PHYSIOLOGIE NORMALE DE L'ESTOMAC

§ 1. — Rapports normaux de l'estomac.

La description de l'estomac, de sa forme, de ses rapports, est entièrement du ressort de l'anatomie. Un seul point nous intéresse ici : les rapports qu'aiïecte l'organe avec la paroi abdominale.

Et d'abord, quels sont les moyens de nous rendre compte de la capacité et des rapports de l'estomac avec la paroi thoracique et abdominale ?

Nous nous servons, dans nos explorations, de deux méthodes principales :

La percussion ; La palpation.

La percussion donne des renseignements très exacts. M. Mathieu (1), en 1881, a décrit avec soin la façon de procéder.

« On percute très haut sur la ligne mamelonnaire gauche et l'on descend progressivement jusqu'à la rencontre de l'estomac qui se révèle par une tympanite amphorique. A l'aide d'un crayon dermographique, on marque l'endroit où cesse le poumon. On répète la môme manœuvre, en suivant le bord gauche du sternum, puis la ligne antérieure de l'aisselle. On a ainsi obtenu la limite supérieure de l'estomac.

Pour déterminer la limite inférieure, on fait de même, en percutant d'abord très bas, et en remontant vers l'ombilic, d'abord sur la ligne médiane, puis successivement à droite et à gauche. »

Cette méthode est excellente et nous l'avons souvent employée. Elle a cependant un léger inconvénient : s'il est toujours facile de déter-

(1) Mathieu. Gazette des hointaux.

miner ainsi la partie supérieure ou sous-costale de l'estomac, la sonorité pulmonaire étant bien différente de la sonorité gastrique, on ne peut se flatter de délimiter avec autant d'exactitude la limite inférieure. Il est en effet souvent difficile et quelquefois impossible de distinguer la tympanite stomacale de la tympanite intestinale et de la sonorité du côlon. Pour trancher cette difficulté, j'ai eu recours à l'ancienne méthode de Frerichs, qui consiste à faire ingérer au malade une potion Rivière. L'acide carbonique qui se dégage dans l'estomac distend les parois à tel point que celui-ci se dessine -sous l'abdomen. De plus, la sonorité est extrêmement prononcée et tranche nettement sur celle du côlon. Mais on a reproché à cette, méthode de changer les rapports physiologiques. Mali bran a montré que la distension gazeuse fait remonter fortement l'estomac sous le diaphragme, tandis que les limites inférieures ne sont pas changées. Aussi avons-nous procédé de la façon suivante : Nous déterminons d'abord la limite supérieure de l'estomac sans distendre l'organe, puis nous administrons la potion Rivière et nous déterminons la limite inférieure. Cette méthode mixte nous paraît offrir les garanties voulues pour la détermination exacte des limites de l'estomac.

On peut aussi employer la palpation. La limite de l'estomac se révèle en effet par la limite inférieure où l'on peut produire le bruit de clapotage.

On sait ce qu'il faut entendre par clapotage. Si on introduit dans l'estomac une certaine quantité d'eau, et qu'on imprime h la région épigastrique de légères secousses avec les doigts, on produit un glouglou comparable au bruit produit en secouant une bouteille vide.

Mais il y a à l'usage de cette méthode quelques inconvénients. Le clapotage ne se produit pas toujours dans un estomac contenant du liquide. Le tonus gastrique s'oppose souvent à ce que la main puisse atteindre la couche liquide.

S'il se produit il peut être facilement confondu avec le gargouillement intestinal. L'illusion est quelquefois absolue, et souvent après avoir obtenu le clapotage chez un malade, nous le sondions immédiatement après ; il ne sortait rien par la sonde.

Dans quelques cas enfin on peut obtenir le bruit de clapotage stomacal en palpant la paroi en dehors des limites de l'estomac. En effet, il existe souvent chez les dyspeptiques de la tympanite intestinale et

l'estomac repose sur un véritable coussin d'air. Si, dans ces conditions, on imprime à la masse intestinale des secousses brusques, on obtient un bruit de clapotage dans le cas où l'estomac contient du liquide. La pression sur l'intestin est transmise dans tous les sens par la masse gazeuse et l'estomac soulevé et agité produit le brait de glou-glou caractéristique.

Nous conclurons donc que le clapotage, tout en donnant des indications utiles est sujet à de trop nombreuses causes d'erreur, et que la percussion est la meilleure méthode pour l'exploration des limites de l'estomac.

Nous ne voulons pas indiquer tous les procédés mis en usage pour l'appréciation do la capacité stomacale. Leur emploi nous a paru insufiisant ou dangereux. Aussi nous nous sommes contenté des deux procédés indiqués plus haut.

Quelles sont maintenant les limites physiologiques de l'estomac.

Toutes les déterminations sont forcément artificielles. Il est évident qu'il y a des estomacs plus ou moins grands, sans qu'on puisse dire pour cela qu'ils sont extra-physiologiques. Les appréciations des auteurs allemands et notamment d'Rwald ne s'accordent pas avec celles de Le Gendre.

M.Sappey dit : Les rapports delà face antérieure de l'estomac avec la paroi abdominale dans l'état de moyenne dilatation peuvent être ainsi précisés : en haut par une ligne horizontale passant à 1 centim. au dessous de l'appendice xiphoïde ; en bas par une ligne parallèle à la précédente qui passerait à deux centimètres au-dessus de l'ombilic ; à droite par une ligne descendant verticalement de la partie moyenne des fausses côtes droites,

Luschka pense que sur la ligne mamelonnaire verticale l'estomac est caché par l'arc costal qu'elle dépasse à droite de quelque peu sur la ligne médiane ou xipho-ombilicale. On dira par conséquent que l'estomac est dilaté chaque fois que sur la ligne mamelonnaire verticale, la sonorité dépassera l'arc costal.

Cliniquement il y a lieu d'adopter des limites plus étendues et nous pensons avec M. Bouchard (1) et ses élèves qu'un estomac physiologique ne doit pas dépasser l'ombilic et une ligne allant de l'ombi-

(1) Bouchard. Société médicale des hôpitaux, 1882 et Le Gendhe. Thèse, 1886.

lie aux fausses côtes gauches. Tout estomac qui dépassera ces frontières sera un estomac trop grand,

§ 2. — Fonctions de l'estomac.

L'estomac est le siège de deux ordres de phénomènes : Des phénomènes mécciniques ; Des phénomènes chimiques.

Ces deux fonctions sont' d'ailleurs intimement liées Tune à l'autre. Nous verrons que physiologiquement, elles s'exercent simultanément, le suc gastrique imbibant les aliments tandis qu'ils sont brassés dans l'estomac.

Nous verrons aussi que, en pathologie, la fonction mouvement est altérée en même temps que la fonction sécrétion, et qu'elles sont simultanément exaltées ou affaiblies.

C'est que, en effet, ces deux phénomènes sont sous la môme influence nerveuse, que les mêmes réflexes président à leur formation. Cette remarque nous paraît importante à faire dès le début. Nous reviendrons souvent à cette idée qui nous paraît devoir dominer l'histoire des dyspepsies nerveuses.

Pour la commodité de la description, nous sommes obligé cependant de séparer ces deux ordres de phénomènes, et d'étudier séparément la fonction motrice et la fonction chimique.

A. — Fonction motrice L'estomac présente trois tuniques :

La tunique interne ou muqueuse ; la tunique moyenne ou musculeuse ; la tunique externe ou séreuse.

La tunique musculaire est l'agent des phénomènes mécaniques de la digestion. Décrite pour la première fois par Helvétius en 1709, elle a été depuis étudiée par beaucoup d'auteurs. Aujourd'hui la science est définitivement fixée sur ce point d'anatomie.

Les éléments de cette tunique offrent tous les caractères des fibres lisses. Ils se groupent en trois plans :

1° Un plan de fibres circulaires les plus nombreuses et constituant

pour ainsi dire la charpente de l'estomac, formant une couche continue du cardia au pylore. A cet orifice les fibres s'accumulent de façon à former le sphincter pylorique. Au cardia il n'y a pas de sphincter. Les fibres circulaires y ont la môme épaisseur et la môme disposition que dans le reste de l'estomac.

On a l'habitude de décrire comme une couche spéciale (fibres elliptiques ou à anse) quelques faisceaux qui ne sont pas bien nettement séparés des faisceaux circulaires. Elles forment une anse à cheval sur le côté gauche du cardia, dont les branches reposent sur chacune des faces de l'estomac.

2° Le plan de fibres longitudinales est la continuation des fibres superficielles de l'œsophage; celles-ci s'étendent en rayonnant du cardia sur les deux faces de l'estomac en se condensant de préférence sur la petite courbure (cravate de Suisse). Au niveau de l'antre pylorique,elles acquièrent plus d'épaisseur et s'anastomosent intimement avec les fibres circulaires.

Grâce à cette couche musculaire s'exécutent des mouvements très importants dans l'acte digestif. Les iatro-mécaniciens avaient autrefois exagéré l'importance de ces actes mécaniques. Pour eux il y avait véritablement attrition et broiement des aliments dans l'estomac. Borelli (1608), Boerhaave (1608), Pitcairn (1705) avaient môme estimé la force triturante de cet organe à 12,951 livres.

En réalité la puissance mécanique de l'estomac est faible. L'estomac humain ne broie pas les aliments, il les brasse pour les mélanger intimement aux sucs digestifs, puis lorsqu'il les a transformés en un chyme suffisamment ramolli, les transporte et les évacue dans l'intestin.

Le brassage des aliments est une des parties les plus importantes de la digestion. Lorsque par un moyen quelconque on a paralysé l'estomac, la partie centrale du bol alimentaire reste inaltérée et l'imbibition est insuflisante. M. Reclam a montré d'autre part que dans l'éluve à .35° la dissolution des matières mélangées au suc gastrique est bien plus rapide, si on agite constamment le flacon qui les contient.

Quelle est la nature des mouvements exécutés par la tunique musculaire de l'estomac ?

Les mouvements sont rythmés et soustraits à l'influence de la

volonté. Pendant l'intervalle des repas, les mouvements de l'estomac sont nuls (ScbilT, 1867) ou peu importants. Au contraire, l'arrivée des aliments provoque des contractions d'une manière à peu près continue jusqu'à ce qu'ils aient été évacués dans l'intestin.

Morat (1) a montré, en introduisant dans l'estomac une ampoule adaptée à un appareil enregistreur, que pendant la digestion il y a un tonus gastrique permanent. Le tonus est rythmique. Sous des influences excitantes (excitation des nerfs, oxygénation du sang, injection de ^ quelques alcaloïdes, strychnine, pilocarpine, ou enfin ingestion de substances diverses, des amers par exemple) le tonus s'exagère, ainsi que le rythme. Les influences déprimantes produiraient l'effet contraire.

Outre ce tonus gastrique réparti sur tous les points de l'estomac, cet organe est le siège de mouvements d'ensemble destinés à promener la masse alimentaire dans toute l'étendue de la cavité. Ceux-ci sont de deux sortes : mouvements péristaltiques et antipéristaltiques qui se combinent de différentes façons suivant les auteurs.

William Beaumont vit chez son Canadien que les aliments décrivent un cercle complet en se déplaçant du cardia au pylore le long de la grande courbure et revenant ensuite à leur point de départ en suivant la petite courbure.

L aborde observant l'estomac des suppliciés, rejette l'idée du circulas. II y aurait une succession d'ondes péristaltiques et antipéristaltiques du cardia au pylore dans la totalité des parois. Ce serait un mouvement de flux et de reflux. Hoffmeister et Schiitz ont vu de leur côté des contractions périodiques et toujours dirigées dans le môme sens du cardia au pylore. Pour eux il n'y a pas d'ondes péristaltiques.

CoUin dit enfin qu'on ne peut conclure de ce qui se passe chez un animal, à un autre animal ; les contractions ne se ressemblent pas. Il pense donc qu'on ne connaît pas les mouvements de l'estomac humain.

La façon dont se fait l'évacuation des aliments dans l'intestin est aussi très controversée.

Selon les auteurs, l'évacuation serait graduelle, ou bien elle se ferait d'un seul coup, en masse.

1) MoKAT. Lijon médical, 1882.

Wundt,en 1872, a admis que lelat du pylore est différent pendant les deux temps de la digestion stomacale. Il se contracterait pendant le brassage, et se relâcherait lorsque les aliments seraient sufTisamment liquéfiés. Il jouirait ainsi d'une faculté d'élection qui lui permettrait d'apprécier l'état du contenu de l'estomac et l'opportunité de livrer passage aux aliments, justifiant ainsi le rôle que les anciens lui attribuaient de fluXopo;, porta) custos. Les fragments alimentaires insuffisamment désagrégés provoqueraient une contraction réllexe.

Pour Brin ton, le sphincter est un défilé étroit formé par un épaississement de la tunique transverse. Le passage des aliments dans l'intestin est une fdtration grossière placée sous l'influence de deux facteurs différents : l'état de division suffisant des aliments et l'énergie des contractions.

On admet généralement que les aliments passent par le pylore à mesure qu'ils sont liquéfiés : le passage commençant 10 minutes après l'arrivée des substances dans l'estomac.

Bastianelli (1889) a confirmé cette opinion. II a vu dans ses expériences que l'anneau pylorique était fermé quand l'estomac était vide. Il se contractait et se relâchait d'une façon rythmique sous l'influence d'une excitation durable.

M. Gallois (1) a fait d'intéressantes observations sur un malade atteint de mérycisme, et il a conclu que « l'évacuation se ferait pendant tout le temps de la digestion, et comprendrait d'abord les parties liquides, puis les parties liquéfiées, ensuite celles qui ne sont pas attaquées par le suc gastrique.

Récemment Hirsch (2) est arrivé à des résultats identiques chez le chien.

Enfin, certains auteurs attribuent l'ouverture du pylore à l'acidité croissante du suc gastrique (Ewald et Boas).

D'autres physiologistes croient que l'évacuation du chyme se fait en masse. Ch. Richet chez un opéré de gastrostomie, Schùtz et Iloffmeister chez le chien, ont constaté le fait.

Oppenheimer (3) professe une opinion analogue. Pendant tout le temps de la digestion, le pylore reste fermé. Tous les phénomènes d'excitation, qui ont pour théâtre l'estomac, déterminent

(1) Gallois. Thèse de Lyon, 1889.

(2) Hirsch. Centralhlatt fiir Uinische Medicin, ]892.

[?.) OrPEXiiEiMRR. Bcnlsrhc mcdic. Woclicnschrift, 1889.

l'occlusioiî du pylore. L'ouverture de cet orifice ne se ferait qu'après que l'excitation stomacale a cessé. Ce serait une fonction de l'intestin dont les mouvements commenceraient après cessation des mouvements de l'estomac. L'excitation de l'intestin provoquerait l'ouverture du pylore; les aliments sortiraient en masse et par une seule ondée. L'élimination pour un repas ordinaire, aurait lieu deux ou trois heures après l'ingestion.

Quelque intéressantes que soient toutes ces considérations physiologiques, elles n'ont qu'une maigre importance au point de vue clinique. Ce qu'il importe de savoir, c'est comment se comporte l'estomac sain chez une personne bien portante. L'expérimentation et le contrôle direct sont impossibles dans les conditions physiologiques, et on est obligé de s'adresser à des moyens indirects.

L^étude du tonus gastrique serait certes la plus intéressante. Malheureusement nous n'avons actuellement aucun moyen de nous renseigner.

On peut plus facilement juger du temps plus ou moins long que les aliments séjournent dans l'estomac. On peut se servir à ce propos de la palpation ; on peut employer la sonde, enfin on peut adopter la méthode de Klemperer ou celle d'Ewald.

La palpation consiste dans la recherche du clapotage. M. Baradat de Lacaze (1), résumant les opinions de M. Bouchard, dit que le clapotage dans un estomac sain ne doit pas être perçu plus de deux heures après l'ingestion de liquide et 6 heures après l'ingestion d'un repas ordinaire. Ceci serait très exact et très pratique si le clapotage était toujours facile à percevoir, mais nous avons vu plus haut que bien souvent le clapotage est impossible à percevoir dans l'état de plénitude de l'estomac, même après l'ingestion d'un repas copieux.

Klemperer introduit dans l'estomac, à l'aide de la sonde, environ 105 grammes d'huile d'olive (5 grammes adhèrent aux parois). L'huile d'olive n'est pas altérée par le suc gastrique. Deux heures après on retire ce qui reste. Il suffît d'en évaluer la quantité. Klemperer admet que, après deux heures, un estomac normal doit avoir éliminé de 70 à 80 grammes d'huile.

(1) Baeadat de Lacaze» Thèse de 1884.

Ewald donne au malade en môme temps qu'an repas d'épreuve environ 1 gramme de salol. Celui-ci n'est pas attaqué dans l'estomac, mais il l'est dans l'intestin au contact du suc pancréatique qui le dédouble en acide phénique et acide salicyliquo.

Cet acide apparaît bientôt dans l'urine et s'y révèle par une coloration violet foncé au contact du pcrchlorure de fer. Ewald et Einhorn ont trouvé que la réaction chez les individus bien portants se montre de 3/4 d'heure à 1 heure après l'ingestion du salol.

Ces deux procédés sont loin d'offrir toutes les garanties et de donner des renseignements aussi exacts que le prétendent leurs auteurs. En Allemagne môme, Brunner puis Huber et Decker ont trouvé que chez les gens bien portants l'époque du début de la réaction oscille entre 45 et 75 minutes et môme varie beaucoup chez le môme sujet d'un jour à l'autre. Ils ont vu de plus que chez les atoniques on obtenait les mômes résultats que chez les gens bien portants.

En revanche, ils accordent plus de valeur à la durée derélimination du salol. Chez un individu sain l'élimination cesse complètement de 22 à 27 heures après l'ingestion. Dans les cas de dilatation l'élimination se prolonge 29, 32 et 35 heures. Mais là encore il y a des causes d'erreur diverses, et notamment l'état de l'intestin.

Quoi qu'il en soit, tous ces moyens ne donnent que des indications vagues. Pour nos recherches nous nous sommes souvent servi de la méthode de M. Baradat de Lacaze, mais en nous aidant toujours pour en confirmer les résultats, de l'emploi de la sonde. D'ailleurs il nous importe peu que l'estomac commence à éliminer 1/2 heure ou 1 heure après le repas. Ce qu'il importe desavoir, c'est après combien d'heures le repas a quitté l'estomac. L'emploi de la sonde avec lavage consécutif de l'estomac nous a donné les meilleurs résultats. C'est d'ailleurs la méthode préconisée parLeube et Iliegel, Leube pense qu'un estomac sain est vide 7 heures après un repas ordinaire. Pour Rie gel 5 heures suflisent.

Tout estomac qui n'est pas vide après ce laps de temps est un estomac malade.

L'élimination dans un estomac sain varie d'ailleurs selon la nature de l'aliment ingéré. Les substances féculentes par exemple et les aliments dits indigestes, restent plus longtemps dans l'estomac. La quantité des aliments ingérés doit aussi être prise en considération. Il est

évident que les chiffres donnés plus haut ne sont admissibles que s'il s'agit d'un repas moyen composé par exemple do GO grammes de pain et GO grammes de viande, deux œufs et 250 grammes de thé (repas de Riegel).

Un repas plus copieux séjournera plus longtemps dans l'estomac. Quelques bouchées de pain seront rapidement éliminées. Aussi sil'on veut étudier l'élat delà motricité gastrique chez les individus malades et bien portants, faut-il avoir soin de choisir un repas type.

B. — Fonction chimique

Les phénomènes chimiques de la digestion s'opèrent par l'action du suc gastrique sur la masse alimentaire.

Le suc gastrique est un liquide jaunâtre à peine opalescent, de consistance sirupeuse, d'odeur fade avec un goût aigrelet. Sa consistance est sirupeuse et sa densité de 1003 à 1010. Sa réaction est très acide chez tous les animaux.

Il est composé d'eau (environ 99 0/0), de matières minérales et de matières organiques qui sont aux précédentes dans la proportion de 2 à 1.

Chez les animaux, il est facile d'examiner à l'état de pureté le suc gastrique qu'on recueille à l'aide d'une fistule.

On constate qu'il contient une petite proportion de sels, un acide libre, et une substance organique particulière. Les sels sont constitués par des chlorures alcalins et terreux ; on y trouve du phosphate acide de chaux, du carbonate de chaux, des sels de fer.

L'acide libre du suc gastrique pur et frais est l'acide chlorhydrique. Nous ne discuterons pas sur ce point qui paraît être aujourd'hui universellement admis. Nous rappellerons seulement pour mémoire que quelques physiologistes attribuent un rôle prépondérant à l'acide lactique dans les phénomènes de peptonisation gastrique. Nous reviendrons plus loin sur cette opinion.

L'acide HCl du suc gastrique est-il libre ou faiblement combiné? Les avis sont partagés.

Si on soumet à la dialyse, du suc gastrique et une solution HCl du même titre acide, les deux liqueurs se comportent différemment. L'acide du suc gastrique dialyse moins facilement que l'HCl libre.

M. Berthelot a montré que si on met un acétate alcalin en excès en présence d'HCl le chlore se fixe sur le métal et l'acide acétique est mis en liberté ; or, l'acide du suc gastrique au lieu de déplacer tout l'acide acétique n'en déplace que la moitié.

Si on distille du suc gastrique, il ne passe d'abord que de Feau, puis à la fin de la distillation de l'HCl.

Enfin rriCl en solution libre transforme l'amidon et le sucre en glucose. Le suc gastrique n'opère pas cette transformation.

Tous ces faits militent en faveur d'une combinaison peu fixe de FHCl.

Mais sous quelle forme se trouve cette comljinaison ?

M. Schiff admet l'existence d'un acide chlorhydro-pcptique qui n'a cependant jamais été isolé.

M. Richet admet une combinaison d'MCl soit avec la leucine, soit avec la tyrosine.

En somme, il semble bien qu'HCl soit combiné, mais nous ne connaissons en rien la nature de cette combinaison. Nous admettrons donc en définitive qu'HCl dans le suc gastrique est faiblement combiné, mais que dans beaucoup de cas il se comporte comme HCl libre, les réactions présentant cependant une moindre intensité.

A côté de l'acide chlorhydrique on trouve de la pepsine, produit caractéristique de la sécrétion dos glandes de l'estomac, ferment soluble et substance albuminoïde. On peut l'obtenir sous forme de poudre jaunâtre soluble dans l'eau et dans la glycérine, insoluble dans l'alcool. Desséchée, elle peut être chauffée à 110° sans être altérée, mais en dissolution elle s'altère à 80° et devient tout à fait inactive.

Les solutions de pepsine précipitent par l'acétate neutre et basique de plomb et ne précipitent pas par l'azotate d'argent, le tannin, l'acide acétique, le ferrocyanuro.

Chez l'homme, si l'on veut obtenir une sécrétion gastrique suffisante, il faut avoir recours à des procédés indirects. On administre au patient un repas d'épreuve. On obtient ainsi non plus du suc pur mais un liquide complexe résultant de la combinaison du suc gastrique avec les aliments introduits dans l'estomac. Ces combinaisons sont variables suivant la nature des aliments choisis, et on obtient avec des repas d'épreuve différents des chiffres tout à fait dissemblables. Au contraire, si l'on choisit un repas type, on obtient chez l'homme

bien portant, des résultats sensiblement constants ou faiblement variés qui paraissent être l'expression de l'état de santé de l'estomac. Aussi est-il nécessaire pour quiconque entreprend des recherclies sur l'état du suc gastrique, d'adopter un repas d'épreuve définitif et de déterminer exactement la teneur de ses différents éléments chez un homme sain. C'estàcettc condition seule qu'on obtiendra des résultats valables.

Repas d'épreuve. — On a employé différents repas d'épreuve. Le plus usité et le plus commode est le repas d'épreuve d'Ewald : 60 gr. de pain blanc et 150 gr. d'eau ou de thé léger sans sucre. Ce repas d'épreuve est fort bien choisi pour juger l'état de la sécrétion stomacale. Il est peut-être insuffisant pour juger le résultat final de l'acte digestif. Mais pour le moment, seul l'état de la sécrétion doit attirer notre attention.

Voyons comment on doit procéder à l'administration de ce repas d'épreuve.

Les malades sont habituellement à jeun, c'est-à-dire qu'ils se sont abstenus d'aliments solides et liquides depuis environ 12 heures. De plus, nous procédons dans tous les cas à un lavage préalable de l'estomac, fait une heure et demie avant d'administrer le repas. Cette pratique a pour but de débarrasser l'estomac des éléments étrangers, résidus des digestions précédentes. Ce lavage, indispensable dans les cas où il y a stase gastrique, est encore utile même lorsque la sonde ne ramène aucun résidu alimentaire. Il se peut, en effet, que des résidus, en trop petite quantité pour être évacués par la sonde, modifient néanmoins la composition du liquide.

L'administration du repas d'épreuve a lieu après une heure de repos. Au bout de ce temps, l'estomac a évacué la quantité d'eau qui aurait pu séjourner après le lavage.

Il importe aussi de fixer la durée du séjour du repas d épreuve dans l'estomac. L'expérience a montré que dans les conditions indiquées le maximum d'acidité du liquide stomacal était atteint au bout d'une heure. M. Hayem en effet après de nombreux essais a reconnu que la sécrétion acide croît lentement pendant la première heure, atteint son maximum au bout d'une heure et diminue lentement. C'est donc au bout d'une heure après l'ingestion du repas que l'on extraira le liquide avec la sonde. En aucun cas, on ne doit amorcer le siphon ; si

l'écoulement n'a pas lieu immédiatement, on fait tousser le malade ou on provoque des efforts de vomissements en titillant la luette par des mouvements de va-et-vient de la sonde. Lorsque lecoulcment a fini de se produire on retire la sonde, on note la quantité de matières obtenues et on filtre.

Le liquide est recueilli dans une éprouvette. On note la couleur, qui doit être blanc jaunâtre, l'odeur fade, le goût légèrement aigrelet. La consistance est sirupeuse, le liquide filtre lentement, goutte à goutte, mais la goutte n'est pas filante.

La quantité de liquide obtenu doit être de 100 à 150 grammes environ. Les chiffres supérieurs rentrent dans les cas de gastro-succorrhée. On peut s'assurer qu'on a extrait tout le contenu stomacal par un lavage avec une quantité donnée d'eau. MM. Rémond et Mathieu (1) ont aussi proposé une méthode qui permet d'apprécier assez exactement le volume total du liquide contenu dans l'estomac, liquide acide dans tous les cas. On retire par expression une partie du contenu gastrique. Puis on introduit par la sonde une quantité connue d'eau distillée. On mélange cette eau intimement au suc gastrique, puis on retire le tout. Soit la quantité du liquide primitivement contenu dans l'estomac, a l'acidité du suc gastrique, a' celle du même suc après addition d'une quantité q d'eau distillée. On peut poser l'équation suivante : a. x = ci' x -\- a' q

d'où l'on tire x = —

Cliniquement on peut se dispenser d'avoir recours à ce procédé, car il suffit d'une appréciation approximative de la quantité du liquide.

Acidité. — Le contenu de l'estomac est toujours acide ; mais cette acidité est variable suivant les cas. Nous devons en faire une étude approfondie et en rechercher les variations qualitatives et quantitatives. Cette recherche est de la plus haute importance; elle domine l'histoire chimique de toutes les dyspepsies.

L'acidité totale s'apprécie de la façon suivante : 10 c. c. de suc gastrique sont versés dans une éprouvette; on y ajoute une goutte de phénolphtaléine. Cette liqueur restant blanche en milieu acide prend

(1) EÉMOND et Mathieu. Société de biologie, 1890,

une belle coloration rose dans les milieux alcalins. Comme liqueur acidimétrique on se sert d'une solution de soude titrée à 4 gr. 0/00, c'est à-dire contenant 0,004 par centim. cube, et correspondant à 0,00365 d'HCl. (Il faut toujours avoir soin de déterminer le titre exact de la solution de soude à l'aide de solutions alcalimétriques,sansquoi on s'exposerait à de graves erreurs.) La liqueur de soude est versée dans une burette graduée dite burette de Mobr.

On porte l'éprouvette sous la burette de Mobr et on verse goutte à goutte de la soude jusqu'à ce qu'il se produise une légère teinte rosée. On arrête alors, et on lit le nombre de divisions employées. En multipliant ce cbiffre par le titre de la liqueur, on obtient l'acidité totale. On peut considérer comme pbysiologique un suc gastrique renfermant de 1,30 à 1,80 0/00 d'acidité totale.

Mais cette acidité est due à plusieurs facteurs.

Elle peut être due à de riiCl libre.

— à de l'HCl combiné (Hayem).

— à des sels acides.

! On évalue environ à 0 gr. 10 par litre la quantité de sels acides et de pliospbates acides contenus dans le suc gastrique. Cette quantité est à peu près constante et ne peut nous offrir aucun intérêt.

Il ne nous reste donc plus à nous occuper que des deux facteurs de l'acidité chloriiydrique.

Quelques auteurs considèrent que, à côté de l'acide cblorhydrique, l'acide lactique joue un rôle fort important. Ewald et Boas prétendent que pendant la première demi-beure de la digestion normale, on trouve une quantité plus forte d'acidité lactique que d lICl. puisque l'acide lactique disparaîtrait et qu'il ne resterait plus que de l'HCl. Il en conclut que l'acide lactique est un agent essentiel de la digestion. Il décomposerait les clilorures du suc gastrique qui lui abandonneraient la base et laisseraient liCl en liberté.

Rosenbeim n'admet pas l'opinion d'E wald. Pour lui on trouve l'acide lactique dans toutes les pbases de la digestion, mais il est en faible proportion et n'a aucun rôle actif.

M. Hayem (1) n'est pas non plus de cet avis. Il avoue n'avoir pas

(1) Hayem. Chimùme stomacal, 1889.

toujours constaté la présence de l'acide lactique même dans la première phase de la digestion.

Nous avons cherché à nous faire une opinion sur ce point et nous sommes arrivé aux conclusions suivantes :

L'acide lactique n'existe dans restomac qn'introduil par les mat(''riaux du repas d'épreuve. Ainsi avec un repas de viande l'acide sarcolactique est fort abondant. Avec un repas uniquement composé de blanc d'œtif il n'y a pas trace d'acide lactique. Si on se met dans les conditions spéciales du repas d'épreuve d'Ewald ou obtient avec le réactif d'Uffelmanu une légère réaction. Or uous nous sommes assuré qu'une macération de pain dans l'eau distillée donnait aussi une réaction positive assez accentuée. Nous pensons donc que l'acide lactique trouvé constamment dans ces cas provient du pain iug'éré. La réaction est d'ailleurs toujours assez faible quoique la liqueur d'Ul'feliuanu soit d'une grande sensibilité.

Quand on trouve une plus grande proportion d'acide lactique on peut penser qu'il provient des résidus de la digestion antérieure. Dans quelques cas en examinant conq^arativement le suc retiré chez un même malade après lavage et sans lavage de l'estomac nous avons obtenu une sensible diirérence dans rinleusité do la réaction d'UlTelmann, d'où le précepte que nous avons posé tout à l'heure de laver toujours l'estomac avant d'administrer un repas d'épreuve.

Quaut à accorder, comme le fait Ewald,une importance quelconque à l'acide laclicpie dans la peptonisalion, nous ne le pouvons pas. Nous avons essayé des digestions arlilicicUes à l'étuve à 37» avec des liqueurs contenanloutrelapepsine des proportions variables d'acide lactique (1,4, 10 0/00). Dans aucun cas nous n'avons obtenu dans la liqueur la réaction du biuret. La réaction était négative qu'on ait employé de l'eau distillée, ou qu'on ait employé une solution légèrement chlorurée.

Nous conclurons donc en disant que l'acide lactique qui se trouve dans le suc gastrique obtenu à la suite du repas d'épreuve d' Ewald ayant séjourné une heure dans restomac, est apporté par le paiti, et que cVautre part Vacide lactique n'a aucun pouvoir pcptoz/isant.

Ces observations sont aussi applicables aux cas pathologiques. Les acides organiques étant des a(fulcs de fermentation ne se retrouveront pas quaiul on aura faitdisparaître les produits de fermenlalion antérieurs; ou du moins ils ne se retrouveront (lue si on fait l'analyse du liquide gastrique deux heures ou trois bctires après l'ingestion du repas d'épreuve. Nous avons plusieurs fois constaté le fait, en opérant sur des malades ayant l'estomac dilaté, chez des cancéreux menu).

Donc, qu'il s'agisse de gens bien portants ou de malades, on ne trouve dans l'estomac qu'un seul acide de sécrétion, c'est l'IICl.

L'acidité clilorhydrique se présente sous deux formes : Elle est due à l'acide clilorhydrique libre ; à l'acide chlorhydrique combiné.

Longtemps on n'a considéré que l'HCl libre du suc gastrique. Les réactions caractéristiques proposées par les différents auteurs ne révélaient que de I HCl libre. Mais M. Hayem a démontré que HCl se combinait avec les matières albuminoïdes de façon à former des acides albumines, et que ce nouveau facteur de l'acidité était aussi important sinon plus important que le facteur HCl libre. Il a d'autant plus d'importance au point de vue du cliimisme gastrique qu'il paraît être un des premiers termes de la peptonisation. Nos expériences nous ont en effet montré qu'il ne s'agissait pas d'une simple combinaison de l'HCl et de la matière albuminoïde. Si on met àl'étuve une certaine quantité de pain mâché avec une solution d'HCl à 4 0/00 et qu'on examine ensuite le liquide, on voit qu'il n'y a aucune trace de combinaison chloro-organique. Au contraire si on ajoute une trace de pepsine la combinaison se fait très rapidement.

M. Mathieu est arrivé au même résultat en opérant sur de la viande au lieu de pain. Il a montré que, avec de la viande fraîche on n'obtenaitpas de combinaison chloro-organique, mais que, si la viande était abandonnée un certain temps à l'étuve, elle subissait bientôt un commencement de décomposition et qu'on pouvait dès ce moment constater une combinaison : les ferments étrangers avaient remplacé le ferment soluble, la pepsine. Il faut donc regarder cette opération chimique comme un véritable travail de fermentation.

Réactions de l'acide chlorhydrique libre. — On a plusieurs moyens de doser HCl libre. Nous n'indiquerons que ceux qui par leur sensibilité méritent une faveur particulière.

Le réactif de Gunzburg est le plus usité. Si on chauffe lentement une liqueur formée de parties égales de suc gastrique et de phluoroglucine vanilline en solution alcoolique, il se produit, s'il s'y trouve de l'HCl libre, un anneau rouge cinabre qui n'apparaît pas si la liqueur ne contient pas d'HCl libre.

Une réaction moins connue est plus sensible encore. Elle a l'avantage de n'exiger aucun réactif sujet à des variations et à des altérations qui peuvent entraîner des erreurs. Si on évapore au bain-marie

une petite quantité de suc gastrique, il se produit, lorsque la matière est évaporée à siccité, une coloration violet noir plus ou moins foncée, VHCl libre seul peut donner cette réaction.

Le vert brillant peut aussi être utilisé. Il est d'un emploi fort simple. En solution faible, il donne une coloration bleu paon. Avec HCl libre il vire au vert pré ou au vert jaunâtre, selon la quantité d'acide. Malheureusement les acides albumines le font virer légèrement. Dès lors ily a lieu d'apprécier une différence de nuance, ce qui est toujours délicat et sujet h caution.

L'intensité des réactions précédentes peut donner la quantité approximative d'acide chlorhydrique libre : mais si l'on veut avoir des indications précises, il faut avoir recours à l'analyse quantitative.

Dosage de l acide chlorhydrique. — Ici d'ailleurs il y a aussi plusieurs procédés. Nous n'en donnerons qu'un seul, le plus exact, qui permet de doser à la fois HCl libre et IICl combiné. C'est la méthode Hayem-Winter.

On prend trois capsules a), 5), c), contenant chacune 5 c. c. de suc gastrique.

Dans la l^e on ajoute un excès de carbonate de soude, puis on porte les trois capsules au bain-marie. On laisse évaporer à siccité et on prolonge l'évaporation pendant 1/2 heure environ.

Les capsules a) et c) sont retirées et mises à part; la capsule b) est additionnée de 5 c. c. d'eau distiHée et de carbonate de soude en excès, puis de nouveau évaporée à siccité.

Les trois capsules sont ensuite portées sur la flamme d'un bec de Bunsen où on les chauffe au rouge sombre. Les matières organiques sont brûlées. Lorsqu'elles sont détruites on laisse refroidir la masse. On ajoute de l'eau distillée et un léger excès d'acide nitrique pur ; on fait bouillir, puis on alcalinise légèrement avec du carbonate de soude pur. Après plusieurs lavages on filtre sur papier Berzelius, et on dose le chlore à l'aide d'une solution titrée de nitrate d'argent en présence du chromate neutre de potasse.

Il est facile de comprendre que : a) représente le chlore total à l'état de chlorure de sodium.

c) représente les chlorures fixes puisqu'on a brûlé toutes les combinaisons organiques ;

b) représente tous les éléments chlorés moins l'acide HCl libre que l'on a chassé par évaporation prolongée, c'est-à-dire qu'il renferme HCl combiné, plus les chlorures fixes.

Il est facile de déduire de ces données la quantité de chlore libre et de chlore en combinaisons organiques.

En effet, MCI libre A — B

HCl combiné = B — C

Cette méthode qui, au premier abord, paraît longue est en réalité assez facile, et mérite, malgré quelques imperfections qu'on n'a pas manqué de lui reprocher, d'être généralement adoptée.

Si nous voulons étudier la signification des éléments chlorés qui se

trouvent dans l'estomac, il nous faut successivement considérer : F

On sait que la sécrétion gastrique peut se décomposer en deux temps :

1° Filtration des chlorures du sang ; 2" transformation de ces chlorures par les glandes de l'estomac qui manifestent ainsi leur activité spéciale.

T représente la totalité des éléments chlorés qui se trouvent dans l'estomac. Il exprime l'intensité de la filtration des chlorures du sang à travers la muqueuse de l'estomac. M. Ilayem désigne cette valeur sous le nom de chloriirie. '

F représente les éléments chlorés qui n'ont pas été modifiés pendant leur passage à travers les glandes de l'estomac. Nous verrons plus loin que cette valeur diminue dans les cas d'excitation pathologique de la sécrétion stomacale, et augmente lorsque cette fonction est languissante. A l'état normal T et F sont dans un rapport constant et au bout d'une heure 3.

(H -j- C) est la quantité des éléments chlorés transformés de chlorures en HCl. Elle traduit le travail utile des glandes de l'estomac. On la désigne sous le nom de chlorliydrle. Son importance mérite que nous nous y arrêtions un instant.

Cette transformation des éléments chlorurés en II et en C se fait sous l'influence de l'excitant alimentaire.

Dans la digestion de l'eau distillée chez le chien (H^ay em et W inter) C et H sont très faibles, presque nuls. Au contraire, les aliments soli-

des mettent eu mouvement la fonction glandulaire dont les éléments chimiques réagissent sur les chlorures du sang; il -\- C résultent de cette décomposition. Pour M. Winter (1) le phosphore ceUulaire, nucléaire peut-être, est l'élément chimique qui provoque cotte décomposition de F.

A l'état normal il et C coexistent toujours, II étant de beaucoup le plus faible. Quel est celui de ces deux facteurs qui est le premier en date ?

MM. Bouveret et Magnien(2), MM. Mathieu et Rémond (3) pensent que la muqueuse gastrique sécrète directement \KA qui arrivant dans l'estomac se combine en partie aux matières albuminoïdes qui s'y trouvent. C'est aussi l'opinion de Cavalière et Riva Rocci (4).

Pour MM. Hayem et W iuter (5), les chlorures fixes sont décomposés et fixés sur l'élément protoplasmique de manière à former des combinaisons chloro-organiques. Ce chlore organique cellulaire est versé dans la cavité gastrique; la réaction digeslive se continue par la décomposition du chlore cellulaire avec production d'IiCI naissant, qui intervient ensuite dans l'hydratation des aliments et dont une petite partie, en quelques sorte contingente, échappe à la combinaison et reste libre.

Quoi qu'il en soit de la théorie, les auteurs cités plus haut s'accordent à considérer (II -}- C) comme la valeur de la chlorhydrie pouvant servir de mesure à l'activité fonctionnelle chimique de l'estomac, à l'intensité de phénomènes chimiques.

Nous partageons cette manière de voir. Mais nous pensons néanmoins qu'il y a lieu d'accorder une importance grande à la valeur H, quel que soit d'ailleurs le lieu de sa production, dans les glandes ou dans la cavité gastrique. Sa présence dans l'estomac est probablement le résultat d'opérations chimiques plus complexes que ne l'admettent les considérations précédentes, un peu trop shématiques à notre avis. La constance de II à l'état normal sa disparition précoce dans rinsuflisance chimique de l'estomac, son augmentation ra-

(1) Winter. A7-chives générales de médrohie, 18!)2.

(2) Bouveret et Magniex. Lyon médical, 1.S91.

(iî) Mathieu et Kémoxd. (hizettc. dcx hôpitaux, 1801.

(4) Cavalleuo et Riva Rocci. Archives italienne.'^ de hiolorjie, 18!>1.

(5) Hayem et Winter. Archives générales de médecine, octobre 1892.

pide dans la plupart des cas de suractivité fonctionnelle, prouvent qu'à côté de la valeur C elle a aussi une réelle importance pour Tappréciation de l'état du chimisme gastrique. Nous insisterons plus loin sur ce point à propos des troubles de la sécrétion gastrique à l'état pathologique.

Les chilTres qu'on obtient chez l'homme sain et dans les conditions que nous avons indiquées plus haut, offrent une certaine fixité. M. Haye m a indiqué les chiffres suivants qu'il donne comme le résultat d'une moyenne dont les extrêmes sont d'ailleurs assez éloignés.

A = Acidité totale 1.80 o/oo

T = Chlore total tchloruric) 3.21 «/oo

C = Chloralbumine 1.68 "Loi tt i r- r^i i i i ■ ->ic

H r= IICl libre 0.44 °joo)

F = Chlorures fixes 1 .10

Les différentes valeurs que nous venons d'énumérer affectent entre elles des rapports constants dans les variations du chimisme normal et pathologique. En général A T et (H -|- C) croissent ou diminuent parallèlement tandis qu'au contraire F varie proportionnellement en sens inverse.

Cette proportionnalité des chiffres est fort intéressante, car, dans quelques cas où l'examen du suc gastrique ne peut être fait complètement, on peut obtenir des indications utiles en déterminant seulement une des valeurs énumérées plus haut. Nous attribuons une grande importance pour le diagnostic à la valeur T qui représente le chlore total et dont l'élévation ou la diminution est l'indice de l'exagération ou de l'insuffisance de la sécrétion gastrique. Evidemment sa connaissance seule ne peut donner une idée exacte de la valeur du chimisme gastrique ; mais elle peut nous donner néanmoins des indications utiles pour le pronostic et pour le traitement ; et nous serions assez tenté de comparer la valeur de cette méthode d'appréciation de l'état du suc gastrique, à celle de la méthode d'Esbach pour l'appréciation de la quantité d'albumine dans les urines.

Peptones. — Lorsque la sécrétion chlorhydrique est sulTisante, on constate lans le suc gastrique la présence de peptones, produits essentiels de la digestion gastrique. Ces peptones représentent le résultat du travail de l'estomac. Leur quantité représente le travail utile effec-

-si-

tué par le suc gastrique. Avant d'arriver au terme définitif de peptone, lalbuminoïde passe d'ailleurs par différentes phases de transformation et devient successivement de la syntonine, de la propeptone, et enfin de la peptone. On peut rechercher ces différents produits faciles à déceler par des réactions caractéristiques. On se borne habituellement à rechercher la présence du produit de transformation final. On recherche dans ce but la réaction de Pietrowski : si dans une liqueur où il y a des peptones, on verse une solution de sulfate de cuivre potassique (liqueur de Fehling), il se produit une coloration rose pourpre caractéristique.

Roux (i) a proposé un dosage quantitatif des peptones à l'aide de cette réaction. Ou se sert de la solution titrée de liqueur de Fehling qu'on emploie généralement pour l'analyse des urines, et on l'étend au 10^ On verse goutte à goutte cette liqueur dans le suc à examiner jusqu'à production de la teinte rose pourpre facile à percevoir, et qui de plus est persistante. 1 c. c. de liqueur de Fehling exige 0,40 centigrammes de peptone pour passer au rose pourpre à la température de 15".

Devoto (2) et Riva-Rocci (3) ont proposé des procédés qui paraissent être assez exacts, mais qui sont longs et ne peuvent être appliqués à la clinique.

Digestion artificielle. — Au lieu d'employer les diverses méthodes analytiques que nous venons d'exposer, beaucoup d'auteurs préfèrent avoir recours aux digestions artificielles. Rien de plus facile que de procéder à cette opération : on prend 5 c. c. de suc gastrique que l'on verse dans un tube à expérience. On y plonge un cube d'albumine coupé au moment d'en faire usage. La durée de la digestion dépend de la qualité du suc gastrique ; normalement un cube d'albumine de 2 millimétrés de côté doit être digéré en une heure environ ; un cube d'un centimètre exige 12 à 15 heures. Il semble qu'il y ait toujours assez de pepsine (Bourget), et la quantité d'HCl libre importe seule. Un suc gastrique riche en HCl, c'est-à-dire d'une acidité clilorhydrique de 1,50 à 2 0/00 donne toujours une digestion régulière. Un suc

(1) Roux. Journal de pharmacie et de chimie, 1892.

(2) Devoto. Archivio italiano de clinica medica, 1891.

(3) RiVA-Rooci. Centralblatt fiir klinische Medicin,

hyperacide digère plus rapidement ralbumiiic. Dans un suc gastrique privé dlICl libre le cube reste intact. Ses bords ne sont pas même émoussés. Au contraire, si on ajoute à ce suc une petite proportion d'HCl, l'albumine est bientôt digérée.

Les indications qu'on obtient ainsi sont assez utiles, mais elles restent assez vagues.

Procédé de Gunzbourg. — Il n'est pas toujours facile d'obtenir du suc gastrique pour se livrer aux recherches que nous venons d'indiquer. Bien des fois le médecin rencontrera des malades indociles qui refuseront de se laisser passer une sonde dans un simple but diagnostic. Le procédé suivant, dû ù Gunzbourg, est intéressant à mentionner, car il permet de préjuger de l'état du suc gastrique sans avoir recours à la sonde.

On confectionne des capsules de la façon suivante : 0,20 à 0,30 cent, d'iodure de potassium sont mêlés dans un tube de caoutchouc à parois minces, fermé à chaque extrémité avec quelques fils de fibrine préalablement conservés dans l'alcool. Ces petits paquets sont placés dans la glycérine et inclus dans des capsules de gélatine.

On administre au malade un repas d'épreuve ; une heure après, il prend une capsule de KL La capsule de gélatine se dissocie environ en 1/4 d'heure, quel que soit le type clinique ; puis les fils de fibrine sont attaqués par le suc gastrique, et cela d'autant plus vite que le suc gastrique sera plus actif. Finalement ils se rompent et le Kl est mis en liberté. Celui-ci est absorbé et s'élimine rapidement par les glandes buccales. En traitant la salive de 1/4 d'heure en 1/4 d'heure par l'empois d'amidon on obtient la réaction bleue caractéristique.

On comprend que la réaction apparaîtra d'autant plus vite que les fils de fibrine auront été plus rapidement digérés, c'est-à-dire d'autant plus vite f[ue le suc gastrique sera plus actif. On pourra donc ainsi juger de la puissance digestive du suc gastrique. Avec un suc normal l'époque d'apparition delà réaction se montrera au bout d'une heure. Dans les cas d'hyperchlorhydrie on la constatera plus tôt. Dans les cas d'hypochlorhydrie, il y aura un retard notable et quelquefois une absence complète de la réaction.

M. Marfan a vulgarisé en France le procédé de Gunzbourg et en a obtenu des résultats satisfaisants. Les essais que nous avons faits

nous-mème nous ont appris qu'il peut donner quelquefois des indications utiles, mais qu'on ne peut compter avoir ainsi des résultats précis.

Acides organiques. — Nous venons de passer en revue l'état du chimisme gastrique chez un individu sain et nous avons indiqué les procédés à l'aide desquels on pouvait en déterminer les éléments importants à connaître.

Mais il peut être utile de se placer dans des conditions dilïérentes. On peut par exemple varier les repas d'épreuve et les extraire plusieurs heures après l'ingestion. Ou peut aussi dans les cas pathologiques avoir à examiner des liquides anormaux. Alors le travail qui se p^sse dans l'estomac n'est plus aussi simple que nous l'avons dit plus haut et il intervient un nouveau facteur de l'acidité gastrique : l'acidité organique.

On peut apprécier l'acidité organique : 1° qualitativement ; 2" quantitativement.

Si l'on veut simplement constater la présence des acides organiques on peut procéder de la façon suivante :

L'odeur du contenu stomacal donne d'abord quelques indications. L'acide butyrique et l'acide acétique surtout sont appréciables à l'odorat. Mais pour constater plus exactement la présence des différents acides, on peut faire quelques essais caractéristiques.

Pour la recherche de l'acide lactique, Ewald se sert du réactif d'Uiïelmann (solution étendue de perchlorure de fer avec quelques gouttes d'acide phénique). Le réactif qui doit être préparé extemporanément doit être de coloration violette. Le liquide qui contient de l'acide lactique prend à son contact une belle coloration jaune serin. Cette réaction n'est jamais bien nette si on verse directement le suc gastrique dans la liqueur. Elle est très nette si on fait agir l'extrait éthéré obtenu en agitant 2 à 5 centim. de liquide gastrique avec un excès d'éther et après évaporation de l'éther.

L'acide butyrique donne au réactif d'Uiïelmann une teinte opaline assez caractéristique. On peut encore l'obtenir en traitant l'extrait éthéré par quelques fragments de chlorure de calcium qui sépare cet acide sous forme de gouttelettes oléagineuses.

On peut chimiquement constater la présence de l'acide acétique ea S. 3

neutralisant le suc gastrique et en y ajoutant une goutte de perclilorure de fer. Le tout chauffé donne un précipité ocreux d'acétate de fer.

Ces réactions sont certes fort intéressantes. Mais il est plus utile de doser quantitativement la totalité de l'acidité organique. Plusieurs procédés peuvent être employés. Celui de MM. Mathieu et Rémond(l) basé sur la connaissance du coefficient de partage est exact, ingénieux, mais il nécessite des calculs un peu compliqués. Nous nous sommes adressé de préférence à la méthode de M. Gauthier que nous indiquerons in extenso. En dosant l'acidité du suc gastrique par la soude, on obtient l'acidité totale A. Si après avoir évaporé au bain-marie ce liquide on le calcine, en ne dépassant pas la température du rouge sombre, on transforme tous les sels organiques (lactates, butyrates, acétates) en carbonates alcalins. On laisse refroidir, on dissout le résidu dans l'eau, on verse une goutte de phénolphtaléine qui devient immédiatement rose foncé et on y verse goutte à goutte une solution d'HCl titrée. On arrête dès que la couleur rose du liquide a disparu. On lit la quantité A' d'HCl employée qui représente l'acidité organique.

Cette recherche des acides organiques donne des résultats nuls ou insignifiants à la suite du repas d'épreuve d'Ewald une heure après l'ingestion. Mais elle prend une extrême importance lorsqu'il s'agit d'étudier des liquides qui ont longtemps séjourné dans l'estomac.

On sait que le suc gastrique abandonné à l'air se comporte différemment suivant sa composition.

1° S'il contient beaucoup d'HCl la composition variera à peine et très lentement.

2° S'il contient une quantité moyenne d'HCl libre, HCl sera d'abord fixé et absorbé, puis le liquide s'altérera, contenant d'abord de l'acide lactique puis de l'acide butyrique dont la proportion augmentera de plus en plus, car cet acide paraît être le terme final de la fermentation acide du suc gastrique.

3° Si le liquide est dépourvu d'HCl libre la fermentation commencera de suite et dès le lendemain on trouvera en abondance des acides de fermentation.

(1) Mathieu et Rémond. Société de biologie, 1891.

Ces transformations s'opèrent plus rapidement à l'étuve à 37°, mais il faut au moins 12 heures pour obtenir un changement appréciable dans la composition du liquide.

Dans l'estomac ces fermentations ont lieu aussi et peul-être plus rapidement encore. Si on examine comparativement des liquides retirés une heure après l'ingestion d'un repas ou 3 ou 4 heures après, on trouve de sensibles différences. Mais on en a néanmoins beaucoup trop exagéré l'importance et dans les cas où l'estomac élimine son contenu dans les 7 ou 8 heures après le repas les acides de fermentation sont peu abondants.

Au contraire, dans les cas de dilatation avec stase alimentaire, il se produit une série de fermentations encore fort mal étudiées et qui donnent lieu à des produits où les acides organiques ne jouent pas le rôle le plus important.

On avait prétendu autrefois que la présence d'IICI empêchait les fermentations anormales. Cependant nous avons bien souvent trouvé dans les estomacs dilatés des hypersécréteurs chlorhydriques, que les acides organiques atteignaient un chiffre aussi élevé que dans les estomacs cancéreux privés d'HCl. C'est là un fait déjà signalé par MM. Mathieu et Rémond (1) qui n'est pas d'accord avec les théories généralement acceptées.

En somme, nous pouvons conclure que si on étudie des estomacs sains la recherche des acides de fermentation offre peu d'importance et peut être négligée, seule la sécrétion chlorhydrique est intéressante.

Nous avons à dessein négligé de parler dans ce chapitre de la digestion des matières sucrées et des matières amylacées. Cette opération chimique commence dans la bouche sous Tintluence de la salive, se poursuit dans l'estomac, mais le suc gastrique normal n'a sur elles aucune action.

§ 3. INNEUVATION DE l'eSTOMAC

Les fonctions de l'estomac sont sous l'influence da S3^stème nerveux.

On connaît mal au point de vue anatomique et physiologique les (1) Mathieu et Kémond. Société médicale des hôpitaux, 1892.

terminaisons nerveuses dans Testomac. On sait seulement que venus du pneuviogastrique et du grand sympathique anastomosés entre eux pour former le plexus solaire, les fibres nerveuses pénètrent les tuniques de l'estomac en suivant les vaisseaux dont elles partagent d'abord la distribution. Puis elles forment entre la couche de fibres circulaires et la couche de fibres longitudinales un premier plexus (plexus d'Auerbach) et entre la couche musculeuse et la couche sous-muqueuse le plexus de Meissner. Ces deux plexus à mailles étroites, sont semés de ganglions microscopiques nombreux.

Nous ne nous arrêterons pas à décrire les modes de terminaisons nerveuses. Il nous suffît de savoir que, des plexus, partent des nerfs pour les différents éléments des tuniques de l'estomac et d'étudier leur influence sur : a) la sensibilité; b) la motilité ; c) la sécrétion.

a) Sensibilité. — La sensibilité de l'estomac est sous l'iniluence du nerf pneumogastrique. Elle est d'ailleurs assez obtuse ; à l'état normal le contact des aliments n'est pas senti ; seule la muqueuse paraît sensible aux impressions de chaud et de froid.

Tout autre est la sensibilité réflexe qui est exquise et qui provoque les mouvements et la sécrétion dans l'estomac.

Les fonctions de cet organe sont, on le sait, de nature purement réflexe. Nous avons vu plus haut qu'à l'état de vacuité les mouvements de l'estomac sont nuls (Schiff, 1867). Sous l'iniluence de l'excitation de la muqueuse ces mouvements commencent d'abord lentement, puis sont de plus en plus énergiques à mesure que la digestion avance : ce fait a été constaté souvent chez les animaux à fistule gastrique.

La sécrétion est aussi un phénomène intermittent dans les conditions physiologiques. Si l'on arrive à retirer de l'estomac vide quelques gouttes de liquide, ce liquide n'est pas du suc gastrique car il ne renferme ni IICl ni pepsine.

Kretshy, Charles Richet, Ewald disent que HCl manque dans l'estomac à jeun et que la sécrétion du suc gastrique cesse avec la fin délia digestion. Riegel et Edinger pensent de môme. Mais des recherches plus récentes ont donné des résultats contradictoires et d'après quelques auteurs l'estomac à la période de jeûne, contiendrait une petite quantité de suc gastrique actif.

Schreiber a fait des recherches à ce sujet. 14 fois sur 15 il obtint la réaction de IlCl. La quantité de suc obtenu variait de 10 à 50 c. c. st digérait des fragments d'albumine.

Rosenheim ne considère pas ce liquide comme un suc actif. Il n'y a jamais trouvé que des traces d'HCl.

Rosin (1) a examiné 44 sujets. 2 fois seulement la sonde n'a pu ramener de suc gastrique. Mais il n'en a jamais obtenu plus de 10 gr.

Pick (2) s'est proposé de déterminer si réellement la sécrétion de l'estomac vide est spontanée ou provoquée par la sonde. Il pense que l'excitation obtenue par la sonde a une importance prépondérante dans la sécrétion du liquide obtenu.

En somme, on peut admettre malgré ces résultats en apparence contradictoires qu'un suc gastrique vraiment actif n'est sécrété que pendant la période digestive.

Toute excitation de la muqueuse provoque ces réactions. Les corps inertes, les excitations thermiques et électriques se traduisent immédiatement par le suintement de suc gastrique. Mais c'est surtout le contact des aliments qui provoque l'apparition d'un suc actif et abondant.

Comme les mouvements de l'estomac, la sécrétion paraît croître graduellement et atteindre son maximum quelques heures après l'ingestion du repas. Nous avons vu que dans le cas spécial du repas d'épreuve d'Ewald la sécrétion atteignait son summum 1 heure après le début du travail. Lorsque le repas est plus abondant, le maximum d,e la sécrétion est retardé. En thèse générale, la sécrétion est d'autant plus rapide que le repas est plus léger.

Dans les cas pathologiques la sensibilité gastrique est exagérée. L'exagération se produit par la douleur au contact et à la pression, et par une exagération de la sécrétion et des mouvements qui peuvent aboutir au vomissement. Et en efl'et, Rosenthal a obtenu le vomissement par l'excitation du bout central du nerf vague.

h) Mouvements. — L'influence des nerfs sur les mouvements a divisé les expérimentateurs. Cependant, aujourd'hui on paraît d'accord pour admettre que :

(1) KosiX. Bcutschc mcdie. Wochensehr'ift, 1888.

(2) PiCK. Pra<j. vu'dic, Woch., 1889.

Le nerf pneumogasti^iqiie est un nerf moteur : Le nerf grand sympathique est un nerf modérateur. Les doux nei'fs sont donc antagonistes, mais ces nerfs n agissent pas sur l'estomac d'une façon immédiate : ils agissent par l'intermédiaire des ganglions nerveux disséminés dans la paroi, centres locaux auxquels ils communiquent leur action pour que ceux-ci la transmettent aux agents du mouvement. Ces ganglions sont comparables aux ganglions intracardiaques ; ils enregistrent une certaine quantité de force, et si, comme l'a fait M. R an vie r, on enlève complètement l'estomac d'une grenouille, on le voit battre sur la table pendant 1/2 heure environ.

Opencliowski (1), en 1889, a décrit dans l'estomac des lapins, des amas de ganglions nerveux analogues aux amas de ganglions du cœur. Il y en aurait 11 au cardia, 10 dans l'estomac, et 7 au pylore.

L'existence de ces amas ganglionnaires explique pourquoi l'excitation du pneumogastrique et du sympathique, ainsi que leur section, n'ont pas donné aux expérimentateurs des résultats très précis. Il est probable que l'énergie emmagasinée précédemment par ces ganglions nerveux vient jusqu'à un certain point contrarier on diminuer l'action propre de chacun des nerfs. C'est de là que sont nées les contradictions dans les expériences des divers auteurs.

Malgré ces contradictions il est actuellement démontré par B i c h at, Tiedmann et Gmelin, Bishoff, Cl. Bernard, Longet, Arthaud et Butte que le nerf pneumogastrique est un nerf moteur et que son irritation augmente les mouvements de l'estomac et sa destruction la diminue.

Goltz est le seul qui attribue au pneumo un rôle modérateur.

Le grand sympathique aurait au contraire un rôle modérateur. L'excitation du grand splanchnique paralyse les tuniques musculaires. Pflùger découvrit ce fait important en 1855, et démontra que l'estomac est bien réellement mis en état de relâchement; il émit l'hypothèse que le sympathique est un nerf d'arrêt supprimant l'activité des ganglions producteurs de mouvement. C'est en somme la théorie de l'interférence nerveuse émise par Cl. Bernard.

(1) Openchowski. Bulletin imdical, 1889.

Oser de Vienne a aussi montré par d'intéressantes expériences sur le sphincter pylorique que le pneumogastrique préside à sa contraction et à sa fermeture, et que l'excitation du sympathique amène le relâchement et l'ouverture de cet orifice.

Openchowski a décrit dans l'axe cérébro-spinal des centres pour les mouvements de l'estomac. L'estomac possède, d'après lui, des centres constricteurs et des centres dilatateurs.

Les centres constricteurs sont des centres cérébraux. On trouve un centre constricteur de la paroi à la région des tubercules [quadrijumeaux, un centre constricteur du cardia dans le corps strié et lesulcus cruciatus, un centre constricteur du pylore dans les olives et le corps strié.

Les centres dilatateurs se trouvent dans la moelle.

Celui de la paroi stomacale se trouve vers la 5° vertèbre dorsale.

Celui du cardia est à la hauteur de la 10'' vertèbre dorsale.

Celui du pylore dans la partie inférieure de la moelle.

En somme, en schématisantla fonction des deux nerfs qui président auK mouvements du muscle estomac, on peut dire que le grand sympathique est modérateur et prend son origine dans la moelle. Que le pneumogastrique est excitateur et prend son origine dans le cerveau.

c) Sécrétion. — La sécrétion est aussi sous l'influence du système nerveux. Il faut bien dire que cette influence est plutôt soupçonnée et admise par analogie avec ce qui se passe pour les autres glandes (glandes salivaires) que démontrée par des faits positifs. On n'a pu encore démontrer histologiquement des terminaisons nerveuses dans les glandes gastriques. Golgi puis Gaparelli ont bien suivi des fibres ténues moniliformes s'étendant jusqu'à l'épilhélium et les ont vues se terminer soit entre les cellules, soit bout à bout avec elles ; mais personne ne les a retrouvées et leur existence peut être mise en doute. On peut néanmoins les admettre par analogie et aussi d'après des expériences physiologiques.

Toute sécrétion, on le sait, peut être décomposée en deux temps :

1° Une période de filtration qui fait passer le plasma sanguin de l'intérieur des vaisseaux au contact des cellules glandulaires.

2" Une période de sécrétion proprement dite où les éléments anatomiques fabriquent^ un produit spécial à chacun d'eux, qui est la

manifestation de leur activité propre, et qui dans le cas particulier des glandes de l'estomac consiste dans la production de la pepsine et la transformation des chlorures en IICl libre (Heide nhain).

Or, dans l'estomac, le nerf pneumogastrique préside à ces deux temps de la sécrétion.

Le nerf vague est un nerf vaso-dilatateur. La section des deux nerfs anémie l'estomac, d'où il résulte une diminution de l'alllux sanguin et par conséquent de la quantité du plasma où les cellules glandulaires puisent les matières premières.

Mais ce nerf a aussi une inlluence directe sur l'activité glandulaire. Bernard, Panum, Lussana ont constaté qu'après la double vagotomie, la sécrétion du suc gastrique était suspendue. Pour Longet elle serait seulement diminuée.

Des expériences contracdictoires ont été annoncées par Bidder et Schmidt qui n'ont pas vu grande modification.

Par l'électrisation des vagues Vulpian et Bernard ont obtenu une abondante sécrétion. Plus récemment Contejean et Axenfeld sont arrivés à des résultats à peu près analogues.

On peut dire en examinant tous les faits contradictoires que le pneumogastrique n'est pas indispensable à la sécrétion, mais qu'il l'augmente dans de notables proportions. C'est là la conclusion à laquelle sont arrivés M. Pawlowet Jurgens (1). Ce dernier notammenta mon tré que si on supprimait le pneumogastrique stomacal, la sécrétion ne cessait pas, mais était très fortement diminuée en quantité et en qualité.

Pour résumer la physiologie de l'innervation de l'estomac, nous pouvons donc dire :

Le pneumogastrique est le nerf excitateur de l'estomac tant pour les mouvements que pour les sécrétions. Il est aussi la voie centripète que suivent les impressions parties de la muqueuse de l'estomac pour se transmettre aux centres nerveux. Ses racines réelles et son centre se trouvent dans le bulbe et le cerveau.

Le pneumo est le nerf vraiment utile de l'estomac.

Le grand sympathique a un rôle plus obscur. On ne connaît guère que sa fonction motrice qui est une fonction modératrice. Oti peut

(1) Pavvlow et Jurgens. Archives des sciences hiologiqucs de St-Péfersbourr/, 18i)2.

peut-être en induire que c'est un nerf modérateur des fonctio i- de sécrétion.

L'influence spéciale de chaque nerf ne se fait sentir que par l'intermédiaire des ganglions des plexus de Meissner et d'Auerbach.

Nous avons longuement insisté sur la fonction de ces deux nerfs. Nous y reviendrons à propos de la pathogénie des dyspepsies nerveuses.

ciiapitrl: ii

HYMPTOMATOLOGIE DES DYSPEPSIES

Nous venons de passer en revue les diiïérentes fonctions de Testomac et nous avons indiqué chemin faisanf les méthodes qui permettent d'apprécier l'état de ces fonctions.

Théoriquement, on peut dire que si l'une d'elles est troublée, l'estomac est malade. On peut dire, pour employer l'expression consacrée par l'usage, qu'il y a dyspepsie en attribuant à ce mot son sens le plus large, sans que ce trouble du fonctionnement normal se révèle par des phénomènes appréciables pour le malade et pour le médecin. On pourra donc dire qu'il y a gastro-névrose, si la motricité et la sensibilité sont atteintes, dilatation si l'estomac est trop grand et élimine mal son contenu. On pourra aussi dire qu'il y a dyspepsie chimique (Germain Sée) siles sucs de l'estomac n'ont pas l'acidité normale, ou ne contiennent pas les éléments normaux en quantité voulue. Nous ne contestons pas que de telles dyspepsies existent : nous admettons même, avec M. Hayem, quoique ces vues théoriques soient loin d'être démontrées, que cette altération puisse devenir le point de départ de troubles de la santé générale (auto-intoxication de M. Bouchard, dénutrition de Beau, maladies de la nutrition de M. Germain Sée). Mais ce sont là des dyspepsies latentes pour l'appréciation desquelles nous n'avons aucun point de repère et qui échappent à tout contrôle et à toute classification.

Cliniquement, nous nous rangeons entièrement à l'opinion de Lasègue, qui dit : « Pour être dyspeptique il faut souffrir et se plaindre ». Les manifestations extérieures et les sensations douloureuses sont l'élément fondamental de la dyspepsie. Quelquefois ces symptômes ne sont accompagnés d'aucun trouble correspondant de la motricité et du chimisme. Ces cas ont été rangés sous le nom de

dyspepsie nerveuse, de neurasthénie gastrique, de ncurastJiénie vago-sympathique (Ewald), de gastro-névrose (Germain Sée). Ils existent, mais on en a singulièrement exagéré le nombre et nous verrons plus loin qu'ils correspondent toujours à des formes bénignes.

Presque toujours les troubles de la sensibilité gastrique s'accompagnent de phénomènes nervo-moteurs et de troubles de la sécrétion. « Les divers phénomènes de la dyspepsie gastrique sont étroitement unis les uns aux autres, dit Cohnheim; on ne peut guère supposer un trouble marqué des phénomènes chimiques, sans être obligé d'admettre comme conséquence un trouble de motricité, de circulation et d'absorption, tous ces éléments étant sous l'influence du môme agent nerveux ». On a donc toujours affaire à des états multiples, et nous nous efforcerons de montrer dans les chapitres suivants que dans les dyspepsies nerveuses toutes les fonctions de l'estomac sont viciées parallèlement, contribuant également à créer la maladie, et à lui donner un aspect clinique tout particulier.

L'état de souffrance de l'estomac se révèle par des phénomènes divers qu'on retrouve chez tous les dyspeptiques, mais groupés différemment de façon à former des types cliniques. Nous allons d'abord passer en revue les différents symptômes dyspeptiques ; nous verrons ensuite de quelle façon ils s'associent aux : troubles de la mobilité, et aux troubles de la sécrétion.

Enfin nous ferons connaître les phénomènes généraux qui les accompagnent souvent et qui les aggravent singulièrement.

§ 1. — Troubles fonctionnels.

Modifications de l'appétit. — L'appétit est variable selon les dyspeptiques, mais il est presque toujours modifié. Tantôt il y a derano/-e.vte portée jusqu'à la répugnance absolue pour les aliments (états dépressifs, anémiques, chlorotiques, hypocondriaques, mélancoliques). Quelquefois il n'y a de répugnance que pour quelques aliments, tels que la viande et les substances al])uminoïdes, tandis que l'appétit est conservé et môme augmenté pour d'autres aliments considérés habituellement comme indigestes. Il paraît môme dans quelques cas y avoir une véritable idiosyncrasie, l'ingestion de certains aliments pouvant amener des troubles graves.

D'autres fois, au contraire, Vappélit csl conservé, ou aur}menté. Un retard dans l'heure du repas est pénible et provoque des malaises, du vertige, de l'abattement. Tantôt alors le malade est rassasié après quelques bouchées, tantôt l'appétit se maintient jusqu'à la fm du repas.

Il y a même dans certains cas une exagération féroce de l'appétit, de la boulimie. A peine le malade a-t-il mangé depuis quelques heures, qu'il éprouve de nouveau une sensation de faim impérieuse qui, si elle n'est pas satisfaite, amène de vives souffrances.

C'est à côté de cette boulimie qu'il faut ranger ces perversions bizarres de l'appétit connues sous le nom de pica, malacia, et qui poussent les malades à avaler tout ce qui se trouve à leur portée.

Douleurs. — L'arrivée des aliments dans l'estomac provoque des sensations différentes.

La douleur est le phénomène le plus constant dans la dyspepsie ; dans quelques cas cependant elle peut manquer ou être peu intense. Elle se présente avec des allures variables. Souvent elle éclate peu de temps après l'ingestion des aliments (jamais aussitôt après l'ingestion). 1/4 d'heure ou une 1/2 heure après. D'autres fois les malades ne souffrent pas ou ont à peine un léger malaise pendant deux ou trois heures, puis à ce moment survient une souffrance extrêmement violente. Le caractère des douleurs est aussi variable. Tantôt c'est une pesanteur, un poids au creux épigastrique qui amène de l'oppression, de l'étouffement; tantôt une sensation de crampe, d'étau ; tantôt enfin une sensation de brûlure et de fer chaud qu'on promène dans l'estomac. Ces sensations, quelquefois localisées à la région de l'estomac, s'étendent aussi parfois sous forme d'irradiations en différentes directions, remontant le plus souvent le long des fausses côtes et jusque dans les épaules; ou bien occupant dans le dos un point situé exactement à la hauteur du creux épigastrique. C'est là la douleur transfixive, les malades se croyant transpercés de part en part par une épée. Nous ne parlons ici que des sensations les plus caractéristiques et les plus fréquentes, mais elles sont infiniment variables et chacun connaît le luxe d'expressions par lesquelles les malades traduisent leurs souffrances.

C'est surtout après les repas que les malades se plaignent, mais

ils peuvent aussi souiïrii' à jeun de crampes d'estomac et de douleurs souvent très vives. Nous verrons ces sensations si pénibles survenir ainsi chez les hypersécréteurs chlorhydriques constituant presque un symptôme patlioguomonique.

Dans quelques cas enfin on voit non plus des douleurs habituelles survenant après les repas, mais de véritables crises gastriques survenant à tous moments, que le malade s'alimente ou qu'il reste sans rien prendre. Ces crises si pénibles sont heureusement passagères et paraissent constituer une affection bien différente de la dyspepsie habituelle. Nous y reviendrons plus loin.

A quoi est due la douleur? Quelques auteurs n'admettent pas les douleurs dyspeptiques sans gastrite, ou du moins sans phénomènes d inflaramationou de congestion de la muqueuse stomacale. M. Leven par des expériences faites sur des animaux, a cru démontrer cette théorie. Mais on peut objecter que d'une part, dans les autopsies, on trouve des lésions considérables de la muqueuse stomacale sans qu'il se soit produit des douleurs d'estomac pendant la vie, et que d'autre part on trouve des lésions insignifiantes chez des individus ayant présenté des phénomènes dyspeptiques très intenses.

On a voulu aussi incriminer l'état du suc gastrique et on a dit qu'un suc hyperacide produisait une action corrosive sur la muqueuse (Riegel, Bouveret). Mais quelques auteurs M. F ré m ont et nousmême avons ingéré une solution d'acide chlorhydrique à 10 0/00 sans ressentir la moindre douleur et pourtant jamais on n'a trouvé de suc gastrique d'une acidité supérieure à G 0/00 (II onnigmann). De plus la clinique aidée de l'examen chimique du suc gastrique nous a montré que d'une part des douleurs extrêmement vives presque syncopales pouvaient coexister avec une acidité très inférieure à la normale et que d'autre part un suc gastrique très acide pouvait être sécrété chez quelques individus sans causer de douleur (MM. Mathieu et Rémond ont d'ailleurs signalé ce dernier fait à la Société médicale des hôpitaux (1892).

N'oublions pas de mentionner les cas de gastralgie sans altération du chimisme normal.

Il nous semble légitime de conclure de tous ces faits qu'il n'y a aucun rapport de cause à effet à établir entre l'acidité gastrique et la nature de la douleur. Nous croyons plus rationnel d'attribuer les souffrances des malades à une irritabilité excessive des terminaisons

nerveuses de l'estomac, qui répondent également aux irritations légères, et aux excitations violentes. La thérapeutique donne à cet égard des renseignements utiles; en effet le bicarbonate de soude soit en neutralisant le milieu stomacal, soit en anesthésiant la muqueuse, soulage les souffrances des malades quel que soit l'état de leur suc gastrique.

Si le caractère des douleurs n'a pour nous aucune signification, il en n'est pas de même du moment de la digestion où elles se montrent. En thèse générale, on peut dire que les douleurs précoces coïncident avec un suc gastrique hypoacide, les douleurs tardives avec un suc gastrique hyperacide. Leur pathogénie dans les deux cas n'est pas la môme. Les douleurs légères, sauf quelques exceptions, qui se montrent peu de temps après les repas sont un signe de sensibilité nerveuse exagérée, de faiblesse irritable des nerfs de l'estomac. Les douleurs beaucoup plus vives qui surviennent quelques heures après sont d'un tout autre ordre. Elles sont le fait d'un spasme, d'une véritable contracture de la tunique musculaire de l'estomac qui se contracte plus énergiquement à ce moment pour chasser son contenu. Il est probable qu'à ce moment de la digestion le pneumogastrique inter- .vient plus activement et que les phénomènes douloureux perçus alors par le malade sont le fait de la névralgie de ce nerf.

Quoi qu'il en soit, ces phénomènes disparaissent dès que l'estomac évacué naturellement son contenu dans l'intestin, ou qu'il l'a rejeté en dehors par le vomissement.

La douleur peut quelquefois constituer le seul trouble dyspeptique. Mais le plus souvent, elle est accompagnée d'autres phénomènes.

Gonflement de l'estomac. — Le gonflement de l'estomac est un des plus fréquents. Il se manifeste le plus souvent très peu de temps après l'ingestion alimentaire : un quart d'heure ou une demi-heure après le repas ; quelquefois même, quand il est encore à table, le malade sent son estomac se gonfler, d'où tantôt une simple gêne, une sensation de plénitude avec un peu de dyspnée, tantôt un grand malaise. Il doit alors desserrer son vêtement. Le creux épigastrique se ballonne et l'estomac se dessine sous la peau. Comme l'a fort bien démontré M. Malibran (1), la distension gazeuse refoule l'estomac

(1) Malibran. Thèse de doctorat, 1885

vers le diaphragme, ce qui rétrécit la cavité tlioracique, gene lexpansion pulmonaire et la circulation dans le thorax, et amène des troubles plus ou moins prononcés de la respiration et de la circulation. Ce ballonnement considérable s'accompagne nécessairement d'évacuations gazeuses par la bouche et par l'intestin, éructations qui soulagent au moins momentanément le malade.

Ce phénomène tient à l'atonie du muscle gastrique, au relâchement des fibres du muscle estomac. A l'état normal, nous ingérons avec m^s aliments une certaine quantité d'air. Si la tonicité des fibres de l'estomac est suiïisante, celui-ci n'est pas distendu. Si, au contraire, il y a gonilement, c'est qu'il y a atonie. Cette explication pathogénique fort simple est aussi parfaitement logique. On en a pourtant proposé d'autres. Tantôt il y aurait une véritable sécrétion gazeuse?? ou bien, arrivée des gaz intestinaux ayant forcé le pylore. Quelques auteurs invoquent la fermentation alimentaire. Cette pathogénie est inadmissible. Au bout de 10 à 15 minutes, les fermentations anormales n'ont pu encore se produire.

Le gonilement arrive à une certaine limite maxima après laquelle la tunique musculaire réagit et chasse violemment son contenu, au lieu de l'évacuer lentement et graduellement dans l'intestin. C'est ce phénomène d'évacuation brusque des gaz auquel on donne le nom d'éruc tation gazeuse.

Des éructations souvent fort abondantes peuvent aussi se montrer à une période avancée de la digestion, dans les cas d'hyperchlorliydrie. Elles sont alors le plus souvent composées de gaz de natures diverses, que quelques auteurs ont recueilli et ont analysé. L'acide carbonique y est en grande quantité (Barde t) (i). Ces gaz résultent de la fermentation alimentaire. Leur présence dans l'estomac ne provoque ordinairement pas de distension gazeuse, car dans ces cas, il n'y a pas d'atonie gastrique ; l'éructation est amenée par un véritable spasme de la tunique musculaire de l'estomac.

Pyrosis. — Le pyrosis est un signe que l'on rencontre fré([uemment. Il consiste en une sensation de brûlure et de cuisson partant du creux de l'estomac et remontant plus ou moins haut le long du ster-

(1) Bakdet. Les nouveaux remèdes, 1892.

iium, et quelquefois jusqu'à Tarrière-gorge. Parfois le pyrosis s'accompagne du passage dans la bouche de parcelles alimentaires, âcres au goût. Le goût d'œuf pourri est caractéristique d'acides organiques. L'àcreté brûlante est plutôt le fait de l'hyperchlorhydrie.

Les auteurs ne sont pas d'accord pour interpréter ce phénomène. M. Bourget, M. Frémont pensent que l'acide lactique seul peut produire le pyrosis.

En réalité on le rencontre avec toutes les variétés de chimisme stomacal, que l'acidité soit faible ou forte, clilorhydrique ou organique. La seule condition utile c'est qu'il y ait acidité. Reichmann (1) a classé en 6 catégories les malades chez lesquels on rencontre le pyrosis, et ces 6 catégories comprennent toutes les modalités physiologiques et pathologiques du chimisme gastrique. Il a montré par des expériences fort ingénieuses, que le pyrosis était un vomissement incomplet. En effet, la condition essentielle de sa production, c'est le rejet plus ou moins haut dans l'œsophage du contenu stomacal. En résumé, c'est une sensation œsophagienne. Reichmann l'a prouvé en introduisant des éponges dans l'œsophage de façon à ne pas dépasser le cardia. Toujours dans les cas de pyrosis il a constaté une acidité œsophagienne qu'il n'a pas rencontrée dans les cas habituels. Quant à nous, nous avons vu souvent le pyrosis se produire en même temps que l'éructation, les gaz de l'estomac entraînant plus ou moins haut en s'échappant quelques parcelles du contenu stomacal.

Nous pouvons répéter ici ce que nous avons dit à propos de la douleur. La sensation de fer chaud peut se faire sentir immédiatement après les repas. Elle peut se faire sentir ordinairement plus fort au moment de l'intensité maxima de la digestion. Sa signification est différente dans les deux cas.

Vomissements. — Le vomissement est un des phénomènes les plus graves des dyspepsies. On peut dire aussi que c'est relativement le moins fréquent.

Les vomissements ont un aspect très variable selon leur intensité, leur fréquence, et la façon dont ils se produisent. On sait , qu'il est

(1) ïlElCHMANN. Bcrlincr hlinisclie WocUensohrift, 1887.

(l'habitude d'en distinguer trois sortes : des vomissements alimentaires, nuiqueux,et sanglants. Nous ne nous occuperons ici que des deux premières variétés. Le vomissement sanglant n'est pas un phénomène dyspeptique. Il est caractéristique d'ulcère ou de cancer de l'estomac. ïl n'est jamais le fait de la dyspepsie simple.

La distinction de deux formes de vomissements alimentaires et muqueux n'est pas tout à fait artificielle. Les. rejets de substances alimentaires contenues dans l'estomac soulagent souvent les malades et ne sont pas suivis de vomissements muqueux. Mais quelquefois, surtout dans les crises gastriques, à un premier vomissement alimentaire succèdent des rejets plus ou moins fréquents de mucosités sur le caractère desquels nous reviendrons dans un instant.

Les vomissements peuvent être ou non précédés et accompagnés de douleurs. Dans quelques cas très curieux et encore fort mal étudiés, les vomissements surviennent presque inopinément, surprenant pour ainsi dire les malades. Aucun malaise, aucune douleur n'a suivi le repas, mais tout à coup, après un temps variable, ils ressentent une légère nausée, puis rendent en quelques efforts peu pénibles ce qui est contenu dans leur estomac. Ces vomissements sont parfois si inopinés que c'est à peine si les malades ont le temps de quitter leurs occupations. Une fois les aliments rejetés ils sont prêts à manger de nouveau et n'éprouvent pas cette sensation vertigineuse et presque syncopale si fréquente après les vomissements douloureux.

Cette forme, moins pénible que la forme douloureuse, n'en est pas moins grave. Elle est en effet très tenace. Les vomissements se répètent presque à tous les repas et la dénutrition survient rapidement.

Le plus souvent les douleurs accompagnent les vomissements. Dans les cas les plus simples, ceux-ci ne se produisent que de temps en temps, à l'occasion de quelque excès ou de quelque contrariété.

Mais dans d'autres cas, ils sont plus fréquents, et surviennent comme corollaire presque obligé des vives douleurs qu'éprouvent les patients. Après avoir rendu, en effet, les malades éprouvent un soulagement tel que toute douleur disparaît. Quelques dyspeptiques, instruits par l'expérience, se font vomir en mettant les doigts dans leur bouche, si l'acte physiologique vient à trop tarder.

Les vomissements, comme les douleurs, surviennent à deux temps de la digestion. Tantôt ils sont très rapprochés du repas, tantôt éloignés de 4 à 5 heures. Nous retrouvons donc toujours la môme division et nous pensons que les deux phases de la digestion correspondent à deux modes bien distincts de Tinnervation stomacale. Nous donnerons plus bas plus d'extension à cette théorie lorsque nous ébaucherons les types cliniques des dyspepsies.

Les substances alimentaires rejetées sont quelquefois sans mélange, Ce fait est constant dans les vomissements précoces. D'autres fois, elles sont délayées par des mucosités. Celles-ci sont parfois si abondantes que la quantité de matière rejelée est bien supérieure à la quantité ingérée. Il y a dans ces cas une véritable hypersécrétion de la muqueuse, une véritable (jnsirorrliép que nous étudierons plus loin. Dans ces cas, la réaction du suc gastrique est extrêmement acide. L'odeur, comme l'a fort bien remarqué M. Bouveret, est une odeur de vin blanc fermenté due à la présence d'unéther acétique. Et si on examine plus soigneusement les matières, on voit qu elles présentent à un haut degré les réactions colorantes de l'acide chlorhydrique. La réaction des chlorures est toujours très prononcée aussi. Sur le fdtre on trouve du mucus en assez grande abondance, et des résidus alimentaires où on voit de préférence du pain, des débris de légumes, de la graisse ; rarement de la viande et des matières albuminoïdes. Dans ces vomissements, la digestion avait commencé à se produire. C'est que toujours dans ces cas ils sont tardifs et ne se produisent que 4 ou 5 heures après le repas.

Ces matières éminemment excitantes, une fois évacuées, le malade se trouve ordinairement fort à son aise.

Dans quelques cas cependant la douleur revient au bout de peu de temps et le malade vomit des matières glaireuses, très acides et qui parfois agacent les dents. L'examen révèle que ce liquide est du suc gastrique presque normal, qui contient HCl et pepsine, et qui dans les digestions artificielles se montre très actif.

Nous n'avons eu en vue dans cette description que les vomissements survenant après les repas. Dans quelques cas, l'intolérance gastrique est absolue et le malade rejette non seulement toutes les substances avalées, mais encore des glaires hyperacides d'une acidité variant de 1 à 3 0/00 (Bouveret et Devic) et qui sont du suc gastrique anor-

malement sécrété. Ces vomissements peuvent se répéter toutes les heures, toutes les demi-heures.

Nous n'insisterons pas ici sur ces symptômes que nous retrouverons plus loin.

Enfin des vomissements extrêmement violents peuvent se produire à sec, les malades n'ayant que des efforts de vomissement et n'expulsant ni aliments, ni matières glaireuses. La douleur n'en est pas moins atroce et très analogue aux douleurs des malades qui vomissent des glaires acides. C'est là encore un argument en faveur de l'opinion émise plus haut que la douleur est uniquement le fait de la névralgie stomacale.

Les symptômes que nous avons énumérés ne sont pas constants dans toutes les dyspepsies. Ils peuvent se grouper différemment suivant les cas. Nous verrons tout à l'heure, que si par eux-mêmes ils n'ont pas de valeur diagnostique, leur groupement et leur mode d'association a une très grande importance clinique.