrouver les signes palhognomoniques (corde colique, boudin cœcal, cordon sigmoïdal). Je les ai souvent cherchés, avec mon regretté maître Féréol qui a fait sur ce sujet un rapport si remarquable à la Société médicale des hôpitaux et je puis dire avec lui: a Piuit-être n'y a-t-il rien à en conclure que la maladresse de l'observateur ».

Je ne citerai que pour mémoire les autres lésions intra-abdominales qui peuvent amener la dyspepsie. C'est ainsi qu'on a invoqué la présence de vers intestinaux et particulièrement du tœnia dans le tube intestinal. C'est ainsi qu'on a incriminé la constipation (G. Sée. Dyspepsie iléo-cœcale de Bachelet) qui n'est qu'un efi'et et non une cause de la dyspepsie.

Signalons enfin les gastropathies sympathiques qui se montrent dans les affections douloureuses du foie et du rein. Mais ces troubles consistent plutôt en vomissements plus ou moins répétés qu'en une véritable dyspepsie.

Le mécanisme de ces dyspepsies est encore assez vague et n'est

basé que sur des hypothèses. On suppose que les nerfs splanchniques qui forment les différents plexus viscéraux sont tiraillés et irrités par les altérations des organes auxquels ils se rendent et que cette irritation se traduit par une influence réflexe dont l'aboutissant est l'estomac. Cette pathog-cnie paraît assez vraisemblable car la dyspepsie cesse comme par enchantement dès que l'organe malade, point de départ des réflexes, est revenu à l'état normal.

Mais encore, comme nous le disions tout à l'heure, est-il nécessaire que la maladie, cause de tout le mal, évolue sur un terrain favorable à l'éclosion des accidents, car bien des patients atteints de mala dies diverses des organes abdominaux n'ont jamais eu et ne pourront jamais avoir de dyspepsie? La cause première la prédisposition manque.

Nous n'avons eu en vue dans tout ce qui précède que de déterminer la pathogénie de la dyspepsie et les conditions de son apparition chez des individus d'un tempérament névropathique, mais qu'on ne pouvait cependant considérer comme atteints d'une véritable maladie nerveuse- Nous allons dans les chapitres qui suivent examiner l'influence des états nerveux bien déterminés sur la création et la marche de la dyspepsie.

Neurasthénie. — La forme asthénique est, dans cette névrose, de beaucoup la plus fréquente; tellement fréquente que certains auteurs l'appellent la dyspepsie neurasthénique. C'est qu'en eff'et la caractéristique de la neurasthénie, c'est la dépression du système nerveux ; c'est l'affaiblissement de toutes les fonctions. État vertigineux habituel, atïaiblissement de la mémoire, sentiment d'impuissauce, absence de volonté, émotivité extrême; affaiblissement remarquable de la force dynamométrique même chez des individus bien musclés; aiîaiblissement des fonctions sexuelles, bref, atonie générale. Tout ceci est bien de nature à engendrer la dyspepsie atonique.

La neurasthénie vraie, c'est-à-dire la neurasthénie à forme dépressive, peut-elle créer l'hyperchlorhydrie. M. Mathieu (1) pense que la neurasthénie peut créer l'hyperchlorhydrie au même titre que l'hypochlorhydrie. M. Bouveret (2) n'a jamais observé que i'hypochlorhy-

(1) Mathieu. La ncuradhémc, in Coll. Charcot, Debove, 1892.

(2) Bouveret. La ncur asthénie,

drie. Nos observations personnelles nous engagent à adopter absolument cette opinion. Nous pensons que l'observation que M. Mathieu cite à l'appui de sa thèse est tout à fait exceptionnelle et que la neurasthénie dépressive ne crée pas riiypcrchlorhydrie. Sans doute on peut rencontrer dans cette forme de dyspepsie des stigmates caractéristiques. iNlais la neurasthénie est ici un état surajouté, une véritable complication résultant des fatigues et des douleurs perpétuelles qu'éprouvent les malades. D'ailleurs ces symptômes neurasthéniques apparaissent tardivement et ils n'ont jamais une bien notable intensité. La véritable dyspepsie neurasthénique est la dyspepsie atonique comme le professe depuis longtemps M. le professeur Charcot.

Hystérie. — L'hystérie est mol)ile dans ses manifestations gastriques comme dans ses syndromes cliniques. « Cette névrose, a dit Sydenham, est un véritable prêtée, et peut se présenter sous autant de couleurs que le caméléon. On sait en effet que l'hystérie peut simuler toutes les maladies du système nerveux. Elle peut aussi simuler tous les types de dyspepsie et cela souvent sans troubles de la motilité et sans trouble de la sécrétion. D'ailleurs le type clinique luimême est souvent altéré; la gastralgie la plus intense, les vomissements s'associent à l'atonie et apparaissent indifféramment à tous moments de la période digestive.

Nous allons citer plusieurs observations destinées à montrer cette inconstance et cette mobilité des phénomènes.

Observation XXIII. — Le nommé Ch. D..., âgé de 22 ans. Souffre de l'estomac depuis un mois seulement. Auparavant très bien portant, mais il a eu de nombreuses manifestations hystériques : des attaques de nerfb assez fréquentes qui ont niaiutenaiit disparu et un accident relativemen rare, une coxalgie hystérique surveiuie à l'âge de 15 ans qui dura plusieurs années en se portant tantôt d'un côté, tantôt d'un autre et qui est actuellement tout à fait guérie.

Actuellement il a des symptômes hystériques très nets : une hémianeslhésic gaucho à la fois sensorielle et sensitive du rétrécissement du champ visuel et un peu d'anii^lyopie ; enfin dos points hystérogènos dans les gouttières vertébrales.

Si nous examinons les syndromes gastriques, ils échappent à toute classification.

Il est pris brusquement un jour après avoir absorbé un verre de vin avec

des camarades. La douleur le prit si brusquement qu'il se crut empoisonné. Pendant 15 jours il eut une véritable crise gastrique avec intolérance absolue de l'estomac et vomissements perpétuels, vomissements alimentaires et vomissements glaireux très acides.

Puis les vomissements se calmèrent et le malade parut revenir à la santé. Bientôt il fut repris de dyspepsie mais avec des phénomènes beaucoup moins bruyants. A jeun il avait des tiraillements do l'eslomac très douloureux, puis aussitôt après l'ingestion des repas commençaient des crampes d'estomac intenses, du ballonnement du ventre, du pyrosis; enfin vers quatre heures de l'après-midi, il y avait quelquefois, mais assez rarement, dtn) vomissements alimentaires. Le malade n'était d'ailleurs soulagé que pour un moment et les tiraillements recommençaient bientôt.

La névralgie stomacale n'était d'ailleurs pas le seul syndrome douloureux. Il y avait aussi de la névralgie intercostale, de la névralgie faciale et des crises douloureuses dans les jambes simulant les douleurs fulgurantes de l'ataxic. Le réflexe rotulien était cependant à peu près normal.

L'exploration de l'estomac ne révèle rien d'anormal. A jeun l'estomac ne dépassait pas l'ombilic. 11 n'y avait pas de clapotage. Le sondage à jeun ne ramenait pas de liquide. Il y avait seulement un peu de bile tout à fait neutre au tournesol

L'examen du chimisme stomacal donna les résultats suivants :

Gunzbourg et vert brillant réaction énergique. Chlore total = 3.19 H = 0.35

Chlore fixe = 1.07 H + C = 2.12

Le chimisme gastrique est donc absolument normal.

Observation XXIV. — J. Caill., jardinier est atteint de stigmates hystériques non douteux. Son père était buveur alcoolique très emporté, sa mère avait des crises d'hystérie très violentes ; lui-même a une déformation congénitale de l'oreille gauche qui est considérablement atrophiée, et dont le conduit auditif est presque imperceptible.

Actuellement, il n'a plus d'attaques de nerfs, mais il soulTre beaucoup de l'estomac. Ces douleurs apparaissent aussitôt qu'il a mangé. Son estomac se gonfie et il a envie de dormir. Tout ceci semble donc être de la dyspepsie atonique. Mais les douleurs se prolongent fort longtemps et augmentent encore d'intensité vers trois ou quatre heures de Taprès midi. Souvent un vomissement débarrasse l'estomac de son contenu, nuds la douleur continue encore longtemps — tantôt il y a de l'appétit, tantôt une anorexie absolue. Bref, tous les symptômes dyspeptiques apparaissent avec une incohérence absolue.

L'estomac n'est ni dilaté, ni atonique. La digestion se fait dans les limites de temps voulues.

J'ai examiné à quatre reprises différentes, le suc gastrique de ce malade. J'ai trouvé les chiffres suivants :